Case hiperbilirubinemia

TUGAS STASE ILMU KESEHATAN ANAK

Case Report IV

Ikterik Neonatorum

Dokter Pembimbing :

dr. Shinta Riana, Sp.A, M.Kes

Disusun Oleh :

Sigit Setiawan, S.Ked

J 500 050 033

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2011

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM

ANAMNESISNama: By. Ny. MF

Umur: 5 hari

Ruang : NICU

Kelas :

Nama lengkap : By.Ny. MF

Nama Ayah : Bp. H

Pekerjaan Ayah : Buruh Pabrik

Nama Ibu : Ny. MF

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jetis, Baki, Sukoharjo.

Masuk RS tangal : 28 Juni 2011

Jenis Kelamin : perempuan

Umur : 5 hari

Umur : 27 tahun

Pendidikan Ayah : SMA

Umur : 24 tahun

Pendidikan Ibu : SMP

Diagnosis Masuk : ikterik Neonatorum.

Dokter yang merawat : dr. Shinta Riana, Sp.A., M.Kes Ko. Asisten : Sigit Setiawan, S.Ked

Tanggal : 28 Juni 2011

KELUHAN UTAMA : kulit kekuningan

KELUHAN TAMBAHAN : cacat bawaan pada kaki kanan.

1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)

5 HSMRS : Bayi perempuan lahir di ruang bersalin RSUD Sukoharjo tanggal 20 juni 2011 pukul 04.20 WIB.

Bayi lahir dari ibu G1P0A0 usia kehamilan 37 minggu. Lima jam sebelum melahirkan (saat di rumah) ibu

mengeluh kenceng-kenceng dan dirasakan sering, perut mulas, keluar lendir darah dari jalan lahir, air ketuban

belum merembes. Kemudian di panggilkan bidan ke rumah, karena bidan tidak bisa mengatasi maka ibu di

rujuk ke RSUD sukoharjo. Saat masuk ruang bersalin sudah pembukaan 7, kemudian pukul 04.00 pembukaan

lengkap, kawah ketuban pecah lalu ibu dipimpin persalinan.

bayi lahir spontan langsung menangis, gerak aktif, jalan nafas kemudian di dibersihkan dengan suction, bayi

diberikan rangsang taktil dan dibersihkan tubuhnya. Warna kulit bayi merah, tidak biru, tidak kuning, akral

hangat dengan APGAR SCORE 7/8/9. Denyut jantung saat lahir 144x/m, frekuensi nafas 44x/m, suhu 36ºC,

BBL 2700 gr, PB 45 cm, LK : 33 cm, LD : 31 cm, LLA : 10 cm, Mata Kaki kanan bayi bergeser ke arah lateral.

Mekonium (-), BAK (-). Kemudian bayi di gedong dan di rawat gabung bersama ibu.

Hari pertama setelah Lahir (24 juni 2011) :

Ibu pasien mengeluhkan bahwa tubuh bayi berwarna kekuningan pada sekitar wajah. Pasien kuat menetek

ASI, tidak demam, tidak muntah, menangis kuat, BAK dan BAB dbn. Pasien dan ibunya diijinkan pulang dan di

nasehati agar sering dijemur pagi.

HMRS : pasien datang ke Poli Anak RSUD sukoharjo dengan keluhan seluruh tubuh bayi berwarna kuning,

mulai dari wajah, dada, perut sampai kaki dan tangan, pasien tidak demam, minum asi kuat, menangis kuat,

gerak aktif, BAK (+) warna kuning bening, BAB warna kecoklatan, lunak, perut kembung (-), kejang (-).

RM.01

Kemudian pasien di rawat di NICU RSUD Sukoharjo.

Kesan :

Bayi lahir spontan, usia kehamilan 37 minggu, Berat Badan Lahir Cukup, Lahir langsung menangis, BB : 2700

gram, PB : 45 cm, APGAR SCORE 7/8/9. Usia hari 1 pasien tampak kuning pada sekitar wajah, hari ke 2

sampai ke 5 pasien tampak kuning dari wajah, dada, perut, tangan dan kaki. Pasien tidak demam, minum ASI

kuat, menangis kuat, BAB dan BAK dbn, terdapat cacat bawaan pada kaki bayi (CTEV dekstra).


UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :

RM.02.

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan

dengan penyakit sekarang)

- Riwayat sakit kuning : disangkal

- Riwayat darah tinggi : disangkal

- Riwayat kencing manis : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang

.

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan :

(gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan

kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Keterangan:

Kesan : tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga

RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan penyakit/

kelainan yang dapat)

a. Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu G1P0A0 Hamil saat usia 23 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 1 bulan,

selanjutnya rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan desa. Ibu tidak pernah mual dan

muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Ibu pasien tidak pernah

mengkonsumsi jamu atau obat-obatan kecuali yang diberikan bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan

normal, berat badan ibu dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Persalinan Spontan dengan umur kehamilan 37 minggu, lahir langsung menangis, gerak aktif, air

ketuban jernih, tidak tampak kuning dan tidak tampak kebiruan pada tubuh bayi. Berat badan lahir 2700

gram, panjang badan 45 cm, terdapat cacat bawaan lahir pada kaki kanan pasien dengan bentuk kaki

kanan bergeser pada mata kakinya.

FAKULTAS KEDOKTERAN

27 thn

24 thn5

hari

RM.03.

: laki-laki

: Perempuan

: Pasien

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA


c. Riwayat paska lahir pasien

Bayi laki-laki BB 2700 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak

kuning, tidak kebiruan, tidak ada demam atau kejang, terdapat kelainan bawaan lahir pada kaki

kanan dengan bentuk mata kaki bergeser. ASI keluar pada hari ke-1, bayi langsung menetek ibu..

Kesan: riwayat ANC baik, persalinan Spontan dan PNC baik, terdapat kelainan bawaan CTEV dekstra.

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

- Hari ke 0 : ASI (semau bayi)

- Hari ke 1 : ASI (Semau bayi, 6-8 kali sehari)

- Hari ke 2-4 : ASI (Semau bayi, 6-8 kali sehari)

- Hari ke 5 : ASI (Semau bayi, 6-8 kali sehari) + PASI 3-4 kali sehari

Kesan : kuantitas makanan baik & kualitas makanan kurang, makanan tidak sesuai dengan usia.

3. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)

Motorik kasar

Gerakan Seimbang

Motorik halus

-

Bicara

Menangis

Sosial

Menatap Muka

Kesan : Perkembangan baik, Motorik halus belum dapat disimpulkan sampai usia 3 bulan.

4. Vaksinasi

A. Dasar B. Ulangan

Hepatitis B : 1 kali Pada umur : 0 hari di : RS Pada umur :

BCG : - Pada umur : - Skar: - Pada umur :

DPT : - Pada umur : - di : Pada umur :

Polio : 1 kali Pada umur : 2 hari di : RS Pada umur :

Campak : - Pada umur : - di : Pada umur :

Kesan : Pasien sudah mendapatkan vaksin Hep B 1x dan Polio 1x



5. Riwayat penyakit dahulu :

- Belum dapat dinilai

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit saat ini.

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

Pendapatan keluarga perbulan :

a. Sosial ekonomi : Ayah (27 tahun, buruh) dan ibu (24 tahun, ibu rumah tangga), penghasilan keluarga ±

1.500.000,-/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari).

b. Lingkungan : Pasien tinggal bersama kedua orang tua, kakek dan nenek dari pihak ibu serta 1 orang

paman dan 1 orang bibinya. Rumah terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 4 kamar tidur. WC

menyatu dengan kamar mandi, kamar mandi dikuras satu kali seminggu. Atap terbuat dari genteng,

dinding dari semen, lantai rumah dari keramik, jendela ada 4, jarak septic tank dengan sumber air ± 10

meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau. sampah di buang

di samping rumah dan dibakar 2 kali seminggu.

Kesan: keadaan sosial ekonomi cukup & kondisi lingungan rumah cukup.

7. Anamnesis sistem :

- Sistem Cerebrospinal : demam (-), kejang (-)

- Sistem Kardiovaskuler : kebiruan (-)

- Sistem Respiratorius : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)

- Sistem Gastrointestinal : mual/muntah (-/-), BAB (+) baik warna kecoklatan konsistensi

lembek, minum (+/+)

- Sistem Urogenital : BAK (+) dalam batas normal

- Sistem Muskuloskeletal : kelainan bentuk (+) pada kaki kanan.

- Sistem Integumentum : kuning (+), bintik merah (-)

Kesan : terdapat masalah pada sistem muskuloskeletal dan Integumentum.

RM.04.



PEMERIKSAAN

JASMANI

Nama : By. Ny. MF

Umur : 5 hari

Ruang : NICU

Kelas : -

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUM

Tanda utama : Compos mentis, baik

Nadi : 150 x/menit, isi dan tegangan : kuat teratur

Suhu badan : 35.7 0C Tekanan darah : - mmHg

Pernapasan : 40 x/menit, Tipe : torakoabdominal

Kesan : - compos mentis, baik.

Status Gizi

Berat badan : 2,9 Kg ; Tinggi badan : 46 cm ( 80 % baku) Menurut WHO

Index quetelet : BB 2,9 Kg x 100 = 6,3 IMT: BB 2,9 Kg = 13,3 - BB//U : -2 SD s.d median (baik) TB 46 cm TB2 0.2116 m - TB/U : -3 SD s.d -2 SD (kurang) -BB/TB: 0 s.d +1 SD (baik)Lingkar Kepala: 33 cm Lingkar dada : 31 cm

Ratio: Lingkar kepala 33 cm = Lingkar dada 31 cm

Lingkar lengan atas (kiri) 10 cm kanan : 10 cm

Kesimpulan status gizi : / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)

Kulit : Pucat (-), ikterik (+), sianosis (-),petekie (-)

Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodi

Otot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi, maupun hipertrofi

Tulang : didapatkan deformitas tulang pada kaki kanan

Sendi : gerakan bebas

Kesan : kulit, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:

Leher : tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal

Thoraks : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Jantung : batas jantung jelaskan :

- Kanan atas : belum dapat dinilai Inspeksi: Iktus kordis tak tampak

- Kanan bawah : belum dapat dinilai

- Kiri atas : belum dapat dinilai Palpasi : kuat angkat

- Kiri bawah : belum dapat dinilai

Suara jantung: Suara jantung 1-2 interval reguler, bising jantung tidak didapatkan

Kesan: leher dan jantung dalam batas normal

RM.05.

baik



Paru-paru : Kanan Kiri

Depan : Ketinggalan gerak (-) retraksi (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-) retraksi (-)

Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : Fremitus kanan kiri sama

Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+)

Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-) : Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)

Belakang : Ketinggalan gerak (-) : Inspeksi : Ketinggalan gerak (-)

Fremitus kanan kiri sama : Palpasi : Fremitus kanan kiri sama

Sonor (+) : Perkusi : Sonor (+)

Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-) : Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Rh (-), Wh (-)

Abdomen : - Inspeksi : distensi (-), venektasi (-), darm contour (-), darm steifung (-) , massa (-)

- Auskultasi : peristaltik (+) normal

- Perkusi : timpani (+)

- Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-)

Hati (terangkan) : tak teraba membesar

Limpa : tak teraba membesar

Anogenital : normal

Kesan : Paru dan abdomen dalam batas normal

Ekstremitas : akral hangat, sianosia(-), edema (-), deformitas (-) ikterik (+).

tungkai : lengan :

Kanan Kiri Kanan KiriGerakan : bebas bebas bebas bebas

Tonus : normal normal normal normal

Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Clonus : tidak didapatkan klonus

Reflek fisiologis : patella (+),Reflek hisap (+), Reflek genggan(+), Reflek Moro (+)

Refleks patologis : Babinski (+) normal, Chaddock (+) normal,

Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Sensibilitas : normal

Kesan : Ekstremitas : dalam batas normal, Status neurologis dalam batas normal

Kepala : ukuran normochepal, rambut warna hitam, lurus, jumlah cukup, kulit kekuningan

Bentuk : mesocephal, caput sucadenium (-), ubun-ubun belum menutup.

Mata : CA (-/-), SI (+/+), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, sekret (-), mata cowong (-/-).

Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

Mulut : mukosa bibir basah, sianosis (-), hipersalivasi (-)

Gigi : gigi belum tumbuh.

Pharing : hiperemis (-), tonsil membesar (-).

RM.06.

Kesan : wajah tampak kuning, sklera mata ikterik.



PEMERIKSAAN

LABORATORIUM / PENUNJANG

Nama : An. M

Umur : 8 bulan

Ruang : Flamboyan

Kelas : III

(Tgl 25 Juni 2011) Umur 5 hari

Hb : 17.2 gr/dl (10-13)

Eritrosit ; 4,98 x 10⁶ uL (4,5-5,5)

Leukosit : 11.700 (5.000-10.000)

Ht : 49,1 % (33-38%)

MCV : 98,6 fl (80-96 fl)

MCH : 34,5 pg (27-33 pg)

MCHC : 35,0 g/dl (33-36 g/dl)

Trombosit : 222.000 ul (150.000-400.000)

Lymfosit : 46,1 % (35-40)

Monosit : 6,6 % (2-6)

Granulosit : 45,3 % (35-75)

Golongan darah : B

Bilirubin Total : 19,27 mg/dl ()

Bilirubin Direct : 1,48 mg/dl ()

Bilirubin Indirect: 17,79 mg/dl ()

terdapat peningkatan bilirubin indirect dan bilirubin total

RM.07.



RINGKASAN ANAMNESIS &

PEMERIKSAAN JASMANI

Nama : By. Ny. MF

Umur : 5 hari

Ruang : NICU

Kelas : -

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi

data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar

Bayi lahir spontan, usia kehamilan 37 minggu, Berat Badan Lahir Cukup, Lahir langsung menangis,

BB : 2700 gram, PB : 45 cm, APGAR SCORE 7/8/9. Usia hari 1 pasien tampak kuning pada sekitar

wajah, hari ke 2 sampai ke 5 pasien tampak kuning dari wajah, dada, perut, tangan dan kaki. Pasien

tidak demam, minum ASI kuat, menangis kuat, BAB dan BAK dbn.

Kuantitas Nutrisi Cukup, kualitas nutrisi kurang.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU : Compos Mentis, HR:140x/m RR:50x/m S:35,7.

Mata : RC+/+, ukuran pupil isokor.

Terdapat cacat bawaan pada kaki bayi (CTEV dekstra).

Status neurologis dalam batas normal

Reflek fisiologis (+), reflek patologis (+) normal pada reflek babinsky dan chadok, meningeal sign (-)

Status gizi baik menurut WHO (BB/U, TB/U, TB/BB).

Pemeriksaan lab : Darah rutin dalam batas normal.

Bilirubin total tinggi, bilirubin direct normal, bilirubin indirect tinggi

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif: # Inaktif :

- Ikterik kreamer V - Riwayat makanan tidak sesuai usia.- Kualitas nutrisi kurang.- CTEV dekstra - Hiperbilirubinemia, darah rutin normal.

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :

- BBLC, CB, SMK, Post Partum Spontan

- CTEV dekstra

- Ikterik Neonatorum : Ikterik Kreamer V

dd :

- Inkopabilitas darah (Rh, ABO)

- Sferositosis

- Anemia Hemolitik non sferositosis (Defisiensi 6 GDP)

- Hepatitis Neonatal e.c TORCH

RM.08.



Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi)

RENCANA PENGELOLAAN

1. Rencana tindakan

- Monitoring / observasi ikterik

- Cegah infeksi neonatal

- pemberian ASI ekslusif

2. Rencana penegakan diagnosa

- Pemeriksaan golongan darah ibu dan bayi : ABO dan Rhesus

- Pemeriksaan gambaran darah tepi dan hitung retikulostik, kadar HB dan Hematokrit

- Pemeriksaan morfologi sel darah merah

- Pemeriksaan kadar G6PD

- Uji Coombs

- Uji serologi terhadap TORCH

3. Rencana Terapi

- Netek ASI (pemberian ASI, yang lebih sering : 10-12 kali / hari)

- Fototerapi 72 jam dengan 12 jam fototerapi dan 3 jam istirahat.

- Fisioterapi kaki dan pemakaian orthestik.

USIA

Terapi Sinar Transfusi Tukar

Bayi Sehat Faktor Resiko Bayi Sehat Faktor Resiko

Mg/dl Mmol/l Mg/dl Mmol/l Mg/dl Mmol/l Mg/dl Mmol/l

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 19 330 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

Hari 4 20 340 17 290 30 510 20 340

4. Rencana Edukasi

- Menjelaskan pentingnya ASI eksklusif

- Menjelaskan pemberian ASI yang benar dan cara menyusui yang benar

- Mengikuti imunisasi sesuai jadwal

- Mengajari ibu untuk menilai ikterus dan beri nasehat pada ibu untuk kembali bila terjadi ikterus lagi

- Pemantauan tumbuh kembang

RM.09.

Nama dan tanda tangan Co Ass

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :

Tanggal ……………………..jam……..:……… Tanggal……………………jam:………:……..

Tanda tangan, Tanda tangan,

( Sigit Setiawan S.Ked ) ( dr.Shinta Riana, Sp.A., M.Kes )

Nama lengkap Nama lengkap

Case hiperbilirubinemia

Health & Medicine

Transcript of Case hiperbilirubinemia