7/24/2019 Cara Klaim Kesehatan Axa-mandiri

1/3

CARA KLAIM KESEHATAN AXA-MANDIRI

PROSEDUR

(Indonesia) Langkah 1: Lengkapi formulir pengajuan klaim

Lengkapi formulir pengajuan klaim yang sesuai dengan klaim apa yang akan diajukan.

Semua detail yang berhubungan dengan pemegang polis, seperti: nomor ID/nomor paspor,

nomor polis/nomor anggota, nama pemegang polis, dsb, harus diisi lengkap.

Langkah 2: Sertakan dokumen asli, rekam medis tagihan

erdasarkan klaim yang diajukan, jika klaim tersebut berhubungan dengan ra!at inap atau

pera!atan medis, sertakan semua resep asli bersama dengan tagihan/kuitansi, rekam medis

asli atau fotokopi (dikeluarkan oleh dokter yang bersangkutan), dan dokumen"dokumen

pendukung lainnya.

Langkah !: Sertakan semua dokumen "ang diminta #ersama dengan formulir

pengajuan klaim

#etika formulir pengajuan klaim sudah diisi lengkap dan semua dokumen yang dibutuhkan

sudah lengkap, serahkan pada $% &'& andiri inan*ial Ser+i*es melalui pos atau email

ke :

$ustomer $are $entre

&'& %o!er lt.

-l. $rof. Dr. Satrio #a+. , #uningan 0ity-akarta 1234, Indonesia

%el: 561 1 7448 9

a: 561 1 7448 944

%ead Offi&e

&'& %o!er lt. 2

-l. $rof. Dr. Satrio #a+. , #uningan 0ity

-akarta 1234, Indonesia

%el: 561 1 7448

a: 561 1 7448 844

PERS'(R()(*

(Indonesia)

. ormulir #laim #esehatan (diisi oleh %ertanggung yang dira!at atau bila usianya di

ba!ah tahun, maka formulir dilengkapi oleh $emegang $olis).

1. $ernyataan Dokter untuk #laim #esehatan (diisi oleh dokter yang mera!at

%ertanggung).

7. ;asabah mengembalikan ke"1 formulir yang telah diisi tersebut besertakelengkapannya yaitu :

https://www.axa-mandiri.co.id/klaim/klaim-kesehatan-2/?lang=en#prosedurhttps://www.axa-mandiri.co.id/klaim/klaim-kesehatan-2/?lang=en#persyaratanhttps://www.axa-mandiri.co.id/klaim/klaim-kesehatan-2/?lang=en#persyaratanhttps://www.axa-mandiri.co.id/klaim/klaim-kesehatan-2/?lang=en#prosedur

7/24/2019 Cara Klaim Kesehatan Axa-mandiri

2/3

#uitansi dan bukti pembayaran pera!atan rumah sakit (asli/fotokopi legalisir).

$erin*ian nama dan harga obat"obatan yang diberikan selama pera!atan (asli/fotokopi

legalisir).

$erin*ian nama / jenis dan harga alat"alat medis yang dipakai selama pera!atan

(asli/fotokopi legalisir).

$erin*ian nama/jenis dan harga pemeriksaan laboratorium, '"ray, dan lain"lain

pemeriksaan yang dilakukan selama pera!atan (asli/fotokopi legalisir).

$erin*ian jenis dan biaya lain"lain yang terdapat dalam kuitansi sehingga jumlah

keseluruhannya sesuai dengan jumlah biaya yang ter*antum dalam kuitansi yang

diserahkan kepada $% &'& andiri inan*ial Ser+i*es (asli/fotokopi legalisir).

7/24/2019 Cara Klaim Kesehatan Axa-mandiri

3/3