BAB I Laporan KasusKepaniteraan Klinik Ilmu BedahRSPAD Gatot SoebrotoNama : Ricardo Clainkwee AmaloNim : 11-2013-314Tandatangan

............................................

Dr Pembimbing / Penguji : Dr Nindra Prasadja, Sp.U

.............................................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. JPHSPendidikan : SMA

Umur : 77 tahunAgama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-lakiSuku Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : PNSAlamat : Jl. Cendrawasih 1/27 RT 010/001

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis pada hari Jumat, tanggal 23 Januari 2015 Jam 13.00 WIB

Keluhan Utama : Kencing berwarna merahRiwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan kencing berwarna merah sekitar 5 bulan ini. Keluhan ini dirasakan terus-menerus. Os tidak mengeluhkan adanya nyeri waktu kencing, sebelumnya sudah pernah berobat di dokter sekitar 1 tahun yang lalu dan telah dilakukan operasi TURBT dan radiasi. Os tidak mengeluhkan kencingnya tidak kuat atau tidak lampias. Keluhan menyangkal adanya riwayat kencing manis, hipertensi. Os mengakui adanya riwayat bypass jantung ckd stadium IV.Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes Melitus (-) Hipertensi (-) Stroke (-) Jantung (+)Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang pernah menderita sakit yang serupa seperti pasien. Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat Sosial Ekonomi

Os bekerja sebagai pensiunanIII. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringanKesadaran

: Compos mentis

Status Gizi

: NormalTekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

RR

: 18 x/menit

Suhu

: 37 oCKepala

: normocephali, deformitas (-), rambut hitam, distribusi merata.Mata

: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Telinga : normotia, serumen (-), secret (-)Hidung

: deviasi septum (-), secret (-)

Tenggorokan

: tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

Thorax

Cor

: BJ I/II, regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: datar, supel, BU (+) N

Ekstremitas

: akral hangat, Edema (-)Status Urologis Pemeriksaan Status urologis

1. Regio CVA (Costo Vertebra Angle)

Inspeksi: Simetris, bulging (-), hematom (-), warna kulit seperti sekitar

Palpasi: Fluktuasi (-/-), nyeri tekan (-/-), ballotement (-/-)

2. Regia suprapubik

Inspeksi: Cembung, warna seperti kulit sekitar, scar suprapubik (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-)

3. Genitalia Eksterna

Penis

Inspeksi: Sirkumsisi (+), lesi (-), ulkus (-), eritema (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-)

Skrotum

Inspeksi: Menggantung, simetris kanan dan kiri, ukuran dalam batas normal, hipereis (-), edema (-), warna kulit sama dengan sekitar.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGFoto Thorax Cor, CTR < 50%

Aorta kalsifikasi

Kedua hilus tidak menebal

Corakan bronchovasculer paru baik

Tidak tampak infiltrat/nodul Sinus/diafragma baik

Terpasang fiksasi interna berupa multipel wire sebanyak 4 buah diproyeksi sternum

Terpasang multipel clip di proyeksi aorta

Kesan:

Cor dan Pulmo normal

Aorta kalsifikasiLaboratorium klinik

Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan

06-01-2015Saat ini

Hematologi

Hematologi Rutin

Hemoglobin

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Kimia Klinik

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (Cl)137

4.0

10111.8 *

33 *

3.6 *

23550 *

169000

92

33 *

36 *

135

4.4

103 13 18 g/dL

40 52 %

4.3 6.0 juta/uL

4,800- 10,800 /uL

150,000 400,000 /uL

80 96 fL

27 32 pg

32 36 g/dL

135 147 mmol/L

3.5 5.0 mmol/L

95 105 mmol/L

CT-Scan AbdomenKesan:

Massa buli ukuran 2,5 x 3 x 4 cm lateroanterior kiri

Multipel kista simpel ginjal bilateral

V. RESUME- Subyektif :Anamnesis :

Os datang dengan keluhan kencing berwarna merah sekitar 5 bulan ini. Keluhan ini dirasakan terus-menerus. Os tidak mengeluhkan adanya nyeri waktu kencing, sebelumnya sudah pernah berobat di dokter sekitar 1 tahun yang lalu dan telah dilakukan operasi TURBT dan radiasi. Os tidak mengeluhkan kencingnya tidak kuat atau tidak lampias. Keluhan menyangkal adanya riwayat kencing manis, hipertensi. Os mengakui adanya riwayat bypass jantung ckd stadium IV.- Obyektif : Pada pemeriksaan generalisata: Pada pemeriksaan fisik status generalis : Ku : tampak sakit ringan, TD : 130/90 mmHg.N: 80 x/mnt

S: 37 C

RR: 18 x/mnt

Pemeriksaa Status urologis

Flank

: Tidak teraba massa, Nyeri tekan (-), Nyeri ketuk (-)

Supra Simpisis: Teraba massa, buli kesan kosong

Genitalia eksterna: OUE : tidak ada meatal stenosis

Testis : tidak ada kelainanVI. DIFFERENT DIAGNOSIS Kanker buli-buliVII. DIAGNOSIS KERJACa buliDasar diagnosis :

Anamnesis :

Os datang dengan keluhan kencing berwarna merah sekitar 5 bulan ini. Keluhan ini dirasakan terus-menerus. Os tidak mengeluhkan adanya nyeri waktu kencing, sebelumnya sudah pernah berobat di dokter sekitar 1 tahun yang lalu dan telah dilakukan operasi TURBT dan radiasi. Os tidak mengeluhkan kencingnya tidak kuat atau tidak lampias. Keluhan menyangkal adanya riwayat kencing manis, hipertensi. Os mengakui adanya riwayat bypass jantung ckd stadium IV. Pemeriksaan generalisata :

Ku : tampak sakit ringan,

TD : 130/90 mmHg.

N: 80 x/mnt

S: 37 C

RR: 18 x/mnt

Pemeriksaan Status urologis

Regio CVA (Costo Vertebra Angle)

Inspeksi: Simetris, bulging (-), hematom (-), warna kulit seperti sekitar

Palpasi: Fluktuasi (-/-), nyeri tekan (-/-), ballotement (-/-)

Regia suprapubik

Inspeksi: Cembung, warna seperti kulit sekitar, scar suprapubik (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-)

Genitalia Eksterna

Penis

Inspeksi: Sirkumsisi (+), lesi (-), ulkus (-), eritema (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-)

Skrotum

Inspeksi: Menggantung, simetris kanan dan kiri, ukuran dalam batas normal, hipereis (-), edema (-), warna kulit sama dengan sekitarPalpasi: Nyeri tekan (-), teraba testis 2.

VIII. PENATALAKSANAANi. Medika mentosa Ceftriaxone 1 x 2 g IVii. Non medika mentosa

Bed RestIX. RENCANA Pro Sistoskopi TUR-BT Puasa 6 jam pre opX. PROGNOSISAd vitam

ad bonam

Ad sanationam

dubia ad malam

Ad kosmetikam

ad bonam XI. Saran Edukasi pasien untuk beristirahat Memakai obat-obat yang diberikan dengan benar dan teratur kontrol ke poliklinikBAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. Pendahuluan

Salah satu penyakit yang termasuk masalah kesehatan masyarakat adalah kanker system urogenitalia. Tumor buli-buli paling sering menyerang 3 kali lebih sering dari tumor urogenital lain. Sebagian besar (atau 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional.

Di Amerika Serikat keganasan ini merupakan penyebab kematian ke enam dari seluruh penyakit kaganasan, dan pada tahun 1996 yang lalu diperkirakan ditemukan 52.900 kasus baru kanker buli-buli. Di Indonesia berdasarkan pendataan hasil pemeriksaan jaringan yang dilakukan selama 3 tahun diketahui bahwa kanker buli-buli menempati urutan kesepuluh dari tumor ganas primer pada pria. Di sub bangian Urologi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo dari 152 kasus keganasan urologi antara tahun 1995-1997, 36% diantaranya adalah kanker buli-buli dan juga menempati urutan pertama.1B. Anatomi dan fisiologiBuli-buli adalah organ berongga yang dindingnya terdiri dari otot-otot halus yang disebut muskulus detrusol. Otot ini terdiri dari yang arah seratnya sedemikian rupa sehingga bila berkontraksi menyebabkan buli-buli mengkerutdan volumenya mengecil. Di bagian distal yaitu dekat dasar panggul (Diafgrama Urogenital) otot detrusor membentuk tabung dan melapisi uretra posterior.Lapisan sebelah dalam dari buli-buli adalah mukosa yang terdiri dari epitel sel transisi. Disebelah luar dilapisi oleh serosa dan bagian fundus (kubah) ditutup oleh peritonium. Bila buli-buli penuh peritonium terdesak kekranial. Buli terletak dirongga perut bagian bawah, tepatnya didalam rongga pelvis dan extra peritonial. Berada tepat dibelakang simfis pubis. Pada pria dibagian belakang berdekatan dengan rektum dan pada wanita berdekatan dengan uterus dan vagina. Berbeda dengan traktus urinarius bagian atas (ginjal dan ureter), maka untuk traktus urinarius bagian bawah, buli ke distal, persyaratan amat penting peranannya untuk menjalankan fungsi organ tersebut. Persyarafan buli dan uretra dilaksanakan oleh system syaraf otonom yang terdiri dari parasimpatis dan simpatis. Persyarafan ini berpusat di medula spinalis segmen torakolumbal. (Th XII LIII) dan segmen sakral II-IV ( parasimpatis).1C. Definisi penyakitTumor buli adalah tumor yang berbentuk papiler, noduler (infiltratif), atau campuran infiltratif dengan papiler yang ditemukan pada vesika urinaria atau buli- buli.

Tumor buli-buli atau tumor vesika urinaria merupakan 2% dari seluruh keganasan, dan merupakan kedua terbanyak pada sistem urogenital setelah karsinoma prostat. Tumor buli berkembang dari sel epitel transisional dari saluran kemih.2D. Etiologi

Pekerjaan

Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, bensidin, dan 4-aminobifamil).

Perokok

Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli-buli pada perokok adalah 2-6 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen berupa amin aromatik dan nitrosamin. Dari beberapa penelitian berhasil menemukan adanya hubungan antara merokok dengan terjadinya tumor dan kanker buli-buli. Hubungan tersebut terjadi secara dose respons yang berarti bertambahnya jumlah rokok yang diisap akan meningkatkan resiko terjadinya kanker buli-buli 2-5 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Pada perokok ditemukan adanya peningkatan metabolitmetabolit triptopan yang berada dalam urinnya yang bersifat karsinogenik. Selain itu iritasi jangka panjang pada selaput lendir kandung kencing seperti yang terjadi pada infeksi kronis, pemakaian kateter yang menetap dan adanya batu pada buli-buli, juga diduga sebagai faktor penyebab. Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan

Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat.

Riwayat keluarga, orang-orang yang keluarganya ada yang menderita kanker kandung kemih memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker ini. Peneliti sedang mempelajari adanya perubahan gen tertentu yang mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker ini.2E. Manifestasi klinis

Perlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat: (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless), (2) kekambuhan (intermittent), dan (3) terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total). Meskipun seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuria, tetapi pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi buli-buli.Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta pertolongan karena lidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.3Secara umum, manifestasi klinis tumor buli buli adalah sebagai berikut :31. Kencing campur darah yang intermitten

2. Merasa panas waktu kencing

3. Merasa ingin kencing

4. Sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sulit kencing

5. Nyeri suprapubik yang konstan

6. Panas badan dan merasa lemah

7. Nyeri pinggang karena tekanan saraf

8. Nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis.

F. Jenis tumor buliTumor buli-buli dapat berbentuk papiler, tumor non invasif (insitu), noduler (infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.

Bentuk tumor buli-buli

Sebagian besar (90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior; sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa (10%) dan adenokarsinoma (2%).2a. Adenokarsinoma

Terdapat 3 grup adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah: (1) Primer terdapat di buli-buli, dan biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa kasus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalannya lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli; (2) Urakhus persisten (yaitu merupakan sisa duktus urakhus) yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma; (3) Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain, diantaranya adalah: prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan endometrium. Prognosis adenokarsinoma bulu-buli ini sangat jelek.

b. Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi cacing Schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat-obatan sikiofosfamid secara intravesika. G. Klasifikasi tumor buli

Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem atau berdasarkan penentuan stadium dari Marshall.2 TNMMarshallUraian

Tis0Karsinoma in situ

Ta0Tumor papilari invasif

T1AInvasi submukosa

T2B1Invasi otot superfisial

T3aB2Invasi otot profunda

T3bCInvasi jaringan lemak prevesika

T4D1Invasi ke organ sekitar

N1-3D1Metastasis ke limfonudi regional

M1D2Metastasis hematogen

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor :21. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih. Tidak ada kelenjar limfe yang terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radio-resistant.

2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat diatasi dengan reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio terapi.

3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang terpengaruh hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.

4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah menyerang hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.

Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor (Marshall) : 2 Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi

lamina propria

Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum

menembus otot dinding vesika.

Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah

dari otot detrusor.

Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.

Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau

ke peritoneum.

Stage D : tumor sudah bermetastasis.Palpasi bimanual

Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum pada saat sebelum dan sesudah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau colok vagina, sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli di daerah suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor.2H. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratoriumKelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukannya darah dalam air kemih. Tanda adanya anemia dapat dijumpai bila terjadi perdarahan yang umumnya terjadi pada tumor yang sudah lanjut atau dapat pula ditemukan tanda adanya gangguan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah yang terjadi bila tumor tersebut menyumbat kedua muara ureter (saluran kemih).4 Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan Foto Polos Perut dan Pielografi Intra Vena (PIV) digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang memiliki persangkaan keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defect (kelainan) pada buli-buli juga dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Jika penderita alegi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV, maka dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Foto toraks (rongga dada) juga perlu dilakukan untuk melihat ada tidaknya metastasis ke paru-paru.4 Sistoskopi dan biopsyPemeriksaan sistoskopi (teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur 40-45 tahun. Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli sekaligus dapat dilakukan biopsi (pengambilan jaringan tumor) untuk menentukan derajat infiltrasi tumor yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superfisial (permukaan).4I. Komplikasi

Hematuria yang terus menerus akan menyebabkan terjadinya anemia pada pasien Apabila terjadi penyumbatan atau obstruksi,maka akan menyebabkan terjadinya refluks vesiko-ureter, hidronefrosis. Jika terjadi infeksi, akan menyebabkan terjadinya kerusakan pada ginjal, yang lama kelamaan mengakibatkan gagal ginjal. 5J. Penatalaksanaan OperasiOperasi kanker yang terbatas pada permukaan dalam kandung kemih atau hanya menyusup ke lapisan otot paling atas, bisa diangkat seluruhnya melalui sistoskopi. Tetapi sering terbentuk kanker yang baru, kadang di tempat yang sama, tetapi lebih sering terbentuk di tempat yang baru. Angka kekambuhan bisa dikurangi dengan memberikan obat anti-kanker atau BCG ke dalam kandung kemih setelah seluruh kanker diangkat melalui sistoskopi. Pemberian obat ini bisa digunakan sebagai pengobatan pada penderita yang tumornya tidak dapat diangkat melalui sistoskopi. Kanker yang tumbuh lebih dalam atau telah menembus dinding kandung kemih, tidak dapat diangkat seluruhnya dengan sistoskopi. Biasanya dilakukan pengangkatan sebagaian atau seluruh kandung kemih (sistektomi). Kelenjar getah bening biasanya juga diangkat untuk mengetahui apakah kanker telah menyebar atau belum.Terapi penyinaran saja atau dikombinasikan dengan kemoterapi kadang bisa mengobati kanker. Jika kandung kemih diangkat seluruhnya, maka harus dipasang alat untuk membuang air kemih.Biasanya air kemih dialirkan ke suatu lubang di dinding perut (stoma) melalui suatu saluran yang terbuat dari usus, yang disebut ileal loop. Selanjutnya air kemih dikumpulkan dalam suatu kantong. Cara untuk mengalihkan air kemih pada penderita yang kandung kemihnya telah diangkat, digolongkan ke dalam 2 kategori: 1,31.Orthotopic neobladder2.Continent cutaneous diversion.Pada kedua cara tersebut, suatu penampung internal dibuat dari usus.Pada orthotopic neobladder, penampung ini dihubungkan dengan uretra. Penderita diajarkan untuk mengosongkan penampung ini dengan cara mengendurkan otot dasar panggul dan meningkatkan tekanan dalam perut, sehingga air kemih mengalir melalui uretra.1,3Pada continent cutaneous urinary diversion, penampung ini dihubungkan dengan sebuah lubang di dinding perut. Diperlukan kantong luar, karena air kemih tetap berada dalam penampung sebelum dikosongkan oleh penderita dengan cara memasang selang melalui lubang di dinding perut ke dalam penampung. Penderita melakukan pengosongan ini secara teratur. Kanker yang sudah menyebar diobati dengan kemoterapi.1,3 Radioterapy. Diberikan pada tumor yang radiosensitive seperti undifferentiated pada grade III-IV dan stage B2-C. 1,3Radiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis 3000-4000 Rads. Penderita dievaluasi selam 2-4 minggu dengan iinterval cystoscopy, foto thoraks dan IVP, kemudian 6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi. Post operasi radiasi tambahan 2000-3000 Rads selam 2-3 minggu. 1,3 Chemoterapi. Obat-obat anti kanker :1. Citral, 5 fluoro urasil

2. Topical chemotherapy yaitu Thic-TEPA, Chemotherapy merupakan paliatif. 5- Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin (adriamycin) merupakan bahan yang paling sering dipakai. Thiotepa dapat diamsukkan ke dalam Buli-buli sebagai pengobatan topikal. Klien dibiarkan menderita dehidrasi 8 sampai 12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat diabiarkan dalam Buli-buli selama dua jam. 1,3Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan luas infiltrasi tumor.2 Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain:

1. Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang ketat atau wait and see.

2. Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitosimin C, BCG, 5-Fluoro Uracil, Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan Interferon. 2Dilakukan dengan cara memasukkan zat kemoterapeutik ke dalam buli melalui kateter. Cara ini mengurangi morbiditas pada pemberian secara sistemik. Terapi ini dapat sebagai profilaksis dan terapi, mengurangi terjadinya rekurensi pada pasien yang sudah dilakukan reseksi total dan terapi pada pasien dengan tumor buli superfisial yang mana transuretral reseksi tidak dapat dilakukan.

Zat ini diberikan tiap minggu selama 6-8 minggu, lalu dilakukan maintenan terapi sebulan atau dua bulan sekali. Walaupun toksisitas lokal sering terjadi, toksisitas sistemik jarang terjadi karena ada pembatasan absorbsi di lumen buli. Pada apsien gross hematuri sebaiknya menghindari cara ini karena dapat menyebabkan komplikasi sistemik berat. Efisiensi obat dapat dicapai dengan membatasi intake cairan sebelum terapi, pasien dianjurkan berbaring dengan sisi berbeda, tidak berkemih 1-2 jam setelah terapi.23. Sistektomi parsial, radikal atau total

Sisteksomi parsial dilakukan pada tumor infiltratif, soliter yang berlokasi di sepanjang dinding posterolateral atau puncak buli. Pada sistektomi radikal dilakukan pengangkatan seluruh buli dan jaringan atau organ di sekitarnya. Pada pria, dilakukan pengangkatan buli, jaringan lemak sekitarnya, prostat dan vesika seminalis. Pada wanita dilakukan pengangkatan buli, ceviks, uterus, vagina anterior atas, ovarium. 2Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada pria berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urin dari kateter dialirkan melalui beberapa cara diversi urine, antara lain: 2

a. Ureterosigmoidostomi

Yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam sigmoid. Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak menimbulkan penyulit.

b. Konduit usus

Yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai penampung urin, sedangkan untuk mengeluarkan urin dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Saat ini tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis.

c. Diversi urin kontinen

Yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urin pada volume tertentu). Urin kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan kateterisasi mandiri secara berkala. Cara diversi urin ini yang terkenal adalah cara Kock pouch dan Indiana pouch.

d. Diversi urin Orthotopic

Adalah membuat neobladder dari segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang di abdomen.

4. Radiasi eksterna

Radiasi eksterna diberikan selama 5-8 minggu. Merupakan alternatif selain sistektomi radikal pada tumor ilfiltratif yang dalam. Rekurensi lokal sering terjadi.25. Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen sisplatinum-Siklofosfamid dan Adriamisin. 2StadiumTindakan

Superfisial

(Stadium 0 A)TUR Buli / Fulgurasi

Instilasi intravesika

Invasif

(Stadium B-C-D1)TUR Buli

Sistektomi/ radiasi

Metastasis

(Stadium D2)Ajuvantivus kemoterapi

Radiasi paliatif

Pada pasien tumor buli kadang ditemukan metastase regional atau metastase jauh. Dan sekitar 30-40% pasien denagn tumor invasif akan bermetastase jauh meskipun sudah dilakukan sistektomi radikal dan radioterapi. 2Pemberian single kemoterapi agentatau kombinasi menunjukkan respon yang baik pada pasien tumor buli metastase. Respon meningkat pada pemberian kombinasi: methotrexate, vinblastin, cisplastin, doxorubicin, siklofosfamid.2K. PrognosisTumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau muncul papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal 3 tahun. Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara transuretral, tapi bila muncul kembali, kemungkinan akan menjadi lebih invasif dan ganas. Sistektomi dan radio terapi harus dipertimbangkan kemudian.5

Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan diferensiasi. Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan dengan reseksi transuretral. Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade 3,4, Stage B2, C dengan persentasi kematian saat operasi sebesar 5-15%. Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20% neoplasma selama 5 tahun.5Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung kemih. mereka memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka melewati proses perubahan ganas, menembus lapisan membran dasar dan menembus dinding kantung kemih. Tumor jenis ini dapat selalu dihancurkan dengan sempurna dengan fulgurasi, radium ataupun elektroeksisi. Beberapa mungkin menghilang setelah terapi rontgen dalam atau proses instilasi atas podofilin. Adalah sangat penting untuk memeriksa pasien dalam interval reguler. Sehingga adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat diobati sebagaimana seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam interval tiap enam hingga delapan bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu interval yang dibutuhkan semakin panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan sukses.5Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau lambat akan bermetastasis. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa kejadian metastasis dan ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah proporsional dengan tingkat kedalaman sejauh apa tumor tersebut telah menembus dinding kantung kemih. 5Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna melenyapkan tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat memberikan tingkat bertahan hidup 5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konservatif, bukti atas sebuah efisiensi sama dengan yang dicapai dari reseksi segmental atau sistektomi jelas akan tergantung kepada segregasi pra-operasi dari tumor yang superfisial yang mana terletak cukup dalam. 5Tumor yang telah menyebar ke lebih dari setengah jalan melewati muskularis biasanya tidak lagi terlokasi ke kantung kemih. kemungkinan bertahan hidup 5 tahun dari kasus-kasus seperti ini setelah sistektomi sederhana hanya 10 persen. Ketika tumor menembus hingga sangat dalam, muncul kemungkinan kematian yang lebih tinggi setelah kegagalan untuk membuang semua tumor tersebut dengan sistektomi. Elektrosisi transurethral dan elektrokoagulasi diketahui memberikan kenyamanan untuk berbulan-bulan dan bahkan bertahun-tahun. Terkadang radiasi eksternal dengan kontrol dari hemorrhage dan transplantasi uretral ke dalam kulit akan mengurangi iritabilitas vesikal. Lebih jauh lagi, pemecahan dari arus urinase dalam kasus tertentu dapat diikuti oleh penurunan dari masa total dari tumor. 5BAB IIISIMPULAN

Buli buli adalah organ yang berfungsi untuk menampung air kemih yang berasal dari ginjal. Jika buli buli telah penuh maka maka air kemih akan dikeluarkan. Kanker buli buli adalah kanker yang mengenai organ buli buli (kandung kemih) yang akan terjadi gross hematuria tanpa rasa sakit yaitu keluar air kencing warna merah terus. Mendiagnosis kanke buli-buli membutuhkan pemeriksaan yang dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang tepat juga ditunjang dengan tatalaksana yang sesuai.Daftar pustaka1. Sabiston, David C. Textbook of surgery. Jakarta: EGC. 2013.

2. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi ketiga. Jakarta: Sagung seto. 2011.

3. Brunner, Suddarth. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Volume 2. Jakarta: EGC. 2002.

4. Mansjoer, Arif. Kapita selekta kedokteran. Jakarta : FKUI. 2000.5. De jong, Sjamsuhidajat. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ketiga. Jakarta: EGC. 2010.21