BUPATI PEMALANG PROVINSI JAWA TENGAH NOMOR -2 ......18. Naskah Perjanjian Hibah Daerah selanjutnya...

BUPATI PEMALANG PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR -2- TAHUN 2018

TENTANG

TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL DI KABUPATEN PEMALANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PEMALANG,

M enim bang : a. bahw a b e rd asa rk an k e ten tu an Pasal 42 ayat (1) P e ra tu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 32 T ahun 2011 ten tan g Pedom an Pem berian H ibah dan B an tu an Sosial Yang B ersum ber Dari A nggaran P endapatan dan Belanja D aerah sebagaim ana telah d iubah beberapa kali terakh ir dengan P era tu ran M enteri D alam Negeri Nomor 14 T ahun 2016 ten tang P erubahan K edua Atas P e ra tu ran Menteri D alam Negeri Nomor 32 T ahun 2011 ten tan g Pedom an Pem berian H ibah dan B an tu an Sosial Yang bersum ber Dari A nggaran P endapatan dan B elanja D aerah, m enyebu tkan bahw a ta ta ca ra penganggaran, p e lak san aan dan p e n a tau sah a an , pertanggungjaw aban dan pelaporan serta m onitoring dan evaluasi h ibah dan b a n tu a n sosial d ia tu r lebih lan ju t dengan P era tu ran Kepala Daerah;

b. bahw a dalam rangka tertib adm in istrasi, akun tab ilitas dan tran sp a ra n s i pengelolaan h ibah d an b a n tu a n sosial yang bersum ber dari A nggaran P endapatan dan Belanja D aerah K abupaten Pem alang se rta m em berikan pedom an yang jelas ten tang legalitas dan b a ta sa n kew enangan a n ta ra perangkat daerah pengam pu h ibah dan b a n tu a n sosial dengan kew enangan Pejabat Pengelolaan K euangan D aerah se laku B endahara Um um D aerah serta m em berikan pedom an bagi penerim a h ibah dan b an tu an sosial yang bersum ber dari A nggaran P endapatan dan B elanja D aerah K abupaten Pem alang, dalam pengajuan u su la n , penggunaan d an a h ib a h /b a n tu a n sosial, pelaporan dan pertanggungjaw abannya m aka P era tu ran

http://jdih.pemalangkab.go.id/ http://jdih.pemalangkab.go.id/

2

M engingat

B upati Pem alang Nomor 3 T ahun 2017 ten tan g ta ta cara penganggaran , p e lak san aan dan p e n a tau sah a an ,pertanggungjaw aban dan pelaporan se rta m onitoring dan evaluasi h ibah dan b a n tu a n sosial K abupaten Pem alang perlu d isesua ikan dan d itin jau kem bali;

c. bahw a b e rd asa rk an pertim bangan sebagaim ana d im aksud dalam h u ru f a dan h u ru f b perlu m enetapkan P e ra tu ran B upati ten tang T ata C ara Penganggaran, P e laksanaan dan P en a tau sah aan , Pertanggungjaw aban d an Pelaporan se rta M onitoring dan E valuasi H ibah dan B an tu an Sosial Di K abupaten Pem alang;

1. U ndang-U ndang Nomor 13 T ahun 1950 ten tangP em bentukan D aerah -daerah K abupaten dalam L ingkungan Propinsi Jaw a Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Nomor 42);

2. U ndang-U ndang Nomor 17 T ahun 2003 ten tangK euangan Negara (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2003 Nomor 47, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. U ndang-U ndang Nomor 1 T ahun 2004 ten tangP erb en d ah araan Negara (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2004 Nomor 5, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. U ndang-U ndang Nomor 33 T ahun 2004 ten tang Perim bangan K euangan A ntara Pem erin tah P usat dan P em erin tahan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2004 Nomor 126, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);

5. U ndang-U ndang Nomor 24 T ahun 2007 ten tangPenanggulangan B encana (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2007 Nomor 66 ,T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);

6. U ndang-U ndang Nomor 11 T ahun 2009 ten tangK esejah teraan Sosial (Lem baran Negara RepublikIndonesia T ahun 2009 Nomor 12, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 4967);

7. U ndang-U ndang Nomor 17 T ahun 2013 ten tangO rganisasi K em asyarakatan (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2013 Nomor 116, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5430);

8. U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tangP em erin tahan D aerah (Lem baran Negara RepublikIndonesia T ahun 2014 Nomor 244, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5587, sebagaim ana te lah d iubah beberapa kali te rak h ir dengan U ndang- U ndang Nomor 9 T ahun 2015 ten tan g P eru b ah an Kedua A tas U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tang P em erin tahan D aerah (Lem baran Negara RepublikIndonesia T ahun 2015 Nomor 58, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);


3

9. P e ra tu ran Pem erintah Nomor 32 T ahun 1950 ten tang P enetapan Mulai B erlakunya U ndang-U ndang Nomor 13 T ahun 1950;

10. P e ra tu ran Pem erintah Nomor 58 T ahun 2005 ten tang Pengelolaan K euangan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2005 Nomor 140, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

11. P e ra tu ran Pem erintah Nomor 71 T ahun 2010 ten tang S ta n d ar A kuntansi P em erin tahan (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2010 Nomor 123, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);

12. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 10 T ahun 2011 ten tang T ata C ara Pengadaan Pinjam an Luar Negeri dan Penerim aan H ibah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2011 Nomor 23, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5202);

13. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 2 T ahun 2012 ten tang H ibah D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2012 Nomor 5, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 271);

14. P e ra tu ran Presiden Nomor 54 T ahun 2010 ten tang P engadaan B a ra n g /Ja sa Pem erin tah , sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali te rak h ir dengan P e ra tu ran Presiden Nomor 4 T ahun 2015 ten tang P eru b ah an Keem pat a ta s P e ra tu ran Presiden Nomor 54 T ahun 2010 ten tang P engadaan B a ra n g /Ja sa Pem erin tah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2015 Nomor 5, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5655);

15. P e ra tu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 13 T ahun 2006 ten tan g Pedom an Pengelolaan K euangan D aerah, sebagaim ana telah d iubah beberapa kali te rak h ir dengan P e ra tu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 21 T ahun 2011 ten tan g P erubahan Kedua Atas P e ra tu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 13 T ahun 2006 ten tan g Pedom an Pengelolaan K euangan D aerah (Berita Negara Republik Indonesia T ahun 2011 Nomor 310);

16. P e ra tu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 32 T ahun 2011 ten tan g Pedom an Pem berian H ibah d an B an tu an Sosial Yang B ersum ber Dari A nggaran P endapatan d an Belanja D aerah (Berita Negara Republik Indonesia T ahun 2011 Nomor 450)sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali te rak h ir dengan P era tu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 14 T ahun 2016 ten tang P erubahan K edua Atas P era tu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 32 T ahun 2011 ten tang Pedom an Pem berian H ibah dan B an tu an Sosial Yang B ersum ber Dari A nggaran P en d ap atan dan Belanja D aerah (Berita Negara Republik Indonesia T ahun 2016 Nomor 541);

17. P e ra tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 13 T ahun 2016 ten tang P em bentukan dan S u su n a n Perangkat D aerah K abupaten Pem alang (Lem baran D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2016 Nomor 14, T am bahan L em baran D aerah k ab u p a ten Pem alang Nomor 14);


4

MEMUTUSKAN :

M enetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN, PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTAMONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL DI KABUPATEN PEMALANG.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam P era tu ran B upati ini, yang d im aksud dengan :1. D aerah ad a lah K abupaten Pem alang.2. Pem erin tah D aerah ada lah kepala d aerah sebagai u n s u r penyelenggara

P em erin tahan D aerah yang m em im pin p e lak san aan u ru sa np em erin tah an yang m enjadi kew enangan d aerah otonom .

3. B upati ad a lah B upati Pem alang.4. K euangan D aerah ad a lah sem ua h ak dan kew ajiban daerah dalam

rangka penyelenggaraan pem erin tahan d aerah yang d ap a t dinilai dengan u a n g te rm asu k di da lam nya segala b en tu k kekayaan yang b e rh u b u n g an dengan hak dan kew ajiban daerah .

5. A nggaran P en d ap atan d an B elanja D aerah yang se lan ju tn y a d isingkat APBD ad a lah ren can a keuangan ta h u n a n D aerah yang d ite tapkan dengan p e ra tu ra n daerah .

6. Pejabat Pengelola K euangan D aerah yang se lan ju tnya d isingkat PPKD adalah Kepala sa tu a n kerja pengelola k euangan d aerah yang m em punyai tugas m elaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai b e n d ah a ra u m u m daerah .

7. S a tu an Kerja Pengelola K euangan D aerah yang se lan ju tnya d isingkat SKPKD ad alah Perangkat D aerah pada Pem erin tah D aerah yang m elak san ak an pengelolaan APBD.

8. Perangkat D aerah ada lah u n su r pem ban tu B upati dan Dewan Perw akilan R akyat D aerah dalam Penyelenggaraan U rusan P em erin tahan yang m enjadi kew enangan D aerah.

9. S a tu an Kerja Perangkat D aerah yang se lan ju tnya d isingkat SKPD adalah pe ran g k a t d aerah pada pem erin tah d aerah se laku pengguna anggaran / barang.

10. Tim A nggaran Pem erin tah D aerah yang se lan ju tnya d isingkat TAPD adalah tim yang d iben tuk dengan k e p u tu san Kepala d aerah dan dipim pin oleh Sekretaris d aerah yang m em punyai tugas m enyiapkan se rta m elak san ak an kebijakan kepala d aerah dalam rangka p en y u su n an APBD yang anggotanya terdiri dari pe jabat perencana daerah , PPKD d an pe jabat lainnya sesua i dengan k eb u tu h an .

11. R encana Kerja d an A nggaran PPKD yang se lan ju tnya d isingkat RKA- PPKD ad alah ren can a kerja dan anggaran D inas P endapatan Pengelolaan K euangan dan Aset D aerah K abupaten Pem alang selaku B en d ah ara U m um D aerah.


5

12. R encana Kerja d an A nggaran SKPD yang se lan ju tnya d isingkat RKA- SKPD ad a lah dokum en p e ren can aan dan penganggaran yang berisi program , keg iatan d an anggaran Perangkat D aerah.

13. D okum en P elaksanaan A nggaran PPKD yang se lan ju tnya d isingkat DPA-PPKD m eru p ak an dokum en p e lak san aan anggaran Dinas P endapatan Pengelolaan K euangan dan Aset D aerah K abupaten Pem alang se laku B en d ah ara Um um D aerah.

14. D okum en P elaksanaan A nggaran SKPD yang se lan ju tnya d isingkat DPA-SKPD m eru p ak an dokum en yang m em uat p en d ap a tan dan belanja setiap P erangkat D aerah yang d igunakan sebagai d a sa r p e laksanaan oleh pengguna anggaran .

15. H ibah ad a lah pem berian u a n g /b a ra n g a ta u ja s a dari pem erin tah d aerah kepada pem erin tah p u sa t a ta u pem erin tah daerah lainnya, B adan U saha Milik Negara a ta u B adan U saha Milik D aerah, B adan, Lem baga dan organ isasi kem asy arak a tan yang berbadan h ukum Indonesia, yang secara spesifik te lah d ite tap k an p e ru n tu k an n y a , bersifat tidak wajib d an tidak m engikat, se rta tidak te ru s m enerus yang b e rtu ju an u n tu k m enun jang penyelenggaraan u ru s a n pem erin tahan daerah .

16. B an tu an sosial ad a lah pem berian b a n tu a n be ru p a u a n g /b a ra n g dari P em erin tah D aerah kepada individu, keluarga, kelom pok d a n /a ta u m asy arak a t yang sifatnya tidak secara te ru s m enerus dan selektif yang b e rtu ju an u n tu k m elindungi dari kem ungkinan terjad inya resiko sosial.

17. Resiko sosial ad a lah kejadian a ta u peristiw a yang d ap a t m enim bulkan potensi terjad inya k e ren tan an sosial yang d itanggung oleh individu, keluarga, kelom pok d a n /a ta u m asy arak a t sebagai dam pak krisis sosial, k risis ekonom i, k risis politik, fenom ena alam dan b en can a alam yang jik a tidak d iberikan belanja b a n tu a n sosial ak an sem akin te rp u ru k dan tidak d a p a t h idup dalam kondisi wajar.

18. N askah Perjanjian H ibah D aerah se lan ju tnya d isingkat NPHD adalah n a sk ah perjan jian h ibah yang bersum ber dari A nggaran P endapatan dan B elanja D aerah a n ta ra Pem erin tah D aerah dengan penerim a hibah.

19. O rganisasi K em asyarakatan adalah organ isasi yang d iben tuk oleh anggota m asy arak a t w arga Negara Republik Indonesia secara sukarela a ta s d a sa r k e sam aan kegiatan, profesi, fungsi, agam a dan kepercayaan te rh ad ap T uhan Yang M aha Esa, u n tu k berperan se rta dalam pem b an g u n an dalam rangka m encapai tu ju a n nasional dalam w adah Negara K esatuan Republik Indonesia yang b e rd asa rk an Pancasila te rm asu k organ isasi non pem erin tahan yang bersifat nasional d iben tuk b e rd asa rk an k e te n tu an perundang -undangan .

BAB IIRUANG LINGKUP

Pasal 2

R uang lingkup P e ra tu ran B upati ini m eliputi penganggaran , p e laksanaandan p e n a ta u sa h a a n , pe laporan dan pertanggungjaw aban se rta m onitoringdan evaluasi H ibah d an B an tu an Sosial yang b ersu m b er dari APBDK abupaten Pem alang.


6

(1) H ibah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 2 d a p a t b e ru p a uang, barang a ta u ja sa .

(2) B an tu an sosial sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 2 d ap a t berupa u an g a ta u barang.

BAB III HIBAH

Bagian k esa tu Um um

Pasal 4

(1) Pem erin tah D aerah d ap a t m em berikan h ibah sesua i kem am puan keuangan daerah .

(2) Pem berian H ibah sebagaim ana d im aksud pada aya t (1) d ilakukan setelah m em prio ritaskan p em enuhan belan ja u ru sa n wajib.

(3) Pem berian h ibah sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) d itu ju k an u n tu k m enun jang pencapaian sa sa ran program d an keg iatan pem erin tah daerah dengan m em perha tikan a sas keadilan , k e p a tu tan , rasionalitas, dan m an faa t u n tu k m asyarakat.

(4) Pem berian h ibah sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) m em enuhi kriteria paling sedikit:a. p e ru n tu k a n n y a secara spesifik telah d ite tapkan;b . tidak wajib, tidak m engikat dan tidak te ru s m enerus setiap tah u n

anggaran , kecuali d iten tu k an lain oleh p e ra tu ra n perundang- u n d an g an ; dan

c. m em enuhi p e rsy ara tan penerim aan hibah .

Pasal 5

Pasal 3

Hibah d ap a t d iberikan kepada :a. Pem erin tah P usat;b. Pem erin tah D aerah lainnya;c. B adan U saha Milik Negara a ta u B adan U saha Milik D aerah; d a n /a ta ud. B adan, Lem baga, d an organisasi kem asy arak a tan yang berb ad an h ukum

Indonesia.Pasal 6

(1) H ibah k ep ad a Pem erin tah P u sa t sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 5 H uruf a d iberikan kepada sa tu a n kerja dari k em en te rian / lem baga pem erin tah non kem en trian yang w ilayah kerjanya b e rad a di D aerah.

(2) H ibah kepada pem erin tah d aerah lainnya sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 5 h u ru f b d iberikan kepada d aerah otonom b a ru hasil pem ekaran d aerah sebagaim ana d iam an a tk an p e ra tu ran peru n d an g -u n d an g an .

(3) H ibah kepada B adan U saha Milik Negara sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 5 h u ru f c d iberikan dalam rangka u n tu k m en ingkatkan pelayanan kepada m asy arak a t sesua i dengan k e ten tu an p e ra tu ra n perundang- undangan .

(4) H ibah kepada B adan U saha Milik D aerah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 5 h u ru f c d iberikan dalam rangka u n tu k m en eru sk an h ibah yang diterim a pem erin tah d aerah dari pem erin tah p u sa t sesua i dengan k e ten tu an peru n d an g -u n d an g an .


7

(5) H ibah kepada b ad an dan lem baga sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 5 h u ru f d d iberikan kepada B adan dan Lembaga:a. yang bersifa t n irlaba, su k are la dan sosial yang d iben tuk berd asark an

p e ra tu ra n p e rundang -undangan ;b. yang bersifa t n irlaba, sukare la dan sosial yang telah memiliki S u ra t

K eterangan T erdaftar yang d iterb itkan oleh M enteri Dalam Negeri, G ub ern u r a ta u B upati; a ta u

c. yang bersifa t n irlaba, sukare la bersifa t sosial kem asy arak a tan berupa kelom pok m a sy a ra k a t/k e sa tu a n -k e sa tu a n m asy arak a t h u k u m ad a t sepan jang m asih h idup dan sesuai D engan Perkem bangan M asyarakat, d an keberadaannya diakui oleh Pem erin tah P usat d a n /a ta u Pem erin tah D aerah m elalui pengesahan a ta u penetapan dari p im pinan in s tan s i vertikal a ta u kepala Perangkat D aerah terkait sesua i dengan kew enangannya.

(6) H ibah kepada o rgan isasi kem asyaraka tan yang berbadan h ukum Indonesia sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 5 h u ru f d diberikan kepada organ isasi kem asy arak a tan yang berbadan h u k u m yayasan a ta u organ isasi k em asy arak a tan yang berbadan h u k u m perkum pu lan yang telah m en d ap a tk an pengesahan b ad an h u k u m dari kem enterian yang m em bidangi u ru s a n h u k u m dan h ak asas i m an u s ia sesua i p e ra tu ran p e ru n d an g -u n d an g an dan d ikecualikan te rh ad ap :a. O rganisasi K em asyarakatan yang telah berbadan h u k u m sebelum

berlakunya U ndang-U ndang Nomor 17 T ahun 2013 ten tang O rganisasi K em asyarakatan , d iaku i k eb eradaannya sesua i dengan U ndang-U ndang Nomor 17 T ahun 2013;

b. O rganisasi K em asyarakatan yang telah berbadan h u k u m b erd asa rk an s taa tb lad 1870 Nomor 64 ten tang p e rk u m pu lan -perkum pu lan berb ad an h u k u m yang berdiri sebelum Proklam asi K em erdekaan Republik Indonesia dan konsisten m em p ertah an k an Negara K esatuan Republik Indonesia, te tap diakui keberadaan dan kese ja rahannya sebagai a se t bangsa, tidak perlu m elakukan pendaftaran sesuai dengan U ndang-U ndang Nomor 17 T ahun 2013;

c. O rganisasi kem asy arak a tan yang telah m em ilikki S u ra t K eterangan T erdaftar yang su d a h d iterb itkan sebelum U ndang-U ndang Nomor 17 T ahun 2013, te tap berlaku sam pai akh ir m asa berlakunya;

d. O rganisasi K em asyarakatan yang didirikan oleh w arga Negara asing, w arga Negara Indonesia a ta u B adan H ukum asing yang telah beroperasi h a ru s m enyesuaikan dengan k e ten tu an U ndang-U ndang Nomor 17 T ahun 2013 dalam jan g k a w aktu paling lam a 3 (tiga) ta h u n te rh itu n g sejak U ndang-U ndang Nomor 17 T ahun 2013 d iundangkan .

(7) Form at p engesahan a ta u penetapan dari p im pinan in s tan s i vertikal a tau Kepala P erangkat D aerah terkait sesua i dengan kew enangannya sebagaim ana d im aksud ayat (5) h u ru f c te rcan tu m pad a Lam piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isah k an dari P e ra tu ran B upati ini.


8

(1) H ibah kepada b ad an dan lem baga sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 6 ayat (5) d iberikan dengan p e rsyara tan paling sedikit :a. memiliki k ep en g u ru san yang jelas di daerah ; danb. b e rk ed u d u k an dalam wilayah adm in istrasi Pem erin tah K abupaten

Pem alang, yang d idukung dengan su ra t ke te rangan dari lu ra h /k e p a la desa d an d ike tahu i cam at.

c. form at su ra t ke te rangan k ed u d u k an b ad an dan lem baga sebagaim ana d im aksud ayat (1) h u ru f b te rcan tu m pada L am piran yang m erupakan bagian tidak te rp isah k an dari P era tu ran B upati ini.

(2) H ibah kepada organisasi kem asy arak a tan sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 6 ayat (6) d iberikan dengan p e rsyara tan paling sedikit :a. te lah te rd a fta r pad a kem enterian yang m em bidangi u ru sa n hukum

dan h ak asas i m an u s ia paling singkat 3 (tiga) ta h u n , kecuali d iten tu k an lain oleh p e ra tu ran p e rundang -undangan ;

b. b e rk ed u d u k an dalam wilayah adm in istrasi pem erin tah d aerah yang b e rsan g k u tan ; dan

c. m em iliki sek re ta ria t te tap di daerah yang b e rsangku tan .

Bagian kedua Penganggaran

Pasal 8

(1) Pem erin tah P usat, Pem erin tah D aerah lain, B adan U saha Milik Negara A tau B adan U saha Milik D aerah, B adan dan Lem baga se rta organisasi k em asy arak a tan yang berbadan h u k u m Indonesia sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 6 d ap a t m enyam paikan u su la n h ibah secara te rtu lis b e ru p a proposal u su la n d an a h ibah kepada B upati.

(2) Proposal u su la n d a n a h ibah sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) sek u ran g -k u ran g n y a m em uat ten tang :a. L atar B elakang pengajuan u su la n d a n a hibah;b. M aksud dan T ujuan;c. Profil calon penerim a h ibah yang m eliputi ru an g lingkup kegiatan,

sa sa ra n kegiatan , kep en g u ru san a ta u s tru k tu r organ isasi dan lain- lain;

d. R encana A nggaran Biaya ( RAB ); dane. S alinan buk ti-b u k ti te rtu lis te rka it perijinan dan pendirian .

(3) B upati m en u n ju k Perangkat D aerah sebagai pengam pu h ibah sebagaim ana te rcan tu m pada Lam piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isah k an dari P e ra tu ran B upati ini, u n tu k m elakukan evaluasi u su la n te rtu lis be ru p a proposal dari calon penerim a h ibah sebagaim ana d im aksud pada ayat (1),

(4) Kepala P erangkat D aerah sebagaim ana d im aksud pada ayat (3) m enyam paikan hasil evaluasi b e ru p a rekom endasi kepada B upati m elalui TAPD.

Pasal 7


9

(5) Kepala Perangkat D aerah sebagaim ana d im aksud pada ayat (3) m em punyai w ew enang sebagai beriku t :a. m enolak u su la n calon penerim a h ibah yang tidak m em enuhi

p e rsy ara tan d an k e ten tu an yang berlaku sebagai penerim a hibah;b. tidak m erekom endasikan calon penerim a h ibah kepada TAPD

w alau p u n te lah m em enuhi p e rsyara tan d an k e ten tu an yang berlaku apab ila calon penerim a h ibah te rseb u t te lah m enerim a d a n a h ibah dari APBD pad a ta h u n anggaran sebelum nya, kecuali d iten tukan lain oleh undan g -u n d an g ; dan

c. m erekom endasikan u su la n calon penerim a h ibah yang telah m em enuhi p ersy ara tan dan k e ten tu an yang berlaku sebagai penerim a h ibah u n tu k sa tu a ta u lebih kegiatan yang terakom odir dalam sa tu NPHD dan R encana Penggunaan D ana ( RPD ).

(6) Kepala Perangkat D earah sebagaim ana d im aksud pada ayat (3) bertanggungjaw ab a ta s k eab sah an dan keberadaan calon penerim a hibah.

(7) TAPD m em berikan pertim bangan a ta s rekom endasi sebagaim ana d im aksud pad a ayat (4) sesua i dengan p rio ritas dan kem am puan k euangan daerah .

Pasal 9

(1) Rekom endasi kepala Perangkat D aerah dan Pertim bangan TAPD sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 8 ayat (4) dan ayat (7) m enjadi d a sa r p e n can tu m an alokasi anggaran H ibah dalam ran can g an Kebijakan Um um A nggaran d an Prioritas Plafon A nggaran S em en tara (KUA PPAS).

(2) P en can tu m an alokasi anggaran sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1), m eliputi anggaran h ibah be ru p a uang, barang d a n /a ta u jasa .

Pasal 10

(1) H ibah b e ru p a u an g d ican tu m k an dalam RKA-PPKD;(2) H ibah b e ru p a barang a ta u ja s a d ican tum kan dalam RKA-SKPD;(3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) dan

ayat (2) m enjadi d a sa r penganggaran h ibah dalam APBD sesuai p e ra tu ran p e ru n d an g -u n d an g an .

Pasal 11

(1) H ibah b e ru p a u an g sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 10 ayat (1) d ianggarkan dalam kelom pok belanja tidak langsung , jen is belanja h ibah , obyek belan ja h ibah dan rincian obyek belanja h ibah pad a PPKD.

(2) H ibah b e ru p a barang a ta u ja s a sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 10 ayat (2) d ianggarkan dalam kelom pok belan ja langsung yang d iform ulasikan kedalam program dan kegiatan, yang d iu ra ik an kedalam jen is belan ja b a ran g dan ja sa , obyek belan ja h ibah ba ran g a ta u ja s a dan rincian obyek belan ja h ibah barang a ta u ja s a yang d ise rah k an kepada p ihak k e tig a /m a sy a ra k a t p ad a Perangkat D aerah.


1 0

(1) R incian obyek belan ja h ibah be ru p a u an g sebagaim ana d im aksud Pasal 11 ayat (1) d ican tu m k an dalam dafta r penerim a, a lam at d an besaran alokasi h ibah .

(2) Form at D aftar penerim a, a lam at dan b esaran alokasi h ibah sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (1) te rcan tu m dalam Lam piran yang m erupakan bagian tidak te rp isah k an dari P era tu ran B upati ini.

(3) Rincian obyek belan ja h ibah berupa barang a ta u ja s a sebagaim ana d im aksud Pasal 11 ayat (2) d ican tum kan dalam DPA-SKPD.

Bagian ketigaP elaksanaan dan P e n a tau sah aan

Pasal 13

(1) P e laksanaan anggaran h ibah be ru p a u ang b e rd asa rk an a ta s DPA-PPKD.(2) P e laksanaan anggaran h ibah b eru p a barang a ta u ja s a b e rd asa rk an a ta s

DPA-SKPD.Pasal 14

(1) Setiap pem berian h ibah d itu an g k an dalam NPHD yang d itanda tangan i be rsam a oleh B upati dan penerim a h ibah

(2) NPHD sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) d ib u a t sesua i form at yang te rcan tu m dalam Lam piran yang m erupakan bagian tidak te rp isahkan dari p e ra tu ra n B upati ini.

(3) B upati d a p a t m en u n ju k Kepala Perangkat D aerah pengam pu h ibah sebagaim ana d im aksud Pasal 8 ayat (3) u n tu k m en an d atan g an i NPHD.

Pasal 15

(1) B upati m en e tap k an dafta r penerim a h ibah beserta a lam at dan besaran uan g a ta u jen is ba rang a ta u ja s a yang ak an d ih ibahkan dengan K epu tusan B upati b e rd asa rk an P era tu ran D aerah ten tan g APBD dan P e ra tu ran B upati ten tan g Pen jabaran APBD.

(2) K epu tusan B upati sebagaim ana d im aksud ayat (1) d isu su n oleh perangkat d aerah yang bertanggungjaw ab a ta s penyalu ran h ibah berupa u an g sesua i DPA PPKD a ta u perangkat d aerah yang bertanggungjaw ab a ta s penyerahan h ibah be ru p a barang sesua i DPA-SKPD, sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 13.

(3) K epu tusan B upati dan D aftar penerim a h ibah sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) m enjadi d a sa r penyalu ran / penyerahan hibah .

(4) P en y a lu ran /p en y e rah an h ibah dari Pem erin tah D aerah kepada penerim a h ibah d ilakukan sete lah p e n an d a tan g an an NPHD.

(5) Pencairan h ibah dalam b en tu k uan g d ilakukan dengan m ekanism e pem bayaran langsung (LS) sesua i dengan k e ten tu an perundang- u n d an g an .

(6) M ekanism e sebagaim ana d im aksud ayat (5) te rcan tu m dalam Lam piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isah k an dari P e ra tu ran B upati ini.

Pasal 12


1 1

Pengadaan barang d an ja sa dalam rangka h ibah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 3 ayat (1) berpedom an pada k e ten tu an p e ra tu ran perundang- undangan .

Pasal 17

(1) Perangkat D aerah pengam pu h ibah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 8 ayat (3) bertanggungjaw ab a ta s kelengkapan dan k eabsahan dokum en berkas p e rsy ara tan pengajuan pencairan h ibah yang d iajukan oleh penerim a hibah .

(2) Perangkat D aerah pengam pu h ibah bertugas m elakukan verifikasi berkas p e rsy ara tan pengajuan penca iran h ibah , sekurang-kurangnya terdiri dari :a. Proposal Pencairanb. S u ra t Perm ohonan dari penerim a hibah.c. N askah Perjanjian H ibah D aerahd. K uitansie. R encana Penggunaan D anaf. P ernyataan tanggungjaw ab M utlak penerim a h ibahg. Foto Copy Rekening yang telah dilegalisir oleh B ank terkaith. Foto Copy KTP K etua dan B endahara penerim a h ibahi. S u ra t K eterangan Domisili dari L urah /K epala D esaj. S u ra t K e te ran g an /P en g esah an /P en e tap an penerim a h ibah :

1. S u ra t k e te ra n g a n /p e n g e sa h a n /p e n e ta p a n u n tu k B adan /L em baga sebagaim ana d im aksud Pasal 6 ayat (5).

2. S u ra t K e te ran g an /p en g esah an /p en e tap an b ad an h u k u m u n tu k organ isasi kem asyaraka tan yang berbadan h u k u m yayasan a ta u p e rk u m p u lan dari kem entrian yang m em bidangi u ru sa n h ukum dan HAM sebagaim ana d im aksud pasal 6 ayat (6).

3. Nomor Pokok Sekolah Nasional ( NPSN ) dan ijin pendirian bagi sekolah-sekolah sw asta yang d ikeluarkan oleh Perangkat D aerah yang m em bidangi pendidikan.

(3) Perangkat D aerah pengam pu h ibah be ru p a u ang m enyam paikan hasil verifikasi be rkas p e rsy ara tan pengajuan penca iran h ibah berupa rekom endasi penca iran kepada PPKD.

(4) R ekom endasi penca iran sebagaim ana d im aksud ayat (3) dilam piri dokum en sebagai be riku t :a. R ekapitu lasi penerim a h ibahb. S u ra t P ernyataan tanggungjaw ab M utlak Perangkat D aerah

pengam pu h ibahc. S u ra t Perm ohonan Pencairan dari penerim a h ibahd. NPHDe. K uitansif. Foto Copy Rekening yang telah dilegalisir oleh B ank terkaitg. R encana Penggunaan D anah. S u ra t K eterangan berbadan h u k u m Indonesia, sebagaim ana

d im aksud Pasal 17 ayat (2) h u ru f j.

Pasal 16


1 2

(5) Form at su ra t rekom endasi pencairan h ibah , rekap itu lasi penerim a h ibah dan su ra t pe rn y a taan tanggungjaw ab m u tlak perangkat daerah pengam pu h ibah se rta form at su ra t perm ohonan penca iran dari penerim a h ibah , p e rnya taan tanggungjaw ab m u tlak penerim a h ibah dan ren can a penggunaan d an a h ibah sebagaim ana d im aksud ayat (4) te rcan tu m p ad a Lam piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isahkan dari P e ra tu ran B upati ini.

Bagian keem patPelaporan dan Pertanggungjaw aban

Pasal 18(1) Penerim a h ibah b eru p a u an g m enyam paikan laporan penggunaan dan a

h ibah yang dilam piri su ra t pe rnya taan tanggungjaw ab m utlak dari penerim a h ib ah yang m enyatakan bahw a d a n a h ibah yang diterim a telah d igunakan sesua i N askah Perjanjian H ibah D aerah (NPHD).

(2) Laporan P enggunaan D ana H ibah dan lam pirannya sebagaim ana d im aksud aya t (1) d isam paikan kepada B upati m elalui PPKD paling lam bat tanggal 10 Ja n u a r i ta h u n beriku tnya dengan tem busan d itu ju k an kepada Perangkat D aerah pengam pu hibah .

(3) Form at L aporan Penggunaan D ana H ibah b e ru p a u ang sebagaim ana d im aksud ayat (1) te rcan tu m dalam Lam piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isah k an dari P era tu ran B upati ini.

(4) Penerim a h ibah b e ru p a barang a ta u ja s a m enyam paikan laporan penggunaan h ibah be ru p a barang kepada B upati m elalui kepala Perangkat D aerah pengam pu h ibah be ru p a barang yang dilam piri dengan sa linan buk ti se rah terim a b a ra n g /ja sa .

(5) Form at L aporan Penggunaan H ibah be ru p a b a ra n g /J a s a sebagaim ana d im aksud ayat (4) te rcan tu m dalam Lam piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isah k an dari P era tu ran B upati ini

Pasal 19

(1) H ibah b e ru p a u a n g d ica ta t sebagai realisasi jen is belan ja h ibah pada PPKD dalam ta h u n anggaran berkenaan;

(2) H ibah b e ru p a ba ran g a ta u ja sa d ica ta t sebagai realisasi obyek belanja h ibah p ad a jen is belanja barang dan ja s a dalam program dan kegiatan pada Perangkat D aerah pengam pu hibah.

Pasal 20

(1) Pertanggungjaw aban Pem erin tah D aerah a ta s pem berian h ibah berupa uan g di PPKD m eliputi :a. K epu tusan B upati ten tan g penetapan daftar penerim a hibah;b. B ukti tran sfe r D ana H ibah

(2) Pertanggungjaw aban Pem erin tah D aerah a ta s pem berian h ibah berupa uan g di P erangkat D aerah pengam pu h ibah m eliputi :a. u su la n dari calon penerim a h ibah kepada Bupati;b. NPHD;c. S u ra t P ernyataan tanggungjaw ab m utlak dari penerim a h ibah yang

m enyatakan bahw a h ibah berupa uan g yang d iterim a akan d igunakan sesua i dengan NPHD.


1 3

(3) Pertanggungjaw aban Pem erin tah D aerah a ta s pem berian h ibah berupabarang a ta u ja s a m eliputi :a. u su la n dari calon penerim a h ibah kepada Bupati;b. K epu tusan B upati ten tang penetapan daftar penerim a hibah;c. NPHD;d. S u ra t P ernyataan tanggungjaw ab m utlak dari penerim a h ibah yang

m enya takan bahw a h ibah be ru p a barang yang diterim a akan d igunakan sesua i dengan NPHD; dan

e. B ukti se rah terim a b a ra n g /ja sa a ta s pem berian h ibah berupa b a ra n g /ja sa .

Pasal 21

(1) Penerim a h ibah bertanggungjaw ab secara form al d an m aterial a ta s penggunaan h ibah yang diterim anya.

(2) Pertanggungjaw aban penerim a h ibah m eliputi :a. laporan penggunaan hibah;b. su ra t p e rn y a taan tanggungjaw ab m utlak yang m enyatakan bahw a

h ibah yang d iterim a telah d igunakan sesua i NPHD; danc. buk ti-b u k ti pengeluaran yang lengkap d an sah sesua i p e ra tu ran

p e ru n d an g -u n d an g an bagi penerim a h ibah b e ru p a u an g a ta u salinan buk ti se rah terim a b a ra n g /ja sa bagi penerim a h ibah berupa b a ra n g /ja sa .

(3) Bagi penerim a h ibah be ru p a uang, pertanggungjaw aban sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (2) h u ru f a dan h u ru f b d isam paikan kepada B upati m elalui PPKD dengan tem b u san Kepala Perangkat D aerah pengam pu h ibah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 8 ayat (3).

(4) Bagi penerim a h ibah be ru p a barang, pertanggungjaw aban sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (2) h u ru f a dan h u ru f b d isam paikan kepada B upati m elalui Kepala Perangkat D aerah pengam pu h ibah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 8 ayat (3).

(5) Pertanggungjaw aban sebagaim ana d im aksud pad a ayat (3) d an ayat (4) d isam paikan paling lam bat tanggal 10 bu lan J a n u a r i ta h u n anggaran beriku tnya, kecuali d iten tu k an lain oleh p e ra tu ran perundang- u ndangan .

(6) Pertanggungjaw aban sebagaim ana d im aksud pad a ayat (2) h u ru f c d isim pan d an d ipergunakan oleh penerim a h ibah selaku obyek pem eriksaan .

Pasal 22

(1) Realisasi h ibah d ican tu m k an pada laporan k euangan Pem erintah D aerah dalam ta h u n anggaran berkenaan .

(2) H ibah b e ru p a ba ran g yang belum d ise rah k an kepada penerim a h ibah sam pai dengan ak h ir ta h u n anggaran b erk en aan d ilaporkan sebagai persed iaan dalam neraca.

Pasal 23

(1) Realisasi h ibah b e ru p a barang d a n /a ta u ja s a dikonversikan sesuai s ta n d a r a k u n ta n s i pem erin tahan pada laporan rea lisasi anggaran dan d iungkapkan pad a c a ta ta n a ta s laporan k euangan dalam pen y u su n an laporan keu an g an Pem erin tah D aerah.

(2) Form at konversi d an pengungkapan h ibah b e ru p a barang d a n /a ta u ja sa sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) te rcan tu m pad a Lam piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isah k an P era tu ran B upati ini.


1 4

BAB IVBANTUAN SOSIAL

Bagian k esa tu Um um

Pasal 24

(1) Pem erin tah d aerah d ap a t m em berikan b a n tu a n sosial kepada anggo ta /kelom pok m asy arak a t sesuai kem am puan k euangan daerah .

(2) Pem berian b a n tu a n sosial sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) d ilakukan sete lah m em prio ritaskan p em enuhan belan ja u ru sa n wajib dengan m em perha tikan a sa s keadilan , k ep a tu tan , rasionalitas dan m anfaat u n tu k m asyarakat.

Pasal 25

A nggota/kelom pok m asy arak a t sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 24 ayat(1) m eliputi :a. individu, ke luarga, d a n /a ta u m asy arak a t yang m engalam i keadaan yang

tidak stab il sebagai ak iba t dari krisis sosial, ekonom i, politik, bencana, a ta u fenom ena alam agar d ap a t m em enuhi k e b u tu h a n h idup m inim um ;

b. lem baga non p em erin tah an bidang pendid ikan , keagam aan , dan bidang lain yang berperan u n tu k m elindungi individu, kelom pok, d a n /a ta u m asy arak a t dari kem ungk inan terjad inya resiko sosial.

Pasal 26

(1) B an tu an sosial be ru p a u an g kepada individu d a n /a ta u keluarga sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 25 h u ru f a, terdiri dari b a n tu a n sosial kepada individu d a n /a ta u keluarga yang d iren can ak an dan yang tidak d a p a t d iren can ak an sebelum nya.

(2) B an tu an sosial yang d irencanakan sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) d ialokasikan kepada individu d a n /a ta u keluarga yang su d a h je las nam a, a lam at penerim a d an b esaran n y a pad a sa a t p en y u su n an APBD.

(3) B an tu an sosial yang tidak d ap a t d irencanakan sebelum nya sebagaim ana d im aksud pad a aya t (1) d ialokasikan u n tu k k e b u tu h a n ak iba t resiko sosial yang tidak d a p a t d iperk irakan pada sa a t p en y u su n an APBD yang apab ila d itu n d a pen an g an an n y a ak an m enim bulkan resiko sosial yang lebih b esa r bagi individu d a n /a ta u keluarga yang bersangku tan .

(4) Pagu alokasi anggaran yang tidak d ap a t d iren can ak an sebelum nya sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (3) tidak m elebihi pagu alokasi anggaran yang d iren can ak an sebagaim ana d im aksud pad a ayat (2).

Pasal 27

(1) Pem berian b a n tu a n sosial sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 26 ayat(1) m em enuhi k rite ria paling sedikit :a. selektif;b. m em enuhi p ersy ara tan penerim a b an tu an ;c. bersifat sem en ta ra d an tidak te ru s m enerus, kecuali dalam keadaan

te r ten tu d a p a t berkelan ju tan ;d. sesua i tu ju a n penggunaan .


1 5

(2) Kriteria selektif sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) h u ru f a d iartikan bahw a b a n tu a n sosial han y a diberikan kepada calon penerim a yang d itu ju k an u n tu k m elindungi dari kem ungkinan resiko sosial.

(3) Kriteria p e rsy a ra tan penerim a b a n tu a n sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) h u ru f b m eliputi :a. m em iliki iden titas yang je lasjdanb. berdom isili dalam wilayah adm in istrasi K abupaten Pem alang.

(4) Kriteria bersifa t sem en ta ra dan tidak te ru s m en eru s sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) h u ru f c d iartikan bahw a pem berian b a n tu a n sosial tidak wajib d an tidak h a ru s d iberikan setiap ta h u n anggaran .

(5) K eadaan te r ten tu d a p a t be rke lan ju tan sebagaim ana d im aksud pada ayat(1) h u ru f c d ia rtik an bahw a b a n tu a n sosial d a p a t d iberikan setiap tah u n anggaran sam pai penerim a b a n tu a n telah lepas dari resiko sosial.

(6) Kriteria sesu a i tu ju a n penggunaan sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) h u ru f d bahw a tu ju a n pem berian b a n tu a n sosial m eliputi :a. R ehabilitasi sosial;b. Perlindungan sosial;c. Pem berdayaan sosial;d. Ja m in a n sosial;e. P enanggulangan kem isk inan ;danf. P enanggulangan bencana.

Pasal 28

(1) R ehabilitasi sosial sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 27 ayat (6) h u ru f a d itu ju k an u n tu k m em ulihkan dan m engem bangkan kem am puan seseorang yang m engalam i disfungsi sosial agar d ap a t m elaksanakan fungsi sosialnya secara wajar.

(2) Perlindungan sosial sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 27 ayat (6) h u ru f b d itu ju k an u n tu k m encegah dan m enangan i resiko dari guncangan d an k e te n tu an sosial seseorangan , keluarga, kelom pok m asy arak a t agar ke langsungan h idupnya d ap a t d ipenuh i sesu a i dengan k e b u tu h a n d a sa r m inim al.

(3) Pem berdayaan sosial sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 27 ayat (6) h u ru f c d itu ju k an u n tu k m enjad ikan seseorang a ta u kelom pok m asy arak a t yang m engalam i m asalah sosial m em punyai daya, sehingga m am pu m em enuhi k eb u tu h a n dasarnya;

(4) Ja m in a n sosial sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 27 ayat (6) h u ru f d m eru p ak an skem a yang m elem baga u n tu k m enjam in penerim a b a n tu a n agar d ap a t m em enuhi k e b u tu h a n d a sa r h idupnya yang layak;

(5) Penanggulangan kem isk inan sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 27 ayat (6) h u ru f e m eru p ak an kebijakan, program d an kegiatan yang d ilakukan te rh ad ap orang, keluarga, kelom pok m asy arak a t yang tidak m em punyai a ta u m em punyai sum ber m ata p en cah arian d an tidak d ap at m em enuhi k e b u tu h a n yang layak bagi kem anusiaan ;

(6) Penanggulangan b en can a sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 27 ayat(6) h u ru f f m eru p ak an serangkaian upaya yang d itu ju k an u n tu k rehabilitasi.


1 6

(1) B an tu an sosial d a p a t b e ru p a u ang a ta u barang yang d iterim a langsung oleh penerim a b a n tu a n sosial.

(2) B an tu an sosial b e ru p a u an g sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) adalah u a n g yang d iberikan secara langsung kepada penerim a seperti beasisw a bagi a n a k m iskin, yayasan pengelolaan yatim p iatu , nelayan m iskin, m asy arak a t lan ju t usia , te rlan ta r, cacat b e ra t dan tun jangan k eseh a tan p u tra p u tri pah law an yang tidak m am pu.

(3) B an tu an sosial b e ru p a barang sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) adalah b a ran g yang d iberikan secara langsung kepada penerim a seperti b a n tu a n k e n d a ra an operasional u n tu k sekolah lu a r b iasa sw asta dan m asy arak a t tidak m am pu, b a n tu a n p e rah u u n tu k nelayan m iskin, b a n tu a n m a k a n a n /p a k a ia n kepada yatim p ia tu / tu n a sosial, te rn ak bagi kelom pok m asy arak a t k u rang m am pu.

Bagian kedua

Penganggaran

Pasal 30

(1) A nggota/kelom pok m asy arak a t m enyam paikan u su la n tertu lis kepada Bupati.

(2) B upati m en u n ju k Perangkat D aerah sebagaim ana te rcan tu m dalam Lam piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isah k an dari P era tu ran B upati ini, u n tu k m elakukan evaluasi a ta s u su la n te rtu lis sebagaim ana d im aksud ayat (1).

(3) Kepala P erangkat D aerah sebagaim ana d im aksud pada ayat (2) m enyam paikan hasil evaluasi be ru p a rekom endasi kepada B upati m elalui TAPD.

(4) TAPD m em berikan pertim bangan a ta s rekom endasi sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (3) sesua i dengan p rio ritas dan kem am puan keuangan daerah .

Pasal 31

(1) R ekom endasi kepala Perangkat D aerah d an pertim bangan TAPD sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 30 ayat (3) d an ayat (4) m enjadi d a sa r p e n ca n tu m a n alokasi anggaran b a n tu a n sosial dalam rancangan KUA d an PPAS.

(2) P encan tum an alokasi anggaran sebagaim ana d im aksud p ad a ayat (2), m eliputi anggaran b a n tu a n sosial be ru p a u an g d a n /a ta u barang.

Pasal 32

(1) B an tu an sosial b e ru p a u ang d ican tum kan dalam RKA-PPKD.(2) B an tu an sosial b e ru p a barang di c an tu m k an dalam RKA-SKPD.(3) RKA-PPKD d an RKA-SKPD sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) dan

ayat (2) m enjadi d a sa r penganggaran b a n tu a n sosial dalam APBD sesuai k e ten tu an p e ra tu ran perundang -undangan .

Pasal 29


1 7

(1) B an tu an sosial b e ru p a u an g d ianggarkan dalam kelom pok belanja tidak langsung , jen is be lan ja b a n tu a n sosial, obyek belan ja b a n tu a n sosial,

d an rincian obyek belan ja b a n tu a n sosial p ad a PPKD.(2) Objek belan ja b a n tu a n sosial dan rincian objek belan ja b a n tu a n sosial

sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) m eliputi:a. individu d a n /a ta u keluarga;b. m asyaraka t; danc. lem baga non pem erin tahan .

(3) B an tu an sosial b e ru p a barang d ianggarkan dalam kelom pok belanja langsung yang d iform ulasikan kedalam program d an kegiatan, yang d iu ra ik an kedalam jen is belan ja barang dan ja sa , obyek belan ja b a n tu a n sosial b a ran g d an rincian obyek belan ja b a n tu a n sosial ba rang yang d ise rah k an kepada p ihak k e tig a /m a sy ara k a t pad a P erangkat D aerah .

Pasal 34

(1) B upati m en e tap k an daftar n am a penerim a b eserta a lam at penerim a dan b esa ran b a n tu a n sosial baik b eru p a u a n g a ta u barang dengan K epu tusan B upati b e rd asa rk an P e ra tu ran D aerah ten tan g APBD dan P e ra tu ran B upati ten tan g Pen jabaran APBD.

(2) K epu tusan B upati sebagaim ana d im aksud ayat (1) d ikecualikan u n tu k b a n tu a n sosial kepada individu d a n /a ta u ke luarga yang tidak d ap a t d iren can ak an sebelum nya.

(3) Form at dafta r n am a penerim a b eserta a lam at penerim a dan besaran b a n tu a n sosial sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) te rcan tu m dalam L am piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isah k an dari P era tu ran B upati ini.

Bagian KetigaP elaksanaan dan P e n a ta u sa h aa n

Pasal 35

(1) P e laksanaan anggaran b a n tu a n sosial b e ru p a u an g b e rd asa rk an a ta s DPA-PPKD.

(2) P e laksanaan anggaran b a n tu a n sosial b e ru p a barang b e rd asa rk an a ta s DPA-SKPD.

Pasal 35(1) K epu tusan B upati sebagaim ana d im aksud Pasal 34 ayat (1) d isu su n oleh

Perangkat D aerah yang bertanggung jaw ab a ta s penyalu ran b a n tu a n sosial b e ru p a u an g sesua i DPA PPKD a ta u Perangkat D aerah yang bertanngung jaw ab a ta s penyerahan b a n tu a n sosial b e ru p a barang sesua i DPA SKPD, sebagaim ana d im aksud pasal 35.

Pasal 33


1 8

(2) Penyaluran d a n /a ta u penyerahan b a n tu a n sosial d id asark an pada daftar penerim a b a n tu a n sosial yang te rcan tu m dalam K epu tusan B upati sebagaim ana d im aksud pada ayat (1), kecuali b a n tu a n sosial kepada individu d a n /a ta u keluarga yang tidak d ap a t d iren can ak an sebelum nya sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 26 ayat (3).

(3) P en y a lu ran /p en y e rah an b a n tu a n sosial kepada individu d a n /a ta u keluarga yang tidak d ap a t d irencanakan sebelum nya sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 26 ayat (1) d id asark an pada p erm in taan tertu lis dari individu d a n /a ta u keluarga yang b e rsan g k u tan a ta u su ra t ke te rangan dari pe jabat yang berw enang se rta m en d ap a t p e rse tu juan B upati se te lah diverifikasi oleh Perangkat D aerah terkait.

(4) Pencairan b a n tu a n sosial be ru p a uang d ilakukan dengan cara pem bayaran langsung (LS).

(5) Dalam hal b a n tu a n sosial be ru p a uan g dengan nilai sam pai dengan R p5.000.000,00 (lima ju ta rupiah) penca irannya d ap a t d ilakukan m elalui m ekanism e tam b ah uan g (TU).

(6) P enyaluran d a n a b a n tu a n sosial kepada penerim a b a n tu a n sosial sebagaim ana d im aksud pada ayat (4) dilengkapi dengan k u itan si buk ti penerim aan u an g b a n tu a n sosial.

(7) S u ra t Perm ohonan Pencairan D ana B an tu an Sosial dari Penerim a B an tu an Sosial d an M ekanism e Pencairan d a n a B an tu an sosial berupa u a n g /b a ra n g sebagaim ana te rcan tu m dalam Lam piran yang m erupakan bagian tidak te rp isah k an P e ra tu ran B upati ini.

Pasal 37

(1) Perangkat D aerah pengam pu b a n tu a n sosial sebagaim ana d im aksud Pasal 30 ayat (2) bertanggungjaw ab a ta s kelengkapan dan k eabsahan dokum en berkas p ersy ara tan pengajuan penca iran b a n tu a n sosial yang d ia jukan oleh penerim a b a n tu a n sosial.

(2) Perangkat D aerah pengam pu b a n tu a n sosial be rtugas m elakukan verifikasi be rk as p e rsy ara tan pengajuan penca iran b a n tu a n sosial yang d iren can ak an sebelum nya, sekurang -ku rangnya terdiri dari :a. S u ra t Perm ohonan dari penerim a b a n tu a n sosialb. K uitansic. R encana Penggunaan D anad. Pertanggungjaw aban M utlak penerim a b a n tu a n sosiale. Foto Copy Rekening yang telah dilegalisir oleh b an k terka itf. S u ra t ke te rangan dom isili dari lu ra h /k e p a la desa, bila d iperlukan.

(3) Perangkat D aerah pengam pu b a n tu a n sosial b e ru p a u an g m enyam paikan hasil verifikasi be rk as p e rsyara tan pengajuan penca iran b a n tu a n sosial b e ru p a rekom endasi penca iran kepada PPKD yang dilam piri dengan p e rnya taan tanggungjaw ab m utlak dan rekap itu lasi penerim a b a n tu a n sosial yang d irekom endasi pencairan dananya.


1 9

(4) Form at su ra t rekom endasi penca iran b a n tu a n sosial, rekap itu lasi penerim a b a n tu a n sosial dan pernyataan tanggungjaw ab m utlak perangkat d aerah pengam pu b a n tu a n sosial sebagaim ana d im aksud ayat(3) te rcan tu m dalam Lam piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isahkan dari P e ra tu ran B upati ini.

Pasal 38

Pengadaan ba ran g dalam rangka b a n tu a n sosial sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 3 ayat (2) berpedom an pada k e ten tu an p e ra tu ran perundang- undangan .

Bagian keem patPelaporan dan Pertanggungjaw aban

Pasal 39

(1) Penerim a b a n tu a n sosial be ru p a uan g m enyam paikan laporan penggunaan b a n tu a n sosial kepada B upati m elalui PPKD dengan tem b u san kepada Kepala Perangkat D aerah pengam pu B an tu an Sosial.

(2) Penerim a b a n tu a n sosial be ru p a barang m enyam paikan laporan penggunaan b a n tu a n sosial kepada B upati m elalui kepala Perangkat D aerah pengam pu b a n tu a n sosial.

Pasal 40

(1) B an tu an sosial b e ru p a uan g d ica ta t sebagai rea lisasi jen is belanja b a n tu a n sosial pad a PPKD dalam ta h u n anggaran berkenaan ;

(2) B an tu an sosial b e ru p a barang di c a ta t sebagai realisasi obyek belanja b a n tu a n sosial p ad a jen is belanja barang dan ja s a dalam program dan kegiatan p ad a Perangkat D aerah terkait.

Pasal 41

(1) PPKD m em buat rekap itu lasi penyalu ran b a n tu a n sosial kepada individu d a n /a ta u keluarga yang tidak d ap a t d iren can ak an sebelum nya sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 26 ayat (3) paling lam bat tanggal 10 bu lan J a n u a r i ta h u n anggaran berikutnya.

(2) R ekapitu lasi sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) m em uat nam a penerim a, a lam at dan b esaran b a n tu a n sosial yang diterim a oleh m asing-m asing individu d a n /a ta u keluarga.

Pasal 42

(1) Pertanggungjaw aban pem erin tah d aerah a ta s pem berian b a n tu a n sosial be ru p a u an g pad a PPKD m eliputi :a. buk ti tran sfe r u an g a ta s pem berian b a n tu a n sosial.b. K epu tusan B upati ten tang P enetapan daftar penerim a b a n tu a n

sosial.


2 0

(2) Pertanggungjaw aban pem erin tah daerah a ta s pem berian b a n tu a n sosial be ru p a u a n g pad a perangkat d aerah pengam pu b a n tu a n sosial m eliputi:a. u su la n /p e rm in ta a n tertu lis dari calon penerim a b a n tu a n sosial a ta u

su ra t ke te rangan dari pe jabat yang berw enang kepada Bupati;b. p e rn y a taan tanggungjaw ab m utlak dari penerim a b a n tu a n sosial

yang m enya takan bahw a b a n tu a n sosial yang d iterim a akan d igunakan sesua i dengan u su lan .

(3) Pertanggungjaw aban pem erin tah d aerah a ta s pem berian b a n tu a n sosial be ru p a ba ran g p ad a perangkat d aerah pengam pu b a n tu a n sosial be ru p a ba ran g m eliputi :a. u su la n /p e rm in ta a n tertu lis dari calon penerim a b a n tu a n sosial

a ta u su ra t ke te rangan dari pe jabat yang berw enang kepada Bupati;b. K epu tusan bu p a ti ten tan g daftar penerim a b a n tu a n sosial berupa

barang;c. P ernyataan tanggungjaw ab m utlak dari penerim a b a n tu a n sosial

yang m enya takan bahw a b a n tu a n sosial yang diterim a akan d igunakan sesua i dengan u su lan ; dan

d. buk ti se rah terim a barang.(4) Pertanggungjaw aban dan K epu tusan B upati sebagaim ana d im aksud

pada aya t (1) h u ru f b, ayat (2) h u ru f b, ayat (3) h u ru f b dan h u ru f c, d ikecualikan te rh ad ap b a n tu a n sosial bagi individu d a n /a ta u keluarga yang tidak d a p a t d irencanakan sebelum nya.

Pasal 43

(1) Penerim a b a n tu a n sosial bertanggungjaw ab secara formal dan m aterial a ta s penggunaan b a n tu a n sosial yang diterim anya.

(2) Pertanggungjaw aban penerim a b a n tu a n sosial m eliputi :a. laporan penggunaan b a n tu a n sosial oleh penerim a b a n tu a n sosial;b. su ra t p e rn y a taan tanggungjaw ab m utlak yang m enyatakan bahw a

b a n tu a n sosial yang diterim a telah d igunakan sesua i dengan u su lan ; dan

c. bu k ti-b u k ti pengeluaran yang lengkap dan sah sesua i p e ra tu ran p e ru n d an g -u n d an g an bagi penerim a b a n tu a n sosial b e ru p a uang a ta u sa linan b uk ti se rah terim a barang bagi penerim a b a n tu a n sosial b e ru p a barang.

(3) Bagi penerim a b a n tu a n sosial be ru p a uang , pertanggungjaw aban sebagaim ana d im aksud pada ayat (2) h u ru f a dan h u ru f b d isam paikan kepada B upati m elalui PPKD dengan tem b u san Kepala Perangkat D aerah Pengam pu B an tu an Sosial.

(4) Bagi penerim a b a n tu a n sosial be ru p a barang , pertanggungjaw aban sebagaim ana d im aksud pada ayat (2) h u ru f a dan h u ru f b d isam paikan kepada Kepala Perangkat D aerah yang m enyerahkan B an tu an Sosial be rupa barang.

(5) Penyam paian pertanggungjaw aban sebagaim ana d im aksud ayat (3) dan ayat (4) paling lam bat d ilak sanakan tanggal 10 Ja n u a r i ta h u n beriku tnya, kecuali d iten tu k an lain oleh undang -undang .


2 1

(6) Pertanggungjaw aban sebagaim ana d im aksud pada ayat (2) h u ru f c d isim pan dan d ipergunakan oleh penerim a b a n tu a n sosial se laku obyek pem eriksaan

(7) Pertanggungjaw aban penerim a b a n tu a n sosial sebagaim ana d im aksud ayat (2) d ikecualikan u n tu k penerim a b a n tu a n sosial bagi individu d a n /a ta u keluarga yang tidak d ap a t d irencanakan sebelum nya.

(8) Form at Laporan Penggunaan B an tu an Sosial b e ru p a uan g dan Laporan Penggunaan B an tu an Sosial B erupa B arang se rta Pernyataan tanggungjaw ab M utlak penerim a b a n tu a n sosial te rcan tu m dalam Lam piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isah k an dari P era tu ran B upati ini.

Pasal 44

(1) Realisasi b a n tu a n sosial d ican tum kan pada laporan keuangan Pem erin tah D aerah dalam ta h u n anggaraan berkenaan .

(2) B an tu an sosial b e ru p a barang yang belum d ise rah k an kepada penerim a b a n tu a n sosial sam pai dengan akh ir ta h u n anggaran berkenaan d ilaporkan sebagai persed iaan dalam neraca.

Pasal 45

(1) Realisasi b a n tu a n sosial be ru p a barang dikonversikan sesua i s tan d ar a k u n ta n s i p em erin tah an pada laporan realisasi anggaran dan d iungkapkan pad a c a ta ta n a ta s laporan keuangan dalam p en y u su n an laporan keu an g an pem erin tah daerah .

(2) Form at konversi d an pengungkapan b a n tu a n sosial be rupa barang sebagaim ana d im aksud ayat (1) te rcan tu m p ad a Lam piran yang m eru p ak an bagian tidak te rp isah k an dari P e ra tu ran B upati ini.

Pasal 46

Dalam hal pengelolaan h ibah d a n /a ta u b a n tu a n sosial te rten tu d ia tu r lain dengan p e ra tu ran peru n d an g -u n d an g an , m aka p en g a tu ran pengelolaan d im aksud d ikecualikan dari P era tu ran B upati ini.

BAB VMONITORING DAN EVALUASI

Pasal 47

(1) Perangkat D aerah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 8 ayat (3) m elakukan m onitoring d an evaluasi a ta s pem berian hibah .

(2) Perangkat D aerah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 30 ayat (2) m elakukan m onitoring dan evaluasi a ta s pem berian b a n tu a n sosial.

(3) Hasil m onitoring dan evaluasi sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) dan ayat (2) d isam paikan kepada B upati dengan tem b u san kepada Perangkat D aerah yang m em punyai tugas d an fungsi pengaw asan.


2 2

(1) Dalam hal hasil m onitoring dan evaluasi sebagaim ana d im aksud Pasal 47 ayat (3) te rd a p a t penggunaan h ibah yang tidak sesu a i dengan NPHD d an penggunaan b a n tu a n sosial yang tidak sesua i dengan u su la n yang telah d ise tu ju i, penerim a h ibah a ta u b a n tu a n sosial yang b ersan g k u tan d ikenakan san k si b e ru p a su ra t teg u ran dari Kepala perangkat daerah pengam pu h ib ah a ta u b a n tu a n sosial.

(2) Dalam hal penerim a h ibah a ta u b a n tu a n sosial tidak m em berikan pen je lasan a ta s su ra t tegu ran sebagaim ana d im aksud ayat (1 ), kepala Perangkat D aerah pengam pu h ibah a ta u b a n tu a n sosial m enyam paikan inform asi te rtu lis kepada Kepala Perangkat D aerah yang m elaksanakan fungsi pengaw asan u n tu k m elakukan pem eriksaan .

Pasal 49

(1) Apabila sam pai tanggal 10 Ja n u a r i ta h u n anggaran berikutnya, penerim a h ibah belum m enyam paikan laporan penggunaan h ibah sebagaim ana k e te n tu an Pasal 18 ayat (1) dan ayat (4), Kepala Perangkat D aerah sebaga im ana d im aksud dalam Pasal 8 ayat (3) m engirim kan su ra t tag ihan kepada penerim a h ibah a ta s k e te rlam batan pengirim an laporan peng g u n aan d a n a h ibah sebagai b en tu k pertanggungjaw aban penerim a h ibah .

(2) Dalam su ra t tag ihan sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) d ican tum kan b a ta s w ak tu penyam paian laporan penggunaan d a n a h ibah paling lam bat 15 (lima belas) hari kerja se telah d iterim anya su ra t tag ihan .

(3) Apabila dalam b a ta s w ak tu sebagaim ana d im aksud pad a ayat (2) penerim a h ibah tidak m enyam paikan laporan penggunaan d a n a hibah , Kepala P erangkat D aerah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 8 ayat (3) m elakukan m engirim kan su ra t kepada P erangkat D aerah yang m em punyai tugas dan fungsi pengaw asan u n tu k d ilakukannya pem eriksaan kepada penerim a h ibah tersebu t.

Pasal 50

(1) Apabila sam pai tanggal 10 J a n u a r i ta h u n beriku tnya penerim a b a n tu a n sosial tidak m enyam paikan laporan penggunaan b a n tu a n sosial sebagaim ana k e te n tu an Pasal 39 sebagai b en tu k pertanggungjaw aban penerim a b a n tu a n sosial, Kepala Perangkat D aerah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 30 ayat (2) m engirim kan su ra t tag ihan a ta s pengirim an lapo ran penggunaan b a n tu a n sosial kepada penerim a b a n tu a n sosial.

(2) D alam su ra t tag ihan sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) d ican tum kan b a tas w ak tu penyam paian laporan penggunaan b a n tu a n sosial paling lam bat 15 (lima belas) hari kerja se telah d iterim anya su ra t tagihan.

Pasal 48


2 3

(3) Apabila dalam b a ta s w aktu sebagaim ana d im aksud pada ayat (2)

penerim a b a n tu a n sosial tidak m enyam paikan laporan , Kepala

Perangkat D aerah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 30 ayat (2) u n tu k

m engirim kan su ra t kepada Perangkat D aerah yang m em punyai tugas

dan fungsi pengaw asan u n tu k d ilakukannya pem eriksaan kepada

penerim a b a n tu a n sosial tersebu t.

BAB VI

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 51

(1) Penerim a h ibah yang tidak m elaksanakan kegiatan sam pai dengan

tanggal 31 (tiga p u lu h satu) D esem ber ta h u n berkenaan , B upati m elalui

Perangkat D aerah pengam pu h ibah sebagaim ana d im aksud pada Pasal 8

ayat (3) m elakukan pem binaan dan tegu ran secara tertu lis kepada

penerim a h ibah dan m em erin tahkan u n tu k segera m enggunakan h ibah

yang d iterim a sesua i NPHD.

(2) Penerim a b a n tu a n sosial yang tidak m elaksanakan kegiatan sam pai

dengan tanggal 31 (tiga p u luh satu) D esem ber ta h u n berkenaan , Bupati

m elalui Perangkat D aerah pengam pu b a n tu a n sosial sebagaim ana

d im aksud pasal 30 ayat (2) m elakukan pem binaan dan tegu ran kepada

penerim a b a n tu a n sosial dan m em erin tahkan u n tu k segera

m enggunakan b a n tu a n sosial yang diterim a sesua i dengan u su la n yang

telah d isetu ju i.

(3) Sanksi sebagaim ana d im aksud ayat (1) dan (2) d ikecualikan u n tu k

B an tu an Sosial kepada individu d a n /a ta u keluarga yang tidak d apat

d irencanakan sebelum nya.

(4) Penerim a h ibah b e ru p a uan g dan penerim a b a n tu a n sosial be rupa uang

yang belum m enggunakan h ibah a ta u b a n tu a n sosial yang diterim a

u n tu k m elak san ak an kegiatan sesuai NPHD a ta u sesua i dengan u su la n

yang te lah d ise tu ju i sam pai dengan tanggal 31 D esem ber tah u n

berkenaan , m aka penerim a h ibah a ta u penerim a b a n tu a n sosial

sebagaim ana d im aksud ayat (1) dan ayat (2) wajib m engem balikan dan a

h ib a h /b a n tu a n sosial yang diterim a ke Rekening Kas U m um D aerah

milik Pem erin tah K abupaten Pem alang.

(5) Dalam hal penerim a h ibah telah m elaksanakan kegiatan tetapi tidak

sesua i dengan NPHD dan rencana penggunaan d an a h ibah sehingga

te rd ap a t sisa h ibah , penerim a h ibah wajib m engem balikan /m enyeto r sisa

h ibah te rseb u t ke Rekening Kas Um um D aerah K abupaten Pem alang dan wajib m engirim kan pernya taan tertu lis yang d itu ju k an kepada B upati

m elalui PPKD ten tan g a lasan p e lak san aan kegiatan yang tidak sesuai

dengan NPHD d an ren can a penggunaan d an a hibah.


2 4

(6) D alam hal penerim a B an tu an Sosial telah m elak san ak an keg iatan tetap i tidak sesua i dengan u su la n yang te lah d ise tu ju i sehingga te rd ap a t sisa b a n tu a n sosial, penerim a b a n tu a n sosial m engem balikan / m enyetor sisa b a n tu a n sosial te rseb u t ke Rekening Kas U m um D aerah K abupaten Pem alang dan wajib m engirim kan p em y a taan te rtu lis yang d itu ju k an kepada B upati m elalui PPKD ten tan g a la sa n p e lak san aan keg iatan yang tidak sesua i dengan u su la n yang te lah d isetu ju i.

(7) Penerim a h ib ah a ta u b a n tu a n sosial sebagaim ana d im aksud ayat (5) d an ayat (6) m en d ap a t sanksi, tidak d irekom endasikan kepada TAPD sebagai calon penerim a h ibah a ta u b a n tu a n sosial pad a ta h u n - ta h u n berikutnya.

Pada sa a t P e ra tu ran B upati ini m ulai berlaku, m aka P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor 3 T ahun 2017 (Berita D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2017 Nomor 3) ten tan g T ata C ara Penganggaran, P e laksanaan d an P e n a tau sah aan , Pertanggungjaw aban d an Pelaporan se rta M onitoring dan E valuasi H ibah d an B an tu an Sosial K abupaten Pem alang d icabu t dan d inya takan tidak berlaku.

P e ra tu ran B upati ini m ulai berlaku pad a tanggal d iundangkan .Agar se tiap orang m engetahuinya, m em erin tahkan pengundangan P e ra tu ran Bupati ini dengan penem patannya dalam Berita D aerah K abupaten Pem alang.

BAB VIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 52

Pasal 53

D itetapkan di Pem alang pad a tanggal 2 J a n u a r i 2018

BUPATI PEMALANG,

Capttd

JUNAEDI

D iundangkan di Pem alang pad a tanggal 2 J a n u a r i 2018 K1 CUM

SETD 1ALANG

Salinan sesua i dengan aslinya

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEMALANG

Capttd

BUDHI RAHARDJO

PUJI SUGIHARTO, SH Pem bina T ingkat I

N ip /19670510 199603 1 002

BERITA DAERAH KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2018 NOMOR 2


LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR : TAHUN 2018TENTANG TATA CARA PENGANGGARAN, PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL DI KABUPATEN PEMALANG

A. CONTOH FORMAT PENGESAHAN BADAN/LEMBAGA DARI PERANGKAT DAERAH PENGAMPU HIBAH

KOP PERANGKAT DAERAH PENGAMPU HIBAH

SURAT PENGESAHAN Nomor :...................................

Yang b e rtan d a tan g an di baw ah ini :

Nam a ......................................... ( N am a K e p a la P e ra n g k a t D aerah )J a b a ta n : .......................................... —Nama PD : ..........................................

Sesuai dengan tugas, fungsi d an kew enangannya m enerangkan bahw a :

- Nam a B adan /L em baga : ..................................... ( N am a P en erim a H ibah )- B idang Kegiatan : ......................................- Je n is Kegiatan : ......................................- A lam at B adan /L em baga : ........................................- S u su n a n P engurus :

1. K etua :........................................2 .S e k re ta ris :........................................3 .B e n d a h a ra :........................................

sebagai lem baga yang bersifa t n irlaba, sukare la bersifat sosial kem asyaraka tan yang keberadaanya d inyatakan sah sebagai lem baga d a n /a ta u m asyarakat yang d iakui k eb erad aan n y a oleh Pem erintah K abupaten Pem alang.

S u ra t pengesahan ini berlaku selam a k ep engu rusan darib a d a n / lem baga ............................................................... te tap dan kegiatan yangd ilak san ak an tidak m engalam i p e ru b ah an se rta tidak b e rten tangan dengan k e ten tu an p e ra tu ra n p e ru n d an g -u n d an g an yang berlaku.

D em ikian pengesahan ini u n tu k d igunakan sebagaim ana m estinya.

KEPALA

NAMA NIP.....


B. CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN KEDUDUKAN/ DOMISILI DARI DESA/KELURAHAN

KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN KEDUDUKAN/DOMISILI Nomor : ........................................

Yang b e rta n d a ta n g an di baw ah ini :

Nama : .......................................J a b a ta n : Kepala D e sa /K e lu rah an .....................K ecam atan .....................

K abupaten Pem alang

M enerangkan b a h w a .......................................( n a m a lem b a g a p e n e r im a h ib a h )bera lam at d i .................................................... ( a la m a t len g k a p p e n e r im a h ibah )telah m elakukan kegiatan secara ak tif di a lam at sebagaim ana d im aksud sejak tanggal...........b u la n .................ta h u n .............sam pai dengan sekarang.

Dem ikian u n tu k d igunakan sebagaim ana m estinya.

M engetahui, C am at.................. Kepala D esa

Nam aNIP. Nam a


C. PERANGKAT DAERAH YANG DITUNJUK UNTUK MELAKSANAKAN EVALUASI USULAN HIBAH, MEMBERIKAN REKOMENDASI KEPADA TAPD UNTUK PENGANGGARAN HIBAH, MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN HIBAH SERTA MENANDATANGANI NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

DAFTAR PERANGKAT DAERAH SEBAGAI PENGAMPU HIBAH YANG DITUNJUK UNTUK MELAKSANAKAN EVALUASI USULAN HIBAH,

MEMBERIKAN REKOMENDASI KEPADA TAPD UNTUK PENGANGGARAN HIBAH, MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN

HIBAH SERTA MENANDATANGANI NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

No. BIDANG URUSAN PERANGKAT DAERAH1 Pendidikan D inas Pendid ikan dan K ebudayaan2 K esehatan D inas K esehatan3 Pekerjaan U m um dan

P en a taan R uangD inas Pekerjaan U m um dan P enataan R uang

4 P erum ahan R akyat dan K aw asan Perm ukim an

D inas P erum ahan dan K aw asan Perm ukim an

5 K eten tram an, K etertiban u m u m d an Perlindungan M asyarakat

K antor K esatuan B angsa dan Perlindungan M asyarakat

6 Sosial D inas Sosial, Pengendalian Penduduk KB, Pem berdayaan Perem puan dan Perlindungan Anak

7 T enaga Keria D inas Tenaga Kerja8 Pem berdayaan perem puan

d an perlindungan an akD inas Sosial, Pengendalian Penduduk KB, Pem berdayaan Perem puan dan Perlindungan A nak

9 Pangan D inas Pertan ian10 Lingkungan H idup D inas L ingkungan H idup11 A dm inistrasi

k e p en d u d u k an dan C a ta tan Sipil

D inas K ependudukan dan C ata tan Sipil

12 P em berdayaan M asyarakat d an D esa

D inas Pem berdayaan M asyarakat dan Pem erin tah Desa

13 Pengendalian P enduduk d an keluarga berencana

D inas Sosial, Pengendalian Penduduk KB, Pem berdayaan Perem puan dan Perlindungan Anak

14 P erh u b u n g an D inas P erhubungan15 K om unikasi dan

Inform atikaD inas K om unikasi dan Inform atika

16 Koperasi, u sa h a kecil dan m enengah

D inas Koperasi, U saha Mikro Kecil M enengah, P eridustrian dan Perdagangan

17 P enanam an Modal D inas P enanam an Modal dan Pelayanan T erpadu S a tu Pintu

18 K epem udaan dan Olah Raga

D inas Parisiw ata, Pem uda dan Olah Raga

19 S ta tis tik B appeda20 P ersand ian D inas K om unikasi dan Inform atika21 K ebudayaan D inas Pendidikan dan K ebudayaan22 P e rp u stak aan D inas P e rp u stak aan dan K earsipan23 K earsipan D inas P e rp u stak aan dan K earsipan24 K elautan dan Perikanan D inas Perikanan

r


25 Pariw isata D inas Parisiw ata, Pem uda dan Olah Raga

26 P ertan ian D inas P ertan ian27 K ehu tanan D inas L ingkungan H idup28 Perdagangan D inas Koperasi, U saha Mikro Kecil

M enengah, P eridustrian dan Perdagangan

29 P erindustrian D inas Koperasi, U saha Mikro Kecil M enengah, P eridustrian dan Perdagangan

30 T ransm igrasi D inas Tenaga Kerja


D. CONTOH FORMAT DAFTAR NAM A PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH TAHUN ANGGARAN...........................

NO KODE REKENING NAMA ALAMAT JUMLAH/NOMINALPENERIMA PENERIMA

1 2 3 4 5


E. CONTOH FORMAT NPHD UNTUK HIBAH BERUPA UANG

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG DENGAN

NOMOR : 9 7 8 / .........................../

TENTANG

PEMBERIAN HIBAH UNTUK KEGIATAN

Pada hari in i...................,tanggal............... b u la n ................... ta h u n ............... yangb ertan d a tan g an di baw ah ini :

I. Nam a :...........................................................................................................NIP :...........................................................................................................Pangkat :...........................................................................................................J a b a ta n :...........................................................................................................U nit Kerja :...........................................................................................................

D alam hal ini b e rtin d ak u n tu k dan a ta s n am a B upati Pem alang yangse lan ju tnya d iseb u t PIHAK KESATU.

II. Nam a :...........................................................................................................J a b a ta n :.........................................................................................................A lam at :.......................................................................(A la m a t L e m b a g a )

Yang b e rtin d ak u n tu k dan a ta s n a m a ...............................yang selan ju tnyad isebu t PIHAK KEDUA.

K edua belah p ihak sep ak a t u n tu k m enan d atan g an i N askah Perjanjian H ibah D aerah ( NPHD ) dengan k e ten tu an sebagai berikut:

BAB IMAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

(1) M aksud pem berian h ibah a d a la h ...........................................................(2) T u juan pem berian h i b a h ......................................................................


BAB IIRUANG LINGKUP PERJANJIAN

Pasal 2

R uang Lingkup Perjanjian h ibah ini adalah pem berian D ana H ibah u n tu k

Pasal 3

Pem berian h ib ah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 2 d iberikan oleh PIHAK KESATU kep ad a PIHAK KEDUA u n tu k d ipergunakan sesua i dengan k e ten tu an p e ru n d an g -u n d an g an yang berlaku.

Pasal 4

Pem berian h ibah bersifat tidak wajib, tidak m engikat dan tidak te ru s m enerus se tiap ta h u n anggaran , kecuali d iten tu k an lain oleh p e ra tu ran p e ru n d an g -u n d an g an .

Pasal 5

D ana H ibah yang d iterim a oleh PIHAK KEDUA h a ru s d igunakan sesuai dengan n a sk a h perjan jian h ibah d aerah d an d ipertanggungjaaw abkan penggunaannya sesua i k e ten tu an yang berlaku.

BAB IIIALOKASI PENDANAAN

Pasal 6

Penggunaan d an penyalu ran d an a h ibah sebagaim ana d im aksud dalamPasal 5 d ialokasikan u n tu k kegiatan .................................. sebesar Rp.................. (.......................................... ) yang b e rsu m b er dari AnggaranP endapatan d an B elanja D aerah T ahun A n g g a ra n ..............

BAB IVHAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 7

(1) PIHAK KESATU m em punyai h ak :a. M enerim a laporan penggunaan d an a h ibah

keg ia tan .......................................dari PIHAK KEDUA yang dilam piri su ra tp e rn y a taan tanggung jaw ab dari PIHAK KEDUA yang m enyatakan bahw a d a n a h ib ah yang d iterim a telah d igunakan sesua i dengan NPHD paling lam bat 10 J a n u a r i ta h u n ...............

b. M engadakan koordinasi, m onitoring dan evaluasi te rh ad ap PIHAK KEDUA dalam rangka penggunaan dan pengelolaan d an a h ibah u n tu k k e g ia ta n .......................


(2) PIHAK KEDUA m em punyai h ak m enerim a d a n a h ibah u n tu kkeg ia tan .................... sebesar Rp................................. ( ............................... ) dariPIHAK KESATU.

Pasal 8

(1) PIHAK KESATU m em punyai kew ajiban m em beri d a n a h ibah u n tu kk e g ia ta n ...................... kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp..............................

(2) PIHAK KEDUA m em punyai kew ajiban :a. M enggunakan d a n a h ibah yang d iterim a dari PIHAK KESATU sesuai

NPHDb. M elaksanakan p e n a ta u sa h a a n d a n a h ibah sesua i dengan k e ten tu an

p e ru n d a n g a n -u n d an g a n yang berlaku.c. M enyam paikan laporan penggunaan d a n a h ibah sesua i dengan

k e ten tu an p e ru n d an g -u n d an g an yang berlaku kepada PPKD dengan tem b u san kepada PIHAK KESATU yang dilam piri su ra t pernya taan tanggung jaw ab PIHAK KEDUA yang m enya takan bahw a d a n a h ibah yang d iterim a te lah d igunakan sesua i NPHD, sete lah kegiatan selesai dalam ta h u n anggaran berja lan a ta u paling lam bat tanggal 10 Ja n u a r i ta h u n anggaran beriku tnya.

d. PIHAK KEDUA wajib m em bukukan buk ti-buk ti penggunaan d an a h ibah d an m enyim pannya u n tu k keperluan pem eriksaan .

BAB VMEKANISME PENCAIRAN DANA

Pasal 9

(1) PIHAK KEDUA m engajukan perm ohonan d a n a h ibah u n tu kk eg ia tan ................................................. kepada PIHAK KESATU.

(2) J ik a perm ohonan sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) te lah diverifikasi dan p e rsy a ra tan penca iran telah lengkap dan sesua i ke ten tuan , se lan ju tnya PIHAK KESATU m em berikan rekom endasi penca iran d an a h ibah k ep ad a Pejabat Pengelola K euangan D aerah ( PPKD ) u n tu k m em proses p en ca iran d an a h ibah dan m enyalu rkannya kepada PIHAK KEDUA.

BAB VIPERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN

Pasal 10

(1) Pengelolaan dan pertanggungjaw aban te rh ad ap penggunaan d an a h ibah sep en u h n y a m enjadi kew ajiban dan tanggungjaw ab PIHAK KEDUA selaku penerim a hibah .

(2) Pertanggungjaw aban a ta s pengelolaan d a n a h ibah sebagaim ana d im aksud p ad a aya t (1) be ru p a laporan penggunaan d a n a h ibah dan p ern y a taan tan g g u n g jaw ab dari PIHAK KEDUA yang m enyatakan bahw a d an a h ib ah yang d iterim a telah d igunakan sesua i NPHD, wajib d isam paikan oleh PIHAK KEDUA kepada PPKD dan PIHAK KESATU paling lam bat 10 J a n u a r i ta h u n berikutnya.


(3) PIHAK KEDUA m enyim pan sa linan laporan penggunaan d a n a hibah , su ra t p e rn y a taan tanggung jaw ab bahw a d a n a h ibah telah d igunakan sesua i dengan NPHD dan asli buk ti-buk ti pengeluaran yang lengkap dan sah sesu a i p e ra tu ra n p eru n d an g -u n d an g an dan d ipergunakan PIHAK KEDUA se laku obyek pem eriksaan .

BAB VII PERSELISIHAN

Pasal 11

(1) Apabila terjad i perselisihan a ta u hal-hal lain yang tim bul sebagai p e lak san aan perjan jian ini, m aka d iselesaikan secara m usyaw arah u n tu k m encapai k a ta m ufakat.

(2) J ik a penyelesaian perselisihan tidak m encapai k a ta sepakat, m aka ked u a belah p ihak sep ak a t u n tu k m em ilih penyelesaian perselisihan m elalui Pengadilan Negeri Pem alang.

BAB VIII PENGAWASAN

Pasal 12

(1) PIHAK KESATU sesua i dengan kew enangannya m elakukan m onitoringdan evaluasi te rh ad ap penggunaan d a n a h ibah u n tu kk eg ia tan ........................ kepada PIHAK KEDUA sebesar

Rp...............(............................)■(2) D alam hal hasil m onitoring dan evaluasi dari PIHAK KESATU, d an a

h ibah d ig u n ak an tidak sesua i dengan NPHD, PIHAK KESATU m enyam paikan perm ohonan kepada perangkat d aerah yang m em bidangi fungsi pengaw asan u n tu k m elakukan pem eriksaan .

BAB IXKETENTUAN PENUTUP

Pasal 13

(1) Segala p e ru b a h a n , p en cab u tan a ta u pem bata lan te rh ad ap hal-hal yang d ia tu r da lam n a sk a h perjan jian h ibah daerah ini, h an y a d ilakukan a ta s p e rse tu ju an k ed u a belah pihak.

(2) H al-hal yang belum d ia tu r a ta u belum d ite tapkan dengan jelas dalam n a sk a h perjan jian h ibah d aerah ini akan d ib icarakan oleh kedua belah p ihak secara m usyaw arah u n tu k kem ud ian d ia tu r dalam n a sk ah perjan jian (addendum ) yang m erupakan sa tu k e sa tu a n dan bagian yang tidak te rp isa h k an dari n a sk ah perjan jian ini.

(3) D engan d itan d a tan g an in y a n a sk ah perjan jian h ib ah d aerah ini oleh ked u a belah pihak , m aka k e ten tu an yang te rcan tu m dalam pasal-pasa l d an se lu ru h dokum en m enjadi dokum en yang tak te rp isah k an dari n a sk a h perjan jian h ibah daerah ini dan m em punyai k ek u a tan h ukum yang m engikat bagi kedua belah pihak.


Pasal 14

(1) Perjanjian ini d ib u a t rangkap 3 (tiga), d u a d ian ta ran n y a berm aterai cu k u p yang m asing-m asing m em punyai k ek u a tan h u k u m yang sam a u n tu k k ed u a belah p ihak serta p ihak -p ihak lain yang berkepentingan yang a d a h u b u n g a n n y a dengan perjan jian ini.

(2) Perjanjian ini m ulai berlaku sejak d itan d a tan g an i oleh kedua belah pihak.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUAAn. BUPATI PEMALANG KEPALA...............................

( N am a K e p a la P e ra n g k a t D aerah P en gam pu H ibah b eru p a Uang )


F. CONTOH FORMAT NPHD UNTUK HIBAH BERUPA BARANG

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG DENGAN

NOMOR : 9 7 8 / ........................... /

TENTANG

PEMBERIAN HIBAH UNTUK KEGIATAN

Pada hari in i...................,tanggal................b u la n ....................ta h u n ............... yangb ertan d a tan g an di baw ah ini :

I. Nam a :..........................................................................................................NIP :..........................................................................................................Pangkat :..........................................................................................................J a b a ta n :..........................................................................................................Unit Kerja :..........................................................................................................

D alam hal ini b e rtin d ak u n tu k dan a ta s n am a B upati Pem alang yangse lan ju tnya d iseb u t PIHAK KESATU.

II. Nam a :...........................................................................................................J a b a ta n :.........................................................................................................A lam at :....................................................................... ( A la m a t L em baga )

Yang bertin d ak u n tu k dan a ta s n a m a ...............................yang selan ju tnyad isebu t PIHAK KEDUA.

Kedua belah p ihak sep ak a t u n tu k m enan d atan g an i N askah Perjanjian H ibah D aerah ( NPHD ) dengan k e ten tu an sebagai berikut:

BAB IMAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

(1) M aksud pem berian h ibah a d a la h ...........................................................(2) T u juan pem berian h ibah ......................................................................


BAB IIRUANG LINGKUP PERJANJIAN

Pasal 2

R uang Lingkup Perjanjian h ibah ini adalah pem berian D ana H ibah berupa barang u n tu k k eg ia tan ..........................

Pasal 3

Pem berian h ib ah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 2 d iberikan oleh PIHAK KESATU k ep ad a PIHAK KEDUA u n tu k d ipergunakan sesuai dengan k e te n tu an p e ru n d an g -u n d an g an yang berlaku.

Pasal 4

Pem berian h ib ah bersifa t tidak wajib, tidak m engikat dan tidak te ru s m enerus se tiap ta h u n anggaran , kecuali d iten tu k an lain oleh p e ra tu ran p e ru n d an g -u n d an g an .

Pasal 5

H ibah b a ran g b e ru p a ......................... yang d iterim a oleh PIHAK KEDUA h a ru sd igunakan sesu a i dengan n ask ah perjan jian h ibah daerah dan d ipertanggung jaaw abkan penggunaannya sesua i k e ten tu an yang berlaku.

BAB IIIALOKASI PENDANAAN

Pasal 6

P enggunaan a ta s h ibah sebagaim ana d im aksud dalam Pasal 5d ialokasikan u n tu k kegiatan ................................. dengan nilai nom inalsebesar Rp...................... (.......................................... ) yang bersum ber dariA nggaran P en d ap atan dan B elanja D aerah T ahun A n g g a ra n ..............

BAB IVHAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 7

PIHAK KESATU m em punyai hak :a. M enerim a lapo ran penggunaan h ibah u n tu k

k eg ia tan .......................................dari PIHAK KEDUA yang dilam piri su ra tp e rn y a taan tanggung jaw ab dari PIHAK KEDUA yang m enyatakan bahw a h ibah b e ru p a barang yang d iterim a telah d igunakan sesua i denganNPHD paling lam bat 10 Ja n u a r i ta h u n ...............

b. M engadakan koordinasi, m onitoring d an evaluasi te rh ad ap PIHAKKEDUA dalam rangka penggunaan h ibah u n tu k k e g ia ta n .......................

PIHAK KEDUA m em punyai h ak m enerim a h ibah b e ru p a .............................u n tu k k eg ia tan .................... dengan nilai sebesar Rp( ............................... ) dari PIHAK KESATU.


Pasal 8

(3) PIHAK KESATU m em punyai kew ajiban m enyerahkan h ibahb e ru p a ..................u n tu k kegiatan ........................ kepada PIHAK KEDUA senilai

Rp...........................(4) PIHAK KEDUA m em punyai kew ajiban :

e. M enggunakan ba ran g yang telah d ih ibahkan , yang d iterim a dari PIHAK KESATU sesu a i NPHD

f. M elaksanakan p e n a ta u sa h a a n h ibah b e ru p a ba ran g sesua i dengan k e te n tu an p e ru n d an g an -u n d an g an yang berlaku.

g. M enyam paikan laporan penggunaan h ibah sesua i dengan k e ten tu an p e ru n d an g -u n d an g an yang berlaku kepada PIHAK KESATU yang dilam piri su ra t p e rn y a taan tanggung jaw ab m u tlak dari PIHAK KEDUA yang m en y a tak an bahw a h ibah yang d iterim a te lah d igunakan sesuai NPHD, sete lah keg iatan selesai dalam ta h u n anggaran berjalan a ta u paling lam b at tanggal 10 J a n u a r i ta h u n anggaran beriku tnya.

h. PIHAK KEDUA wajib m enyim pan dan m em b u k u k an buk ti-buk ti se rah terim a b a ran g yang d ih ibahkan u n tu k keperluan pem eriksaan .

BAB VMEKANISME PENCAIRAN DANA

Pasal 9

(1) PIHAK KEDUA m engajukan perm ohonan h ibah b e ru p a ...........................u n tu k k eg ia tan ................................................. kepada PIHAK KESATU.

(2) J ik a perm ohonan sebagaim ana d im aksud pad a ayat (1) te lah diverifikasi d an p e rsy a ra tan penca iran telah lengkap dan sesua i ke ten tuan , se lan ju tnya PIHAK KESATU m em proses pengadaan barang yang akan d ih ib ah k an d an m enyalu rkannya kepada PIHAK KEDUA.

BAB VIPERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN

Pasal 10

(1) Pengelolaan d an pertanggungjaw aban te rh ad ap penggunaan barang yang te lah d ih ibahkan , sepenuhnya m enjadi kew ajiban dan tanggungjaw ab PIHAK KEDUA selaku penerim a h ibah .

(2) Pertanggungjaw aban a ta s pengelolaan barang yang d ih ibahkan sebagaim ana d im aksud pada ayat (1) be ru p a laporan penggunaan h ibah d an p e rn y a taan tanggung jaw ab m u tlak dari PIHAK KEDUA yang m enya takan bahw a h ibah yang d iterim a te lah d igunakan sesuai NPHD, wajib d isam paikan kepada PIHAK KESATU paling lam bat 10 J a n u a r i ta h u n beriku tnya.

(3) PIHAK KEDUA m enyim pan sa linan laporan penggunaan hibah , su ra t pe rn y a taan tanggung jaw ab m u tlak dan sa linan buk ti se rah terim a barang yang d ih ibahkan dan d igunakan PIHAK KEDUA selaku obyek pem eriksaan .


BAB VII PERSELISIHAN

Pasal 11

(1) Apabila terjad i perselisihan a ta u hal-hal lain yang tim bul sebagai p e lak san aan perjan jian ini, m aka d iselesaikan secara m usyaw arah u n tu k m encapai k a ta m ufakat.

(2) J ik a penyelesaian perselisihan tidak m encapai k a ta sepakat, m aka k ed u a belah p ihak sepaka t u n tu k m em ilih penyelesaian perselisihan m elalui Pengadilan Negeri Pem alang.

BAB VIII PENGAWASAN

Pasal 12

(1) PIHAK KESATU sesua i dengan kew enangannya m elakukan m onitoring dan evaluasi te rh ad ap penggunaan h ibah b e ru p a ...........................................u n tu k k eg ia tan ........................ kepada PIHAK KEDUA dengan nilai sebesar

RP..................................(...................................... )•(2) D alam ha l hasil m onitoring dan evaluasi dari PIHAK KESATU, h ibah

b e ru p a b a ran g sebagaim ana d im aksud ayat (1) d igunakan tidak sesua i dengan NPHD, PIHAK KESATU m enyam paikan perm ohonan kepada p eran g k a t d aerah yang m em bidangi fungsi pengaw asan u n tu k m elakukan pem eriksaan .

BAB IXKETENTUAN PENUTUP

Pasal 13

(1) Segala p e ru b a h a n , p en cab u tan a ta u pem bata lan te rh ad ap hal-hal yang d ia tu r dalam n a sk a h perjan jian h ibah d aerah ini, h an y a d ilakukan a ta s p e rse tu ju an k ed u a belah pihak.

(2) H al-hal yang belum d ia tu r a ta u belum d ite tap k an dengan je las dalam n a sk a h perjan jian h ibah d aerah ini ak an d ib icarakan oleh kedua belah p ihak secara m usyaw arah u n tu k kem udian d ia tu r dalam n ask ah perjan jian (addendum ) yang m erupakan sa tu k e sa tu a n dan bagian yang tidak te rp isah k an dari n a sk ah perjan jian ini.

(3) D engan d itan d a tan g an in y a n a sk ah perjan jian h ibah d aerah ini oleh k ed u a belah p ihak , m aka k e ten tu an yang te rcan tu m dalam pasal-pasa l dan se lu ru h dokum en m enjadi dokum en yang tak te rp isah k an dari n a sk a h perjan jian h ibah daerah ini dan m em punyai k ek u a tan h u k u m yang m engikat bagi ked u a belah pihak.


Pasal 14

Perjanjian ini d ib u a t rangkap 3 (tiga), d u a d ian ta ran y a berm atera i cukup yang m asing-m asing m em punyai k ek u a tan h u k u m yang sam a u n tu k ked u a belah p ihak se rta p ihak -p ihak lain yang berkepen tingan yang ada h u b u n g a n n y a dengan perjan jian ini.Perjanjian ini m ulai berlaku sejak d itan d a tan g an i oleh kedua belah pihak.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUAAn. BUPATI PEMALANG KEPALA...............................

( N am a K e p a la P e ra n g k a t D aerah P en gam pu H ibah b eru p a B a ra n g )


G. MEKANISME PENCAIRAN DANA HIBAH BERUPA UANG


16. Menerima SPP dan SPM Hibah yang telah ditandatangani PPKD dan dilampiri persyaratan pencairan lainnya, memproses SP2D serta Daftar Penguji.

■---------

1r

17. M enandatangani SP2D LS Hibah

18. M enandatangani Daftar Penguji

19. M entransfer Dana Hibah ke rekening penerim a Hibah sesuai SP2D a tau perin tah transfer

20. M embuat dan mengirimkan Laporan Pertanggungjawaban Hibah berupa Laporan Penggunaan Hibah dan Pernyataan Pertanggungjawaban M utlak penerima hibah yang m enyatakan bahwa Hibah telah digunakan sesuai dengan NPHD

'--------^

21. Menerima Pertanggungjawaban Hibah

1l


H. MEKANISME PENCAIRAN DANA HIBAH BERUPA BARANG

NO KEGIATAN

M em buat dan m enyam paikan U sulan secara te r tu lis /P ro p o sa l ten tan g h ibah kep ad a B upati

2. M enunjuk Perangkat D aerahPengam pu Hibah se su a i dengan bidang tugasnya Mengevaluasi proposal dan m enyam paikan rekom endasi kepada TAPD

Memberikan pertim bangan berdasarkan kapasitas anggaran u n tu k m encantum kan hibah yg direkom endasikan dim KUA PPAS M enetapkan Perda ten tang APBD, M enetapkan Perbup tentang Penjabaran APBD beserta lam pirannya dan Menetapkan K eputusan Bupati tentang Daftar Penerima Hibah Menyampaikan kepada penerim a hibah tentang hibah berupa barang yg telah ditetapkan dalam APBD

7. Melengkapi persyaratan pencairanhibah berupa barang sesuai keten tuan

PELAKSANA KEGIATANPENERIMA

HIBAHBPKAD/

KUASA BUD DI BIDANG

PERBENDAHA RAAN

BANKJATENGCABANG

PEMALANG


I. CONTOH FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN HIBAH DARI KEPALAPERANGKAT DAERAH PENGAMPU HIBAH

KOP SURAT PERANGKAT DAERAH PENGAMPU HIBAH

Nomor :...................Lam piran : ...................Perihal : R ekom endasi Pencairan

Pem alang, ....................................

K epada Yth :B upati Pem alangCq. Kepala BPKAD Kab. Pem alang di-.

Pem alang

B erd asark an P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor................T ahun ................ ten tan g T ata C ara Penganggaran, P elaksanaand an P e n a ta u sa h aa n , Pertanggungjaw aban d an Pelaporan se rta M onitoring dan E valuasi H ibah dan B a n tu a n Sosial K abupaten Pem alang, kam i telah m elakukan verifikasi kelengkapan berkaspengajuan penca iran h ibah seb an y ak ........ penerim a h ibah denganju m la h nom inal R p....................... ( ........................ ). A dapun hasilverifikasi te rseb u t sebagai be riku t :1. Penerim a H ibah yang te rcan tu m dalam rekap itu lasi penerim a

h ibah yang terlam pir pada su ra t rekom endasi pencairan be rk as p ersy ara tan penca irannya telah lengkap d an sesuai k e ten tu an .

2. Penerim a h ibah yang te rcan tu m dalam rekap itu lasi penerim a h ibah telah layak u n tu k m enerim a d a n a h ibah dari P em erin tah K abupaten Pem alang.

G u n a keperluan proses pencairan , be riku t kam i kirim kan rek ap itu lasi penerim a h ibah yang layak m en d ap a t rekom endasi penca iran . Kami lam pirkan pu la berkas sebanyak rangkap d u a u n tu k m asing-m asing lem baga yang terdiri dari :1. S u ra t Perm ohonan Pencairan dari m asing-m asing penerim a

h ibah;2. NPHD;3. K uitansi Berm aterai;4. Foto Copy Rekening Penerim a h ibah yang telah dilegalisir oleh

B ank terkait;5. R encana Penggunaan D ana; dan6. S u ra t K eterangan B erbadan H ukum Indonesia.

S eh u b u n g an dengan hal te rseb u t, kam i m ohon agar pengajuan penca iran h ibah sebagaim ana d im aksud d ap at d iproses sesua i ke ten tuan .

KEPALA PERANGKAT DAERAH PENGAMPU HIBAH,


J . CONTOH REKAPITULASI PENERIMA HIBAH BERUPA UANG YANG LAYAK DIREKOMENDASI PENCAIRAN DANANYA OLEH KEPALA PERANGKAT DAERAH PENGAMPU

REKAPITULASI PENERIMA HIBAH YANG DIREKOMENDASIKAN PENCAIRAN DANANYA

SURAT REKOMENDASI NOMOR...................TANGGAL...............

NONAMA

PENERIMAHIBAH

ALAMATNOMOR LAMP III

APBD

NOMORREKENING

NAMABANK

NOMINAL (R p. )

123456789101112131415161718192021dst

Ju m la h

KEPALA


K. CONTOH FORMAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK KEPALAPERANGKAT DAERAH PENGAMPU HIBAH SEBAGAI LAMPIRAN SURATREKOMENDASI PENCAIRAN

KOP PERANGKAT DAERAH PENGAMPU HIBAH

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK Nomor : ...............................

Yang b e rta n d a tan g an di baw ah ini :

Nam a : ........................................ ( kepala perangkat daerah )NIP :........................................J a b a ta n : .......................................

D engan ini m enyatakan :

1. Penerim a h ibah yang te rcan tu m dalam D aftar Penerim a H ibah yang d irekom endasikan pencairan d ananya sebagai lam piran su ra trekom endasi penca iran nom or................. tanggal................. , b isad ipertangung jaw abkan keberadaannya.

2. D okum en-dokum en penerim a h ibah sebagai berkas pengajuan penca iran d an a , te lah diverifikasi kelengkapan d an kebenarannya serta d inya takan layak u n tu k m enerim a h ibah dari Pem erin tah K abupaten Pem alang.

3. B ertanggungjaw ab sepenuhnya te rh ad ap k eb en aran rekom endasi yang kam i sam p aik an dan siap m enerim a sanksi apab ila terjadi k ek e liru an /k o rek s i a ta u hal-hal lain yang terka it pem berian rekom endasi ini di kem udian hari.

D em ikian p e rnya taan tanggungjaw ab ini d ib u a t dengan sebenar-benarnya

Pem alang,

K epala....


L. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DARI PENERIMAHIBAH

“KOP PENERIMA HIBAH”

Pem alang,

Nomor :L am piran :Perihal : Perm ohonan Pencairan

D ana Hibah.PEMALANG

Kepada :Yth. B upati Pem alang Cq. Kepala BPKAD K ab.Pem alang

di.-

B erd asa rk an Lam piran III P e ra tu ran B upati nom or..... ta h u n ......

ten tan g P en jabaran A nggaran P endapatan d an B elanja D aerah K abupaten

Pem alang T ahun A nggaran ............. , kam i m en d ap a tk an alokasi d an a h ibah

sebesar R p............................ ( ......................... ).

Kami m ohon agar d an a te rseb u t d ap a t d itran sfer ke rekening

sebagai b e rik u t :

Nomor Rekening :.................................

A tas N am a Rekening : ................................

Nam a B ank : ................................

U n tu k keperluan adm in istrasi, kam i lam pirkan sa linan rekening

d im aksud yang te lah dilegalisir oleh b an k terkait.

D em ikian u n tu k gu n a seperlunya.

KETUA/KEPALA PENERIMA

HIBAH


M. CONTOH FORMAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGGUNAANHIBAH DARI PENERIMA HIBAH

KOP PENERIMA HIBAH

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang b e rtan d a tan g an di baw ah ini :Nam a : .............................. ( k e p a la /k e tu a lem baga )J a b a ta n : ..............................A lam at : ............................. ( a lam at lem baga penerim a h ibah )

D engan ini m enyatakan bahw a :1. H ibah yang diterim a dari Pem erintah K abupaten Pem alang

b e ru p a ...................( uang/barang ) sebesar Rp.................................................( ................................... ) ak an d igunakan u n tu kk eg ia tan ........................ sebagaim ana te rcan tu m dalam NPHD.

2. B ertanggungjaw ab sepenuhnya a ta s p e lak san aan kegiatan dan pengelolaan h ibah yang diterim a

3. Sanggup m enyam paikan laporan penggunaan h ibah yang dilam piri su ra t p e rn y a taan bahw a h ibah telah d igunakan sesua i dengan HPHD sebagai b en tu k pertanggungjaw aban penerim a hibah .

4. B ersedia m enyim pan dan m enyam paikan buk ti-buk ti pengeluaran yang sah ( untuk hibah berupa uang ) /b u k ti se rah terim a barang ( untuk hibah berupa barang ) apab ila m enjadi obyek pem eriksaan .

5. B ersedia m em atuh i k e ten tu an yang berlaku bagi penerim a h ibah dan m enerim a san k si sesua i a tu ra n yang telah d ite tapkan apabila p e lak san aan h ibah tidak sesua i dengan NPHD.

D em ikian p e rnya taan tanggung jaw ab ini d ib u a t dengan sebenar-benarnya.

Pem alang,.......K epala/K etua

berm aterai


N. CONTOH FORMAT RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAH

KOP PENERIMA HIBAH

RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAH KEGIATAN.............................................................

NO URAIAN PENGELUARAN

(RP-)

Ju m la h

Pem alang,

( nama lembaga)Ketua, B en d ah ara


O. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG

KOP PENERIMA HIBAH

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH

PENERIMAAN HIBAH RENCANAPENGGUNAAN DANA

REALISASI HIBAH

TGL JUMLAH( R p )

URAIAN NOMINAL

( R p )

TGL URAIAN NOMINAL( R p )

JUMLAH XXX XXX XXX

Pemalang,

KETUA, BENDAHARA,


P. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA BARANG

KOP PENERIMA HIBAH

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN HIBAH

HIBAH YANG DITERIMARENCANA

PENGGUNAANHIBAH

REALISASI

TGLJUMLAH/

UNITBARANG

NAMABARANG/

NILAIBARANG

NAMAKEGIATAN

JUMLAHDAN

NAMABARANG

TGL/NOMOR

BASTBARANG

NAMABARANG/

NILAIBARANG

NAMAKEGIATAN

XXX XXX XXX

Pemalang,

KETUA, BENDAHARA,


Q. CONTOH FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH BERUPA BARANG DAN/ATAU JASA

1. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PERANGKAT DAERAH :

KABUPATEN..............PERANGKAT DAERAH.......................LAPORAN REALISASI ANGGARAN

UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER.........

(Dalam R upiah)NomorUrut

Uraian AnggaranSetelah

Perubahan

Realisasi Lebih(Kurang)

1 Pendapatan1.1 Pendapatan Asli Daerah1 . 1.1 Pendapatan pajak daerah * **))1.1.2 Pendapatan retribusi daerah1.1.3 Pendapatan Hasil Pengelolaan

Kekayaan Daerah yang dipisahkanJum lah

2 Belanja2.1 Belanja Tidak Langsung2.1.1 Belanja Pegawai2.2 Belanja Langsung2.2.1 Belanja Pegawai2.2.2 Belanja Barang dan Jasa

- Hibah barang/jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/m asyarakat

- Bantuan social barang yang diserahkan kepada pihak ketiga / masyarakat

- B arang/Jasa selain hibah dan bantuan sosial

2.2.3 Belanja ModalJum lah

Surplus / (Delisit)

*) K husus u n tu k Perangkat D aerah yang m elaksanakan tugas pem ungu tan pajak.

**) T erm asuk penggaran h ad iah yang d iberikan pad a keg iatan dalam su a tu perlom baan a ta u penghargaan a ta s su a tu p restasi.


2. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKDKABUPATEN.................

LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER

NOURUT URAIAN

A nggaranSetelah

P eru b ah an

Realisasi Lebih(kurang)

1 P en d ap atan1.2 D ana Perim bangan1.2.1 D ana Bagi Hasil1.2.1.1 D ana Bagi H asil Pajak1.2.1.2 D ana Bagi H asil B ukan P a jak / Sum ber

D aya Alam1.2.2 D ana Alokasi U m um1.2.3 D ana Alokasi K husus1.3 Lain-lain P en d ap a tan D aerah yang Sah1.3.1 P en d ap a tan H ibah1.3.2 D ana D a ru ra t1.3.3 D ana Bagi H asil Pajak dari Provinsi dan

P em erin tah D aerah Lainnya1.3.4 D ana P enyesua ian dan O tonom i K husus1.3.5 B an tu an K eungan dari Provinsi a tau

P em erin tah D aerah la innyaJumlah Pendapatan

2 B elanja2.1 B elanja Tidak Langsung2.1.1 B elanja Pegawai2.1.2 B elanja B unga2.1.3 B elanja Subsid i2.1.4 B elanja H ibah2.1.5 B elanja B an tu an Sosial2.1.6 B elanja Bagi H asil2.1.7 B elanja B an tu an K euangan2.1.8 B elanja Tidak T erduga

Jumlah BelanjaSURPLUS/ (DEFISIT)

3 P em biayaan D aerah3.1 P enerim aan Pem biayaan D aerah3.1.1 P enggunaan SiLPA3.1.2 P encairan D ana C adangan3.1.3 H asil P en jualan K ekayaan D aerah yang

d ip isah k an3.1.4 Penerim aan P in jam an D aerah3.1.5 Penerim aan Kembali Pem berian P injam an3.1.6 Penerim aan P iu tang D aerah

Jumlah Penerimaan3.2 Pengeluaran Pem biyaan D aerah3.2.1 P em b en tukan D ana C adangan3.2.2 P enyertaan M odal (Investasi) Pem erin tah

D aerah3.2.3 Pem bayaran Pokok U tang3.2.4 P em berian P in jam an D aerah

Jumlah PengeluaranPembiayaan Neto

3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran ( SILPA )


3. FORMAT KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAHDAERAH

KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN KEUANGANPEMERINTAH DAERAH

NO Uraian SATKER 1 SATKER 2 PPKD Gabungan1 Pendapatan2 Pendapatan Asli Daerah3 Pendapatan pajak daerah XXX XXX XXX4 Pendapatan retribusi XXX XXX XXX5 Hasil pengelolaan kekayaan

daerah yang dipisahkanXXX

6 Lain-lain PAD yang sah XXX XXX XXX7 Jum lah Pendapatan Asli XXX XXX XXX8 Dana perimbangan XXX XXX9 Lain-lain pendapatan yang XXX XXX10 Jum lah pendapatan XXX XXX XXX XXX11 Belanja12 Belanja Tidak Langsung XXX XXX XXX XXX

12.1 Belanja Pegawai XXX XXX XXX XXX12.2 Belanja Bunga XXX XXX12.3 Belanja Subsidi XXX XXX12.4 Belanja Hibah XXX XXX12.5 Belanja Bantuan Sosial XXX XXX12.6 Belanja Bagi Hasil XXX XXX12.7 Belanja Bantuan Keuangan XXX XXX12.8 Belanja Tidak Terduga XXX XXX13 Belanja Langsung XXX XXX XXX

Belanja Pegawai XXX XXX XXXBelanja Barang/ Jasa XXX XXX XXX- Hibah B arang/Jasa yang

diserahkan kepada PihakXX XX XX

ketiga/m asyarakat - Bantuan Sosial barang XX XX XX

yang diserahkan kepada pihak ketiga/m asyarakat

- B arang/jasa selain hibah dan bantuan sosial

XX XX XX

Belanja Modal XXX XXX XXX14 Jumlah belanja XXX XXX XXX XXX15 Surplus/ defisit XXX XXX XXX XXX16 Pembiayaan daerah17 Penerimaan pembiayaan XXX XXX18 Pengeluaran pembiayaan XXX XXX19 Pembiayaan neto XXX XXX20 Sisa Lebih Pembiayaan tahun

berkenaan (SILPA)XXX XXX


4. KONVERSI HIBAH BERUPA BARANG DAN/ATAU JASA DALAM LAPORANREALISASI ANGGARAN PEMERINTAH

No. Uraian Gabungan Uraian Pemda1. Pedapatan Pedapatan2. Pendapatan Asli Daerah Pendapatan Asli Daerah XXX3. Pendapatan pajak

daerahXXX

Pendapatan pajak daerah XXX

4. Pendapatan retribusi daerah

XXXPendapatan retribusi daerah

XXX

5. Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan

XXXHasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan

XXX

6. Lain-lain PAD yang sah XXX Lain-lain PAD yang sah XXX7. Jum lah pendapatan

Asli DaerahXXX

Jum lah pendapatan Asli Daerah

XXX

8. Dana perim bangan XXX Dana Transfer XXX9. Lain-lain pendapatan

yang sah XXX Lain-lain pendapatan yang sah

XXX

10. Jum lah Pendapatan XXX Jum lah Pendapatan XXX11. Belanja XXX Belanja XXX12. Belanja Tidak Langsung XXX Belanja operasi XXX

12.1 Belania Pegawai XXX Belanja Pegawai XXX12.3 Bunga XXX Belanja Barang XXX12.4 Subsidi XXX12.5 Hibah XXX Bunga XXX12.6 B antuan Sosial XXX Subsidi XXX13. Belanja Langsung XXX Hibah XXX

Belanja Pegawai XXX B antuan Sosial XXXBelanja Barang danJa sa1) Hibah ba ran g /ja sa

yang diserahkan kepada pihak ketiga/ m asyarakat

2) B antuan sosial barang / ja sa yang diserahkan kepada pihak ketiga/ m asyarakat

3) Barang/ ja sa selain Hibah dan B antuan Sosial

XXX

Belanja Modal XXX

Belanja modal XXX XXX14. Jum lah belanja XXX Jum lah belanja XXX15. S urp lus/ defisit XXX Surp lus/ defisit XXX16. Pembiayaan daerah Pembiayaan daerah17. Penerim aan

pembiayaan XXX Penerimaan pembiayaanXXX

18. Pengeluaranpembiayaan XXX Pengeluaran pembiayaan

XXX

19. Pembiayaan neto XXX Pembiayaan neto XXX20. Sisa lebih pem biayaan

tahun berkenaan (SILPA)

XXXSisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA) XXX


R. PERANGKAT DAERAH YANG DITUNJUK UNTUK MELAKSANAKAN EVALUASI USULAN BANTUAN SOSIAL, MEMBERIKAN REKOMENDASI KEPADA TAPD UNTUK PENGANGGARAN BANTUAN SOSIAL, MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN BANTUAN SOSIAL

DAFTAR PERANGKAT DAERAH YANG DITUNJUK UNTUK MELAKSANAKAN EVALUASI USULAN BANTUAN SOSIAL,

MEMBERIKAN REKOMENDASI KEPADA TAPD UNTUK PENGANGGARAN BANTUAN SOSIAL, MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI

PELAKSANAAN BANTUAN SOSIAL

No. BIDANG URUSAN PERANGKAT DAERAH1 Pendidikan D inas Pendidikan d an K ebudayaan2 K esehatan D inas K esehatan3 Pekerjaan U m um dan

P ena taan R uangD inas Pekerjaan U m um dan P enataan R uang

4 P erum ahan R akyat dan K aw asan Perm ukim an

D inas P erum ahan dan K aw asan Perm ukim an

5 K eten tram an, K etertiban u m u m d an Perlindungan M asyarakat

K antor K esatuan B angsa dan Perlindungan M asyarakat

6 Sosial D inas Sosial, Pengendalian Penduduk KB, Pem berdayaan P erem puan dan Perlindungan Anak

7 Tenaga Kerja D inas Tenaga Kerja8 Pem berdayaan perem puan

dan perlindungan an akD inas Sosial, Pengendalian Penduduk KB, Pem berdayaan P erem puan dan Perlindungan Anak

9 Pangan D inas Pertan ian10 L ingkungan H idup D inas L ingkungan H idup11 A dm inistrasi

k e p en d u d u k an dan C a ta tan Sipil

D inas K ependudukan dan C a ta tan Sipil

12 Pem berdayaan M asyarakat dan D esa

D inas Pem berdayaan M asyarakat dan Pem erin tah D esa

13 Pengendalian P enduduk d an keluarga berencana

D inas Sosial, Pengendalian P enduduk KB, Pem berdayaan P erem puan dan Perlindungan Anak

14 P erhubungan D inas P erhubungan15 K om unikasi dan

Inform atikaD inas K om unikasi d an Inform atika

16 Koperasi, u sa h a kecil dan m enengah

D inas Koperasi, U saha Mikro Kecil M enengah, P eridustrian dan Perdagangan

17 P enanam an Modal D inas P enanam an Modal Pelayanan T erpadu S a tu P intu

18 K epem udaan dan Olah Raga

D inas Parisiw ata, Pem uda dan Olah Raga

19 S ta tis tik B appeda20 P ersand ian D inas K om unikasi dan Inform atika21 K ebudayaan D inas Pendidikan dan K ebudayaan22 P e rp u stak aan D inas P e rp u stak aan d an K earsipan23 K earsipan D inas P e rp u stak aan dan K earsipan24 K elautan d an Perikanan D inas Perikanan25 Pariw isata D inas Parisiw ata, Pem uda dan Olah Raga


26 P ertan ian D inas Pertan ian27 K ehu tanan D inas L ingkungan H idup28 Perdagangan D inas Koperasi, U saha Mikro Kecil

M enengah, P eridustrian dan Perdagangan

29 P erindustrian D inas Koperasi, U saha Mikro Kecil M enengah, P eridustrian dan Perdagangan

30 T ransm igrasi D inas Tenaga Kerja


S. CONTOH FORMAT DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARANALOKASI BANTUAN SOSIAL

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI BANTUAN SOSIAL

TAHUN ANGGARAN...........................

NO KODE REKENING NAMAPENERIMA

ALAMATPENERIMA

JUMLAH/NOMINAL

1 2 3 4 5


T. CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DARI PENERIMA BANTUAN SOSIAL

“KOP PENERIMA BANTUAN SOSIAL”

Pem alang,

Nomor :Lam piran :Perihal : Perm ohonan Pencairan

D ana B an tu an Sosial.PEMALANG

Kepada :Yth. B upati Pem alang Cq. Kepala BPKAD K ab.Pem alang

di.-

B erd asa rk an lam piran IV P era tu ran B upati nom or..... ta h u n ......

ten tang P en jabaran A nggaran P endapatan d an B elanja D aerah K abupaten

Pem alang T ahun A nggaran ............. , kam i m en d ap a tk an alokasi dan a

h ib a h /b a n tu a n sosial sebesar Rp............................ ( ..........................)

Kami m ohon agar d an a te rseb u t d a p a t d itran sfer ke rekening

sebagai b e rik u t :

Nomor Rekening :.................................

A tas Nam a Rekening : ................................

Nam a B ank : ................................

U n tu k keperluan adm in istrasi, kam i lam pirkan sa linan rekening

d im aksud yang te lah dilegalisir oleh ban k terkait.

D em ikian u n tu k gu n a seperlunya.

KETUA/KEPALA PENERIMA

BANSOS............................. ,

I *


U. MEKANISME PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG


17. M enandatangani SP2D LS Bansos

18. M enandatangani Daftar Penguji

'

k__

19. M entransfer Dana Bansos ke rekening penerim a Bansos sesuai SP2D a tau perintah transfer

20. M embuat dan m engirim kan Laporan Pertanggungjawaban Bansos berupa Laporan Penggunaan D ana Bansos dan Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak penerim a Bansos yang m enyatakan bahwa Bansos telah digunakan sesuai dengan u su lan yang telah disetujui.

------------ v

.__ __

21. Menerima Pertanggungjawaban Bansos

1F rr" -------—- ' ...


V. MEKANISME PENCAIRAN DANA BANSOS BERUPA BARANG

NO

1.

2.

6 .

KEGIATAN

M em buat dan m enyam paikan U sulan secara te rtu lis /P ro p o sa l ten tan g B ansos kepada B upati

M enunjuk Perangkat D aerah Pengam pu B ansos sesu a i dengan bidang tugasnya Mengevaluasi proposal dan m enyam paikan rekom endasi kepada TAPD

Memberikan pertim bangan berdasarkan kapasitas anggaran u n tu k m encantum kan Bansos yg direkom endasikan dim KUA PPAS M enetapkan Perda tentang APBD, M enetapkan Perbup tentang Penjabaran APBD beserta lam pirannya dan M enetapkan K eputusan Bupati tentang Daftar Penerima Bansos M enyampaikan kepada penerim a Bansos tentang Bansos berupa barang yg telah ditetapkan dalam APBD

Melengkapi persyaratan pencairan bansos berupa barang sesuai keten tuan

PENERIMABANSOS

PELAKSANA KEGIATANPERANGKAT

DAERAH PENGAMPU

BANSOS

BPKAD/ KUASA BUD DI BIDANG

PERBENDAHA RAAN

BANKJATENGCABANG

PEMALANG


W. CONTOH FORMAT REKOMENDASI PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL DARI KEPALA PERANGKAT DAERAH PENGAMPU BANTUAN SOSIAL

KOP SURAT PERANGKAT DAERAH PENGAMPU BANTUAN SOSIAL

Pem alang,

Nomor :...................Lam piran : ...................Perihal : R ekom endasi Pencairan

Pem alang

Kepada Yth :B upati Pem alangCq. Kepala BPKAD Kab. Pem alang di-.

B erdasarkan P era tu ran B upati Pem alang Nomor................T ahun ................ ten tang Tata C ara Penganggaran, P elaksanaand an P en a ta u sa h aa n , Pertanggungjaw aban dan Pelaporan serta M onitoring d an E valuasi H ibah d an B an tu an Sosial K abupaten Pem alang, kam i telah m elakukan verifikasi kelengkapan berkaspengajuan penca iran b a n tu a n sosial seb an y ak ........penerim ab a n tu a n sosial dengan ju m lah nom inal Rp....................... (........................ ). A dapun hasil verifikasi te rseb u t sebagai beriku t :1 Penerim a B an tu an Sosial yang te rcan tu m dalam rekap itu lasi

penerim a b a n tu a n sosial yang terlam pir pada su ra t rekom endasi penca iran berkas p ersy ara tan penca irannya telah lengkap d an sesua i ke ten tuan .

2 Penerim a B an tu an Sosial yang te rcan tu m dalam rekap itu lasi penerim a B an tu an Sosial te lah layak u n tu k m enerim a d a n a B a n tu a n sosial dari Pem erin tah K abupaten Pem alang.

G una keperluan proses pencairan , be riku t kam i kirim kan rekap itu lasi penerim a B an tu an Sosial yang layak m endapat rekom endasi pencairan . Kami lam pirkan pu la berkas sebanyak rangkap d u a u n tu k m asing-m asing lem baga yang terdiri dari :1. S u ra t Perm ohonan Pencairan dari m asing-m asing penerim a

b a n tu a n sosial;2. K uitansi Berm aterai;3. Foto Copy Rekening Penerim a b a n tu a n sosial yang telah

dilegalisir oleh B ank terkait; dan4. R encana Penggunaan D ana.

S eh u b u n g an dengan hal te rseb u t, kam i m ohon agar pengajuan penca iran b a n tu a n sosial sebagaim ana d im aksud d a p a t d iproses sesua i ke ten tuan .

KEPALA PERANGKAT DAERAH PENGAMPU BANTUAN SOSIAL,


X. CONTOH REKAPITULASI PENERIMA BANTUAN SOSIAL BERUPA UANGYANG LAYAK DIREKOMENDASI PENCAIRAN DANANYA OLEH KEPALAPERANGKAT DAERAH PENGAMPU BANTUAN SOSIAL

REKAPITULASI PENERIMA BANTUAN SOSIAL YANG DIREKOMENDASIKAN PENCAIRAN DANANYA

SURAT REKOMENDASI NOMOR.................. TANGGAL...............

NONAMA

PENERIMABANSOS

ALAMATNOMOR LAMP IV

APBD

NOMORREKENING

NAMABANK

NOMINAL (R p. )

123456789101112131415161718192021dst

Ju m la h

KEPALA


Y. CONTOH FORMAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK KEPALAPERANGKAT DAERAH PENGAMPU BANTUAN SOSIAL SEBAGAI LAMPIRANSURAT REKOMENDASI PENCAIRAN

KOP PERANGKAT DAERAH PENGAMPU BANSOS

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang b e rta n d a tan g an di baw ah ini :

Nam a : ........................................( kepala perangkat daerah )NIP :........................................J a b a ta n : ........................................

D engan ini m enyatakan :

1. Penerim a b a n tu a n sosial yang te rcan tu m dalam D aftar Penerim a B an tu an Sosial yang d irekom endasikan penca iran dan an y a sebagailam piran su ra t rekom endasi penca iran nom or tanggal................. , b isa d ipertangungjaw abkan keberadaannya.

2. D okum en-dokum en penerim a b a n tu a n sosial sebagai berkas pengajuan penca iran dana, te lah diverifikasi kelengkapan dan k eb en aran n y a se rta d inyatakan layak u n tu k m enerim a b a n tu a n dari Pem erin tah K abupaten Pem alang.

3. B ertanggungjaw ab sepenuhnya te rh ad ap k eb en aran rekom endasi yang kam i sam paikan dan siap m enerim a san k si apab ila terjadi k ek e liru an /k o rek s i a ta u hal-hal lain yang te rka it pem berian rekom endasi ini di kem udian hari.

D em ikian p e rn y a taan tanggungjaw ab m utlak ini d ib u a t dengan sebenar-benarnya.

Pem alang,

Kepala


Z. CONTOH FORMAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAKPENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL DARI PENERIMA BANTUAN SOSIAL

KOP PENERIMA BANSOS

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang b e rtan d a tan g an di baw ah ini :Nam a : ..............................( k e p a la /k e tu a lem baga )J a b a ta n : ..............................A lam at : ............................. ( a lam at lem baga penerim a bansos )

D engan ini m enyatakan bahw a :1. B ansos yang d iterim a dari Pem erintah K abupaten Pem alang

b e ru p a ...................( uang/barang ) sebesar Rp.................................................( ................................... ) ak an d igunakan u n tu kk eg ia tan ........................ sebagaim ana te rcan tu m u su la n yang telahdisetu ju i.

2. B ertanggungjaw ab sepenuhnya a ta s p e lak san aan kegiatan dan pengelolaan B ansos yang diterim a

3. Sanggup m enyam paikan laporan penggunaan B ansos yang dilam piri su ra t p e rn y a taan bahw a B ansos telah d igunakan sesuai dengan U sulan yang telah d isetu ju i sebagai b en tu k pertanggungjaw aban penerim a B ansos.

4. B ersedia m enyim pan dan m enyam paikan buk ti-buk ti pengeluaran yang sah ( untuk B ansos berupa uang ) /b u k ti se rah terim a barang ( u n tuk B ansos berupa barang ) apab ila m enjadi obyek pem eriksaan .

5. B ersedia m em atuh i k e ten tu an yang berlaku bagi penerim a B ansos dan m enerim a san k si sesuai a tu ra n yang telah d ite tapkan apabila p e lak san aan B ansos tidak sesua i u su la n yang te lah disetujui.

D em ikian p e rnya taan tanggung jaw ab ini d ib u a t dengan sebenar-benarnya.

Pem alang,.................................K epala /K etua ......................... ,

berm aterai


AA. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANSOS BERUPA UANG

KOP PENERIMA BANSOS

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANSOS

PENERIMAAN RENCANAPENGGUNAAN DANA

REALISASI

TGL JUMLAHBANSOS

(R p )

URAIAN NOMINAL(Rp)

TGL URAIAN NOMINAL(Rp)

JUMLAH XXX XXX XXX

Pemalang,

KETUA, BENDAHARA,


BB. CONTOH FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA BANSOS BERUPABARANG

KOP PENERIMA BANSOS

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANSOS

BANSOS YANG DITERIMARENCANA

PENGGUNAANREALISASI

TGLJUMLAH/

UNITBARANG

NAMABARANG/

NILAIBARANG

NAMAKEGIATAN

JUMLAHDAN

NAMABARANG

TGL/NOMOR

BASTBARANG

NAMABARANG/

NILAIBARANG

NAMAKEGIATAN

XXX XXX XXX

Pemalang,

KETUA, BENDAHARA,


CC. CONTOH FORMAT KONVERSI DAN PENGUNGKAPAN HIBAH/BANSOS BERUPA BARANG DAN/ATAU JASA

1. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PERANGKAT DAERAH :

KABUPATEN..............PERANGKAT DAERAH.......................LAPORAN REALISASI ANGGARAN

UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER...............

(Dalam Rupiah)NomorU ru t

U raian A nggaranSetelah

P eru b ah an

Realisasi Lebih(Kurang)

1 P en d ap a tan1.1 P en d ap a tan Asli D aerah1 . 1.1 P en d ap a tan pajak d aerah * **))1.1.2 P en d ap a tan re trib u si daerah

1.1.3 P en d ap a tan H asil Pengelolaan K ekayaan D aerah yang d ip isah k anJu m la h

2 B elanja2.1 B elanja T idak Langsung2.1.1 B elanja Pegawai2.2 B elanja L angsung2.2.1 B elanja Pegawai2.2.2 B elanja B arang d an J a s a

- H ibah b a ra n g /ja sa yang d ise rah k an k ep ad a p ihak k e tig a /m a sy a ra k a t

- B an tu an social b a rang yang d ise rah k an k epada p ihak k e tig a /m a sy a ra k a t

- B a ra n g /J a s a selain h ibah d an b a n tu a n sosial

2.2.3 B elanja ModalJu m la h

S u rp lus / (Defisit)

*) K husus u n tu k Perangkat D aerah yang m elak san ak an tu g as pem ungu tan pajak.

**) T erm asuk penggaran h ad iah yang d iberikan pad a keg iatan dalam su a tu perlom baan a ta u penghargaan a ta s su a tu p restasi.


2. FORMAT LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKDKABUPATEN................

LAPORAN REALISASI ANGGARAN PPKD UNTUKTAHUN YANG BERAKHIR SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER

NOURUT URAIAN

A nggaranSetelah

P eru b ah an

R ealisasi Lebih(kurang)

1 P en d ap atan1.2 D ana Perim bangan1.2.1 D ana Bagi H asil1.2.1.1 D ana Bagi H asil Pajak1.2.1.2 D ana Bagi H asil B ukan P a jak / Sum ber

Day a Alam1.2.2 D ana Alokasi U m um1.2.3 D ana Alokasi K husus1.3 Lain-lain P en d ap atan D aerah yang Sah1.3.1 P en d ap a tan H ibah1.3.2 D ana D a ru ra t1.3.3 D ana Bagi H asil Pajak dari Provinsi dan

P em erin tah D aerah Lainnya1.3.4 D ana P enyesuaian dan Otonom i K husus1.3.5 B an tu an K eungan dari Provinsi a tau

P em erin tah D aerah la innyaJumlah Pendapatan

2 B elanja2.1 B elanja T idak Langsung2.1.1 B elanja Pegawai2.1.2 B elanja B unga2.1.3 B elanja S ubsid i2.1.4 B elanja H ibah2.1.5 B elanja B an tu an Sosial2.1.6 B elanja Bagi H asil2.1.7 B elanja B an tu an K euangan2.1.8 B elanja Tidak T erduga

Jumlah BelanjaSURPLUS/ (DEFISIT)

3 Pem biayaan D aerah3.1 P enerim aan Pem biayaan D aerah3.1.1 P enggunaan SiLPA3.1.2 P encairan D ana C adangan3.1.3 H asil P en jua lan K ekayaan D aerah yang

d ip isah k an3.1.4 P enerim aan P in jam an D aerah3.1.5 P enerim aan Kembali Pem berian P injam an3.1.6 P enerim aan P iu tang D aerah

Jumlah Penerimaan3.2 P engeluaran Pem biyaan D aerah3.2.1 P em ben tu k an D ana C adangan3.2.2 P enyertaan M odal (Investasi) Pem erin tah

D aerah3.2.3 Pem bayaran Pokok U tang3.2.4 P em berian P in jam an D aerah

Jumlah PengeluaranPembiayaan Neto

3.3 Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran (SILPA)


3. FORMAT KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAHDAERAH

KONSOLIDASI LAPORAN REALISASI ANGGARAN KEUANGANPEMERINTAH DAERAH

NO U raian SATKER 1 SATKER 2 PPKD G abungan1 P en d ap a tan2 P en d ap a tan Asli D aerah3 P en d ap a tan pajak daerah XXX XXX XXX4 P en d ap a tan re trib u si XXX XXX XXX5 H asil pengelo laan kekayaan

d aerah yang d ip isahkanXXX

6 Lain-lain PAD yang sah XXX XXX XXX7 Ju m la h P en d ap atan Asli XXX XXX XXX8 D ana perim bangan XXX XXX9 Lain-lain p en d ap a tan yang XXX XXX10 J u m la h p en d ap a tan XXX XXX XXX XXX11 B elanja12 B elanja Tidak Langsung XXX XXX XXX XXX

12.1 B elanja Pegawai XXX XXX XXX XXX12.2 B elanja B unga XXX XXX12.3 B elanja Subsid i XXX XXX12.4 B elanja H ibah XXX XXX12.5 B elanja B an tu an Sosial XXX XXX12.6 B elanja Bagi H asil XXX XXX12.7 B elanja B an tu an K euangan XXX XXX12.8 B elanja Tidak T erduga XXX XXX13 B elanja L angsung XXX XXX XXX

B elanja Pegawai XXX XXX XXXB elanja B aran g / J a s a- H ibah B a ra n g /J a s a yang

d ise rah k an k epada Pihak ketiga / m asy a rak a t

- B an tu an Sosial barang yang d ise rah k an kepada p ih ak k e tig a /m asy a rak a t

- B a ra n g /ja sa selain h ibah d an b a n tu a n sosial

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

XXXXX

XX

XX

B elanja Modal XXX XXX XXX14 Jumlah belanja XXX XXX XXX XXX15 Surplus/ defisit XXX XXX XXX XXX16 Pem biayaan d aerah17 P enerim aan pem biayaan XXX XXX18 P engeluaran pem biayaan XXX XXX19 Pembiayaan neto XXX XXX20 Sisa Lebih Pem biayaan ta h u n

b e rk en aan (SILPA)XXX XXX


4. KONVERSI HIBAH / BAN SOS BERUPA BARANG DAN/ATAU JASA DALAMLAPORAN REALISASI ANGGARAN PEMERINTAH

No. Uraian Gabungan Uraian Pemda

1. Pedapatan Pedapatan2. Pendapatan Asli Daerah Pendapatan Asli Daerah XXX

3. Pendapatan pajak daerah

XXXPendapatan pajak daerah XXX

4. Pendapatan retribusi daerah

XXXPendapatan retribusi daerah

XXX

5. Hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan

XXXHasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan

XXX

6. Lain-iain PAD yang sah XXX Lain-lain PAD yang sah XXX7. Jum lah pendapatan

Asli DaerahXXX

Jum lah pendapatan Asli Daerah

XXX

8. Dana perimbangan XXX Dana Transfer XXX9. Lain-lain pendapatan

yang sahXXX

Lain-lain pendapatan yang sah

XXX

10. Jumlah Pendapatan XXX Jum lah Pendapatan XXX11. Belanja XXX Belanja XXX12. Belania Tidak Langsung XXX Belanja operasi XXX

12.1 Belanja Pegawai XXX Belanja Pegawai XXX12.3 Bunga XXX Belanja Barang XXX12.4 Subsidi XXX12.5 Hibah XXX Bunga XXX12.6 Bantuan Sosial XXX Subsidi XXX13. Belanja Langsung XXX Hibah XXX

Belanja Pegawai XXX Bantuan Sosial XXXBelanja Barang danJasa4) Hibah barang/jasa

yang diserahkan kepada pihak ketiga/ masyarakat

5) Bantuan sosial barang/ jasa yang diserahkan kepada pihak ketiga/ masyarakat

6) Barang/ jasa selain Hibah dan Bantuan Sosial

XXX

Belanja Modal XXX

Belanja modal XXX XXX14. Jum lah belanja XXX Jum lah belanja XXX15. Surplus/ defisit XXX Surplus/ defisit XXX16. Pembiayaan daerah Pembiayaan daerah17. Penerimaan

pembiayaan XXX Penerimaan pembiayaanXXX

18. Pengeluaranpembiayaan XXX Pengeluaran pembiayaan

XXX

19. Pembiayaan neto XXX Pembiayaan neto XXX20. Sisa lebih pembiayaan

tahun berkenaan (SILPAj

XXXSisa lebih pembiayaan tahun berkenaan (SILPA) XXX

Salinan sesu a i dengan aslinya KEPAL£3BAGIAN HUKUM

s e t d a X a b u p a t e n p e m a l a n g

PUJI SUGIHARTO, SH ->em bina T ingkat I

NIP. (*9670510 199603 1 002

BUPATI PEMALANG,

Capttd

JUNAEDI


BUPATI PEMALANG PROVINSI JAWA TENGAH NOMOR -2 ......18. Naskah Perjanjian Hibah Daerah selanjutnya...

Documents

Transcript of BUPATI PEMALANG PROVINSI JAWA TENGAH NOMOR -2 ......18. Naskah Perjanjian Hibah Daerah selanjutnya...