IDENTITAS

Nama : Tn. E

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : laki - laki

Alamat : Pasawahan Tarogong Kaler

Agama : Islam

Anamnesa : Alloanamnesa ( Tanggal 10 januari 2011 )

Keluhan Utama : nyeri punggung bagian bawah sejak setengah jam SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSU Dr. Slamet Garut dengan keluhan nyeri punggung bagian

bawah sejak setengah jam SMRS akibat tertimbun pasir saat bekerja, saat kejadian

pasien pingsan, dan ketika sadar pasien tidak dapat menggerakkan kedua kakinya.

Pasien merasakan kesemutan dan baal di kedua kakinya. Pasien tidak dapat merasakan

apapun saat buang air besar dan buang air kecil. Karena keluhan tersebut maka pasien

dibawa ke RSU Dr. Slamet Garut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- riwayat penyakit hipertensi disangkal

- riwayat penyakit paru-paru disangkal

- riwayat penyakit DM disangkal

- riwayat penyakit jantung disangkal

- pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah :120/80

Nadi : 82 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Berat Badan : 58 kg

Suhu : Afebris

Gizi : Cukup

Kepala : Normocephal

Mata

- Konjungtiva anemis : -/-

- Sklera ikterik : -/-

- Pupil : bulat isokor

- Reflek pupil : +/+

Hidung

- Deviasi : (-)

- Krepitasi : (-)

- Epistaksis : -/-

Mulut

- Bibir tidak kering

Leher

- Trakea : berada di tengah, tidak deviasi

- Pembesaran KGB : (-)

Thorax

Inspeksi : Hemithorak simetris kanan dan kiri dalam

keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vocal simetris di

kedua lapang paru, nyeri tekan (-)

Perkusi : - Sonor di kedua hemithorak

- Nyeri ketok (-)

Auskultasi : - Pulmo: VBS kanan = kiri, wheezing (-/-),

ronchi (-/-)

- cor : Bunyi jantung I dan II murni regular,

gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, simetris, massa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Superior dextra

- tonus otot : Baik

- gerakan : Baik

- edema : (-)

- massa : (-)

Superior sinistra

- tonus otot : Baik

- gerakan : Baik

- edema : (-)

- massa : (-)

Inferior dextra

- tonus otot : menurun

- gerakan : tidak dapat digerakkan

- edema : (-)

- massa : (-)

Inferior sinistra

- tonus otot : menurun

- gerakan : tidak dapat digerakkan

- edema : (-)

- massa : (-)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Foto Rongent Thorax AP - Lateral

Foto Rongent Lumbal AP - Lateral

Laboratorium ( 08/12/2010 )

Darah rutin

-Hb : 11,0 g/dl (13.0 – 18.0 g/dL)

-Ht : 34 % (37-47 %)

-Leukosit : 11.800 /mm3 (4400-11500 /mm3)

-Eritrosit : 3,86 juta/mm3 (3,5-6,5 juta/dL)

-Trombosit : 311.000/mm3 (150.000 - 440.000 /uL)

-Laju Endap Darah : 20/36 mm/jam (0-10 mm/jam)

Kimia klinik

-SGOT : 157 (s/d 37 U/L)

-SGPT : 58 (s/d 40 U/L)

-Ureum : 58 (15-50 mg/dL)

-Kreatinin : 0.84 (0,7-1,2 mg/dL)

-GDS : 161 (< 140 mg/dL)

Foto rontgen:

Kesan : torakolumbal foto : suspek spondilitis TB Vertebra torakolumbal 6 – 7

Skoliosis torakolumbal

Diagnosa Kerja

Burst fraktur vertebra thorakal VI – VII dengan defisit neurologis

Penatalaksanaan

Cek motorik dan sensorik tiap hari

Drip neurosanbe 5000 dalam RL 500 cc drip 15 gtt/menit

Vit C inj 3x1 amp IV

Vit K inj 3x1 amp IV

Konsul IPD dan anesthesi

Operasi pada tanggal 12 januari 2011

Laporan operasi ( 12 januari 2011)

Diagnosa pra-bedah : burst fraktur vertebra torako-lumbal VI – VII dengan defisit

neurologis.

Diagnosa pasca-bedah : sesuai

Indikasi operasi : mengembalikan fungsi medula spinalis

Jenis operasi : post dekompresi dengan post stabilisasi

DO: ditemukan fraktur vertebra torakalVI – VII dengan dislokasi ***** thorakal V – VI

dengan lamin yang sudah fraktur yang menekan medula spinalis

Prognosis:

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

STATUS LOKALIS

Thorak

a/r vertebrae thorakal VI - VII

Look:

Hiperemis (-), jaringan parut atau kelainan pada kulit (-).

Feel:

Nyeri tekan (+), suhu sama dengn jaringan sekitarnya, krepitasi (-), deformitas (-).

Movement:

Fleksi : aktif (-)

pasif (+) terbatas karena nyeri

Ekstensi : aktif (-)

pasif (+) terbatas karena nyeri

Rotasi : aktif (-)

pasif (+) terbatas karena nyeri

Lateral : aktif (-)

pasif (+) terbatas karena nyeri

kekuatan otot : ekstremitas atas: 5/5

ekstremitas bawah: 0/0

Ekstremitas:

a/r hip joint dextra dan sinistra

Look:

Hiperemis (-), edem (-), jaringan parut atau kelainan kulit (-)

Feel:

Nyeri tekan : (-)

Suhu kulit : afebris

Krepitasi : (-)

Deformitas : (-)

Movement:

Adduksi Aktif: (-)

Pasif: (+)

Abduksi Aktif: (-)

Pasif: (+)

Fleksi Aktif: (-)

Pasif: (+)

Ekstensi Aktif: (-)

Pasif: (+)

a/r knee joint dextra dan sinistra

Look:

Hiperemis (-), edem (-), jaringan parut atau kelainan kulit (-), ulkus (-)

Feel:

Nyeri tekan : (-)

Suhu kulit : afebris

Krepitasi : (-)

Deformitas : (-)

Movement:

Fleksi Aktif: (-)

Pasif: (+)

Ekstensi Aktif: (-)

Pasif: (+)

Endorotasi Aktif: (-)

Pasif: (+)

Eksorotasi Aktif: (-)

Pasif: (+)

a/r ankle joint dextra dan sinistra

Look:

Hiperemis (-), edem (-), jaringan parut atau kelainan kulit (-)

Feel:

Nyeri tekan : (-)

Suhu kulit : Afebris

Krepitasi : (-)

Deformitas : (-)

Movement:

Plantar Fleksi Aktif: (-)

Pasif: (+)

Dorso Fleksi Aktif: (-)

Pasif: (+)

Pemeriksaan neurologis:

Reflek meningeal : kaku kuduk (-)

Pupil : bulat isokor kanan = kiri

Gerakan bola mata : baik kesegala arah

Sensibilitas : menurun setinggi thorakal X

Fungsi vegetatif : tidak terganggu

Refleks fisiologis : -/-

Releks patologis : -/- (babinsky, chaddock, oppenheim, gordon)