BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Peritonium

Peritoneum merupakan membran serosa tipis yang melapisi dinding kapiti abdomen

dan kapiti pelvis, serta meliputi visera abdomen dan pelvis. Peritoneum dapat dianggap

sebagai sebuah balon yang kedalamnya organ-organ didorong ke dalam dari luar. Peritonium

terdiri atas peritoneum parietal dan peritoneum visceral. Peritoneum parietal melapisi dinding

kapitas abdomen dan kapitas pelvis, sedangkan peritoneum visceral meliputi organ-organ.

Rongga potensial di antara peritoneum parietal dan visceral yang berfungsi sebagai bagian

dalam dari balon dinamakan kavitas peritonealis. Pada laki-laki kavitas peritonealis merupakan

ruang tertutup, tetapi pada perempuan terdapat hubungan dengan dunia luar melalui tuba

uterine, uterus, dan vagina (Snell, 2006) .

Rongga peritoneum dapat dibagi dalam dua bagian, yaitu peritonealis yang

merupakan ruang utama kavitas peritonealis yang terletak dari diaphragma ke bawah sampai

pelvis dan bursa omentalis yang berukuran lebih kecil dan terletak di belakang lambung.

Kavitas peritonealis dan bursa omentum ini berhubungan bebas satu dengan yang lainnya

melalui sebuah jendela oval yang dinamakan foramen omentale atau foramen epiploicum.

Sekret peritoneum berbentuk cairan serosa dalam jumlah kecil yang membasasi permukaan

peritoneum dan memungkinkan pergerakan diantara visera (Snell, 2006) .

Istilah intraperitoneal dan retroperitoneal dipergunakan utuk melukiskan hubungan

berbagai organ dengan peritoneum yang meliputinya. Sebuah organ dikatakan intraperitoneal

kalau hampir seluruh organ tersebut diliputi oleh peritoneum visceral. Gaster, jejunum, ileum,

dan lien merupakan contoh organ-organ intraperitoneal. Organ-organ retroperitoneal terletak

dibelakang peritoneum dan hanya sebagian diliputi oleh peritoneum visceral. Prankreas, colon

asendens, dan colon desendent merupakan contoh organ retroperitoneal (Snell, 2006) .

Gambar 2.1. Penempangan tranversal abdomen memperlihatkan susunan peritoneum.

Peritoneum parietal peka terhadap rasa nyeri, suhu, raba, dan tekan. Peritoneum

parietal dipersyarafi oleh enam nervi thoracici bagian bawah dan nervus lumbalis l yaitu syaraf

yang meyarafi kulit dan otot-otot yang ada diatasnya. Bagian sentra peritoneum diaphragmatika

dipersarafi oleh nervus phrenicus. Sedangkan di perifer, peritoneum diaphragmatika dipersarafi

oleh enam nervi thoracici bagian bawah. Peritoneum parietal didalam pelvis terutama

dipersararafi oleh nervus obturatorius, sebuah cabang plexus lumbalis (Snell, 2006) .

Peritoneum visceral hanya peka terhadap regangan atau robekan, dan tidak peka

terhadap rasa raba, tekan, dan suhu. Peritoneum visceral dipersarafi oleh saraf aferen otonom

yang mensarafi visceral atau yang berjalan melalui mesenterium. Peregangan yang berlebihan

dari organ berongga menimbulkan rasa nyeri (Snell, 2006) .

Cairan peritoneal yang berwarna kuning pucat dan sedikit kental, mengandung

leukosit. Cairan ini disekresi oleh peritoneum dan menjamin visceral abdomen dapat bergerak

dengan mudah satu sama lainnya. Sebagai akibat pergerakan diaphragma dan otot-otot

abdomen, disertai dengan pergerakan peristaltik saluran pencernan, cairan peritoneal tidak

statis (Snell, 2006) .

Lipatan peritoneum memegang peranan penting untuk menggantungkan berbagai

organ di dalam kavitas peritonealis dan memegang peranan sebagai tempat jalannya pembuluh

darah, pembuluh limfe, dan saraf-saraf ke organ-organ tersebut (Snell, 2006) .

2.2. Micobacterium tubercolosis 2.2.1. Ciri khas organisme

Mycobacterium tuberkulosis merupakan bakteri berbentuk batang aerob yang tidak

membentuk spora. Pada jaringan, basil tuberkulosis adalah bakteri batang lurus berukuran

sekitar 0,4x3m. Mycobacterium tidak dapat diklasifikasikan menjadi gram negatif atau gran

positif. Basil tuberkulosis sejati ditandai dengan tahan asam. Sifat tahan asam ini tergantung

pada integritas selubung yang terbuat dari lilin. Teknik pewarnaan Ziehl-Neelsen digunakan

untuk mengidentifikasi bakteri tahan asam (Jawezt, 2008) .

2.2.2. Sifat pertumbuhan

Mikrobakterium adalah aerob obligat dan mendapat energi dari oksidasi banyak

komponen karbon sederhana. Peningkatan tekanan CO2 mendukung pertumbuhan. Waktu

replikasi basilus tuberkulosis sekitar 18 jam. Bentuk saprofitik cendrung untuk tumbuh lebih

cepat untuk berproliferasi lebih baik pada suhu 22-23C, untuk memproduksi pigmen, dan

tidak terlalu tahan asam dibandingkan patogennya (Jawezt, 2008) .

2.2.3. Biakan

Medium untuk biakan primer mikobakterium harus meliputi medium nonselektif

dan medium selektif. Medium selektif mengandung antibiotik untuk mencegah pertumbuhan

berlebihan bakteri yang menkontaminasi dan fungi. Terdapat tiga formulasi umum yang dapat

digunakan untuk kedua medium selektif dan nonselektif.

1. Medium agar semisintetik

Medium ini mengandung garam, kofaktor, asam oleat, albumin, katalase, gliserol,

glukosa, vitamin , dan malakit hijau.

2. Medium telur inspissated

Medium ini mengandung garam, gliserol, dan subtansi organik komplek

( misalnya, telur segar atau kuning telur, tepung kentang, dan bahan-bahan lainnya dalam

berbagai macam kombinasi ). Malakit hijau dimasukan untuk menghambat bakteri lain.

3. Medium Kaldu (Jawezt, 2008) .

2.2.4. Penularan

Micobacterium tuberculosis ditularkan dari orang ke orang melalui jalan nafas.

Walaupun mungkin terjadi jalur penularan lain dan kadang-kadang terbukti, namun tidak

satupun yang penting. Basilus tuberkel di sekret pernapasan membentuk nuclei droplet cairan

yang dikeluarkan selama batuk, bersin, dan berbicara. Droplet keluar dalam jarak dekat dari

mulut, dan sesudah itu basilus yang ada tetap berada di udara dalam waktu yang lama. Infeksi

berkaitan dengan jumlah sputum yang dibatukkan, luas penyakit paru, dan frekuensi batuk.

Bakteri ini rentan terhadap penyinaran ultraviolet, dan penularan infeksi di luar rumah jarang

terjadi pada siang hari. Ventilasi yanhg memadai merupakan tindakan yang terpenting untuk

mengurangi tingkat infeksi lingkungan (Harrison, 1999) .

2.2.5. Patogenesis

Jalan masuk awal bagi basilus tuberkel ke dalam paru atau ke tempat lainnya pada

individu yang sebelumnya sehat meninbulkan respon peradangan akut nonspesifik yang

jarang diperhatikan dan biasanya disertai dengan sedikit atau sama sekali tanpa gejala. Basilus

kemudian ditelan oleh makrofag dan diangkut ke kelenjer limfa regional. Bila penyebaran

organisme tidak terjadi pada tingkat kelenjer limfe regional, lalu basilus tuberkel mencapai

aliran darah dan terjadi diseminata yang luas. Kebanyakan lesi tuberkulosis diseminata

menyembuh, sebagaimana lesi paru primer, walau tetap ada fokus potensial untuk reaktifasi

selanjutnya (Harrison, 1999) .

Selama 2 hingga 8 minggu setelah infeksi primer, saat basilus terus berkembang di

intraseluler, timbul hipersensitivitas penjamu yang terinfeksi. Limfosit akan menuju daerah

infeksi dan menguraikan faktor kemotaktik, interleukin, dan limfokin. Sebagai responnya,

monosit masuk kedaerah tersebut dan berubah menjadi makrofag kemudian melanjut menjadi

histiosit yang khusus, yang akhirnya tersusun menjadi granuloma. Mikobakterium dapat

bertahan dalam makrofag bertahun-tahun walaupun terjadi peningkatan lisozom dalam sel

ini, namun multipikasi dan penyebarannya terbatas. Kemudian terjadi penyembuhan, sering

kali dengan klasifikasi granuloma yang lambat yang akan kadang meninggalkan lesi sisa yang

tampa pada foto rontsen paru. Kombinasi lesi paru perifer terklasifikasi dan kelenjer limfe

hilus yang terklasifikasi dikenal sebagai komplek ghon (Harrison, 1999) .

2.2.6. Tes tuberkulin

Uji kulit tuberkulin intrakutan merupakan cara handal untuk mengenali infeksi

mycobacterium dini. Antigen yang dipilih adalah defirat protein tuberkulin yang dimurnikan

(tuberculin purified protein derivative,PPD), dan sebaiknya digunakan dosis intermedia

(Harrison, 1999) .

Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux

lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada bagian atas lengan

bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin

dilakukan 4872 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi)

yang terjadi (Kenyorini, 2006) .

Tabel 2.1. Hasil tes mantoux

Indurasi (mm) Interpretasi

0-5 Mantoux negatif

6-9 Hasil meragukan

10-15 Mantoux positif

>15 Mantoux positif kuat

(Amin, 2009)

2.2.7. Uji laboratorium diagnostik

Uji tuberkel yang positif bukan merupakan bukti adanya penyakit yang aktif

akibat basil turberkel. Isolasi basil tuberkel dapat dijadikan bukti. Spesisme untuk uji ini dapat

didapat dari sputum segar, hasil bilas lambung, urine, cairan pleura, serobrospinal, cairan

sendi, materi biopsi, darah, atau materi lain yang dicurigai. Spesismen ini diperiksa dengan

pewarnaan Ziehl-Neelsen (Jawezt, 2008) .

2.3. TB Peritoneal 2.3.1. Definisi

TB peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sering mengenai seluruh

peritoneum dan alat-alat sistem gastrointestinal, mesenterium, serta organ ginetal interna

(Zain, 2009) .

2.3.2. Patogenesis

TB peritoneal dapat terjadi melalui beberapa cara:

1. Melalui penyebaran hematogen melalui paru-paru.

2. Melalui dinding usus yang terinfeksi.

3. Dari kelenjer limfe mesenterium.

4. Melalui tuba fallopi yang terinfeksi (Zain, 2009) .

2.3.3. Patologi

Diketahui tiga jenis tuberkulosis peritoneal

1. Bentuk eksudat

Dikenal dengan bentuk basah atau bentuk asites yang banyak gejala yang meninjol

adalah perut yang membesar dan berisi cairan asites. Turbekel sering dijumpai kecil-kecil

berwarna putih kekuning-kuningan. Nampak tersebar di peritoneum atau pada alat-alat tubuh

yang berada di rongga peritoneum. Bentuk ini paling banyak dijumpai.

2. Bentuk asedif

Dikenal juga dengan bentuk kering atau palastik. Cairan asites sedikit dijumpai.

Usus yang dibungkus olehperitoneum dan omentum yang mengalami reaksi fibrosis. Pada

bentuk ini terdapat perleketan antara peritoneum dan omentum. Perlengketan yang luas

antara peritoneum dan usus sering memberi gambaran seperti tumor, kadang-kadang

terbentuk fistel.

3. Bentuk campuran

Bentuk ini kadang disebut bentuk kista. Pembentukan kista terjadi melalui proses

eksudasi dan adesi sehingga terbentuk cairan dalam kantong-kantong perlekatan tersebut

(Zain, 2009) .

2.3.4. Gejala klinis

Gejala klinis dapat berupa:

Berat badan menurun, nafsu makan berkurang.

Nyeri perut,demam,keringat malam walaupun tidak sedang beraktifitas, diare, dan

hilangnya siklus haid.

Adanya massa di abdomen, dan asites.

Batuk dan sputum (Harun, 2002).

Tabel 2.2. Gejala klinis dalam % pada pasien TB abdominal dan TB peritoneal menurut

beberapa penelitian.

Keluhan Uzunkoy, 2004 (11

pasien TB abdominal,

9 diantaranya TB

peritoneal)

Baloch, 2008 (86

pasien TB abdominal)

Dinler, 2008 (9

pasien TB

peritoneal)

Sakit perut 72% 86% 55,5%

Pembengkakan

perut

63% 70% 100%

Batuk - - 33,3%

Demam - 52% 44,4%

Keringat malam 36% - 33,3%

Anoreksia 45% - -

Kelelahan 81% - -

Berat badan

menurun

81% 46% 33,3%

2.3.5. Diagnosa

Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan

fisik pemeriksaan bakteriologik, radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya (tuberkulosi,

pedoman diagnosa dan penatalaksanaanya di Indonesia, 2002).

1. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik yang sering dijumpai adalah asites, demam,

pembengkakan perut, nyeri perut, pucat, dan kelelahan.

2. Laboratorium

Pada pemeriksaan darah sering dijumpai anemia penyakit kronik, leukositosit

ringan atau leukopenia, trombositosis dan sering laju endap darah yang meningkat.

Sebagian pasien mungkin negatif uji tuberkulinya (Zain, 2009) .

Pemeriksaan cairan asites umumnya memperlihatkan eksudat dengan protein >

3% g/dl. Jumlah sel diantara 100-3000 sel/ml, biasanya lebih dari 90% sel limfosit.

Cairan asites purulen dapat ditemukan begitu juga cairan asites dengan darah

(serasanguineus). Basil tahan asam dapat didapati kurang dari 5% positif dan kultur

cairan didapati kurang daari 20% yang positif. Perbandingan albumin pada caira asites

ditemukan rasionya 42 IU/L dan >33

U/L dalam cairan asites, ini sangat signifikan (Niaz,2010). Tingginya nilai adeno

deaminase activity (ADA) pada cairan asites merupapakan diagnosa yang tepat untuk

mendiagnosa TB peritoneal dengan sensitivitas 100% dan specificity 97%. Namun

analisa ADA memerlukan biaya yang mahal dan terbatas pada daerah tertentu(Dinler,

2008) (Niaz, 2010) .

Tabel 2.3. Karakteristik cairan asites TB peritoneal

Variabel Karakteristik

Tampilan makroskopis Cairan bias jernih, keruh,

hemoragik atau chylous

Berat jenis Bervariasi, >1,061 (50%)

Protein >25 g/L (50%)

Eritrosit (>10.000/L 7 %

Leukosit >1000 /L (70%), biasanya 70%

limfosit

( Harison, 1999)

Pemeriksaan lainnya adalah mengukur konsentrasi CA-125 (cancer antigen-

125). CA-125 merupakan antigen yang terkait karsinoma ovarium. Antigen ini tidak

ditemukan pada antigen ovarium dewasa normal. Namun, dijumpai juga meningkat pada

kista ovarian, gagal ginjal kronik, penyakit auto imun, prangkeas, sirosis hati, dan TB

peritoneal (Zain, 2009) .

3. Pemeriksaan penunjang

a. Ultrasonografi

Pada pemeriksaan ultrasonografi dapat dilihat adanya cairan dalam rongga

peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantong-kantong) (Zain, 2009) .

Selain itu juga dapat ditemukan penebalan peritoneal dan lympanodenopati (Umer,

2011) . USG merupakan metode yang mudah untuk mendeteksi cairan dan

lympanodenopati. Oleh karena itu, USG dapat digunakan untuk step awal investigasi

untuk mendiagnosaTB peritoneal (Dinler, 2008) .

b. CT-scan

Tidak ada gambaran yang khas,secara umum ditemukan gambaran peritoneum

yang berpasir. Alat ini memiliki sensitivitas 69% (Niaz, 2010) . CT-scan lebih baik dari

USG dalam menggambarkan densitas asites dan nekrosis dari limfa nodes (NO, 1997

dalam Umer, 2011) .

Tabel 2.4. Hasil CT-scan dari beberapa penelitian.

Hasil CT-scan khan dkk, 2011 (45

pasien TB peritoneal)

Uzunkoy dkk,2004

(11 pasien TB

Peritoneal)

Penebalan peritoneal 91% 18 %

Asites 97,7% 100 %

Mesenteric strand 66,7% 36 %

Penebalan mesenterika 51 % -

Penebalan omental 64,4 % -

Omental strand 68,9 % 27%

Retroperitoneal

lympanodenopaty

- 36 %

Massa di pelvik - 45 %

c. Peritoneoskopi

Gambaran yang dapat dilihat berupa tuberkel kecil ataupun besar pada dinding

peritoneum atau organ di dalam rongga peritoneum, Selain itu juga dapat dilihat adanya

penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus, penebalan omentum, lengketan

diantara usus, omentum, hati, kendung empedu, dan peritoneum, penebalan peritoneum,

dan adanya cairan eksudat mungkin purulen atau bercampur darah (Zain, 2009) .

d. Laparoskopi

Penebalan peritoneum, bercak keputihan dari tuberkel, asites, dan

perlengketannya dapat dilihat dengan menggunakan laparoskopi (Dinler, 2008).

Laparoskopi memiliki sensitivitas 82% (Niaz, 2010) .

Tabel 2.5. Hasil laparoskopi dari penelitian Fahmi Yousef Khan dkk tahun 2011 pada 43

penderita peritoneal TB.

Variable Presentase

1. Asites

2. Bercak keputihan dari tuberkel

3. Adhesion

4. Adhesion berhubungan dengan

tuberkel

1. 97,7%

2. 60,4%

3. 14%

4. 25,6%

(Khan, 2011)

4. Biopsi

Peritonium biopsi merupakan gold standar diagnosa TB peritoneal. Peritonium

biopsi lebih reliable, cepat, aman untuk mendiagnosa TB peritoneal (Dinler, 2008).

Biopsi memiliki sensitivitas 97%( Niaz, 2010) .

Gambaran patologi hasil biopsi berupa tuberkulum yang biasanya besarnya 1

sampai 3 mm, terbentuk sebagai reaksi radang di sekitar sekelompok basil TBC.

Sebagian besar terdiri atas sel epiteloid yang berasal dari histiosit dan makrofag.

Beberapa sel itu akan membesar dan berinti banyak dan terjadi nekrosis keju, sedangkan

lapisan luarnya terdiri atas sel limfosit (Sjamsuhidajat, 2005) .

5. Tes serologi

Serologi tes bertujuan untuk mendeteksi antibodi spesifik untuk bakteri

Mycobacterium tuberculosis. ELISA dapat mendiagnosa dengan cepat komponen IgG

yang mempunyai spesifik tinggi untuk TB peritoneal. PCR dapat digunakan untuk

mendeteksi DNA mycobacterium. Selain itu terdapat cara baru yaitu dengan luciferase

reseptor assay, restrintion fragment length polymorphism, dan tes T.spot (untuk melihat

reaksi T-helper). Cara-cara tersebut mempunyai sensitivitas 98% dan spesifik 97%

(Niaz, 2010) .

1.3.6. Pengobatan

Pengobatan TB peritoneal sama dengan tuberkulosis paru (Zain, 2009) .

Pengobatan tuberkulosis terbagi atas dua fase yaitu fase intensif 2 atau 3 bulan dan fase

lanjutan 4 atau 7 bulan.

Obat Anti tuberkulosis (OAT) yang digunakan pada lini pertama adalah :

Rifampisin

INH

Pirazinamid

Streptomisim

Enthambutol

jenis obat lainnya atau lini kedua

Kanamisin

Amikasin

Kuinolon

Obat lain masih dalam penelitian ; makrolid, amoksilin + asam klavulanat

Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain :

o Kapreomisin o Sikloserino PAS (dulu tersedia) o Derivat rifampisin dan INH o Thioamides (ethionamide dan prothionamide) (tuberkulosis, pedoman diagnosa

dan penata laksanaanya di Indonesia, 2002) .

Tabel 2.6. Mekanisme kerja dan efek samping beberapa obat TB.

Obat untuk Mekanisme kerja Efek samping Tata laksana akibat

tuberkulosis efek samping obat

Isoniazid Menghambat biosintesis

asam mikloat, unsur

penting pada dinding sel

mikroba, bersifat

bakteriosid.

Ruam pada kulit Hentikan obat dan

beri antihistamin

dan evaluasi ketat.

Rifampin Menghambat

pertumbuhan bakteri

(bakteriosid).

Ruam,mual,muntah,syok,dan

purpura

Hentikan pemberian

rifampin

Ethambutol Menekan pertumbuhan

basil tuberkel yang

resisten dengan

ishoniazid dan

streptomisin, bersifat

bakteriostatik.

Neuritis optik Hentikan pemberian

enthambutol

Sterptomisin Bersifat bekteriosid

untuk basil tuberkel

invitro dan pada

konsentrasi 0.4g/ml

dapat menghambat

pertumbuhan .

Tuli dan gangguan

keseimbangan

Ganti dengan

ethambutol

Pirazinamida Bersifat bakteriosid Cedara hati Pirazinamida

dihentikan

Etionamida Menekan multifikasi

bakteri

Anaroksia,mual,dan muntah Hentikan obat

Asam

aminosalisilat

Bersifat bakteriostatik. Anemia hemolitik

akut,demam tinggi

mendadak

Hentikan obat

(Goodman, 2008 )

Penggunaan OAT sekunder ditujukan pada pengobatan TB yang resisten terhadap

OAT sekunder. Adanya resistensi dapat ditegakkan dengan drug susceptibility testing (DTS)

atau secara klinis apabila terjadi kegagalan pengobatan atau kekambuhan. Regimmen yang

disarankan dapat dilihat pada tabel.

Tabel 2.7. Regimen yang disarankan pada berbagai penderita dengan berbagai jenis

resisten.

Obat yang resisten Regimen yang disarankan Lama pengobatan

minimal

-INH

-RIF

-INH, RIF

-INH, RIF, EMB

-INH, RIF, EMB,

PZA

-RIF,PZA,EMB,FQN

-INH, PZA, EMB, FQN

-PZA, EMB, FQN,

AMK, PAS

-PZA, FQN,AMK, PAS,

beta-laktam

-FQN, AMK, PAS, ETA,

beta-laktam

-6 bulan

-9 bulan

-18 bulan

-18 bulan

-18 bulan

(Muchtar, 2006)

Dalam pengobatan tuberkulosis dapat digunakan terapi adjuvant yang digunakan

untuk pencegahan, vaksin perlindungan terhadap bakteri dan untuk menghasilkan antibodi.

Terapi adjuvant yang dapat digunakan yaitu OAT yang diberikan pada sebagian penderita

tersangka TB yang tidak didukung oleh gambaran klinis, mikrobiologi ataupun patologi

pemberian obat ini dapat dilakukan. Efek anti tuberkulosis ini paling sedikit dapat dilihat

dalam 3 minggu (Sjamsuhidajat, 2005). Selain itu juga dapat digunakan Complete Freunds

Adjuvant (CFA) yang akan menghasilkan antibodi humoral tubuh. CFA terdiri atas mineral

oil, mannide monooleate ( surfactant agent), dan komponen mikrobakterium (Stills, 2005) .

1.3.7. Prognosis

Prognosis TB peritoneal cukup baik bila diagnosa dapat ditegakkan dan biasanya

akan sembuh dengan pengobatan antituberkolosis yang adekuat (Zain, 2009) .