STATUS ILMU KESEHATAN ANAKSMF ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Santi lestari Tanda TanganNIM : 11-2013-312

Dr. Pembimbing : dr. Susilorini, Sp.A

I. IDENTITAS PASIENNama lengkap : An. WRRJenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 3 Agustus 2013Suku bangsa : Jawa

Usia : 6 tahun 3 bulan 26 hariAgama : Islam

Pendidikan: -Alamat : Purwosari RT 05 RW 07. Kota, Kudus.

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

IDENTITAS ORANG TUAAyah : Tn. ASUIbu : Ny. E

Usia : 28 tahunUsia : 27 tahun

Pendidikan : SarjanaPendidikan : akademi kebidanan

Pekerjaan : karyawan swastaPekerjaan :Ibu Rumah Tangga

A. ANAMNESISDiambil dari : Alloanamnesa (ibu pasien dan ayah pasien)Tanggal : 9 Januari 2015 Jam: 14.00 WIB.

Keluhan Utama: Sesak Keluhan Tambahan: Batuk dan muntah.RiwayatPenyakitSekarang:7 hari SMRS, menurut keterangan orang tua os anaknya sesak napas. Sesak juga diserati dengan batuk dan bunyi napas yang ngik-ngik. Pada malam hari, os sering terbangun pada saat sedang tidur karena os sering batuk dan mengalami sesak napas. Sesak napas tidak disertai warna biru pada bibir, akan tetapi pada saat os sesak napas terdengar bunyi ngik-ngik. Pada saat sesak, os menjadi rewel dan lebih nyaman dipangku atau digendong oleh orang tuanya. Selain sesak os juga batuk, batuk disertai dengan dahak namun dahak sulit keluar. Pada saat sedang batuk, os sering muntah, pada muntahan terdapat lendir namun tidak ada darah. Muntah hanya terjadi pada saat os batuk terus-menerus saja. Karena ibu os adalah seorang bidan, apabila os sedang sesak ibu os langsung melakukan nebulaizer sendiri di rumah.biasanya sesak akan hilang apabila os sudah dinebulaizer.1 hari SMRS, os sesak kembali, sesak juga diserati dengan batuk. Sesak napas tidak disertai warna biru pada bibir, akan tetapi pada saat os sesak napas terdengar bunyi ngik-ngik. Ibu os telah memberikan nebulaizer kepada os tetapi sesak tidak hilang, oleh karena itu orang tua os memutuskan untuk membawa os ke UGD. Di UGD os masih sesak disertai dengan bunyi napas ngik-ngik, dokter jaga UGD melakukan nebulaizer dan sesak sudah mulai berkurang. Sehingga os hanya rawat jalan dengan mendapatkan obat minum dari dokter UGD.Keesokan harinya, tepatnya 5 jam SMRS os kembali sesak. Sesak semakin memberat meskipun orang tua os sudah memberikan nebilaizer. Os mejadi rewel dan tidak mau makan dan minum, sehingga orang tua os memutuskan untuk kembali membawa os ke UGD Rumah Sakit Mardi Rahayu. Di UGD os terlihat lemas, sesak dan menjadi rewel. Sesak juga disertai dengan batuk dan bunyi napas ngik-ngik, namun tidak disertai warna biru pada bibir. menurut keterangan dari orang tua os, sebelumnya sesak os makan kerang, namun pada saat ditanyakan apakah ada riwayat alergi terhadap makanan seafood orang tua os menyangkal., dan pada saat ditanyakan apakah ada riwayat alergi di keluarga orang tua os juga menyangkal. Riwayat Penyakit Dahulu : Menurut keterangan orang tua os,os sering sesak seperti ini tetapi sesak membaik apabila dilakukan nebulaizer. Os juga pernah melakukan operasi athresia oesofagus, dan fistula trachea oesofagus di Rumah Sakit Karyadi Semarang ketika os berumur 12 hari.

Riwayat Penyakit KeluargaMenurut keterangan ibu os, baik ibu maupun ayah os tidak ada yang memiliki alergi maupun asma.Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

2728

Legenda : usia dalam tahun

: pria: anak sakit

: wanita

Riwayat Kehamilan dan KelahiranKehamilanPerawatan antenatal: Di Dokter Penyakit kehamilan: -KelahiranTempat kelahiran: Rumah SakitPenolong persalinan: DokterCara persalinan: per vaginamMasa gestasi: 9 bulanKeadaan bayi: Berat badan lahir: 2500 gram Langsung menangis Tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang Kelainan bawaan: -

Riwayat ImunisasiVAKSINDasar (umur dalam bulan)

012469

BCG-+----

DPT / DT--+++-

Polio+-+++-

Campak-----+

Hepatitis B++--+-

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi :Susu:: ASI sampai sekarangMakanan padat: dimulai saat os berumur 6 bulan, berupa bubur biskuit.Makanan sekarang: Nafsu makan menurun. Variasi kurang yaitu susu ASI dan makanan padat (nasi dan lauk pauk). Jumlah hanya beberapa sendok, Frekuensi 2 Kali/Hari.Kesan : kuantitas kurang, kualitas kurang

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history)Pada usia 3 bulan anak sudah bisa mengangkat kepala setinggi 45, dan menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan. Usia 3-6 bulan anak bisa berbalik dari telungkup ke telentang, memegang tangan sendiri, dan tersenyum ketika melihat mainan/gambar yang menarik saat bermain sendiri. Usia 6-9 bulan sudah muai bisa duduk, mersuara tanpa arti (mamama, bababa, papapa, dadada), bermain tepuk tangan/ciluk ba. Usia 9-12 bulan sudah mulai belajar mengangkat badannya ke posisi berdiri, dapat berjalan dengan dituntun, mengulang atau minirukan bunyi yang didengar. Usia 12-17 bulan berdiri sendiri tanpa berpegangan, membungkuk memungut mainan kemudian berdiri kembali, menumpuk 2 kubus.Kesan : tidak ada gangguan dalam proses tumbuh kembang

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan : 9 Januari 2015 pukul 16.00 WIBKeadaan umum : Anak tampak lemas dan sesakKesadaran : compos mentisTanda-tanda vital :Denyut nadi: 120 x/menit Suhu (aksila): 37,5CLaju nafas: 40 x/menitSaturasi 02: 90 %AntropometriTinggi badan: 75 cm Berat badan: 7,7 kgStatus Gizi (menurut Z Score) memakai -1 SD:WAZ: ( 7,7 10,0) / ( 10,0 8,9 )= -2,3 / 1,1= 2,09HAZ: ( 75 117,5 ) / ( 117,5 112,6 )= 8,5 / 4,9= 1,73WHZ: ( 7,7 9,1 ) / ( 9,1 8,4)= -1,4 / 0,7= 2Kesan : Status gizi baikPemeriksaan SistematisKepala: Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.Mata: Kedudukan simetris, edema palpebra -/-, mata cekung -/-, Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada.Hidung: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, pernapasan cuping hidung (-)Mulut: Bentuk normal, bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)Leher: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba Membesar.

ThoraxParu-paru :Inspeksi: tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, ada retraksi sela iga.Palpasi: Gerak dinding dada simetris pada keadaan statis maupun dinamis, tidak ada pelebaran sela iga.Perkusi: sonor di seluruh lapang paru, Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+

Jantung :Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihatPalpasi: teraba ictus cordis pada 1 cm medial garis midklavikula selaiga VPerkusi:Batas kanan : pada intercostal 3 parasternal kananBatas kiri : pada intercostal 5,1 cm sebelah medial linea midclavicula kiriBatas atas : pada intercostal 2 parasternalis kiriAuskultasi : BJI-II reguler, murmur (-), gallop(-)

AbdomenInspeksi: cembung, tidak tampak benjolan.Palpasi: supel, nyeri tekan (-)Hepar: tidak teraba membesarLien: tidak teraba membesarRen: Ballotement (-)Perkusi: timpani, shifting dullness (-) Auskultasi: bising usus (+) normoperistaltik

Kulit: warna kuning langsat, turgor kulit normal.

Extremitas (lengan&tungkai):Tonus: hipotonus/hipertonus/normotonusMassa: hipotrofi/hipertrofi/normalSendi: bergerak aktif

Kekuatan: +5 +5Sensori: + + +5 +5 + + Edema: --Cyanosis: - -1. - - -Lain-lain: baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks Fisiologis: ( ++ )Refleks Patologis: ( - )Rangsang Meningeal: kaku kuduk -, Kernig - , Brudzinsky - , Laseque

PEMERIKSAAN LABORATORIUMLab tanggal 09/01/2015Darah rutinPemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 11,1g/dl10,8 - 12,8

Leukosit 19,83Ribu6 17

Hematokrit 33,70%33 39

Trombosit 333Ribu229 - 553

Lab tanggal 10/01/2015Faeces rutinPemeriksaan makroskopisHasil

Konsistensi Biasa

Lendir Negative

Darah Negative

Pemerisaan mikroskopis

Erytrosit Negative

Leukosit Negative

Entamoeba HistoliticaNegative

Bakteri +++

Jamur Positif

Sisa makanan Negative

Fat Negative

Telur / larva cacing

Ankylos Negative

Trichuris Negative

Ascaris Negative

RESUMEPasien perempuan berusia 17 bulan dengan berat badan 7,7 kg datang ke UGD RS Mardi Rahayu denga keluha sesak napas. Sesak muncul 5 jam SMR. Sesak semakin memberat meskipun orang tua os sudah memberikan nebilaizer. Os mejadi rewel dan tidak mau makan dan minum, sehingga orang tua os memutuskan untuk kembali membawa os ke UGD Rumah Sakit Mardi Rahayu. Di UGD os terlihat lemas, sesak dan menjadi rewel. Sesak juga disertai dengan batuk dan bunyi napas ngik-ngik, namun tidak disertai warna biru pada bibir. menurut keterangan dari orang tua os, sebelumnya sesak os makan kerang. Satu minggu dan satu hari SMRS, os memang sudah sesak, Sesak juga diserati dengan batuk dan bunyi napas yang ngik-ngik. Pada malam hari, os sering terbangun pada saat sedang tidur karena os sering batuk dan mengalami sesak napas. Sesak napas tidak disertai warna biru pada bibir, akan tetapi pada saat os sesak napas terdengar bunyi ngik-ngik. Ibu os telah memberikan nebulaizer kepada os tetapi sesak tidak hilang, oleh karena itu orang tua sempat membawa os ke UGD. Di UGD os masih sesak disertai dengan bunyi napas ngik-ngik, dokter jaga UGD melakukan nebulaizer dan sesak sudah mulai berkurang. Sehingga os hanya rawat jalan dengan mendapatkan obat minum dari dokter UGD.Riwayat alergi terhadap makanan seafood disangkal oleh orang tua os, serta riwayat alergi pada keluarga juga disangkal oleh orang tua os.Dari pemeriksaan fisik, didapatkan status gizi baik, keadaan umum tampak lemas dan terlihat sesak, suhu 37,50C, nadi 120x/menit, laju nafas 40x/menit, SaO2 90%. pada pemeriksaan sistematis suara nafas vesikuler, wh +/+, rh-/-, ekspirasi memanjang.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL1. Serangan asma derajat ringan2. Serangan asma derajat sedang3. Serangan asma derajat berat4. Bronkitis asmatikus

DIAGNOSIS KERJA1. Serangan asma derajat sedang2. Gizi baik3. lekositosis

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan Darah Rutin Peak flow meter / spirometri Uji tuberkulin Penilaian status alergi dengan uji kulit atau IgE spesifik Rotgen thorak

PENATALAKSANAANNon-Medika mentosa: Tirah baring O2 nasal canul 4 L/menitMedikamentosa (UGD) IVFD kaen 3 A 10 tpm7,7 x 100 cc/ kg/ hr = 770Tetesan cairan = ( 770x 20 ) / ( 60 x 24 )= 10 tpm Nebulizer: ventolin 1 nebule (2,5 mg) 2 x 1 Pulmicort Azitromycin 30 -50 mg/kbBB/hari. Dberikan setiap 6 jam. 4 x 80 mg

Edukasi1. Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit yang diderita dan prognosis penyakit ini.2. Menghindari faktor-faktor pencetus asma seperti aktivitas, emosi, perubahan suhu lingkungan, pajanan terhadap hewan berbulu, aroma parfum yang kuat, atau asap rokok.3. Memberikan pengetahuan kepada keluarga pasien mengenai penggunaan alat inhalasi apabila serangan asma sewaktu-waktu dapat kembali.4. Apabila serangan asma tidak dapat ditangani sendiri dan mengganggu aktivitas, segera bawa anak ke dokter terdekat.PROGNOSISAd vitam: dubia Ad fungsionam: dubia Ad sanationam: dubia

Follow up10 Januari 2015S: anak masih sesak, rewel dan batukO: keadaan umum : anak rewel dan tamak sesak Tanda-tanda vital : N : 123x/menit, RR : 28 x/menit, suhu: 36,8C, SaO2: 93%A: asthma attackP: IVFD kaen 3 A 10 tpm O2 nasal 2 literNebulizer: ventolin 1 nebule (2,5 mg) 2 x 1 Pulmicort Ambroksol syrup 3 x cthAzitromycin 1 x 80 mgKonsul spesialis paru

11 Januari 2015S: Anak menangis, tidak mau minum susu, batuk, pilek, bunyi napas masih grok-grok, tidak mau pakai O2O: keadaan umum :anak rewel, tampak sesakTanda-tanda vital : N : 139x/menit, RR : 30 x/menit, suhu: 37,3C, SaO2: 94%A: Asthma attackP: IVFD kaen 3 A 10 tpm O2 nasal 2 liter

Nebulizer: ventolin 1 nebule (2,5 mg) 2 x 1 Pulmicort Ambroksol syrup 3 x cthAzitromycin 1 x 80 mgJawaban konsul : kemungkinan asma tidak dapat disingkirkanSaran : x foto torax

Foto torax 11/01/2015KesanCor: tak tampak membesarPulmo: bronkopneumonia. meteorismus

1