DINAS PEKERJAAN UMUM PENGAIRANKABUPATEN SIDOARJOJL.Untung Suropati No. 10 Sidoarjo

Form c3

CHECKLIST No.3 PERSIAPAN PENGECORANUntuk :

Selain jembatanDI/paket : ………………………………………………….. kendaraan.Rekanan/penyedia jasa : …………………………………………………..Tangkis/Saluran/Bang : …………………………………………………..Lokasi *) : …………………………………………………..Nomor Gambar : …………………………………………………..

Berikut ini sudah diperiksa dan dinyatakan baik/benar serta disetujui : .A. BETON TUMBUK :1. Telah dicukupi dimensi dan duganya [ ]2. Bidang permukaan datar dan rata [ ]B. CETAKAN/BEKISTING :1. Mutu bahan [ ]2. Bentuk [ ]3. Ukuran [ ]4. Bidang permukaan [ ]5. Kerangka dan penyangga [ ]6. Kerapian [ ]7. Kebersihan [ ]C. ALAT PENGADUK :1. Molen siap pakai ditempat yang telah ditentukan [ ]2. Penggentar beton/vibrator siap pakai ditempat [ ]3. Tempat adukan beton dari papan [ ]D. TULANGAN :1. Tidak berkarat [ ]2. Diameter tepat ukurannya [ ]3. Panjang tulangan sesuai gambar [ ]4. Jarak tulangan sesuai gambar [ ]5. Sambungan dan ikatan [ ]6. Beton tahu telah terpasang dan memenuhi syrat teknis [ ]

E. MUTU BAHAN/BANYAKNYA : 1. Pc (Portland Cement) [ ] 2. Pasir (cor) [ ] 3. Air [ ]

F. PERMUKAAN AKHIR PENGECORAN :1. Sudah dikasarkan [ ]2. Digenangi air/selalu dibasahi [ ]

Telah diperiksa oleh : Konsultan Pengawas Pengawas Lapangan I Pengawas Lapangan II

Tgl .............. 2011 Tgl .............. 2011 Tgl .............. 2011

Diijinkan kepada rekanan/penyedia jasa untuk melanjutkan Diajukan oleh : pekerjaan berikutnya : Rekanan/penyedia jasa PPKom/PPTK

Tgl ……….. 2011 Tgl ……….. 2011

Keterangan :1. *) Bila bangunan sebutkan Km …. Dan nomen klaturnya.

Bila saluran sebutkan TLnya.2. Beri tanda x pada kolom [ ] bila benar dan disetujui.3. Diketahui kebenarannya/ketertiban pelaksanaannya setiap 15 harian.