PRESENTASI KASUS Skizofrenia Paranoid

Oleh: Shabrina1102009262 Aminah Alaydrus1102010018

Pembimbing:dr. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ. MARS

KEPANITERAAN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIJAKARTA2015

STATUS PSIKIATRI

I. Identitas PasienNama:Tn. S.Jenis Kelamin: Laki-laki. Tempat Tanggal Lahir:Padang, 10 Juni 1985 Usia: 30 Tahun.Agama : Islam.Alamat: Pulo Gadung, Jakarta TimurSuku Bangsa: MinangPendidikan terakhir:Sekolah Tinggi KejuruanStatus pernikahan:Belum MenikahPekerjaan:Pegawai SwastaTanggal masuk RSIJ: 30 Mei 2015.Tanggal pemeriksaan: 03 Juni 2015.Tempat wawancara:Ruang Perawatan RSIJ Klender.Rawat jalan: -Rawat Inap: 03 Juni 2015

II. Riwayat PsikiatrikBerdasarkan :Autoanamnesis: Diambil pada tanggal : 03 Juni 2015 (pukul 09.00 WIB)

Alloanamnesis: Diambil pada tanggal: 5 Juni 2015 (pukul 10.00 WIB) melalui telepon.Diperoleh data dari: Kakak kandung pasien.Nama (inisial): Ny. WPendidikan terakhir: SMAPekerjaan: Wiraswasta (usaha salon sendiri)Hubungan dengan pasien: Kakak kandung pasien.

STATUS PSIKIATRI

A. Keluhan UtamaPasien memukul hingga melukai anggota keluarganya tanpa sebab 5 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

B. Keluhan Tambahan Mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh untuk memukul kedua keponakannya Melihat keponakan menyerupai teman pasien di kampung halaman yang pernah bermasalah dengan diri pasien. Melihat pembantu di rumah seperti almarhumah kakak ketiga.

C. Riwayat Gangguan SekarangSejak 4 bulan SMRS, Kakak kedua kandung pasien merasakan adanya perubahan sikap dan perilaku yang tidak biasa pada pasien, yaitu mejadi lebih mudah emosi dan lebih pendiam. Pasien juga lebih seirng menghabiskan waktu didalam kamar daripada bersosialisasi dengan anggota keluarga lain atau tetangga. Pasien juga menjadi lebih jarang bercerita kepada keluarganya. Satu bulan SMRS, pasien mengaku kepada kakak pasien bawah pasien melihat wajah pembantu dirumah menyerupai wajah alamrhumah kakak ketiga kandung yang telah meninggal 7 tahun yang lalu. Pasien juga melihat keponakannya menyerupai orang yang sebelumnya pernah bermasalah dengan pasien. Pasien mengaku mendengar suara bisikan-bisikan yang banyak.Satu hari SMRS, pasien sempat memukul kakak ipar pasien dengan menggunakan sepeda kecil milik keponakan pasien karena pasien tidak suka melihat perlakuan kakak ipar tersebut terhadap keponakan pasien. Menurut pendapat kakak kedua pasien, kakak ipar tersebut memarahi anaknya dalam batas wajar karena sang anak sering bermain keluar rumah dan mengabaikan pekerjaan sekolahnya, namun pasien merespon hal tersebut berlebihan sehingga terjadi insiden perkelahian.Delapan jam SMRS, kakak kedua kandung pasien mendapatkan laporan dari pembantunya, bahwa pasien melepaskan seluruh pakaiannya didepan pembantu, sehingga membuat pembantu ketakutan dan lari keluar rumah, namun pasien tidak melakukan kekerasan fisik.Lima jam SMRS, pasien masuk ke kamar keponakannya dengan membawa dua buah panci dikedua tangan. Pasien mumukul kedua keponakannya dengan panci tersebut pada bagian kepala, lengan dan kaki. Setelah mendengar adanya suara teriakan yang berasal dari kamar anaknya, Kakak kedua pasien memasuki kamar tersebut dan melihat pasien sedang memukuli kedua anaknya. Kakak kedua pasien langsung memegangi kedua tangan pasien untuk menghentikan tindakan tersebut. Pasien sulit untuk ditenangkan dan sempat memukuli kakaknya tersebut. Kakak pasien sempat terkena pukulan pasien saat mencoba melindungi diri dan kedua anaknya.Kakak kedua pasien akhirnya berteriak untuk memanggil bantuan karena tidak dapat menghentikan tindakan dna menenangkan pasien. Pasien dapat dihentikan setelah datang bantuan dari tetangga terdekat. Pasien sempat dipeluk oleh kakaknya dan akhirnya tenang. Setelah pasien tenang, pasien mengaku kepada kakak pasien bahwa dirinya mendengar adanya bisikan yang menyuruh untuk memukul kedua keponakannya tersebutkarena terlihat seperti orang yang pernah bermasalah dengan pasien. Kakak pasien memutuskan untuk membawa pasien ke RSJ terdekat untuk diperiksa.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnyaa. PsikiatrikPada tahun 2006 atau sekitar 8 tahun yang lalu, keluarga pasien menyadari adanya perubahan sikap dan perilaku pasien. Pasien menjadi mudah marah dan sering berkata kasar. Pasien juga mengaku adanya suara-suara bisikan. Pasien juga sempat memukuli orang tanpa alasan. Pasien kemudian dibawa oleh keluarganya ke RS jiwa di Padang untuk penanganan lebih lanjut. Pasien dirawat selama 2 minggu. Setelah keluar dari rumah sakit, pasien termasuk rajin untuk minum obat, namun setelah kondisi mulai membaik, pasien mulai malas untuk minum obat. Setiap kali keluargaya mengingatkan untuk minum obat, pasien menjadi marah karena merasakan sudah membaik.Pada tahun 2012, pasien mengalami kekambuhan kembali. Pasien melukai dua orang yang tidak dikenal dengan menggunakan senjata tajam yaitu golok. Salah satu korban terluka cukup parah sehingga harus dirawat di RS. Karena tindakan pasien tersebut, pasien sempat di amankan oleh pihak kepolisian selama satu malam. Keesokan harinya pasien dilepaskan oleh pihak kepolisian untuk kembali dibawa ke RSJ

b. MedikPasien mengaku pernah mengalami operasi hernia 3 tahun yang lalu. Pasien mengaku tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka/cedera pada daerah kepala. Pasien juga mengatakan tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang ataupun penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus maupun darah tinggi.

c. Penggunaan ZatPasien merokok sejak usia 16 tahun, sehari dapat menghabiskan satu bungkus rokok karena terpengaruh teman-teman sekolah. Pasien menyangkal menggunakan obat-obatan seperti shabu, ganja dan obat-obatan terlarang lainnya. Pasien juga menyangkal meminum minuman beralkohol.

E. Riwayat Hidupa. Masa prenatal dan perinatalMenurut keterangan kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan lahir secara normal dibantu oleh bidan. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Tidak pernah ada sakit kejang demam atau penyakit lainnya yang bermakna.

b. Masa kanak - kanak ( 0 3 tahun)Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 2 tahun. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan. Perkembangan fisik pasien cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti kebanyakan anak yang normal. Pasien dapat berjalan saat berumur kurang lebih dua tahun dan tidak pernah ada keterlambatan berbicara. Tidak ada kebiasaan buruk pasien, seperti membenturkan kepala atau menghisap jari. Kakak pasien mengatakan pasien mulai belajar untuk ke kamar mandi sendiri pada usia 3 tahun. Pasien mulai masuk TK saat usia 5 tahun. Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tibatiba. Pada usia ini pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 11 tahun)Menurut penuturan kakak kandung pasien, perkembangan fisik pasien umumnya baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak yang periang, mudah bergaul, baik dan memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk sekolah dasar (SD) ketika berusia 6 tahun. Semasa SD, pasien dinilai tidak banyak bertingkah laku buruk di sekolah. Menurut kakak pasien, pasien tidak pernah terlibat perkelahian dengan temannya di sekolah. Pasien menyelesaikan sekolah dassarnya selama enam tahun.

d. Masa remajaMenurut kakak pasien, sikap pasien terhadap orangtua pasien harmonis. Pasien dididik secara disiplin dalam keseharian. Hubungan pasien dengan saudaranya cukup harmonis. Pasien tinggal bersama orangtua dan ketiga kakaknya. Kakak keduanya meninggalkan rumah saat pasien berumur 16 tahun karena mengikuti sang suami. Pasien sering kumpul-kumpul dengan teman- temannya dan bermain bersama. Pada saat SMK pasien sempat bermasalah dengan sekolahnya karena pengaruh pergaulan bersama preman pasar daerah. Pasien sempat berhenti dari sekolah dan melanjutkan kembali kesekolah lain pada tahun ajaran baru.Ia tidak memiliki kesulitan dalam menerima pelajaran yang diberikan oleh gurunya. Hubungan antara pasien dengan teman-temannya juga cukup baik, pasien mempunyai beberapa teman dekat yang pernah bermain ke rumahnya. Pasien menyelesaikan SMK selama tiga tahun.

e. Masa dewasaI. Riwayat PendidikanPasien merupakan pelajar yang pintar. Pasien selalu mendapatkan beasiswa semenjak SD hingga SMK.

II. Riwayat pekerjaan Setelah tamat SMK, pasien tidak berkuliah melainkan langsung bekerja di perusahaan obat selama kurang lebih 2 bulan dikarenakan terkena penyakit paru-paru. Kemudian pasien bekerja di salon milik kakak pasien hingga sekarang. Pasien merasa tidak sesukses saudara-saudaranya. Pasien juga memiliki keinginan untuk membuka usaha sendiri.

III. Riwayat perkawinan/berpasanganPasien belum menikah, dan sempat beberapa kali menjalin hubungan dengan lawan jenis pada saat sekolah . Hubungan pasien terkahir dengan lawan jenis adalah dengan perempuan yang berusia lebih muda 10 tahun dari pasien selama 4 tahun. Namun, hubungan tersebut berakhir 6 bulan yang lalu.

IV. Riwayat beragamaPasien adalah seorang yang beragama Islam. Pasien selalu mengerjakan shalat 5 waktu.

V. Aktivitas sosialPasien terkenal baik, humoris, ramah dan mudah bergaul dengan teman dan tetangganya.

VI. Riwayat pelanggaran hukumPasien pernah terlibat kasus hukum pada tahun 2012 saat pasie melukai 2 orang tetangganya dengan golok. Pasien sempat ditahan selama semalam kemudian dikeluarkan untuk dibawa ke rumah sakit jiwa.

F. Riwayat Keluarga (Family Tree)

Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara. Sejak lahir pasien tinggal bersama kedua orangtua dan kakak-kakaknya. Orangtua pasien mendidik anak-anaknya untuk disiplin tetapi tidak dengan kekerasan. Pada saat pasien berusia 16 tahun kakak keduanya merantau ke Jakarta dan tinggal bersama suaminya. Pada tahun 2006, kakak pertama pasien dan pasien merantau ke Jakarta untuk mencari tinggal dan mencari pekerjaan. Pasien tinggal bersama kakak keduanya di Jakarta dan bekerja pada salon kakaknya. Pasien juga sering marah-marah di Jakarta sehingga kakak pasien memulangkan pasien ke Padang agar dirawat bersama orangtuanya. Pada tahun 2008, Kakak kandung pasien yang ketiga meninggal dunia karena sakit. Pasien sempat merasa sedih karena kakak ketiga tersebut merupakan saudara yang paling dekat dengan pasien. Setelah tenang, pasien kembali ke Jakarta untuk bekerja dan tinggal bersama kakak-kakaknya.

G. Situasi Kehidupan SekarangPasien saat ini tinggal dengan kakak kandung, kakak ipar, beserta dua orang keponakan.H. Skema Perjalanan Gangguan Penyakit

III. Status Mental A. Deskripsi Umum

1. PenampilanLaki-laki berkulit sawo matang, berusia 30 tahun, dengan tinggi sekitar 165 cm berbadan berisi, memakai baju biru berlengan pendek, celana pendek abu-abu, rambut hitam pendek, dan sendal jepit. Pasien tampak sesuai usianya.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotorSebelum wawancara, pasien tampak sedang duduk di tempat duduk dengan tenang. Selama wawancara, pasien duduk, kontak mata baik, bicara volume cukup, tenang dalam merespon pertanyaan. Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan tenang. Selama wawancara pasien sangat kooperatif dalam menjawab pertanyaan. Setelah wawancara, pasien masuk kembali ke bangsal laki-laki dan kembali duduk.

3. Pembicaraan Cara berbicara: Spontan Volume berbicara : Sedang Irama : Teratur Kelancaran berbicara: Lancar Kecepatan berbicara: Sedang

4. Sikap terhadap pemeriksaPasien bersikap sangat kooperatif terhadap pemeriksa.B. Aspek dan Ekspresi Afektif Mood : Hipotimia Afek : Menumpul Keserasian afek: Tidak SerasiC. Gangguan Persepsi (persepsi panca indera) Halusinasi Auditorik: Ada (Pasien mengaku mendengar suara bisikan yang menyuruhnya untuk memukul anggota keluarganya) Visual: Tidak ada. Taktil: Tidak ada Olfaktorik : Tidak ada. Gustatorik : Tidak ada. Ilusi : Ada(Kakak kandung pasien mengatakan pasien pernah melihat pembantu rumah sebagai almarhumah kakak dan melihat keponakan sebagai teman pasien yang pernah bermasalah dengan pasien) Depersonalisasi : Tidak ada. Derealisasi: Tidak ada.D. Gangguan Pikiri. Proses pikir Blocking: Tidak Ada Asosiasi Longgar: Ada Inkoherensi : Tidak Ada Flight of idea: Tidak Ada Word Salad: Tidak Ada Neologisme: Tidak Ada Sirkumstansialitas: Tidak Ada Tangensialitas: Tidak Ada Hendaya berbahasa: Tidak adaii. Isi pikir Preokupasi : Tidak ada Gangguan isi pikiran : Waham Kebesaran: Tidak Ada. Waham Kejar: Tidak ada Waham Rujukan : Tidak ada Thought Echo: Tidak ada Thought Broadcasting: Tidak Ada Thought Withdrawal : Tidak Ada. Thought Insertion : Tidak ada. Thought Control: Tidak Ada Delusion Of Passivity: Tidak Ada Gagasan Bunuh Diri : Tidak ada Obsesi : Tidak adaE. Fungsi Kognitif dan Kesadaran1. Kesadaran: Compos mentis (E4M6V5)2. Orientasi: Baika. Waktu baik (pasien benar menyebutkan hari, bulan, tahun saat di wawancara).b. Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta, Negara Indonesia, kota jakarta, serta ruangan perawatannya).c. Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda dan dapat menyebutkan nama pemeriksa dan beberapa pasien).

3. Konsentrasi : Baika. Daya ingat.i. Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang pewawancara ajukan).ii. Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi).iii. Daya ingat sedang baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk ke RSJI-Klender)iv. Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien ketika SD, SMP, dan SMA).

b. Intelegensia dan Pengetahuan umum : Luas.1. Pasien dapat menyebutkan tiga kota besar di Indonesia. Jawaban pasien yaitu : Jakarta, Padang, Surabaya2. Pikiran abstrak : Baik (dapat mengartikan peribahasa Kabar Burung)F. Daya Nilai1. Daya nilai sosial: baik. Pasien dapat menyebutkan beberapa nama- nama pasien selama pasien dirawat.

2. Uji daya nilai : Baik.a. Misalnya, jika pasien menemukan sampah dijalan, pasien akan membuangnya ke tempat sampah.G. Reality Test Ability (RTA)TergangguH. Tilikan : DerajatTilikan 2I. Taraf dapat Dipercaya. Dapat dipercaya. Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan beberapa kesimpulan jawaban yang sesuai dengan keterangan yang diberikan oleh Kakak kandungnya.

IV. Pemeriksaan Fisik1. Status generalis Keadaan umum: Tampak sehat Kesadaran: Composmentis (E4M6V5) Tanda vital Tekanan darah: 120/70 mmhg Suhu: 36,6 c Nadi: 88 x/menit Pernafasan: 20 x/menit Kepala: Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut Thorax: Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/- Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen: Tidak ada kelainan Ekstermitas: Tidak ada kelainan2. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal: tidak ada Mata : gerakan baik: Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-) Persepsi: Baik Bentuk Pupil: Bentuk bulat (+/+), isokor Rangsang Cahaya: Reaksi cahaya (+/+)

Motorik Tonus: Baik Turgor : Baik Kekuatan : Baik Koordinator: Baik Refleksi: Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Keluhan utama: marah dan tindakan kekerasa tanpa sebab yang sudah mengganggu orang disekitarnya (+) Riwayat Penyakit Sekarang: Halusinasi Auditorik (+), halusinasi visual (+) Riwayat penyakit dahulu: Halusinasi Auditorik (+) Premorbid ( riwayat kehidupan): masalah pekerjaan (+) Status Mental:1. RTA: Terganggu2. Proses pikir: Tidak ada gangguan3. Gangguan persepsi: Halusinasi auditorik dan Visual4. Gangguan isi pikir:Tidak ada gangguan 5. Tilikan: Derajat 26. Reabilitas : Dapat dipercaya

VI. FORMULASI DIAGNOSISDitemukannya distress antara lain: 1. Mengamuk tiba-tiba setelah mendengar suara bisikan 2. Mengamuk saat melihat seseorang dengan menyerupai orang yang pernah bermasalah dengannya.hal ini disebabkan adanya hendaya yang berat pada jiwa seseorang. Isi pikiran berupa halusinasi dan, emosi yang sulit dikontrol dan mudah marah sehingga mengakibatkan perilaku mengamuk tanpa sebab. Temuan-temuan ini masuk ke dalam kelompok yang aneh RTA terganggu. Hal ini identik dengan gejala Psikotik. Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III) adanya tanda dan gejala ini masuk ke dalam Skixofrenia Paranoid yang di tatalaksana dengan Antipsikotik.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Skizofrenia Paranoid Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik yang berlangsung selama kurang lebih 9 tahun. Di temukan juga gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual. Menurut PPDGJ III ini termasuk skizofrenia paranoid dimana memenuhi kriteria umum skizofrenia dan ditambah dengan gejala: Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu bulan atau lebih. Halusinasi auditorik yang berulang kali (banyak bisikan-bisikan yang tidak jelas) dan halusinasi visual (melihat almarhum kakak pasien) Respon emosional yang tidak wajar Aksis II: Tidak ditemukan Aksis III: Tidak ditemukan Aksis IV: Tidak ditemukan Aksis V:GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

VIII. DIAGNOSA Diagnosa kerja : Skizofrenia Paranoid

IX. RENCANA TERAPI 1. Rencana Psikoterapi :a. Psikoterapi SuportifMenanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejalanya akan hilang dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur agar gejala penyakitnya berkurang dan menjelaskan kepada pasien tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat.b. Psikoterapi Ventilasi Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemu-kakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang.c. Terapi berorientasi keluarga Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung kesembuhan pasien.d. Sosial budaya Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal. Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.

e. Religius Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan berdzikir.

2. Rencana Farmakoterapi :a. Trihexyphenidil 25 mg 2 x 1b. Risperidon 1 x 2mgc. Clobazam 1 X 10 mg

X. DAFTAR MASALAH Problem patologis dan perilaku : Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual Problem hubugan asmara dengan lawan jenis : Pasien memiliki hasrat untuk menikah namun orangtua pasien belum merestui karena perbedaan status sosial dan ekonomi.

XI. PROGNOSIS Dubia Faktor yang memperberat : Kepatuhan berobat yang tidak teratur. Sering Relaps. Faktor yang memperingan : Dukungan dari keluarga dari segi motivasi untuk sembuh sangat baik.

8