BUPATI SORONG,
Transcript of BUPATI SORONG,
S A L I N A N
BUPATI SORONG
PROVINSI PAPUA BARAT
PERATURAN BUPATI SORONG
NOMOR 17 TAHUN 2016
TE N TA N G
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C KABUPATEN SORONG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SORONG,
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit yang memiliki peran strategis
memberikan pelayanan pada masyarakat dalam mempercepat
peningkatan derajat kesehatan masyarakat melalui pelayanan
kesehatan berkualitas, dipandang perlu dengan dukungan
pembiayaan yang optimal baik melalui anggaran pemerintah
maupun melalui pendapatan langsung dari masyarakat untuk
menghasilkan pelayanan kesehatan yang berkualitas;
b. bahwa penetapan tarif Rumah Sakit adalah untuk
meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan memberikan
kepastian hukum dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan
maka perlu dilakukan pengaturannya;
c. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 51 Undang-Undang
Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit disebutkan bahwa
Pendapatan Rumah Sakit Publik yang dikelola Pemerintah dan
Pemerintah Daerah digunakan secara langsung seluruhnya
untuk operasional Rumah Sakit dan tidak dapat dijadikan
pendapatan Negara atau Pemerintah Daerah perlu pengaturan
lebih lanjut untuk pelaksanaan tarif Rumah Sakit;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan
Peraturan Bupati Sorong tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C Kabupaten Sorong;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan
Propinsi Otonomi Irian Barat dan Kabupaten-kabupaten
Otonomi di Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara Tahun 1969
Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2907);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaran Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3851);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2907);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
7. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelola Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesian Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
12. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Presiden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik
IndonesiaTahun 2013 Nomor 255);
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Sorong Nomor 32 Tahun 2008
tentang Pembentukan Susunan Organisasi Dan Tata Kerja
Badan Perencanaan Pembangunan Dan Penanaman Modal
Daerah, Inspektoran Dan Lembaga Teknis Daerah Daerah
Kabupaten Sorong sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Sorong Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Perubahan Ketiga Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sorong;
19. Peraturan Bupati Sorong Nomor 420 Tahun 2008 Tentang
Penjabaran Uraian Tugas Pokok Dan Fungsi Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sorong;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KELAS C KABUPATEN SORONG
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Sorong.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sorong.
3. Bupati adalah Bupati Sorong.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sorong.
5. Rumah Sakit atau yang disebut Rumah Sakit Umum Daerah, selanjutnya
disingkat RSUD, adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C Kabupaten
Sorong.
6. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C Kabupaten
Sorong.
7. Unit Cost adalah perhitungan biaya riil yang dikeluarkan untuk
melaksanakan satu unit/satu jenis pelayanan tertentu di rumah sakit yang
teridiri dari biaya langsung maupun tidak langsung.
8. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan bidang kesehatan
yang diberikan kepada seseorang atau sekelompok orang atau masyarakat
dalam rangka obsevasi, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
medik termasuk pelayanan penunjang kesehatan.
9. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa tinggal atau menginap di rumah sakit (out Patient).
10. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan dengan menginap di RSUD.
11. Pelayanan Rawat Sehari(One Day Care) adalah pelayanan kepada pasien untuk
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari satu hari.
12. Pelayanan tindakan khusus adalh kesehatan yang bersifat tindakan dan
pemeriksaan penunjang kesehatan. 13. Pelayanan gawat darurat adalahpelayanan tindakan medis segera berdasar
keadaan klinis pasien guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan
lebih lanjut.
14. Perwatan intensif adalah perawatan pada pasien yang memerlukan
intensifitas observasi fungsi organ-organ vital dengan menggunakan alat
kedokteran canggih secara terus menerus selama 24 jam.
15. Pelayanan Ambulans (ambulance service) adalah pelayanan mobilisasi
terhadap kegawatdaruratan termasuk evakuasi medik dan/atau pelayanan
rujukan pasien dari tempat tinggal pasien ke rumah sakit dan atau
pelayanan rujukan pasien dari rumah sakit ke rumah sakit lain atau ke
rumah pasien atau ke tempat tertentu yang dituju.
16. Pelayanan Forensik dan Medico Legal adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan yang berkaitan dengan pembuatan visum dan kepentingan hukum.
17. Pelayanan Jenazah adalah pelayanan yang diberikan untuk penyimpanan
jenazah dan pelayanan lainnya terhadap jenazah.
18. Pelayanan penunjang diagnostik adalah pelayanan yang bersifat tindakan
pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa dan evaluasi terapi.
19. Tindakan medik operatif adalah tindakan invasif atau tindakan pembedahan
yang menggunakan pembiusan umum atau pembiusan lokal. Tindakan
medik operatif terdiri dari tindakan medik non elektif yaitu tindakan
pembedahan yang harus segera dilakukan karena unsur kegawat
daruratnya, dan tindakan medik operatif yaitu tindakan pembedahan yang
dipersiapkan dan terjadwal.
20. Tenaga medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi
spesialis yang bertugas dan atau bekerja pada pemerintah daerah.
21. Jasa Sarana rumah sakit adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit
atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan, obat-obatan tertentu,
bahan kimia, alat kesehatan habis pakai, bahan nonmedis habis pakai dan
bahan lainnya yang digunakan langsung maupun tak langsung dalam
rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.
22. Jasa Pelayanan adalah imbalan atas pelayanan yang diberikan oleh tenaga-
tenaga dokter/keperawatan/kebidanan, tenaga administrasi dan tenaga
kesehatan lainnya kepada pasien dalam rangka imbalan dari pelayanan dan
atau tindakan medik, asuhan keperawatan/kebidanan, tindakan
keperawatan/kebidanan, adminstrasi dan/atau pelayanan lainnya.
23. Tarif pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut tarif adalah imbalan
atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh rumah sakit termasuk
imbalan hasil yang wajar dari investasi dana, deapat bertujuan untuk
menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit pelayanan.
24. Pengobatan adalah upaya memulihkan kesehatan pasien yang dibrikan oleh
dokter atau oleh perawat/bidan atas pelimpahan wewenang dokter.
25. Asuhan keperawatan adalah tindakan komprehensif yang dilakukan oleh
tenaga keperawatan.
26. Visite adalah pemeriksaan rutin secara langsung terhadap pasien rawat inap
oleh dokter
27. Tindakan medis adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diagnosa,
terapi, pengobatan, pemulihan keadaan cacat badan atau jiwa, pencegahan
dan peningkatan kesehatan yang dilakukan oleh dokter yang mempunyai
keahlihan atau wewenang untuk itu.
28. Konsultasi medik adalah upaya untuk mendapatkan keputusan medik
dalam rangka menegakkan diagnosa.
29. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam
bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya.
30. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk
pelayanan fisioterapi, terapi okupasi, terapi bicara, ortetik / protetik,
bimbingan sosial medis dan jasa psikologi terapi.
BAB II
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF
Pasal 2
(1) Dengan nama Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum
Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C, dilakukan pungutan atas jasa
pelayananan Kesehatan pada RSUD.
(2) Obyek Tarif adalah setiap orang yang mendapat pelayanan fasilitas kesehatan
yang ada dalam RSUD.
(3) Subyek Tarif adalah setiap orang pribadi atau badan yang memperoleh
pelayanan kesehatan pada RSUD.
Pasal 3
Pelayanan kesehatan bagi setiap orang yang tidak mampu/miskin disesuaikan
dengan program pemerintah yang berlaku.
BAB III
STANDAR PELAYANAN
Pasal 4
(1) Rumah sakit dalam memberikan pelayanan menggunakan standar pelayanan
minimal yang ditetapkan oleh Bupati sesuai dengan kewenangannya
berdasarkan pelayanan minimal yang penetapannya oleh Pemerintah dan
Kementrian Kesehatan.
(2) Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
diusulkan oleh Direktur rumah sakit kepada Bupati untuk ditetapkan.
(3) Standar pelayanan minimal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
harus mempertimbangkan kualitas pelayanan, pemerataan dan kesetaraan
pelayanan, biaya serta kemudahan untuk mendapatkan pelayanan.
BAB IV
GOLONGAN TARIF
Pasal 5
Tarif pelayanan kesehatan digolongkan sebagai Tarif Jasa Umum.
BAB V
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNA JASA
Pasal 6
Cara mengukur tingkat pengguna jasa pelayanan, pengobatan, perawatan dan
pelayanan kesehatan lain-lain pada RSUD adalah jangka waktu tertentu, jenis
peralatan yang digunakan dan bentuk pelayanan medik.
BAB VI
PENGHITUNGAN DAN POLA TARIF JASA PELAYANAN
Pasal 7
(1) Penghitungan biaya pada masing-masing unit pelayanan ditentukan dengan
memperhitungkan segala biaya riil dan atau juga disertai dengan perkiraan
biaya investasi barang yang digunakan
(2) Dasar Pola penghitungan biaya pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditentukan berdasarkan perhitungan unit cost masing-masing pelayanan.
BAB VII
PRINSIP YANG DIANUT DALAM PENETAPAN STRUKTUR
DAN BESARNYA TARIF
Pasal 8
(1) Prinsip penetapan tarif adalah bukan memperoleh keuntungan tetapi demi
keberlangsungan pelayanan kesehatan yang didasarkan pada prinsip
pelayanan berkualitas yang saling menguntungkan dan partispasif.
(2) RSUD memberikan pelayanan kepada pengguna jasa meliputi rawat darurat,
rawat jalan, rawat inap, Pelayanan Rawat Sehari { one day care }, penunjang
diagnostik, dan pelayanan penunjang lainnya.
(3) Pelayanan dan perawatan di RSUD ditetapkan sesuai fasilitas kelas
perawatan, sebagai berikut :
a. Kelas VIP A;
b. Kelas VIP B;
c. Kelas I;
d. Kelas II;
e. Kelas III;
f. High Care Unit (HCU); dan
g. Intensive Care Unit (ICU)/Neonatal Intensive Care Unit (NICU)/ Perinatal Intensive Care Unit (PICU).
BAB VIII
TARIF PENGOBATAN, PERAWATAN
DAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 9
(1) Besar tarif pengobatan dan perawatan kesehatan lain-lain sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2, Pasal 5 dan Pasal 8 adalah :
a. TARIF MASYARAKAT UMUM
1) TARIF RAWAT JALAN (PER KUNJUNGAN)
Kategori Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pemeriksaan Medis dan Konsultasi Klinis
Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000
Pemeriksaan dan Konsultasi Rehabilitasi Medis
Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000
Pemeriksaan dan Konsultasi Fisioterapi
Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000
Konsultasi antar spesialis Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000
Konsultasi Gizi Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000
Catatan : Tarif tersebut belum termasuk : obat yang diresepkan, status baru rawat jalan dan dokumen medik, pemeriksaan penunjang dan
tindakan medis.
DIHITUNG TERSENDIRI
1. Status Baru rawat jalan bersama Dokumen Medik Rp 10.500
2. Status Baru rawat inap bersama dokumen medik Rp15.000
2) TARIF RAWAT INAP(PER HARI)
Tarif rawat inap meliputi biaya Jasa sarana termasuk akomodasi
perawatan, asuhan keperawatan/kebidanan dan jasa konsultasi medik termasuk pemeriksaan fisik, tidak termasuk tindakan medik, obat-obatan, pemeriksaan penunjang medik dan rehabilitasi medik.
No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Kelas III Rp 220.000 Rp 170.000 Rp 390.000
2 Kelas II Rp 230.000 Rp 180.000 Rp 410.000
3 Kelas I Rp 276.000 Rp 215.000 Rp 491.000
4 Pavilium A Rp 450.000 Rp 350.000 Rp 800.000
5 Pavilium B Rp 370.000 Rp 280.000 Rp 650.000
6 ICU Rp 430.000 Rp 700.000 Rp 1.130.000
7 ICCU Rp 430.000 Rp 700.000 Rp 1.130.000
8 NICU/PICU Rp 430.000 Rp 700.000 Rp 1.130.000
9 HCU Rp 450.000 Rp 350.000 Rp 800.000
10 NIFAS Rp 550.000 Rp 180.000 Rp 730.000
11 Isolasi Rp 230.000 Rp 180.000 Rp 410.000
Catatan : Tarif rawat inap bayi normal dan sehat sebesar 50% dari tarif ibunya sesuai kelas.
DIHITUNG TERSENDIRIJASA KONSULTASI SETELAH VISITE DILUAR JAM KERJA ATAS PERMINTAAN PENDERITA ATAU KARENA SUATU
KEGAWATAN
No Kelas Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Kelas III - Rp 100.000.- Rp 100.000,-
2 Kelas II - Rp 150.000.- Rp 150.000.-
3 Kelas I - Rp 175.000.- Rp 175.000.-
4 Pavilium A - Rp 250.000.- Rp 250.000.-
5 Pavilium B - Rp 200.000.- Rp 200.000.-
6 ICU - Rp 175.000.- Rp 175.000.-
7 ICCU - Rp 175.000.- Rp 175.000.-
8 NICU/PICU - Rp 175.000.- Rp 175.000.-
9 HCU - Rp 150.000.- Rp 150.000.-
10 NIFAS - Rp 150.000.- Rp 150.000.-
11 Isolasi - Rp 180.000.- Rp 180.000.-
Catatan : Rujukan konsultasi dokter disesuaikan dengan jasa
konsultasi ruang perawatannya
3) TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 One Day Care Rp 100.000 Rp 40.000 Rp 140.000
2 Rawat Jalan atau Observasi Rp 50.000 Rp 40.000 Rp 90.000
3 Rawat Inap Rp 100.000 Rp 180.000 Rp 280.000
4 Konsultasi Dokter Spesialis - Rp 100.000 Rp 100.000
5 Konsultasi Antar Dokter Spesialis
-
Rp 50.000 Rp 50.000
Catatan : Tarif tersebut belum termasuk : obat yang diresepkan, status
baru rawat jalan atau rawat Inap dan dokumen medik,
pemeriksaan penunjang dan tindakan medis.
4) TARIF TINDAKAN MEDIS
Tarif bagi tindakan medis sudah termasuk obat, alat medis habis pakai
dan alat kesehatan.
Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
BEDAH UMUM
Aff Arch Barr Rp 39.580 Rp 1.757.204 Rp 1.796.784
Aff Arch Barr dan suspensi maksila
Rp 39.580 Rp 3.157.204 Rp 3.196.784
Amputasi AK Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775
Amputasi BK Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775
Amputasi Jari 1 jari (Lokal) Rp 28.392 Rp 1.755.167 Rp 1.783.559
Amputasi Jari 1 jari (umum) Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651
Amputation of digiti single Rp 28.209 Rp 2.455.134 Rp 2.483.343
Amputation of digiti single Rp 28.209 Rp 2.455.134 Rp 2.483.343
Anal fistulectomy Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175
Anal fistulotomy Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175
Appendictomy Rp 1.273.614 Rp 3.381.798 Rp 4.655.412
Arteriovenous shunt (AV
Shunt) brakiosefalika Rp 39.838 Rp 3.507.251 Rp 3.547.089
Arteriovenous shunt (AV
Shunt) radiosefalika Rp 39.838 Rp 3.507.251 Rp 3.547.089
AV – Shunt (Lokal Anestesi) Rp 28.806 Rp 2.455.243 Rp 2.484.049
AV – Shunt (Lokal Anestesi) Rp 28.206 Rp 2.455.133 Rp 2.483.339
Batu Saluran Kemih (batu buli buli)
Rp 1.327.684 Rp 3.391.638 Rp 4.719.322
Batu Saluran Kemih (batu ureter batu ginjal)
Rp 1.959.016 Rp 3.506.541 Rp 5.465.557
Bilareral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
Rp 1.256.854 Rp 4.428.747 Rp 5.685.601
Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis not
otherwise specified
Rp 1.882.944 Rp 6.992.696 Rp 8.875.640
Bilateral radical mastectomy Rp 2.158.941 Rp 4.242.927 Rp 6.401.868
Bilateral repair of direct inguinal hemia with graft or
prosthetic
Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640
Bilateral repair of indirect
inguinal hemia Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640
Bilateral repair of indirect inguinal hemia with graft or prosthesis
Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640
Bilateral repair of inguinal hemia one direct and one
indirect with graft or
Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640
Bilateral simple mastectomy Rp 1.377.894 Rp 4.100.777 Rp 5.478.671
Biopsi terbuka tumor dinding thoraks
Rp 932.966 Rp 3.319.800 Rp 4.252.766
Biopsy insisional dengan
anastesi lokal Rp 28.209 Rp 1.755.134 Rp 1.783.343
Biopsy insisional dengan
anastesi lokal Rp 28.209 Rp 1.755.134 Rp 1.783.343
Biopsy insisional dengan anastesi umum
Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651
Cholecystectomy Rp 1.739.149 Rp 5.216.525 Rp 6.955.674
Clipping Costae (diluar plate) Rp 908.096 Rp 4.365.273 Rp 5.273.369
Close Fraktur Humerus (Fiksasi with GIPS)
Rp 975.316 Rp 4.377.508 Rp 5.352.824
Closed Fraktur Cruris (Reposisi with gips)
Rp 883.876 Rp 5.060.865 Rp 5.944.741
closed Fraktur Cruris (Reposisi with sirkuler gipzona)
Rp 849.356 Rp 5.054.583 Rp 5.903.939
Closed Fraktur Femur (Reposisi with skin traksi)
Rp 850.000 Rp 3.654.700 Rp 4.504.700
Closed Fraktur Humerus
(Fiksasi with U-slep Gipsona) Rp 4.840 Rp 3.500.881 Rp 3.505.721
Closed reduction of
temporomandibular dislocation Rp 648.716 Rp 3.618.066 Rp 4.266.782
Closed reduction of
temporomandibular dislocation dengan pembiusan
Rp 926.346 Rp 3.668.595 Rp 4.594.941
Closure of anal fistula Rp 1.273.809 Rp 4.431.833 Rp 5.705.642
Closure of appendiceal fistula Rp 2.269.361 Rp 4.613.024 Rp 6.882.385
Closure of fistula of large intestine
Rp 1.757.089 Rp 5.569.790 Rp 7.326.879
Closure of fistula of small
intestine except duodenum Rp 2.269.361 Rp 5.663.024 Rp 7.932.385
Closure of intestinal stoma Rp 2.163.529 Rp 6.343.762 Rp 8.507.291
Closure of leceration of liver Rp 1.898.899 Rp 4.545.600 Rp 6.444.499
Colostomy Rp 2.139.701 Rp 5.639.426 Rp 7.779.127
Complete thyroidectomy Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362
Control ofhemorrhage of anus Rp 1.161.986 Rp 5.111.481 Rp 6.273.467
Debridemen Open Fraktur
Cruris + Gips Rp 1.636.149 Rp 5.547.779 Rp 7.183.928
Debridement mediastinum
(Stemotomi) Rp 283.920 Rp 2.501.673 Rp 2.785.593
Debridement-nekrotomi luka
gangren (Lokal) Rp 905.796 Rp 2.614.855 Rp 3.520.651
Debridement-nekrotomi luka gangren (umum)
Rp 1.261.389 Rp 3.379.573 Rp 4.640.962
Disarbkulasi sendi ekstremitas Rp 693.876 Rp 2.576.285 Rp 3.270.161
Dislokasi bahu( anastesi
umum) Rp 1.250.789 Rp 4.403.644 Rp 5.654.433
Drainage of appediceal abscess Rp 301.700 Rp 4.230.909 Rp 4.532.609
Eksisi gld submandibula Rp 927.576 Rp 4.344.819 Rp 5.272.395
Eksisi gld submandibula (umum)
Rp 927.576 Rp 4.344.819 Rp 5.272.395
Eksisi gld submandibula + anastesi umum
Rp 1.151.609 Rp 4.385.593 Rp 5.537.202
Eksisi kista thyroglosus Rp 960.391 Rp 4.350.791 Rp 5.311.182
Eksisi lugs tumor ganas kulit
tanpa rekonstruksi Rp 286.220 Rp 4.228.092 Rp 4.514.312
Eksisi Tumor Dinding dada
(Lokal) Rp 908.096 Rp 4.341.273 Rp 5.249.369
Eksisi Tumor Dinding dada
(umum) Rp 908.096 Rp 4.341.273 Rp 5.249.369
Eksisi Tumor Dinding dada (umum)
Rp 1.035.006 Rp 5.060.371 Rp 6.095.377
Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit
Rp 282.090 Rp 1.791.340 Rp 2.073.430
Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
Rp 282.090 Rp 1.791.340 Rp 2.073.430
Eksisi tumor jinak dengan
anastesi lokal Rp 905.796 Rp 1.904.855 Rp 2.810.651
Eksisi tumor jinak dengan
anastesi umum Rp 908.096 Rp 4.341.273 Rp 5.249.369
Eksisi Tumor Pembuluh Darah
Perifer Rp 908.096 Rp 5.037.273 Rp 5.945.369
Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma)
Rp 2.083.241 Rp 5.251.150 Rp 7.334.391
Eksplorasi vaskular ekstremitas (Trauma/ Non Trauma)
Rp 910.396 Rp 3.297.692 Rp 4.208.088
Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak (Anastesi
umum)
Rp 288.520 Rp 3.184.511 Rp 3.473.031
Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak (lokal)
Rp 910.396 Rp 3.297.692 Rp 4.208.088
Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak (umum)
Rp 283.920 Rp 2.487.673 Rp 2.771.593
Ekstirpasi kista dermoid (Lokal)
Rp 905.796 Rp 2.600.855 Rp 3.506.651
Ekstirpasi kista dermoid (umum)
Rp 1.261.299 Rp 5.449.556 Rp 6.710.855
Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks
Rp 289.960 Rp 3.184.773 Rp 3.474.733
Excision of ectopic breast tissue
Rp 911.836 Rp 3.297.954 Rp 4.209.790
Excision of ectopic breast
tissue (umum) Rp 911.836 Rp 3.297.954 Rp 4.209.790
Excision of ectopic breast
tissue (Umum) Rp 941.846 Rp 3.651.416 Rp 4.593.262
Excision of hemorrhoids Rp 905.796 Rp 3.296.855 Rp 4.202.651
excision of lesion of breast with narcose
Rp 905.796 Rp 3.296.855 Rp 4.202.651
Excision of perianal skin tags Rp 169.980 Rp 2.466.936 Rp 2.636.916
Excision of perianal skin tags (lokal)
Rp 173.980 Rp 2.467.664 Rp 2.641.644
Excision of perianal skin tags (umum)
Rp 799.856 Rp 2.581.574 Rp 3.381.430
Exploration of common duct Rp 1.470.119 Rp 6.879.562 Rp 8.349.681
Exploratory laparotomy Rp 1.527.959 Rp 5.150.089 Rp 6.678.048
Fasciotomy Rp 711.366 Rp 4.329.469 Rp 5.040.835
Fiksasi intema fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan
Rp 1.381.419 Rp 5.501.418 Rp 6.882.837
Fraktur Antebrachi Rp 1.193.606 Rp 4.067.236 Rp 5.260.842
Fraktur Antebrachi (Fiksasi
with ORIF) Rp 1.276.089 Rp 4.082.248 Rp 5.358.337
Fraktur Coles & Pergelangan
Langan lainnya (R.Terbuka) Rp 285.350 Rp 3.201.934 Rp 3.487.284
Fraktur Coles & Pergelangan Langan lainnya (R.Terbuka) (KONSERVATIF)
Rp 1.161.646 Rp 3.361.420 Rp 4.523.066
Fraktur Coles & Pergelangan Langan lainnya (R.Terbuka)
(ORIF)
Rp 921.646 Rp 3.317.740 Rp 4.239.386
Fraktur Coles & Pergelangan
Langan lainnya (R.Tertutup) Rp 1.127.226 Rp 3.355.155 Rp 4.482.381
Fraktur Cruris (Reposisi with ORIF)
Rp 1.331.869 Rp 5.142.400 Rp 6.474.269
Fraktur Femur with ORIF Rp 2.094.591 Rp 5.281.216 Rp 7.375.807
Fraktur Humerus (Fiksasi with
ORIF) Rp 1.366.769 Rp 4.448.752 Rp 5.815.521
Fraktur Klafikula Rp 285.350 Rp 3.201.934 Rp 3.487.284
Fraktur Klafikula (KONSERVATIF)
Rp 285.350 Rp 3.201.934 Rp 3.487.284
Fraktur Klafikula (ORIF) Rp 921.646 Rp 3.317.740 Rp 4.239.386
Fraktur Olekranon Rp 1.193.606 Rp 4.067.236 Rp 5.260.842
Fraktur Patela Rp 1.559.939 Rp 4.483.909 Rp 6.043.848
Fraktur Suprakondiler Humerus (reposisi tertutup )
Rp 841.876 Rp 5.053.221 Rp 5.895.097
Fraktur Suprakondiler Humerus terbuka (ORIF)
Rp 1.263.289 Rp 5.129.919 Rp 6.393.208
Fraktur Suprakondiler Humerus terbuka (with Gips)
Rp 1.461.289 Rp 5.165.955 Rp 6.627.244
Fraktur Suprakondiler Humerus tertutup (ORIF )
Rp 1.254.289 Rp 5.128.281 Rp 6.382.570
Free skin graft (≤ 100 cm2) Rp 982.191 Rp 3.328.759 Rp 4.310.950
Free skin graft (≥ 100 cm2) Rp 1.188.846 Rp 3.366.370 Rp 4.555.216
Full-thickness skin graft to
hand (≤ 100 cm2) Rp 982.191 Rp 3.328.759 Rp 4.310.950
Full-thickness skin graft to
hand (≥ 100 cm2) Rp 1.188.846 Rp 3.366.370 Rp 4.555.216
Full-thickness skin graft to other sites
Rp 1.479.749 Rp 4.469.314 Rp 5.949.063
Gastrostomy Rp 975.581 Rp 3.327.556 Rp 4.303.137
Hemiglosektomi Rp 823.676 Rp 5.049.909 Rp 5.873.585
Hidrokel Tesbs/Funikuli Rp 924.196 Rp 2.618.204 Rp 3.542.400
Hipertropi Prostat Beningna
(BPH) Rp 1.613.299 Rp 4.493.620 Rp 6.106.919
Incision of perianal abscess Rp 733.646 Rp 2.583.524 Rp 3.317.170
Incisional hemia repair Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342
Incisional hemia repair with prosthesis
Rp 1.147.911 Rp 4.408.920 Rp 5.556.831
Insisi abses dengan anastesi lokal
Rp 101.010 Rp 1.768.384 Rp 1.869.394
Insisi abses dengan anastesi umum
Rp 726.876 Rp 1.882.291 Rp 2.609.167
Insisi flegmon dasar mulut Rp 721.036 Rp 3.631.229 Rp 4.352.265
Intemal Fiksasi fraktur condylus mandibula
Rp 1.537.129 Rp 6.929.757 Rp 8.466.886
Intemal Fiksasi fraktur
Mandibula segmental Rp 1.537.129 Rp 6.929.757 Rp 8.466.886
Intra-abdominal manipulation
of intestine not otherwise specified
Rp 1.645.599 Rp 6.249.499 Rp 7.895.098
Intra-abdominal manipulation of large intestine
Rp 1.645.599 Rp 6.249.499 Rp 7.895.098
Labioschisis (Lokal) Rp 277.910 Rp 3.200.580 Rp 3.478.490
Labioschisis (umum) Rp 1.234.659 Rp 3.374.708 Rp 4.609.367
Large-to-large intestinal
anastomosis Rp 2.192.931 Rp 5.999.113 Rp 8.192.044
Left hemicolectomy Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342
Ligation of hemorrhoids Rp 1.231.249 Rp 2.674.087 Rp 3.905.336
Local excision of lesion of
breast Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430
Local excision of lesion of breast Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430
Local excision of rectal lesion or tissue (lokal) Rp 283.920 Rp 2.501.673 Rp 2.785.593
Local excision of rectal lesion or tissue (umum) Rp 905.796 Rp 2.614.855 Rp 3.520.651
Multipel excision of lesion of breast with narcose Rp 1.248.009 Rp 3.377.138 Rp 4.625.147
Mutilasi digiti ekstremitas (umum) Rp 905.796 Rp 3.314.855 Rp 4.220.651
Mutilasi digiti ekstremitas (Anastesi Lokal) Rp 283.920 Rp 3.201.673 Rp 3.485.593
Mutilasi digiti ekstremitas
(Anastesi Umum) Rp 905.796 Rp 3.314.855 Rp 4.220.651
Open biopsy of gallbladder or
bile ducts Rp 1.636.149 Rp 4.497.779 Rp 6.133.928
Open biopsy of pancreas Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928
Open Fraktur Cruris (Reposisi
with sirkuler gipzona) Rp 1.161.986 Rp 5.111.481 Rp 6.273.467
Open Fraktur Humerus
(Fiksasi with gipzona) Rp 1.564.769 Rp 4.484.788 Rp 6.049.557
Open Fraktur Humerus
(Fiksasi with gipzona) Rp 1.774.769 Rp 4.523.008 Rp 6.297.777
open reduction of alveolar
fracture Rp 1.274.679 Rp 4.431.992 Rp 5.706.671
Open reduction of mandibular
fractur Rp 1.277.479 Rp 5.132.501 Rp 6.409.980
open reduction of maxillary
fracture Rp 1.277.479 Rp 5.132.501 Rp 6.409.980
open reduction of molar and
zygomatic fracture Rp 1.277.479 Rp 5.132.501 Rp 6.409.980
Other appendectomy (elective) Rp 1.273.809 Rp 3.381.833 Rp 4.655.642
Other bilateral femoral hemiorraphy
Rp 1.882.944 Rp 4.192.696 Rp 6.075.640
Other destruction of lesion of
liver Rp 2.163.529 Rp 6.343.762 Rp 8.507.291
Other excision of perianal
tissue Rp 173.980 Rp 2.481.664 Rp 2.655.644
Other excision of perianal
tissue (umum) Rp 799.856 Rp 2.595.574 Rp 3.395.430
Other incidental appendectomy Rp 1.273.614 Rp 4.081.798 Rp 5.355.412
Other incision of anus Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362
Other laparotomy Rp 2.276.931 Rp 6.364.401 Rp 8.641.332
Other local excision or destruction of lesion or tissue
of skin and subcutaneous
Rp 285.360 Rp 3.201.936 Rp 3.487.296
Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous
(umum)
Rp 907.236 Rp 3.315.117 Rp 4.222.353
Other lysis of peritoneal
adhesions Rp 1.593.819 Rp 5.190.075 Rp 6.783.894
Other operations on anus Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362
Other operations on intestines Rp 2.269.361 Rp 4.613.024 Rp 6.882.385
Other operations on intestines Rp 2.269.361 Rp 5.663.024 Rp 7.932.385
Other operations on the
breast/ Reconstruction of the breast
Rp 1.491.079 Rp 7.271.376 Rp 8.762.455
Other operations on trachea Rp 1.043.766 Rp 4.389.965 Rp 5.433.731
Other partial excision of large
intestine Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342
Other partial thyroidectomy Rp 2.115.411 Rp 4.585.005 Rp 6.700.416
Other procedures on hemorrhoids
Rp 941.846 Rp 3.671.416 Rp 4.613.262
other reconsteruction of other
facial bone Rp 1.485.729 Rp 6.920.403 Rp 8.406.132
other reconstruction of
mandible Rp 1.485.729 Rp 6.920.403 Rp 8.406.132
Other repair of intestine Rp 2.269.361 Rp 5.313.024 Rp 7.582.385
Other repair of mesentery Rp 1.645.599 Rp 6.249.499 Rp 7.895.098
Other skin graft to hand Rp 932.406 Rp 3.319.698 Rp 4.252.104
Other skin graft to other sites Rp 1.479.749 Rp 4.469.314 Rp 5.949.063
Other small-to-large intestinal anastomosis
Rp 2.192.931 Rp 5.999.113 Rp 8.192.044
Other suture of abdominal wall Rp 1.507.119 Rp 6.224.296 Rp 7.731.415
Other umbilical hernioraphy Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342
Other unilateral femoral hemiorraphy
Rp 1.462.869 Rp 3.416.242 Rp 4.879.111
Palatoshisis(Palatoschisis) Rp 1.135.589 Rp 4.406.677 Rp 5.542.266
Parathyroidectomy subtotal Rp 2.115.411 Rp 7.035.005 Rp 9.150.416
Parathyroidectomy total Rp 2.115.411 Rp 7.035.005 Rp 9.150.416
Parotidektomi superficial Rp 1.467.989 Rp 5.167.174 Rp 6.635.163
Partial Gastrectomy Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928
partial glossectomy Rp 823.676 Rp 5.049.909 Rp 5.873.585
Partian splenectomy Rp 1.618.059 Rp 6.244.487 Rp 7.862.546
Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat)
Rp 306.710 Rp 3.555.821 Rp 3.862.531
Pedide or flaps graft not
othervAse specified Rp 1.035.006 Rp 6.838.371 Rp 7.873.377
Pemasangan interdental wiring
/ arch bar Rp 333.460 Rp 2.510.690 Rp 2.844.150
Pemasangan Peritoneal
Dialysis (PD) Catheter (diluar alat)
Rp 497.980 Rp 2.540.632 Rp 3.038.612
Pemasangan Thoraks Drain/
Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat)
Rp 306.710 Rp 3.555.821 Rp 3.862.531
Pionephrosis Rp 853.351 Rp 4.355.310 Rp 5.208.661
Pungsi hematorn/ seroma Rp 637.050 Rp 1.865.943 Rp 2.502.993
Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall
Rp 1.487.179 Rp 5.170.667 Rp 6.657.846
Reduction of anal prolapse Rp 1.282.554 Rp 4.433.425 Rp 5.715.979
Release tortikolis Rp 1.467.989 Rp 5.167.174 Rp 6.635.163
Removal of foreign body from
peritoneal cavity Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928
Reopening of recent
laparotomy site Rp 1.518.279 Rp 6.226.327 Rp 7.744.606
Repair Ar.Poplitea & Femoralis
(diluar graft) Rp 2.086.721 Rp 5.279.783 Rp 7.366.504
Repair Laserasi Diafragma Rp 1.636.149 Rp 5.547.779 Rp 7.183.928
Repair of diaphragmatic hernia
abdominal approach Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928
Repair of direct inguinal hernia Rp 1.480.189 Rp 3.419.394 Rp 4.899.583
Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis
Rp 1.262.919 Rp 3.379.851 Rp 4.642.770
Repair of indirect inguinal hernia
Rp 1.480.189 Rp 3.419.394 Rp 4.899.583
Repair of laceration of gallbladder
Rp 1.636.149 Rp 5.197.779 Rp 6.833.928
Repair of other hemia of anterior abdominal wall
Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342
Repair of other hemia of
anterior abdominal wall with prosthesis
Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342
Repair of umbilical hemia with prosthesis
Rp 1.138.191 Rp 4.407.151 Rp 5.545.342
Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ)
Rp 649.796 Rp 2.568.263 Rp 3.218.059
Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan
Rp 484.000 Rp 1.838.088 Rp 2.322.088
Reposisi tertutup fraktur nasal (lokal)
Rp 122.480 Rp 2.472.291 Rp 2.594.771
Reposisi tertutup fraktur nasal (umum)
Rp 744.356 Rp 2.585.473 Rp 3.329.829
Resection of transverse colon Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342
Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar
alat)
Rp 306.710 Rp 3.555.821 Rp 3.862.531
Revision of anastomosis of
large intestine Rp 2.172.931 Rp 6.345.473 Rp 8.518.404
Revision of anastomosis of
small intestine Rp 2.192.931 Rp 6.349.113 Rp 8.542.044
Revision of stoma of large
intestine Rp 2.059.351 Rp 4.574.802 Rp 6.634.153
Revision of stoma of small intestine
Rp 2.059.351 Rp 4.574.802 Rp 6.634.153
Revision of tracheostomy Rp 914.806 Rp 3.666.495 Rp 4.581.301
Right hemicolectomy Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342
Rupture Buli-buli Rp 1.592.629 Rp 5.189.858 Rp 6.782.487
Rupture tendon Achiles Rp 940.531 Rp 3.321.177 Rp 4.261.708
Sigmoidectomy Rp 2.287.091 Rp 6.016.251 Rp 8.303.342
Small-to-small intestinal anastomosis
Rp 2.192.931 Rp 5.999.113 Rp 8.192.044
Split-thickness graft to breast Rp 1.473.809 Rp 5.868.233 Rp 7.342.042
Subtotal mastectomy Rp 1.376.454 Rp 5.150.515 Rp 6.526.969
Suture of laceration of anus Rp 930.086 Rp 3.669.276 Rp 4.599.362
Suture of laceration of large
intestine Rp 2.269.361 Rp 4.613.024 Rp 6.882.385
Suture of laceration of small
intestine except duodenum Rp 2.269.361 Rp 4.613.024 Rp 6.882.385
Suture of peritoneum Rp 1.507.119 Rp 6.224.296 Rp 7.731.415
Thoracocentesis Rp 73.630 Rp 3.513.401 Rp 3.587.031
Tiroidektomi subtotalf total nodul tiroid
Rp 2.115.411 Rp 4.585.005 Rp 6.700.416
Tiroidektomi total dengan diseksi leher fungsional
Rp 2.019.731 Rp 7.017.591 Rp 9.037.322
Torsio testis Rp 1.411.329 Rp 3.756.862 Rp 5.168.191
Total splenectomy Rp 2.049.391 Rp 5.272.989 Rp 7.322.380
Trakeostomi dengan penyulit
tumor pads akses trakea Rp 914.806 Rp 3.666.495 Rp 4.581.301
Trakeostomi temporary Rp 273.060 Rp 2.499.697 Rp 2.772.757
Tumor Jinak Kulit&Tumor Non
Neoplastik Kulit Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430
Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit
Rp 282.090 Rp 1.801.340 Rp 2.083.430
Tumor Jinak Kulit&Tumor Non
Neoplastik Kulit (Anastesi Umum)
Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651
Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans)
Rp 1.248.284 Rp 3.377.188 Rp 4.625.472
Unilateral radical mastectomy Rp 2.110.786 Rp 5.284.163 Rp 7.394.949
Unilateral simple mastectomy Rp 1.371.474 Rp 4.099.608 Rp 5.471.082
Unilateral thyroid lobectomy Rp 2.115.411 Rp 4.585.005 Rp 6.700.416
Vena punctie kanulasi sectie Rp 171.085 Rp 1.781.137 Rp 1.952.222
Wide excision of Soft tissue
tumor Rp 1.165.556 Rp 6.162.131 Rp 7.327.687
MATA
Spoeling/ irigasi Bola Mata Rp 145.102 Rp 201.409 Rp 346.511
Tindakan Bedah Minor
Eksisi Chalazion/Fiordeolum Rp 111.540 Rp 895.300 Rp 1.006.840
Corpus alineum dengan operating microscope Rp 67.980 Rp 887.372 Rp 955.352
Kamar Bedah
Angkat jahitan Komea Rp 56.660 Rp 1.322.812 Rp 1.379.472
Aspirasi / ingast/ Reformasi COA Rp 2.300 Rp 1.312.919 Rp 1.315.219
Flap Conjungtiva/Amnion Graft + Eksisi Ptengiurn Rp 215.980 Rp 3.101.808 Rp 3.317.788
DSAEK Rp 2.300 Rp 6.562.919 Rp 6.565.219
ECCEACCE/SICS. Rp 2.034.880 Rp 5.620.348 Rp 7.655.228
ECCE/SICS + IOL Rp 2.234.880 Rp 6.531.748 Rp 8.766.628
Eksisi Pterigium Rp 140.980 Rp 2.213.158 Rp 2.354.138
Phaco Rp 2.034.880 Rp 5.620.348 Rp 7.655.228
Phaco + IOL Rp 2.234.880 Rp 5.656.748 Rp 7.891.628
Phaco + IOL multlfokal /tonk Rp 2.234.880 Rp 6.312.998 Rp 8.547.878
Repair of laceration cornea non perforating Rp 230.980 Rp 2.667.038 Rp 2.898.018
Repair of laceration cornea and/or sclera perforating Rp 855.980 Rp 5.405.788 Rp 6.261.768
Reposisi IOL Rp 1.110.980 Rp 2.827.198 Rp 3.938.178
Reposisi Iris Rp 98.098 Rp 1.330.354 Rp 1.428.452
Sekunder IOL Rp 1.755.880 Rp 4.257.070 Rp 6.012.950
Ekstraksi IOL Rp 1.830.880 Rp 2.958.220 Rp 4.789.100
Ekstraksi Corpus alienum
cornea Rp 67.980 Rp 1.324.872 Rp 1.392.852
Ekstraksi Corpus alienum
segmen anterior Rp 1.630.880 Rp 2.921.820 Rp 4.552.700
Exchange IOL Rp 1.830.880 Rp 3.614.470 Rp 5.445.350
Ekstraksi epithelial downgrowth Rp 1.630.880 Rp 2.921.820 Rp 4.552.700
Glaukoma
Iridektomi perifer Rp 595.980 Rp 1.420.968 Rp 2.016.948
Paracentesis Rp 194.540 Rp 2.004.156 Rp 2.198.696
Trabekulektomi Rp 848.980 Rp 2.779.514 Rp 3.628.494
Trabekulektomi + SICS +IOL Rp 2.224.980 Rp 6.967.446 Rp 9.192.426
Eksisi tumor kecil kelopak Rp 224.980 Rp 2.665.946 Rp 2.890.926
Eksbrpasi Tumor Adneksa +
rekosntruksi Rp 228.220 Rp 13.166.536 Rp 13.394.756
Ektropion 1 kelopak Rp 327.980 Rp 3.997.192 Rp 4.325.172
Entropion 1 kelopak Rp 327.980 Rp 3.997.192 Rp 4.325.172
Eviserasi /enukleasi Rp 1.246.059 Rp 4.164.283 Rp 5.410.342
Koreksi simblefaron Rp 429.980 Rp 4.015.756 Rp 4.445.736
Rekonstruksi soket kontraktur Rp 429.980 Rp 9.922.006 Rp 10.351.986
Repair Ruptur palpebra Rp 479.380 Rp 4.024.747 Rp 4.504.127
Repair Ruptur palpebra (umum) Rp 1.439.739 Rp 4.199.532 Rp 5.639.271
Tarsorafi Rp 424.980 Rp 2.046.096 Rp 2.471.076
Orbitotomi anterior Rp 2.015.391 Rp 4.304.301 Rp 6.319.692
THT
Audiologi Nada Murni Rp 4.820 Rp 113.377 Rp 268.197
Timpanometri Rp 4.820 Rp 75.877 Rp 180.697
BERA NO Rp 649.476 Rp 343.205 Rp 1.292.681
Test Sisi/ Decay Rp 4.820 Rp 150.877 Rp 355.697
Audiometri Tutur Rp 4.820 Rp 150.877 Rp 355.697
Vibrasi Rp 4.820 Rp 113.377 Rp 268.197
Tes Keseimbangan dengan Frezels Rp 14.900 Rp 190.212 Rp 455.112
Audiometri Tes gliserol Rp 53.820 Rp 197.295 Rp 501.115
Terapi Reposisi Otolot Rp 4.820 Rp 225.877 Rp 530.697
OAE NO Rp 5.600 Rp 151.019 Rp 356.619
Tes Keseimbangan Sederhana Rp 4.820 Rp 113.377 Rp 268.197
OTOLOGI
Irigasi Liang Telinga Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279
Ekstrasi Benda Asing Telinga Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279
Ekstrasi Benda Asing Telinga (umum) Rp 700.796 Rp 202.545 Rp 1.003.341
Ekstraksi jaringan granulasi Rp 56.920 Rp 122.859 Rp 329.779
Ekstraksi jaringan granulasi (umum) Rp 764.796 Rp 251.693 Rp 1.166.489
Parasintesis Rp 56.920 Rp 197.859 Rp 504.779
Parasintesis (umum) Rp 764.796 Rp 326.693 Rp 1.341.489
Ear toilet Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279
Ambil bahan kultur Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279
Pasang gromet Rp 81.920 Rp 239.909 Rp 621.829
Patch Test Diagnostik Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279
Patch Paper Therapi Rp 56.920 Rp 197.859 Rp 504.779
Benda Asing dg Penyulit Rp 832.796 Rp 357.819 Rp 1.465.615
Kaustik Jar Granulasi Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189
Serumen dg Penyulit Rp 832.976 Rp 264.102 Rp 1.247.078
Ekstrasi Kolesteatom Ekstema Rp 832.976 Rp 339.102 Rp 1.422.078
RINOLOGI
Pasang Tampon Anterior Rp 14.292 Rp 77.601 Rp 191.893
Pasang Tampon Posterior Rp 19.292 Rp 134.761 Rp 329.053
Angkat Tampon Anterior Rp 125.664 Rp 97.871 Rp 323.535
Angkat Tampon Posterior Rp 125.664 Rp 154.121 Rp 454.785
Kaustik Hidung Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189
Kauterisasi Hidung Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189
Ekstraksi Benda Asing Hidung Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279
Irigasi Sinus Rp 81.929 Rp 127.411 Rp 359.340
Nasoendoskopi Rp 111.920 Rp 95.369 Rp 307.289
Nasoendoskopi Dengan Tindakan Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351
Sinuskopi/ Sinoskopi Rp 111.920 Rp 114.119 Rp 351.039
Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan
Tindakan Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351
Penatalaksanaan Epistaksis Rp 115.920 Rp 171.097 Rp 487.017
Ekstraksi Polip Rp 111.920 Rp 207.869 Rp 569.789
Ekstraksi Polip (umum) Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851
Insisi Abses/ Hematoma
Septum Rp 111.920 Rp 170.369 Rp 482.289
Insisi Abses/ Hematoma
Septum (umum) Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351
CARING FARING
Telelaringoskopi Rigid Rp 832.796 Rp 339.069 Rp 1.421.865
Telelaringoskopi Fle)dbel Rp 832.796 Rp 376.569 Rp 1.509.365
Insisi Abses Peritonsil Rp 894.876 Rp 387.867 Rp 1.582.743
Insisi Abses Sub Madibula Rp 894.876 Rp 537.867 Rp 1.932.743
Biopsi Tumor Oral Cavity LF Rp 726.006 Rp 394.633 Rp 1.470.639
Kaustik Faring (IX) Rp 61.920 Rp 86.269 Rp 248.189
Ganti perban Laringektomi Rp 61.920 Rp 198.769 Rp 510.689
Ganti Cuci Kanul Rp 61.920 Rp 198.769 Rp 510.689
Dekanulasi Rp 61.920 Rp 386.269 Rp 948.189
Nasolaringoskopi Rp 755.796 Rp 362.555 Rp 1.418.351
PLASTIK REKONSTRUKSI
Pseudokista THT Rp 894.876 Rp 425.367 Rp 1.670.243
Reposisi Hidung THT Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351
Ekstirpasi tumor jinak THT Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351
Inj Kenacort THT Rp 35.000 Rp 81.370 Rp 216.370
Insisi Abses Plastik THT Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851
Revisi Jaringan Parut THT Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351
Angkat Jahitan Plasbk THT Rp 755.796 Rp 250.055 Rp 1.155.851
Wound toilet THT Rp 755.796 Rp 212.555 Rp 1.068.351
ALERGI
Tes Alergi : Skin Nick Test Rp 7.040 Rp 226.281 Rp 533.321
Tes Alergi Stallerponit Test Rp 7.040 Rp 263.781 Rp 620.821
Tes Alergi Quick Test Rp 7.040 Rp 376.281 Rp 883.321
Tes Alergi Intra Dermal Test Rp 7.040 Rp 376.281 Rp 883.321
ONKOLOGI
Nasoendoskopi hdg Rigid Rp 111.920 Rp 95.369 Rp 307.289
Nasoendoskopi hdg Rigid (umum) Rp 755.796 Rp 212.555 Rp 1.068.351
Nasoendoskopi Dg Fiber Rp 111.920 Rp 170.369 Rp 482.289
Nasoendoskopi Dg Fiber
(umum) Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351
Biopsi Tumor Hidung Onko Rp 755.796 Rp 287.555 Rp 1.243.351
Biopsi Tumor Hidung Onko (umum) Rp 1.148.279 Rp 358.987 Rp 1.707.266
Biopsi Lidah Palatum Onko Rp 56.920 Rp 197.859 Rp 504.779
Biopsi Lidah Palatum Onko (umum) Rp 764.796 Rp 326.693 Rp 1.341.489
Biopsi Hippfaring Onko Rp 764.796 Rp 401.693 Rp 1.516.489
Biopsi Hippfaring Onko
(umum) Rp 1.120.379 Rp 466.409 Rp 1.936.788
Biopsi Nasofaring Rigid Onko Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851
Biopsi Nasofaring Rigid Onko (umum) Rp 1.148.279 Rp 396.487 Rp 1.794.766
Biopsi Nasofaring Fiber Onko Rp 755.796 Rp 325.055 Rp 1.330.851
Biopsi Nasofaring Fiber Onko (umum) Rp 1.148.279 Rp 396.487 Rp 1.794.766
Ekstirpasi tumor jinak Rp 111.920 Rp 395.369 Rp 1.007.289
Ekstirpasi tumor jinak (umum) Rp 755.796 Rp 512.555 Rp 1.768.351
Tampon Hidung Anterior Onko Rp 142.920 Rp 101.011 Rp 343.931
Tampon Hidung Posterior Rp 192.920 Rp 166.361 Rp 534.281
Angkat Tampon Anterior Rp 125.664 Rp 97.871 Rp 323.535
Angkat Tampon Sinus Rp 125.664 Rp 135.371 Rp 411.035
Ganti Provox Rp 56.920 Rp 272.859 Rp 679.779
Ambit Sediaan Spes Kultur Rp 56.920 Rp 141.609 Rp 373.529
Wound toilet Rp 56.920 Rp 85.359 Rp 242.279
Pain Management Rp 50.730 Rp 84.233 Rp 234.963
Debridement Rp 697.146 Rp 276.881 Rp 1.174.027
Kemoterapi tumor Rp 287.860 Rp 427.391 Rp 1.215.251
THT KOMUNITAS
DPOAE Skrining Kom Rp 56.000 Rp 160.192 Rp 416.192
DPOAE Diagnosis Kom Rp 56.000 Rp 160.192 Rp 416.192
ASSR Kom Rp 769.476 Rp 365.045 Rp 1.434.521
ABR Click / Tone Burst Kom Rp 769.476 Rp 402.545 Rp 1.522.021
ABR Bone Kom Rp 769.476 Rp 327.545 Rp 1.347.021
ABR Skrining Rp 769.476 Rp 402.545 Rp 1.522.021
Mapping Implan Koklea Rp 649.476 Rp 418.205 Rp 1.467.681
Free Field Test Rp 649.476 Rp 193.205 Rp 942.681
Timpano High Frequensi Rp 649.476 Rp 193.205 Rp 942.681
DPOAE 11 Frequensi Kom Rp 649.476 Rp 268.205 Rp 1.117.681
ENDOSKOPI
RINOLARINGOSKOPI
FLEKSIBEL Rp 706.796 Rp 353.637 Rp 1.360.433
FEES Rp 111.920 Rp 395.369 Rp 1.007.289
FEES (umum) Rp 1.703.611 Rp 685.057 Rp 2.888.668
ESOFAGOSKOPI FLEKSIBEL Rp 37.920 Rp 606.901 Rp 1.444.821
SLEEPNASOENDOSKOPI Rp 37.920 Rp 381.901 Rp 919.821
EKSTRAKSI BA DENGAN RFL Rp 37.920 Rp 381.901 Rp 919.821
BIOPSI ENDOSKOPI Rp 37.920 Rp 381.901 Rp 919.821
TRANSNASAL ESOPHAGOSKOPI Rp 37.920 Rp 606.901 Rp 1.444.821
OPERASI
Turbinoplasty Rp 1.278.019 Rp 1.076.349 Rp 3.479.368
Filar Implant Rp 1.260.019 Rp 1.073.073 Rp 3.458.092
Somnoplasty Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342
RF Dasar Lidah Rp 1.260.019 Rp 1.635.573 Rp 4.770.592
LARING FARING
UPPP (Uvulo Palatopharyngo Plasty) Rp 1.260.019 Rp 3.604.323 Rp 9.364.342
Laringoskopi Diagnostik Rp 1.260.019 Rp 1.129.323 Rp 3.589.342
Laringoskopi dengan
Ekstirpasi Rp 1.260.019 Rp 1.804.323 Rp 5.164.342
TA/T Rp 943.536 Rp 1.071.724 Rp 3.215.260
TAIT dengan Coblation Laser Rp 1.325.019 Rp 1.591.153 Rp 4.716.172
Ekstirpasi Papiloma Laring Rp 1.325.019 Rp 1.591.153 Rp 4.716.172
Ekstsisi Ca Laring dengan
Laser Rp 1.325.019 Rp 1.816.153 Rp 5.241.172
Eksplorasi Asbes
Submandibula Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342
Eksplorasi Asbes Parafaring Rp 1.260.019 Rp 1.579.323 Rp 4.639.342
Eksplorasi Asbes Multiple Rp 1.260.019 Rp 2.029.323 Rp 5.689.342
Trakeostomi Rp 1.325.019 Rp 1.366.153 Rp 4.191.172
Trakeostomi dengan penyulit Rp 1.325.019 Rp 1.816.153 Rp 5.241.172
Eksfirpasi Kista Bronchialis Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342
Laringofisure Rp 1.260.019 Rp 1.804.323 Rp 5.164.342
Pemasangan T-Tube Rp 1.260.019 Rp 2.479.323 Rp 6.739.342
Laringektomi Rp 1.956.351 Rp 4.856.056 Rp 12.812.407
RND Rp 1.956.351 Rp 3.731.056 Rp 10.187.407
Laringektomi + RND Rp 1.956.351 Rp 7.106.056 Rp 18.062.407
Tiroidektomi Total Rp 1.956.351 Rp 3.956.056 Rp 10.712.407
Tiroidektomi Subtotal Rp 1.956.351 Rp 2.156.056 Rp 6.512.407
RINOLOGI
Ekstraksi Benda Asing ( Rp 1.025.189 Rp 889.334 Rp 2.851.523
Narkosis)
Konkotomil Konkoplasti Rp 1.260.019 Rp 1.073.073 Rp 3.458.092
Septum Reseksi/ SMR Rp 1.260.019 Rp 1.354.323 Rp 4.114.342
Septoplasb Rp 1.260.019 Rp 1.635.573 Rp 4.770.592
Ekstirpasi tumor jinak sinonasaloral cavity Rp 1.260.019 Rp 3.041.823 Rp 8.051.842
Hemiglosektomi Rp 1.260.019 Rp 3.041.823 Rp 8.051.842
Hemoglosektomi + Diseksi
leher Rp 1.260.019 Rp 5.854.323 Rp 14.614.342
VVide eksisi tumor tonsil orofa
ring Rp 1.260.019 Rp 3.604.323 Rp 9.364.342
Ekstirpasi Angiofibroma Rp 1.270.019 Rp 3.606.143 Rp 9.376.162
Ligasi A.Karotis Ekstema Rp 1.260.019 Rp 2.029.323 Rp 5.689.342
Maksilektomi parsial Rp 1.270.019 Rp 2.931.143 Rp 7.801.162
ENDOSKOPI (Bronkoesofagologi)
Esofagoskopi Diagnostik Rp 745.346 Rp 1.400.903 Rp 3.833.249
Esofagoskopi BA+ Penyulit Rp 1.628.161 Rp 3.108.825 Rp 8.486.986
Esofagoskopi BA+ Tanpa Penyulit Rp 745.346 Rp 1.963.403 Rp 5.145.749
Esofagoskopi Dilatasi Rp 745.346 Rp 1.963.403 Rp 5.145.749
Bronkoskopi Diagnostik Rp 745.346 Rp 1.823.153 Rp 4.818.499
Bronkoskopi Ekstraksi Tanpa Penyulit Rp 745.346 Rp 2.666.903 Rp 6.787.249
Bronkoskopi Ekstraksi Dengan Penyulit Rp 745.346 Rp 2.666.903 Rp 6.787.249
Sleep Nasoendoskopi Rp 1.767.711 Rp 1.165.473 Rp 4.058.184
Pan-Esofagoskopi Rp 37.910 Rp 850.650 Rp 2.013.560
Pan-Bronkoskopi Rp 37.910 Rp 850.650 Rp 2.013.560
Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi Rp 37.910 Rp 1.272.150 Rp 2.997.060
Irigasi sinus Rp 864.796 Rp 1.001.143 Rp 2.990.939
BSEF/FESS 1: mini Rp 755.796 Rp 1.262.555 Rp 3.518.351
BSEF/FESS 2: mini + maksila/etmoid Rp 1.152.279 Rp 3.022.215 Rp 7.924.494
BSEF/FESS 3: mini +
frontal/sfenoid Rp 1.803.611 Rp 4.265.757 Rp 11.319.368
BSEF/FESS 4: mini +
maksila/etmoid+frontal/sfenoid Rp 1.803.611 Rp 5.390.757 Rp 13.944.368
BSEF/FESS + Lanjut :
ektripasi tumor penutupan defect intracranial Rp 1.803.611 Rp 5.953.257 Rp 15.256.868
PLASTIK REKONSTRUKSI
Labioplasti Unilateral THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442
Reseksi Septum THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442
Pembukaan lubang hidung
THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442
Revisi parut THT Rp 1.116.279 Rp 1.328.163 Rp 3.944.442
Skingrafting tidak luas THT Rp 1.116.279 Rp 1.609.413 Rp 4.600.692
Labioplasti Bilateral THT Rp 1.116.279 Rp 2.171.913 Rp 5.913.192
Rekonstruksi fraktur rahang THT Palatoplasty THT Rp 1.116.279 Rp 4.421.913 Rp 11.163.192
Faringeal Flap THT Rp 1.803.611 Rp 2.297.007 Rp 6.725.618
Forehead Flap THT Rp 1.803.611 Rp 2.297.007 Rp 6.725.618
Otoplasty THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618
Regional Flap lJdak luas THT SeptoPlasty ec trauma hidung Rp 1.803.611 Rp 2.297.007 Rp 6.725.618
Rinoplasty THT Rp 1.152.279 Rp 3.303.465 Rp 8.580.744
Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan TFIT Rp 1.152.279 Rp 3.303.465 Rp 8.580.744
Septorinoplasty THT Rp 1.116.279 Rp 3.859.413 Rp 9.850.692
Rekonstruksi telinga Mirotia
Thp 1THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618
Rekonstruksi telinga Miroba
Thp 2 THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618
Rekonstruksi hidung dgn
defek THT Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT Rp 1.803.611 Rp 3.422.007 Rp 9.350.618
Rekonstruksi Mandibula THT Eksbn\asi Preaurikuler Fistel
THT Rp 1.803.611 Rp 4.547.007 Rp 11.975.618
OTOLOGI
Kanaloplasblkanalomeatoplasty Rp 755.796 Rp 2.387.555 Rp 6.143.351
Miringoplasti Rp 1.030.796 Rp 3.000.105 Rp 7.780.901
Mastoidektomi sederhana Rp 1.030.796 Rp 2.718.855 Rp 7.124.651
Mastoidektomi radikal Rp 1.517.279 Rp 3.369.895 Rp 9.012.174
Mastoidektomi radikal dengan penyulit Rp 2.362.331 Rp 4.648.694 Rp 12.636.025
Timpanoplasb Rp 1.994.611 Rp 4.019.269 Rp 10.888.880
Pemasangan grommet Rp 1.994.611 Rp 2.050.519 Rp 6.295.130
Ekstraksi bends asing Rp 755.796 Rp 981.305 Rp 2.862.101
Stapedektomi Rp 1.994.611 Rp 3.175.519 Rp 8.920.130
Dekomresi nervus fasialis Rp 1.994.611 Rp 3.738.019 Rp 10.232.630
Meatoplasti Rp 1.030.796 Rp 1.875.105 Rp 5.155.901
Temporal Bone Ressection Rp 2.362.331 Rp 6.054.944 Rp 15.917.275
SPESIALIS OBSGYN
Ektraksi IUD Rp 36.400 Rp 175.375 Rp 436.775
Pasang Implant Rp 51.400 Rp 234.355 Rp 585.755
Aff Implan Rp 56.400 Rp 235.265 Rp 591.665
Kolposkopi Rp 36.470 Rp 456.638 Rp 1.093.108
Papsmear Rp 19.335 Rp 116.019 Rp 285.354
Biopsi Rp 17.880 Rp 115.754 Rp 283.634
Hidrotubasi Rp 142.400 Rp 250.917 Rp 693.317
Histeroskopi Office Rp 222.400 Rp 1.165.477 Rp 2.887.877
Kriosurgery Rp 136.400 Rp 249.825 Rp 686.225
Irigasi/vaginal toilet Rp 19.320 Rp 59.766 Rp 154.086
Micro kuret Rp 775.976 Rp 703.728 Rp 2.229.704
Punksi Cavumdouglast Rp 81.320 Rp 239.800 Rp 621.120
Pasang + laminaria (dilatasi servix) Rp 171.320 Rp 143.680 Rp 465.000
Ganti verban Rp 29.730 Rp 61.661 Rp 166.391
Debridement Rp 35.320 Rp 850.178 Rp 2.010.498
Luka Operasi Rp 33.920 Rp 849.923 Rp 2.008.843
Pasang pesarium Rp 169.320 Rp 87.066 Rp 331.386
Dasar Rp 35.120 Rp 850.142 Rp 2.010.262
Lanjut (Konsultasi tingkat IV
oleh expert) Rp 35.120 Rp 231.392 Rp 566.512
Khusus (Intervensi) Rp 129.320 Rp 586.036 Rp 1.465.356
Suntik KB Obat Vaksin dll Rp 16.100 Rp 284.180 Rp 675.280
Ekstirpasi Polip Rp 19.320 Rp 59.766 Rp 154.086
Inseminasi Rp 128.400 Rp 585.869 Rp 1.464.269
Partus normal tunggal Rp 136.480 Rp 1.037.339 Rp 2.523.819
Partus sungsang pervaginam
kembar pervaginam akselerasi - induksi - ILA Rp 73.080 Rp 1.532.051 Rp 3.630.131
Partus pervaginam + EF - EV Rp 73.080 Rp 1.700.801 Rp 4.023.881
Jahitan ruptur perineum grade
3 - 4 post partum robekan serviks Rp 109.680 Rp 694.962 Rp 1.704.642
Kuretase paska persalinan Rp 728.356 Rp 807.561 Rp 2.435.917
Kuretase abortus Rp 728.356 Rp 1.145.061 Rp 3.223.417
Sectio caesaria tanpa penyulit Rp 1.955.139 Rp 1.874.585 Rp 5.854.724
Section caesaria dengan penyulit Rp 1.122.000 Rp 1.891.704 Rp 5.263.704
Section caesaria + histerektomi obstetri Rp 397.700 Rp 2.772.381 Rp 6.770.081
Operasi obstetri Rp 3.375.000 Rp 7.875.000
Khusus placenta akreta Rp 1.955.139 Rp 3.730.835 Rp 10.185.974
Sc + miomektomi Rp 1.955.139 Rp 3.730.835 Rp 10.185.974
Operasi Lain di OK Tanpa Laparotomi ( Kecil )
cystoskopi LEETZ Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763
Kristabartholine Rp 824.916 Rp 1.162.635 Rp 3.337.551
hidrotubasi Rp 824.916 Rp 1.162.635 Rp 3.337.551
Konisasi Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763
Ekstarksi IUD dengan anestesi Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763
Polip cervix Rp 825.096 Rp 1.162.667 Rp 3.337.763
Cauterisasi Rp 831.096 Rp 1.163.759 Rp 3.344.855
Operasi Lain di OK Tanpa Laparotomi (sedang)
Mioma geburt Rp 837.696 Rp 1.502.461 Rp 4.140.157
Robekan serviks Rp 896.296 Rp 1.513.126 Rp 4.209.422
Hematoma / ruptur perineum Rp 920.716 Rp 1.517.570 Rp 4.238.286
Histerorafi Rp 1.955.139 Rp 1.705.835 Rp 5.460.974
Penyulit + 50% Rp 1.955.139 Rp 1.705.835 Rp 5.460.974
Kolporafi anterior Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974
Kolporafi post terior Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974
Penyulit + 50% Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974
Repair fistula Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974
Vaginoplastive Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974
Rekonstruksi vagina Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974
Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasty Rp 1.955.139 Rp 3.055.835 Rp 8.610.974
LAPAROTOMI
KECIL
- Tubektomi Rp 981.476 Rp 1.191.129 Rp 3.522.605
SEDANG
Kehamilan ektopik Rp 1.329.459 Rp 1.929.462 Rp 5.508.921
Kistektomi Rp 1.331.409 Rp 1.929.816 Rp 5.511.225
Pedekatan Ringan Rp 1.331.409 Rp 1.929.816 Rp 5.511.225
KHUSUS
LAPAROSKOPWHISTEROSKOPI
KECIL
- Second Look Rp 1.955.139 Rp 1.705.835 Rp 5.460.974
SEDANG
Kistektomi Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974
Perlekatan Ringan Rp 1.955.139 Rp 2.380.835 Rp 7.035.974
BESAR
Histerektomi Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654
Miomekomi Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654
Perlekatan berat Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654
Reseksi endrometriosis Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654
Reseksi adenomiosis Rp 195.139 Rp 6.335.515 Rp 6.530.654
KHUSUS
Onkologi f (radikal histerektomi) Rp 1.955.139 Rp 8.230.835 Rp 10.185.974
BEDAH UMUM Rp 39.580 Rp 1.757.204 Rp 1.796.784
Aff Arch Barr Rp 39.580 Rp 3.157.204 Rp 3.196.784
Aff Arch Barr dan suspensi maksila
Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775
Amputasi AK Rp 1.503.194 Rp 4.473.581 Rp 5.976.775
Amputasi BK Rp 283.920 Rp 1.801.673 Rp 2.085.593
Amputasi Jari 1 jari (Lokal) Rp 905.796 Rp 1.914.855 Rp 2.820.651
Amputasi Jari 1 jari (umum) Rp 282.090 Rp 2.501.340 Rp 2.783.430
Amputation of digiti single Rp 282.090 Rp 2.501.340 Rp 2.783.430
Amputation of digiti single Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175
Anal fistulectomy Rp 1.253.109 Rp 3.728.066 Rp 4.981.175
5) TINDAKAN MEDIS NONELEKTIF/EMERGENSI/CITO
Tarif tindakan cito ditambahkan 35% dari total biaya tindakan medis yang tidak
berdasar Kelas Perawatan.
6) TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK
a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. KIMIA DARAH
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Glukosa Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
2 Kolesterol Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
3 Trigliserida Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
4 HDL kolesterol Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
5 LDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
6 Urea Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
7 Creatinin Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
8 Asam urat Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
9 SGOT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
10 SGPT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
11 Protein total Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
12 Albumin Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
13 Bilirubin total Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
14 Bilirubin direk Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
15 Gamma gt Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
16 Alkali phospate Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
17 TTGO Rp 28.000 Rp 22.000 Rp 50.000
2. HEMATOLOGI
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
Laju endap darah Rp 12.000 Rp 8.000 Rp 20.000
Hapusan Darah Tepi Rp 60.000 Rp 60.000 Rp 120.000
3. MIKROBIOLOGI DAN CAIRAN TUBUH
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
Feses Rutin Rp 11.000 Rp 15.000 Rp 26.000
Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000
Pewarnaan Gram Rp 17.000 Rp 13.000 Rp 30.000
BTA Hansen Rp 29.000 Rp 23.000 Rp 52.000
BTA sputum Rp 29.000 Rp 23.000 Rp 52.000
Filariasis Rp 16.000 Rp 14.000 Rp 30.000
4. SEROLOGI
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
HBs Ag Rp 23.000 Rp 22.000 Rp 45.000
HBs Ab Rp 25.000 Rp 20.000 Rp 45.000
Anti HCV Rp 57.000 Rp 44.000 Rp 101.000
Narkoba Rp 89.000 Rp 76.000 Rp 165.000
IGG / IGM Rp 111.000 Rp 40.000 Rp 151.000
Widal Rp 22.000 Rp 18.000 Rp 40.000
Tes Kehamilan / PP Tes Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
Analisa Sperma Rp 30.000 Rp 90.000 Rp 120.000
HIV Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000
GOLONGAN DARAH Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
5. ELEKTROLIT
NO Tes Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Elektrolit Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
6. IMUNOLOGI
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 TSH Rp 84.278 Rp 33.722 Rp 118.000
2 FT3 Rp 126.512 Rp 51.488 Rp 178.000
3 FT4 Rp 136.101 Rp 58.899 Rp 195.000
4 TPSA Rp 157.465 Rp 62.535 Rp 220.000
5 CEA Rp 183.176 Rp 76.824 Rp 260.000
6 FERRITIN Rp 111.413 Rp 48.587 Rp 160.000
7 Ca 15,3 Rp 210.596 Rp 79.404 Rp 290.000
7. PEMERIKSAAN HEMATOLOGI SISMEX XP 100
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 HEMATOLOGI
(SISMEX XP 100)
Hematologi Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
( Eritrosit , Leukosit,
Hemoglobin, trombosit )
2 ELEKTROLIT
(RAPIDCHEM 744 )
Natrium, clorida, Kalium Rp 114.000 Rp 76.000 Rp 190.000
3 HEMOSTASIS
( CA 104)
4 PT Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
5 APTT Rp 66.000 Rp 44.000 Rp 110.000
b. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Foto Rontgen 8 x 10
inch / Panoramic Rp 65.000 Rp 50.000 Rp 115.000
2 Foto Rontgen 11 x 14 inch Rp 70.000 Rp 60.000 Rp 130.000
3 Foto Rontgen 14 x 17 inch Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
4 USG Rp 60.000 Rp 80.000 Rp 140.000
5 Intra Venous phyelografi
(IVP)termasuk obat dan zat kontras
Rp 1.020.000 Rp 805.000 Rp 1.825.000
6 Sistografi termasuk obat dan zat kontras
Rp 600.000 Rp 450.000 Rp 1.050.000
7 Uretrosistografi termasuk obatdan zat kontras
Rp 650.000 Rp 500.000 Rp 1.150.000
8 Fistulografi termasuk obat dan
Zat kontras
Rp 300.000 Rp 250.000 Rp 550.000
c. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
2 FUNDUS MATA Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
3 VISUS Rp 10.000 Rp 15.000 Rp 25.000
4 TONOMETRI Rp 65.000 Rp 50.000 Rp 115.000
5 AUDIOMETRI TUTUR Rp 110.000 Rp 85.000 Rp 195.000
6 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
7) TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN
a. UNTUK MELAMAR KERJA (Standar)
No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4
Fisik dan
penandatangan
dokumen - Rp 25.000 Rp 25.000
5 ATK/Administrasi Rp 5.000 - Rp 5.000
TOTAL Rp 15.000 Rp 35.000 Rp 50.000
b. UNTUK MELAMAR KERJA (Khusus)
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium:
-Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
- Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
8
Fisik dan
Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
9 ATK / Administrasi Rp 25.000 - Rp 25.000
TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000
c. BAGI CPNS NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium: - - -
- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
-Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
8
Fisik &Penandatangan
Dokumen
-
Rp 75.000
Rp 75.000
9 ATK / Administrasi Rp 25.000 - Rp 25.000
TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000
d. MELANJUTKAN PENDIDIKAN KE SD,SMP,SMU DAN S1
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana JasaPelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4
Fisik dan
Penandatangan Dokumen - Rp 25.000 Rp 25.000
5 ATK / Administrasi Rp 5.000 - Rp 5.000
TOTAL Rp 5.000 Rp 35.000 Rp 5.000
e. MELANJUTKAN PENDIDIKAN S2 DAN S3 NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium:
- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
- Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000
6 Foto Rontgen ( 35 ) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
8 Kandungan :
-USG Rp 60.000 Rp 50.000 Rp 110.000
-PP TEST Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
9 Fisik dan Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
10 ATK / Administrasi Rp 25.000 Rp 25.000
TOTAL Rp 490.920 Rp 458.080 Rp 949.000
f. PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH ( MEDICAL CHECK UP )
KATEGORI A
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium:
- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
- Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
Bedah ( PF Bedah ) Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000
8 Kandungan ( USG ) Rp 60.000 Rp 50.000 Rp 110.000
9 Fisik dan Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
10 ATK / Administrasi Rp 25.000 - Rp 25.000
TOTAL Rp 545.920 Rp 513.080 Rp 1.059.000
g. PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH KATEGORI B
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium:
- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
- Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Ureum Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Kreatinin Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-SGOT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-SGPT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-HbSAg Rp 23.000 Rp 22.000 Rp 45.000
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
Bedah ( PF Bedah ) Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000
8 Kandungan ( USG ) Rp 60.000 Rp 50.000 Rp 110.000
9 Fisik dan Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
10 ATK / Administrasi Rp 25.000 - Rp 25.000
TOTAL Rp 628.600 Rp 581.400 Rp 1.210.000
h. PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH KATEGORI C NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium :
- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
- Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Ureum Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Kreatinin Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-SGOT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-SGPT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Kolesterol total Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-LDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-HDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Trigliserida Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-HbSAg Rp 23.000 Rp 22.000 Rp 45.000
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
Bedah ( PF Bedah ) Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000
8 Kandungan ( USG ) Rp 60.000 Rp 50.000 Rp 110.000
9
Fisik dan
Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
10 ATK / Administrasi Rp 25.000 - Rp 25.000
TOTAL Rp 700.280 Rp 637.720 Rp 1.338.000
i. PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH KATEGORI D NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium :
-Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
-Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Ureum Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Kreatinin Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-SGOT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-SGPT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Kolesterol total Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-LDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-HDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Trigliserida Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-HbSAg Rp 23.000 Rp 22.000 Rp 45.000
-Anti HCV Rp 57.000 Rp 44.000 Rp 135.000
6 Foto Rontgen ( 35 ) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 125.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 130.000
Bedah ( PF Bedah ) Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 110.000
8 Kandungan ( USG ) Rp 60.000 Rp 50.000 Rp 45.000
9 Fisik dan Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
10 ATK / Administrasi Rp 25.000 Rp 25.000
TOTAL Rp 757.280 Rp 681.720 Rp 1.439.000
j. PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH KATEGORI E NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium :
- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
-Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Ureum Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Kreatinin Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-SGOT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-SGPT Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Kolesterol total Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-LDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-HDL Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Trigliserida Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-HbSAg Rp 23.000 Rp 22.000 Rp 45.000
-Anti HCV Rp 57.000 Rp 44.000 Rp 101.000
-HIV Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000
-Narkoba Rp 89.000 Rp 76.000 Rp 165.000
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
Bedah ( PF Bedah ) Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000
8 Kandungan ( USG ) Rp 60.000 Rp 50.000 Rp 110.000
9
Fisik dan
Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
10 ATK / Administrasi Rp 25.000 Rp 25.000
TOTAL Rp 866.280 Rp 787.720 Rp 1.654.000
k. BAGI ANGGOTA LEGISLATIF DAN KEPALA DAERAH
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium :
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
8 Bedah ( PF Bedah ) Rp 65.000 Rp 65.000 Rp 130.000
9 Kandungan ( USG ) Rp 60.000 Rp 50.000 Rp 110.000
10
Fisik dan
Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
11 ATK / Administrasi Rp 25.000 - Rp 25.000
TOTAL Rp 460.000 Rp 450.000 Rp 910.000
l. BAGI CALON JAMAAH HAJI
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium:
- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
-Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000
6 Foto Rontgen ( 35 ) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
8 Fisik dan Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
9 ATK / Administrasi Rp 25.000 Rp 25.000
TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000
m . PEMILIKAN BUKU PELAUT PERTAMA KALI NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium:
-Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
- Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
Sewaktu
- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
8 Fisik dan Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
9 ATK / Administrasi Rp 25.000 Rp 25.000
TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000
n . PERPANJANGAN BUKU PELAUT
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium:
- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
- Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
8 Fisik dan Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
9 ATK / Administrasi Rp 25.000 Rp 25.000
TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000
o . PENGURUSAN SIM
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Buta Warna Rp 10.000 Rp 5.000 Rp 15.000
6 Fisik dan Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
7 ATK / Administrasi Rp 25.000 Rp 25.000
TOTAL Rp 205.000 Rp 220.000 Rp 425.000
p . MENGIKUTI DIKLAT SECARA UMUM
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium:
- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
-Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
-Gula Darah
Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
-Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
8
Fisik dan
Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
9 ATK / Administrasi Rp 25.000 Rp 25.000
TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000
q . MENGIKUTI DIKLAT BST ( DIKLAT KELAUTAN )
NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium:
- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
- Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah
Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
8 Fisik dan Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
9 ATK / Administrasi Rp 25.000 Rp 25.000
TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000
r . UNTUK MENIKAH NO Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Tinggi Badan - - -
2 Berat Badan - - -
3 Golongan Darah Rp 10.000 Rp 10.000 Rp 20.000
4 AUDIOMETRI TS Rp 160.000 Rp 130.000 Rp 290.000
5 Laboratorium:
- Darah Rutin Rp 36.000 Rp 24.000 Rp 60.000
-Urin Rutin Rp 20.000 Rp 15.000 Rp 35.000
- Gula Darah Sewaktu Rp 17.920 Rp 14.080 Rp 32.000
- Malaria Rp 12.000 Rp 10.000 Rp 22.000
6 Foto Rontgen ( 35 )) Rp 75.000 Rp 60.000 Rp 135.000
7 EKG Rp 65.000 Rp 60.000 Rp 125.000
8
Fisik dan
Penandatangan
Dokumen - Rp 75.000 Rp 75.000
9 ATK / Administrasi Rp 25.000 Rp 25.000
TOTAL Rp 420.920 Rp 398.080 Rp 819.000
8 ) TARIF PRAKTEK , PENELITIAN DAN MAGANG
a. Praktek Klinik Keperawatan dan Bimbingan
1 . Per orang per 3 ( tiga ) bulan
Pendidikan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
S1 Rp 200.000 Rp 300.000 Rp 500.000
DIV Rp 160.000 Rp 240.000 Rp 400.000
DIII Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000
SMK Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
b. Praktek Non Keperawatan
1 . Per orang per 3 (tiga) bulan
Pendidikan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
S1 Rp 200.000 Rp 300.000 Rp 500.000
DIV Rp 160.000 Rp 240.000 Rp 400.000
DIII Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000
SMK Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000
2. Bimbingan Per orang Per Materi / Kasus
Pendidikan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
S1 Rp 15.000 Rp 35.000 Rp 50.000
DIV Rp 12.000 Rp 28.000 Rp 40.000
DIII Rp 9.000 Rp 21.000 Rp 30.000
SMK Rp 7.500 Rp 17.500 Rp 25.000
a. Tarif penelitian dan pengambilan data
1. Institusi Pendidikan Negeri/Swasta
Lem
ba
ga
2. Lembaga kedinasan dan atau atas nama pribadi peneliti
Pendidikan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Lemabaga kedinasan dan atau atas nama pribadi peneliti
600.000 900.000 1.500.000
Mahasiswa S-1 per orang per unit kerja per 3 bulan
200.000 300.000 500.000
Mahasiswa S-2 dan S-3 per orang per unit kerja
per 3 bulan
400.000 600.000 1.000.000
b. Tarif studi banding per orang
Pendidikan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Perhari / Orang 40.000 60.000 100.000
Per Dokumen 100.000 150.000 250.000
Per Narasumber 100.000 150.000 250.000
Materi tambahan/ Unit 150.000 100.000 250.000
Catatan : jasa pelayananNarasumber/pemberi Bimbingan 100% diberikan
kepada Narasumber
Pendidikan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Mahasiswa D-3 per orang per unit kerja per 3 bulan
120.000 180.000 300.000
Mahasiswa D-4 per orang
per unit kerja per 3 bulan
160.000 240.000 400.000
Mahasiswa S-1 per orang
per unit kerja per 3 bulan
105.000 245.000 350.000
Mahasiswa S-2 per orang
per unit kerja per 3 bulan
420.000 980.000 1.400.000
c. Tarif magang per orang / bulan untuk Karyawan/ PNS
Pendidikan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Institusi pendidikan Negeri 200.000 300.000 500.000
Institusi pendidikan
Swasta 200.000 300.000 500.000
RS Pemerintah 200.000 300.000 500.000
RS Swasta 200.000 300.000 500.000
Institusi pendidikan
Negeri 200.000 300.000 500.000
6) TARIF SEWA ALAT DAN AULA RUMAH SAKIT
Jenis Penyewaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
SEWA AULA 300.000 200.000 500.000
SOUND SYSTEM TIDAK
TERMASUKKURSI
120.000 80.000 200.000
INfOKUS 150.000 100.000 250.000
LAYAR / SCREEN 150.000 100.000 250.000
LAPTOP / NOTE BOOK 300.000 100.000 400.000
7) TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
Jenis Tindakan Jasa Saran Jasa Pelayanan Tarif
Infra Red Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-
Microwave Diathermy Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-
Tens Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-
USD Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-
Sepeda Statik Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-
Shoulder Wheel Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-
Terapi Latihan Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-
Terapi Manipulasi/
Massage
Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-
Paralel Bar Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-
Paket Aktinoterapi ( IR ) Rp 20.000,- Rp 50.000,- Rp 70.000,-
Paket Aktinoterapi (IR + Latihan)
Rp 40.000,- Rp 100.000,- Rp 140.000,-
Paket Elektroterapi +
(TENS+USD+IR+Latihan)
Rp 130.000,- Rp 150.000,- Rp 280.000,-
Paket Elektroterapi+
(TENS + MWD + IR + Latihan )
Rp 130.000,- Rp 150.000,- Rp 280.000,-
Paket Elektroterapi + (TENS + IR + Latihan)
Rp 80.000,- Rp 130.000,- Rp 210.000,-
Paket Terapi Latihan (SS + SW + IR + TENS)
Rp 130.000,- Rp 150.000,- Rp 180.000,-
Paket Terapi Manipulasi (MWD + TENS + IR)
Rp 80.000,- Rp 130.000,- Rp 210.000,-
8) TARIF PELAYANAN MEDIS GIGI DAN MULUT
Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Pencabutan Gigi Tetap Rp 100.000,- Rp 50.000,- Rp 150.000,-
Pencabutan Gigi susu Rp 30.000,- Rp 50.000,- Rp 80.000,-
Tambalan sementara Rp 50.000,- Rp 50.000,- Rp 100.000,-
Tambalan Tetap (Semi Permanen)
Rp 650.000,- Rp 130.000,- Rp 780.000,-
Tambalan tetap (Komposit) Rp 290.000,- Rp 100.000,- Rp 390.000,-
Pembersihan Karang Gigi Rp 30.000,- Rp 50.000,- Rp 80.000,-
Perawatan Saluran Akar Rp 55.000,- Rp 50.000,- Rp 105.000,-
Perawatan Saluran Akar
Lanjutan ( CHKM)
Rp 65.000,- Rp 50.000,- Rp 115.000,-
Peraw Saluran Akar Lanjutan ( Euganol)
Rp 55.000,- Rp 50.000,- Rp 115.000,-
Peraw Saluran akar lanjutan (Pulperi)
Rp 85.000,- Rp 50.000,- Rp 135.000,-
9) TARIF PELAYANAN JENAZAH
Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Tindakan Bedah Mayat Rp 500.000,- Rp 1.250.000,- Rp 1.750.000,-
Tindakan Periksa Luar
Mayat
Rp 300.000,- Rp 200.000,- Rp 500.000,-
Pemulasaran Jenazah dgn
Peti Agama Kristen
Rp 3.800.000,- Rp 1.200.000,- Rp 5.000.000,-
Pemulasaran Jenazah dgn
Peti Agama Islam
Rp 2.830.000,- Rp 1.170.000,- Rp 4.000.000,-
Pemulasaran Jenazah tanpa Peti Agama Kristen
Rp 1.780.000,- Rp 720.000,- Rp 2.500.000,-
Pemulasaran Jenazah tanpa Peti Agama Islam
Rp 830.000,- Rp 370.000,- Rp 1.200.000,-
Tindakan Formalin Jenazah Rp 1.130.000,- Rp 470.000,- Rp 1.600.000,-
Penitipan Jenazah Rp 160.000,- Rp 40.000,- Rp 200.000,-
10) TARIF PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH
Wilayah Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
Zona I (RS sampai KM 10 Tanjung Kasuari Saoka)
Rp 85.000,- Rp 15.000,- Rp 100.000,-
Zona II (RS Sampai KM 18) Rp 170.000,- Rp 30.000,- Rp 200.000,-
Zona III (RS Sampai
kampung malas tau SP 2)
Rp 255.000,- Rp 45.000,- Rp 300.000,-
Zona IV Dari RS Ke
tempat tujuan adalah :
Rp. 10.000 per KM + Rp 300.000
Pengelolaan Tarif Untuk Zona IV terdiri dari Jasa sarana adalah 60 %
dari jumlah tarif &40 % untuk jasa pelayanan
Tarif berlaku untuk sekali jalan
11) TARIF TINDAKAN LAIN-LAIN
Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
TINDAKAN HEACTING LUKA KECIL ( ≤ 5 cm)
Rp 68.000,- Rp 100.000,- Rp 168.000,-
TINDAKAN HEACTING LUKA BESAR (>5 cm)
Rp 87.000,- Rp 125.000,- Rp 212.000,-
Insisi Abses Rp 45.000,- Rp 100.000,- Rp 145.000,-
Kumbah Lambung Rp 182.000,- Rp 75.000,- Rp 257.000,-
Nebulasi tanpa Obat Rp 25.300,- Rp 50.000,- Rp 75.300,-
Nebulasi dengan Obat Rp 45.300,- Rp 50.000,- Rp 95.300,-
Pemakaian bedside monitor Rp 31.500,- Rp 18.500,- Rp 50.000,-
Pemasangan dan pelepasan
cateter
Rp 108.000,- Rp 100.000,- Rp 208.000,-
Pemasangan dan pelepasan
infus
Rp 117.000,- Rp 50.000,- Rp 167.000,-
Pemasangan dan pelepasan
NGT
Rp 74.000,- Rp 50.000,- Rp 124.000,-
Penggunaan Oksigen per jam Rp 7.000,- Rp 3.000,- Rp 10.000,-
(2) Tarif bagi pasien yang dibiayai oleh Perusahaan atau Asuransi lain
menggunakan tarif negosiasi antara pihak Rumah Sakit dengan Perusahaan
atau Asuransi lain dengan ikatan kerjasama atas dasar tarif Rumah Sakit
yang disesuaikan.
(3) Tarif bagi peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola
oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan)
dengan sumberpembiayaan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah
maupun oleh peserta Mandiri menggunakan tarif sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Indonesia dengan ikatan kerjasama
antara BPJS Kesehatan Cabang Sorong dengan Rumah Sakit.
(4) Bagi Peserta JKN tambahan yang tidak termasuk dalam Kuota sebagai
Penerima Biaya Iuran (PBI) yang dibiayai oleh Pemerintah Pusat maupun
Daerah, akan dilayani oleh Rumah Sakit sebagai peserta JKN setelah
mendapat rekomendasi dari pihak yang berwenang sesuai kesepakatan antara
BPJS Kesehatan Cabang dengan Pemerintah Daerah yang berwenang,harus
dituangkan dalam ikatan kerja sama antara Rumah Sakit dengan BPJS
Kesehatan Cabang.
(5) Tarif bagi pasien yang bukan peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang
dikelola oleh Instansi atau Unit atau Badan tertentu maka menggunakan Tarif
Negosiasi dengan Ikatan Kerja Sama berdasar Kesepakatan Bersama.
Pasal 10
Penggunaan RSUD dan fasilitas-fasilitas lain untuk keperluan praktek Dokter
Swasta, akan diatur dengan Peraturan Bupati dapat diusulkan oleh Direktur
Rumah Sakit dan kemudian ditindaklanjuti teknik pelaksanaan oleh Peraturan
Direktur Rumah Sakit.
BAB IX
TATA CARA PEMUNGUTAN DAN PENGELOLAAN
Pasal 11
(1) Pemungutan Tarif dilakukan oleh RSUD melalui Bank yang ditunjuk oleh RSUD.
Pada hari libur atau diluar jam kerja pembayaran dilakukan melalui kasir.
(2) Pungutan sebagaimana dimaksud Pada Ayat (1), merupakan Pendapatan Asli
Daerah dan merupakan penerimaan RSUD yang digunakan sesuai
peruntukannya.
(3) Tata cara pelaksanaan pemungutan akan ditetapkan lebih lanjut dengan
Peraturan Direktur rumah Sakit.
Pasal 12
Pengelolaan hasil pungutan Tarif atau penerimaan RSUD sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 11, ditetapkan sebagai berikut :
a. Komponen Jasa sarana digunakan langsung bagi pelayanan terhadap pasien,
Admninstrasi, Bahan Medis Habis Pakai, kebutuhan sarana, fasilitas rumah
sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia, alat kesehatan habis pakai, bahan
nonmedis habis pakai dan bahan lainnya serta dapat dipakai membayar
honor/insentif/gaji demi kelangsungan pelayanan terhadap pengguna jasa
rumah sakit; dan
b. Komponen Jasa Pelayanan digunakan untuk membayar jasa semua Pegawai
Rumah Sakit yang memberikan pelayanan kepada pengguna jasa rumah sakit.
Pasal 13
(1) Komponen Jasa Pelayanan pada Rawat Jalan dianggap 100% dikelola sebagai
berikut :
a. Tenaga Medis 50 % (yang kemudian dianggap 100 % lagi) dikelola
menjadi :
1. Dokter Pelaku utama 85%; dan
2. Direktur 15%.
b. Tenaga Paramedis 25%; dan
c. Tenaga Nonparamedis/Tenaga lainnya 25%.
(2) Komponen Jasa Pelayanan pada rawat inap dianggap 100 % dikelola sebagai
berikut :
a. Tenaga Medis 50%(yang kemudian dianggap 100 % lagi) dikelola menjadi :
1. Dokter Pelaku Utama 85%; dan
2. Direktur 15%.
b. Tenaga Paramedis 25 %; dan
c. Tenaga Nonparamedis/Tenaga lainnya 25%;
(3) Komponen Jasa Pelayanan pada Konsultasi setelah Visite di luar jam kerja
atas permintaan penderita, diberikan langsung kepada Dokter Pelaku.
(4) Komponen Jasa Pelayanan pada IGD dengan jenis layanan ODC, Rawat Jalan dan Rawat Inap dianggap 100 %, dikelola sebagai berikut :
a. Tenaga Medis 50 % (yang kemudian dianggap 100 % lagi)dikelola menjadi : 1. Dokter Pelaku Utama 85%; dan 2. Direktur 15%.
b. Tenaga Paramedis 30%; dan c. Tenaga Nonparamedis/Tenaga lainnya 20%.
(5) Komponen Jasa Pelayanan pada IGD dengan jenis layanan Konsultasi Dokter
Spesialis dan Konsultasi Antar Dokter Spesialis diberikan secara utuh kepada Dokter Pelaku.
(6) Komponen Jasa Pelayanan dari Tindakan Medis pada Kamar Operasi dianggap 100% dikelola sebagai berikut : a. Jasa Dokter Operator 50%;
b. Jasa Dokter Spesialis Anestesi 17%; c. Jasa Petugas OK Nonmedis 20%;
d. Jasa Direktur 5%; dan e. Jasa Tenaga Nonparamedis/Tenaga lainnya 8%.
(7) Komponen Jasa Pelayanan dari Tindakan Medis bukan pada Kamar Operasi
dianggap 100% dikelola sebagai berikut : a. Jasa Dokter Operator/Dokter Pelaku 45%; b. Jasa Tenaga Paramedis/Bidan 30%;
c. Jasa Direktur 5%; dan d. Jasa Tenaga Administrasi/Tenaga lainnya 20%.
(8) Komponen Jasa Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik dianggap 100 % dikelola sebagai berikut : a. Jasa Dokter Spesialis Patologi Klinik 35%;
b. Jasa Petugas Analis Laboratorium 35%; c. Jasa Tenaga Administrasi/tenaga lainnya 25%; dan
d. Jasa Direktur 5%. (9) Komponen Jasa Pelayanan Pemeriksaan Radiodiagnostik dianggap 100 %
dikelola sebagai berikut :
a. Jasa Dokter Ahli Radiologi 55%; b. Jasa Petugas Radiologi 30%; c. Jasa Direktur 5%; dan
d. Jasa Tenaga Administrasi/tenaga lainnya 10%. (10) Komponen Jasa Pelayanan Pemeriksaan Radiodiagnostik jika Dokter Spesialis
Radiologi tidak berada ditempat (belum/tidak ada atau sedang keluar daerah atau tidak masuk kerja) dianggap 100% dikelola sebagai berikut :
a. Jasa Dokter ahli Radiologi sebagai penanggung jawab Instalasi Radiologi 10%;
b. Jasa Petugas Radiologi 30%;
c. Jasa Dokter/Dokter ahli lain/Petugas lain yang membaca hasil 30% d. Jasa Direktur 5%; dan e. Jasa Tenaga Administrasi/tenaga lainnya 25%.
(11) Komponen Jasa Pelayanan Diagnostik Elektromedik dianggap 100 % dikelola sebagai berikut :
a. Dokter Spesialis 45%; b. Tenaga Paramedis 30%; c. Direktur 5%; dan
d. Tenaga Administrasi/tenaga lainnya 20%. (12) Komponen Jasa Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan bagi Pelamar Kerja
Standar dan Khusus serta CPNS dianggap 100 % dikelola sebagai berikut : a. Dokter Pemeriksa dan Penandatanganan Surat Kesehatan 70 %; dan b. Tenaga Administrasi/Pengetik surat kesehatandan Unitnya 30 %.
(13) Komponen Jasa Pelayanan pemeriksaan kesehatan melanjutkan pendidikan dari SD sampai Sarjana Strata Satu (S1)dan S2 dianggap 100 % dikelola sebagai berikut :
a. Dokter Pemeriksa dan Penandatanganan Surat Kesehatan 70 %; dan b. Tenaga Administrasi Pengetik surat kesehatan dan unitnya 30 %.
(14) Komponen Jasa Pelayanan Pemeriksaan sesuai kategori dengan ketentuan sebagai berikut : a. Diperhitungkan sendiri Jasa Pelayanan bagi Dokter penyimpul Hasil
akhir dan bagi tenaga yang membantu; dan b. Direktur mengeluarkan aturan lebih lanjut tentang pengelolaannya.
(15) Komponen Jasa Pelayanan bagi Calon/Anggota legislatif dan Kepala Daerah
sesuai kategori dengan ketentuan sebagai berikut : a. Jasa Pelayanan sesuai aturan yang dikeluarkan oleh Direktur;
b. Komponen Tarif dapat ditambahkan oleh Direktur dengan aturan tersendiri; dan
c. Direktur membentuk tim dan mendatangkan Dokter spesialis/Subspesialis
tertentu dengan biaya yang dibebankan kepada Calon/Anggota Legislatif dan Calon/Kepala Daerah.
(16) Komponen Jasa Pelayanan bagi Calon Jemaah Haji dianggap 100% dikelola sebagai berikut : a. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari
Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70% dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%; dan
b. Jika Calon Jemaah Haji diperlakukan seperti pasien umum yang berobat
di Unit Rawat Jalan maka mengikuti ketentuan Unit Rawat Jalan. (17) Komponen Jasa Pelayanan bagi kepemilikan buku Pelaut Pertama kali
dengan ketentuan sebagai berikut : a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan bagi unit pemeriksa sesuai
item; dan
b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70%
dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%. (18) Komponen Jasa Pelayanan bagi perpanjangan buku pelaut dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan; dan b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari
Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70%
dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%.
(19) Komponen Jasa Pelayanan bagi yang mengikuti Diklat BST dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan bagi unit pemeriksa sesuai item b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari
Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70% dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30% .
(20) Komponen Jasa Pelayanan Pengurusan SIM dengan ketentuan sebagai
berikut : a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan; dan b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari
Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70% dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%.
(21) Komponen Jasa Pelayanan mengikuti Diklat Secara Umum dengan ketentuan sebagai berikut : a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan; dan
b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70%
dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%. (22) Komponen Jasa Pelayanan untuk Menikah dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Disesuaikan dengan jenis item pemeriksaan; dan
b. Komponen Jasa Pelayanan dianggap 100% dengan pengelolaan terdiri dari Jasa Dokter pemeriksa, penandatangan dan penyimpul hasil akhir 70% dan Tenaga administrasi/unit bersangkutan 30%.
(23) Komponen Jasa Pelayanan untuk tarif Praktik, Penelitian, Pengambilan data dan Bimbingan serta tarif sewa alat dan aula rumah sakit mengikuti
ketentuan lebih lanjut yang diatur oleh Direktur. (24) Komponen Jasa Pelayanan Rehabilitasi Medik dianggap 100% dikelola
sebagai berikt:
a. Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik atau Penanggung Jawab Rehabilitasi Medik 45%;
b. Tenaga Fisioterapist 30%;
c. Direktur 5%; dan d. Tenaga Administrasi/Tenaga lainnya 20%.
(25) Komponen Jasa Pelayanan Medis Gigi dan Mulut dianggap 100% dikelola sebagai berikut : a. Dokter Gigi pelaku 45%;
b. Perawat/Perawat Gigi 30%; c. Direktur 5%; dan
d. Tenaga Administrasi/Tenaga Lainnya 20%. (26) Komponen Jasa Pelayanan Jenazah dianggap 100% dikelola sebagai berikut :
a. Dokter Pelaku 45%;
b. Perawat/Petugas Kamar Jenazah 30%; c. Direktur 5%; dan d. Tenaga Administrasi/Tenaga Lainnya 20%.
(27) Komponen Jasa Pelayanan Penggunan Mobil Ambulance atau Mobil Jenazah dianggap 100% dikelola sebagai berikut :
a. Dokter Penanggung Jawab 5%; b. Sopir Ambulance atau Sopir Mobil Jenazah 70%; c. Direktur 5%; dan
d. Tenaga Administrasi/Tenaga lainnya 20%. (28) Komponen Jasa Pelayanan Tindakan Lain-lain dianggap 100% dikelola
sebagai berikut : a. Dokter Pelaku atau Dokter Penanggung Jawab atau Dokter Jaga 45%; b. Tenaga Paramdis 30%;
c. Direktur 5%; dan d. Tenaga Administrasi/Tenaga Lainnya 20%.
(29) Pengelolaan Jasa Pelayanan dari Tarif bagi pasien yang dibiayai oleh
Perusahaan atau Asuransi lain diatur lebih lanjut oleh Direktur Rumah Sakit.
(30) Pengelolaan Jasa Pelayanan dari Tarif Program Jaminan Kesehatan Nasional sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(31) Pengelolaan Jasa Pelayanan dari Tarif Peserta JKN Tambahan yang tidak terdaftar sebagai peserta PBI namun dialokasikan sebagai peserta PBI oleh
Daerah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan Daerah Cabang, dikelola sama seperti Jasa Pelayanan dari Tarif Peserta JKN.
(32) Pengelolaan Jasa Pelayanan dari Tarif bagi pasien yang bukan peserta JKN
yang dikelola oleh Instansi atau Unit atau Badan tertentu, dikelola sama seperti Jasa Pelayanan dari Tarif Peserta JKN.
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 14
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sorong.
Ditetapkan di Sorong pada tanggal 1 Agustus 2016
BUPATI SORONG,
ttd
STEPANUS MALAK
BERITA DAERAH KABUPATEN SORONG TAHUN 2016 NOMOR 17
Diundangkan di Sorong
Pada tanggal 1 Agustus 2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SORONG,
ttd
ALBERTHO HENDRIKUS SOLOSSA