8/9/2019 Cara Pengisian Formulir UKDI - STR

1/3

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Penulisan menggunakan ballpoint berwarna hitam, ditulis dengan huruf capital.

1. Penulisan Nama: tulis nama lengkap sesuai dengan yang tertulis pada ijazah terakhir

kedokteran/kedokteran gigi (tanpa gelar).

Apabila ada nama yang disingkat, sesudah nama yang disingkat diberi tanda titik (.).Cara penulisannya sebagai berikut:

Contoh : A. Acip

A . A C I P

2. Penulisan No. KTP/SIM/Paspor : Cukup Jelas

3. Penulisan Tempat Lahir :Kota/Kabupaten : Tulis nama kota atau kabupaten tempat kelahiran

Propinsi : Cukup Jelas

4. Penulisan Tanggal Lahir : Cukup Jelas

5. Penulisan Jenis Kelamin : Beri tanda () atau (X) pada kotak yang dipilih6. Penulisan Alamat Rumah : Cukup Jelas

7. Alamat Korespondensi : Tulis alamat untuk surat menyurat (alamat yang mudah terjangkau olehPos)

8. Alamat tempat kerja : Cukup Jelas

9. No. Tel./Fax/e-mail : Cukup Jelas

10.Status kepegawaian : Cukup Jelas

11.Tempat bekerja : Cukup Jelas

12.Dokter/Dokter gigi : Beri tanda () atau (X) pada kotak yang dipilihNomor Ijazah : Cukup Jelas

Tgl Ijazah : Cukup Jelas

Nama Universitas : Cukup Jelas

13.Tanda bukti dr/drg : Beri tanda () atau (X) pada kotak yang dipilih14.Kompetensi : Tulis nama kompetensi dengan lengkap sesuai yang tertera pada sertifikat

kompetensi yang diterbitakan kolegium masing-masing15.No. Sertifikat Kompetensi : Cukup Jelas

16.Tgl Sertifikat Kompetensi : Cukup Jelas

17.Nama Kolegium : Cukup Jelas

Untuk lulusan luar negeri

18.Nama Universitas : Tulis nama Institusi pendidikan di luar negeri dan nama kota tempat

pendidikan.

No. Ijasah : Cukup Jelas

Tgl Ijazah : Cukup Jelas

Negara : Tulis negara tempat pendidikan

19.Universitas tempat adaptasi : Tulis Nama Universitas di Indonesia tempat adaptasi

20.Tgl selesai adaptasi : Cukup Jelas

Ujian Kompetensi

21.Pilihan Ujian : Tuliskan pilihan lokasi tempat ujian, sesuai dengan periode yang diikuti

(Daftar lokasi ada di kolegium masing-masing)

22.Tempat : Cukup Jelas

23.Pendaftaran : Cukup Jelas

Biaya Uji Kompetensi

24.Dibayarkan melalui : Cukup Jelas

Sebutkan jumlahnya dengan huruf : Cukup Jelas

25.Bukti Pembayaran dikirim melalui : Cukup Jelas

Biaya Registrasi26.Biaya Registrasi disetorkan ke rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai

Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp.250.000,- : Beri tanda () atau (X) pada kotakyang dipilih.

Catatan :

- No 1 s/d 17 : diisi oleh dokter,dokter spesialis,dokter gigi, & dokter gigi spesialis lulusan dalam dan luar negeri

- No 18 s/d 20 : diisi oleh dokter/dokter gigi lulusan luar negeri

8/9/2019 Cara Pengisian Formulir UKDI - STR

2/3

PERSYARATAN REGISTRASI BARU

1. Mengisi Formulir 1a dengan lampiran:

a Fotokopi ijazah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis yang dilegalisir

oleh Dekan atau Wakil Dekan Fakultas Kedokteran /Fakultas Kedokteran Gigi;

b Fotokopi sertifikat kompetensi yang dilegalisir;

c Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter, dengan mencantumkan nomor Surat

Ijin Praktik (Asli);

d Fotokopi bukti sumpah / janji (kecuali dokter spesialis dan dokter gigi spesialis);

e Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi (bermaterai),

formulir 1b;

f Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm (4 buah), ukuran 2x3 cm (2 buah);

g Bukti asli pembayaran registrasi dari Bank;

8/9/2019 Cara Pengisian Formulir UKDI - STR

3/3

PERSYARATAN REGISTRASI ULANG

1. Mengisi Formulir 1c dengan melampirkan:

a. Fotokopi STR yang masih berlaku;

b. Fotokopi sertifikat kompetensi yang dilegalisir;

c. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter dengan mencantumkan nomor Surat

Ijin Praktik (asli);

d.

Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi (bermaterai),formulir 1b;

e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm (4bh), ukuran 2x3 cm (2bh);

f. Bukti asli pembayaran registrasi dari Bank;