PEDOMAN PELAYANAN

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANNGUNKUSUMO2015

BAB IPENDAHULUAN

LATAR BELAKANGUndang-Undang Praktik Kedokteran tahun 2004 mengamanatkan bahwa perlu dirumuskan suatu standar profesi, standar pelayanan, dan standar prosedur operasional dalam pelayanan kesehatan. Sebagai upaya untuk memenuhi amanat dalam UU tersebut, RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo perlu menetapkan standar alat, ruang, dan tenaga serta kompetensi pelayanan pada rumah sakit. Harapannya, rumah sakit dapat memiliki sumber data sarana, prasarana, alat, dan sumber daya manusia yang kompetensinya sesuai dengan kelasnya. Selain itu adanya pedoman yang jelas mengenai sumber daya dan pengaturan pelayanan, diharapkan rumah sakit mampu membuat perencanaan yang lebih baik dan matang dalam pengembangan dan peningkatan mutu layanan.

Dalam penyelenggaraan pelayanan rumah sakit, rumah sakit harus melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan umum dan pelayanan medik. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo mengadopsi standar-standar akreditasi nasional yang disusun dan ditetapkan oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan akreditasi internasional yang bersumber dari Joint Commission InternationaI (JCI) untuk mendukung upaya peningkatan mutu pelayanan tersebut.

Penyusunan pedoman ini merujuk pada persyaratan input minimal di berbagai standar, pedoman, serta indikator. Diharapkan buku ini dapat dimanfaatkan oleh para pimpinan, pengambil keputusan, dan seluruh tenaga kesehatan di rumah sakit dalam penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit.

TUJUAN PEDOMANTujuan pedoman ini adalah sebagai acuan bagi para pimpinan, pengambil keputusan, dan tenaga kesehatan rumah sakit, sebagai pedoman dalam penyelenggaraan pelayanan agar dapat meningkatkan kemampuan dan mutu pelayanan yang sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan, sesuai dengan perubahan peraturan perundang-undangan yang terkini dan berlaku, serta sesuai dengan harapan masyarakat.

RUANG LINGKUP PELAYANANI. Informasi Umum1. Nama Rumah Sakit :RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo 2. Kelas Rumah Sakit :A3. Status Kepemilikan :Kementerian Kesehatan RI4. Status pengelolaan :Badan Layanan Umum (BLU) 5. Status lain :Rumah Sakit Pendidikan 6. Alamat : Jl. Diponegoro No.71 Jakarta Pusat7. Kecamatan :Senen8. Kotamadya : Jakarta Pusat9. Propinsi :DKI Jakarta10. Jumlah Tempat Tidur :1.001 Tempat Tidur (2014)11. Nomor Telepon :021 500135 (Call Center)

a. UGD : 021 3901193 – 021 70257726b. Humas: 021 3917726 – 021 70640723

12. Fax :314899113. Luas lahan :121.409 m2, terdiri dari:

a. Jl. Diponegoro : 91.260 m2

b. Jl. Raden Saleh : 1.685 m2

c. Jl. Adityawarman (PKG) : 1.278 m2

14. Luas Bangunan : 364.306,31 m2, terdiri dari:a. Jl.Diponegoro : 331.868,00 m2

b. Jl. Kimia : 30.007,00 m2

c. Jl. Raden Saleh : 1.761,62 m2

d. Jl. Adityawarman (PKG) : 669,69 m2

VISI :

Creating infinite experience for all through Academic Health System (AHS) atau Menciptakan Pengalaman yang Istimewa untuk Semua melalui AHS

MISI : 1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu serta terjangkau oleh semua

lapisan masyarakat.2. Menyelenggarakan pendidikan yang menghasilkan lulusan unggul berbasis riset dalam

rumah sakit bertaraf international.3. Melaksanakan penelitian kedokteran dan penelitian pendidikan kedokteran bertaraf

international, lintas disiplin untuk mengatasi dan mengantisipasi masalah kesehatan dimasa depan.

4. Berperan aktif membantu pemerintah pusat dan pemerintah daerah dalam bidang pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian kesehatan.

5. Menyelenggarakan tata kelola organisasi yang terintegrasi, efektif, efisien, dan akuntable, sehingga terwujud pertumbuhan financial serta manajemen yang handal.

KEGIATAN PELAYANAN dan BATASAN OPERASIONALRSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo merupakan Rumah Sakit Pusat Rujukan Nasional dengan pelayanan tersier dan kuartener, sub spesialistik serta menangani kasus sulit dan kompleks (difficult to treat and/or life threatening cases) melalui pendekatan interdisiplin. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo memiliki 24 Departemen dengan lebih dari 150 Divisi di dalamnya. Adapun daftar Departemen dan Divisi yang menjadi motor pengembangan layanan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo adalah sebagai berikut:

No. DEPARTEMEN DIVISI No. DEPARTEMEN DIVISI 1. Ilmu Kesehatan

Anak1. Alergi – Imunologi2. Endokrinologi3. Gastrohepatologi4. Hemato-Onkologi5. Pediatrik Gawat Darurat6. Infeksi dan Penyakit Tropis7. Kardiologi8. Nefrologi9. Neurologi10. Nutrisi dan Penyakit Metabolik11. Perinatologi12. Pencitraan13. Respirologi14. Tumbuh Kembang Pediatri-

Sosial

3. Bedah 1. Bedah Toraks Kardiovaskular2. Bedah Digestif3. Bedah Onkologi4. Bedah Plastik5. Bedah Anak6. Bedah Vaskular dan Endovaskular

4.saaBedah Syaraf 1. Neuroonkologi2. Neuropediatri3. Neurospine4. Neurotrauma5. Neurovaskular6. Neurofungsional

2. Anestesiologi dan Terapi Intensif

1. Anestesia Kardiak2. Anestesia Pediatrik3. Neuroanestesi4. Regional5. Kedaruratan6. Intensive Care

5. Orthopedi dan Traumatologi

1. Trauma & Reconstruction2. Knee, Shoulder, and Sport Injury3. Spine4. Hand & Microsurgery5. Pediatrik6. Onkologi

6. Penyakit Dalam 1. Alergi-Imunologi2. Gastroenterologi3. Geriatri4. Ginjal Hypertensi5. Hematologi-Onkologi Medik6. Hepatobilier7. Kardiologi8. Metabolik – Endokrin9. Psikosomatik10. Pulmonologi11. Reumatologi12. Tropik Infeksi

8. Neurologi 1. Neurofisiologi, Epilepsi2. NeuroOtologi, NO3. CVD, Neurosonologi4. Infeksi5. Neurotrauma6. Neurobehavior, Geriatri, Neurorestorasi7. Neuroimfesifies8. NeuroOnkologi9. Neuropediatri10. Neurokomunitas11. Pain & Headache12. Movement Disorders

7. Psikiatri 1. Psikiatri komunitas,Rehabilitasi dan Trauma Psikososial

2. Psikiatri Adiksi3. Colsultation Liasion Psychiatry4. Psikatri Anak dan Remaja5. Psikiatri Geriatri6. Psikiatri Forensik7. Psikiatri Neuropsikiatri8. Psikiatri Psikoterapi

9. THT 1. Otologi2. Neurotologi3. THT Komunitas4. Rinologi5. Onkologi6. Endoskopi7. Laring Faring8. Plastik Rekontruksi9. Alergi10. Tumor

10. Forensik dan Medikolegal

1. Forensik Klinik2. Patologi Forensik3. Laboratorium Forensik4. Kamar Jenazah5. Etik & Medicolegal6. Tissue Banking

12. Gigi & Mulut 1. Pedodonti2. Periodonti3. Penyakit Mulut / Oral Diagnostik4. Konservasi5. Bedah Mulut6. Prostodonti7. Ortodonti8. Panoramik

11. Radiologi 1. Radiologi Toraks2. Radiologi Muskuloskeletal3. Radiologi Traktus Urinarius &

Genital4. Radiologi Traktus Digstivus5. Radiologi Anak6. Neuroradiologi7. Imejing Payudara8. Radiologi Intervensional dan

Kardiovaskuler9. Imejing Kepala dan Leher10. Kedokteran Nuklir

13. Patologi Klinik 1. Hematologi2. Onkologi3. Metabolik Endokrin4. Kardiovaskuler5. Alergi Imunologi6. Gastroentero Patologi7. Nefrologi8. Penyakit Infeksi

14. Mata 1. Kornea & Bedah Refraktif2. Infeksi & Immunologi3. Vitreo Retina4. Strabismus5. Neuro Optalmologi6. Glaukoma7. Pediatrik-Oftalmologi8. Refraksi9. Rekontruksi10. Onkologi

16. Rehabilitasi Medik

1. Muskuloskeletal2. Geriatri3. Pediatri4. Neuromuskular5. Pulmo Respirasi6. Cedera Olah Raga7. Kardiorespirasi8. Psikolog9. Petugas Sosial Medik10. Terapi Okupasi11. Terapi Wicara

15. Patologi Anatomi 1. Patologi Kardiovaskuler, Sistem Saluran Pernapasan, Ginjal, Saluran Kemih dan Traktus Genitalia laki-laki

2. Patologi Saluran Cerna dan Hati

3. Patologi Obstetri-Ginekologi4. Patologi Endokrin, Payudara

dan Hematolimfoid5. Patologi Jaringan Lunak,

Tulang, Kulit, Mata dan Susunan Saraf

6. Sitopatologi

17. Kulit Dan Kelamin

1. Alergi Imunologi2. Tumor dan Bedah Kulit3. Kosmetik4. Infeksi5. Infeksi Menular Seksual6. Dermatologi Geriatrik7. Dermatopatologi8. Pediatrik / Anak9. Dermatologi Umum

18. Kebidanan 1. Fetomaternal2. Ginekologi3. Obstetri & Ginekologi Sosial4. Imunoendokrinologi5. Uroginekologi6. Kesehatan Reproduksi7. Sitopatologi8. Onkologi

19. Urologi -20. Akupunktur -21. Farmakologi

Klinik-

22. Mikrobiologi Klinik -23. Ilmu Gizi -24. Radioterapi -

Kegiatan pelayanan meliputi:1. Rawat jalan lini satu – merupakan layanan rawat jalan yang diselenggarakan di Unit Rawat

Jalan Terpadu (URJT)2. Rawat jalan lini dua – merupakan layanan rawat jalan yang diselenggarakan di Klinik Madya

dan RSCM Kencana3. Gawat Darurat – merupaka layanan yang diselenggarakan di Instalasi Gawat Darurat4. Rawat inap yang tersebar di berbagai unit kerja yaitu:

a. Gedung Ab. RSCM Kencanac. Bedah Anak (BCh)d. Unit Luka Bakare. Radioterapif. Instalasi Gawat Daruratg. Paviliun Tumbuh Kembangh. Perinatologi

i. Perawatan Jiwaj. Pusat Jantung Terpaduk. RSCM Kiranal. Kebidananm. Ruang rawat intensif (ICU dan ICCU)

LANDASAN HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan2. Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan

Layanan Umum RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1672/Menkes /Per/XII/2005 tanggal 27 Desember

2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

BAB IISTANDAR KETENAGAAN

KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIAKualifikasi sumber daya manusia di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo terdiri atas:NO. JENIS TENAGA

A JUMLAH TENAGA KESEHATAN

1

TENAGA MEDISa. Selain Dokter GigiAhliUmumb. Dokter GigiAhliUmumc. Guru Besar dan Dokter Konsulen

2

TENAGA KEPERAWATANPasca SarjanaSarjanaSarjana MudaSLTA a. SPK/SPR b. Bidan c. SPRGSLTP

3

TENAGA KESEHATAN LAINNYATenaga KefarmasianTenaga Kesehatan MasyarakatTenaga GiziTenaga Keterapian FisikTenaga Ketehnisian Medis yang terdiri atas:a. Radiografer,b. Radioterapis,c. Fisikawan Medik,d. Teknisi Gigi,e. Teknisi Elektromedis,f. Analis Kesehatan,g. Refraksionis Optisien,h. Orthotik Prosthetik,i. Teknisi Transfusi, danj. Perekam Medis

B. JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN 1. Pasca Sarjana 2. Sarjana 3. Sarjana Muda 4. SLTA 5. SLTP 6. SD

METODE PERHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA

Perencanaan kebutuhan tenaga dilakukan dengan menggunakan metode WISN (Workload Indicators of Staffing Needs), pengecualian untuk tenaga keperawatan masih memergunakan referensi metode perhitungan dari beberapa narasumber (hasil penelitian terdahulu: Dep Kes RI tahun 2001, Douglas, Filipina,dll)Ketentuan Umum1. WISN (Workload Indicators of Staffing Needs) adalah indikator yang menunjukkan besarnya

kebutuhan tenaga di unit kerja berdasarkan beban kerja, sehingga alokasi/relokasi akan lebih mudah dan rasional

2. Kegiatan standar adalah satu satuan waktu (atau angka) yang diperlukan untuk menyelesaikan kegiatan sesuai dengan standar profesinya.

3. Standar beban kerja adalah banyaknya jenis pekerjaan yang dapat dilaksanakan oleh seseorang tenaga yang profesional dalam satu tahun kerja sesuai dengan standar profesional dan telah memperhitungkan waktu libur, sakit, dll.

4. Data susunan pegawai adalah daftar jumlah pegawai yang tersusun dalam jabatan dan pangkat atau kelas jabatan dalam kurun waktu tertentu yang diperlukan oleh organisasi untuk melaksanakan fungsinya.

5. Analisis beban kerja adalah upaya menghitung beban kerja pada satuan kerja dengan cara menjumlah semua beban kerja dan selanjutnya membagi dengan kapasitas kerja perorangan per satuan waktu.

6. Beban kerja adalah banyaknya jenis pekerjaan yang harus diselesaikan oleh tenaga dalam satu tahun dalam satu sarana pelayanan kesehatan.

7. Sarana kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan.

8. Perencanaan skenario adalah suatu perencanaan yang dikaitkan dengan keadaan masa depan (jangka menengah/panjang) yang mungkin terjadi.

KRITERIA KEBUTUHAN TENAGA1. Perencanaan kebutuhan tenaga berdasarkan kriteria tenaga yang dibutuhkan pada

pelayanan di setiap unit baik profesional maupun non profesional.2. Kriteria staf medis berdasarkan spesialisasi/sub spesialisasi yang diperoleh sesuai dengan

profesi keilmuannya.3. Kriteria staf keperawatan berdasarkan keprofesian sebagai klinis, manajerial, dan edukator

sesuai pendidikan dan kompetensinya.4. Kriteria staf ketehnisian medis (Radiografer, radioterapis, Fisikawan Medik, Teknisi Gigi,

Teknisi Elektromedis, Analis Kesehatan, Refraksionis Optisien, Orthotik Prosthetik, Teknisi Transfusi, dan Perekam Medis) berdasarkan pendidikan dan kompetensinya sesuai dengan profesi.

5. Kriteria staf non medis berdasarkan pendidikan dan kompetensi yang dimiliki sesuai dengan bidang tugas fungsinya.

6. Perencanaan kebutuhan tenaga sebagaimana butir 1 (satu) sampai dengan 5 (lima) mengacu kepada struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit, di masing-masing unit kerja.

PERENCANAAN KEBUTUHAN TENAGA1. Perencanaan kebutuhan dibuat mengacu kepada Rencana Strategis rumah sakit yang

dijabarkan pada Rencana Strategis di setiap unit kerja untuk pengembangan pelayanan melalui rencana kegiatan tahunan per unit kerja.

2. Perencanaan kebutuhan tenaga sebagai dasar penetapan formasi Non Pegawai Negeri Sipil disesuaikan dengan kemampuan rumah sakit.

3. Perencanaan kebutuhan tenaga dari unit kerja paling lambat diusulkan pada bulan Desember setiap tahun kepada Direktur Utama dengan tembusan Kepala Bagian SDM.

4. Perencanaan kebutuhan tenaga dari unit kerja selanjutnya direkap dan dianalisis kemudian diusulkan kepada Kementerian Kesehatan RI untuk formasi Calon Pegawai Negeri Sipil.

DISTRIBUSI KETENAGAANDistribusi ketenagaan disusun berdasarkan jenis dan jumlah tenaga kerja dengan uraian status kepegawaian dan jabatan seperti yang tergambarkan dalam tabel di bawah ini

NO. JENIS TENAGA DEP.

PNS NON PNS MAGANG PNSPTT

(Dinkes)DIKBUD & FK

UI BHMNSTRUKTURAL

FUNGSIONAL TERTENTU

FUNGSIONAL UMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13A. JUMLAH TENAGA KESEHATAN :1 TENAGA MEDIS

a. Selain Dokter Gigi - Ahli : 133 56 - 9 - 80 278 - 94 183 277 - Umum 13 15 - 1 2 1 32 - 1 31 32

b. Dokter Gigi - Ahli : 13 3 - - - 7 23 - 12 11 23 - Umum 3 2 - - - - 5 - 3 2 5

c. Guru Besar dan Dokter Konsulen 156 13 - 11 - 82 262 7 149 107 263

Sub Total 318 89 - 21 2 170 600 7 259 334 600

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

2 TENAGA KEPERAWATAN : - Pasca Sarjana - - - - - - - - - Sarjana 132 21 - 6 - - 159 - 115 44 159 - Sarjana Muda 696 721 53 92 - - 1,562 - 672 890 1,562 - S L T A : a. SPK/SPR 262 3 - - - - 265 - 260 5 265 b. Bidan 4 - - - - - 4 - 4 - 4 c. SPRG 17 17 - 17 - 17 - S L T P 1 - - - - - 1 - 1 - 1

Sub Total 1,112 745 53 98 - - 2,008 - 1,069 939 2,008

STATUS KEPEGAWAIAN

JUMLAH

JABATAN

JUMLAH R S C M KEMENKES

NO. JENIS TENAGA DEP.

PNS NON PNS MAGANG PNSPTT

(Dinkes)DIKBUD & FK

UI BHMNSTRUKTURAL

FUNGSIONAL TERTENTU

FUNGSIONAL UMUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

3 TENAGA KESEHATAN LAINNYA : - Tenaga Kefarmasian 61 171 1 4 - - 237 - 57 180 237 - Tenaga Kesehatan Masyarakat 35 55 - 2 - - 92 6 13 73 92 - Tenaga Gizi 24 28 - 1 - - 53 - 17 36 53 - Tenaga Keterapian Fisik 30 13 - 1 - - 44 - 27 17 44 - Tenaga Ketehnisian Medis 227 184 - 13 - - 424 - 204 220 424

Sub Total 377 451 1 21 - - 850 6 318 526 850

B. JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN : - Pasca Sarjana 16 7 - - - 1 24 8 - 17 25 - Sarjana 113 106 - 1 - - 220 - 6 199 205 - Sarjana Muda 69 248 - 1 - - 318 - 1 317 318 - S L T A 795 218 - 3 - - 1,016 - 19 1,012 1,031 - S L T P 155 4 - 1 - - 160 - - 159 159 - S D 22 2 - - - - 24 - - 24 24

Sub Total 1,170 585 - 6 - 1 1,762 8 26 1,728 1,762

TOTAL 2,977 1,870 54 146 2 171 5,220 21 1,672 3,527 5,220

JUMLAH R S C M KEMENKES

STATUS KEPEGAWAIAN

JUMLAH

JABATAN

Sumber Data: Bagian SDM Tahun 2014

PENGATURAN JAGAPengaturan jaga disusun berdasarkan Kebijakan Direktur Utama RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Nomor 66/TU.K/79/III/2011 yang menyatakan bahwa waktu kerja bergilir/shift diatur sebagai berikut:

- Dinas Pagi : 07:30 – 14:30- Dinas Siang : 14:00 – 21:00- Dinas malam : 21:00 – 08:00

Di luar ketentuan tersebut di atas untuk pengaturan jaga diatur sesuai dengan kebutuhan pelayanan di unit kerja dan kemudian ditetapkan dengan SK Direktur Utama.

BAB IIISTANDAR FASILITAS SARANA PRASARANA

DENAH RUANGSTANDAR FASILITAS

BAB IVTATALAKSANA PELAYANAN

Jenis layanan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo disusun berdasarkan kebutuhan pasien dan masyarakat, kapasitas sumber daya manusia, serta ketersediaan sumber daya lainnya yang sesuai untuk layanan tingkat tersier dan kuartener. Jenis-jenis layanan yang dikembangkan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo ditujukan untuk meningkatkan status kesehatan pasien dan masyarakat melalui pelayanan yang bermutu dan berorientasi keselamatan pasien, menunjang proses pendidikan yang berkesinambungan, dan pengabdian masyarakat serta penelitian yang pada ujungnya akan dilakukan untuk sepenuhnya meningkatkan layanan di rumah sakit.

Jenis-jenis layanan yang dikembangkan di RSUP Nasional Dr. Cipto MangunkusumoA. DEPARTEMEN

No DEPARTEMEN JENIS PELAYANAN

1. Ilmu Kesehatan Anak 1.1. Poliklinik :1.1.1. Umum1.1.2. Tumbuh Kembang (Swadana)1.1.3. Sub Spesialis Pediatrik :

1.1.3.1. Alergi Imunologi1.1.3.2. Endokrinologi1.1.3.3. Gastrohepatologi1.1.3.4. - Hemato Onkologi

- Poliklinik Pusat Hemofilia1.1.3.5. Pusat Thalasemia1.1.3.6. Kardiologi1.1.3.7. Nefrologi1.1.3.8. Neurologi1.1.3.9. Nutrisi dan Laktasi1.1.3.10. Konsultasi Diet/Gizi1.1.3.11. Respirologi1.1.3.12. Pusat Asma Anak

1.2. Pelayanan Diagnostik1.2.1 Radiologi (Rongent,USG,CT-Scan)1.2.2 Elektrokardiografi, Ekokardiografi1.2.3 Elektroensefalografie1.2.4 Efoked Potensial, BERA,VEP1.2.5 Elektromiografi1.2.6 Growth Hormon1.2.7 Breath Hidr1.2.8 Endoskopi1.2.9 Spirometri

1.3. Rawat Inap :1.3.1. R.Inap Tumbuh Kembang1.3.2. R.Inap ICU Anak1.3.3. R.Inap Perinatologi :

1.3.3.1. R.Inap NICU1.3.3.2. R.Inap Isolasi

1.3.4. R.Inap PICU Lt.3 IGD1.3.5. R.Inap Anak Umum :

1.3.5.1. Infeksi1.3.5.2. Non Infeksi1.3.5.3. Isolasi1.3.5.4. Kelas I dan II

1.4. R. Inap Sehari (ODC)

2. Anestesiologi 2.1. Klinik Nyeri Akut (APS:Acute Pain Service)2.2. Poliklinik Anestesi2.3. Instalasi Bedah Pusat (15 ruang operasi)2.4. Kamar Operasi Khusus diluar IBP (8 buah)2.5. Prosedur Anestesia di luar kamar operasi (CT-Scan, MRI, Endoskopi,

Radioterapi)2.6. Instalasi Gawat Darurat (6 km operasi,1 ruang resusitasi)2.7. Ruang Rawat Inap :

2.7.1. Intensive Care Unit ( 15 Bed) Dilengkapi dengan alat monitor non invasif dan Ventilator

2.7.2. Fasilitas monitor invasif, monitor end Tidal CO2, alat ekokardiografi, Bronkoskopi dan Continous Renal

2.7.3. Replacement Therapy (CRRT)2.7.4. High Care Unit di IGD (10 Bed)

3. Akupuntur 3.1. Laser Multi Lead3.2. Paliatif Care untuk pasien kanker3.3. Akupunktur Analgesia3.4. Infertilitas-IVF3.5. Pelayanan pasien Geriatri

4. Bedah 4.1 Poliklinik Bedah4.1.1 Bedah Anak4.1.1. Bedah Onkologi4.1.2. Bedah Digestif4.1.3. Bedah ortopedi & Traumatologi4.1.4. Bedah Plastik4.1.5. Bedah Thorax4.1.6. Bedah Jantung4.1.7. Bedah Vaskuler

4.2. Polliklinik Utama:4.2.1. Bedah Onkologi/HNBSC4.2.2. Bedah Digestif /Wijaya Kusuma4.2.3. Bedah Estetik & Rekontruksi4.2.4. Bedah Orthopaedi & Traumatologi

4.3. Ruang Rawat Inap4.4. Kamar Operasi Bedah Plastik4.5. UPKLB

5. Bedah Saraf 5.1. Poliklnik Bedah Saraf5.2. HCU Bedah Saraf5.3. OK Bedah Saraf5.4. Ruang Rawat Inap

6. Urologi 6.1. Poliklinik Bedah Urologi6.2. Poliklinik Eldeweis6.3. Klinik Impotensi6.4. Klinik Batu6.5. Ruang Rawat Inap

7. Gigi Mulut 7.1. Poliklinik di RSCM :7.1.1. Poliklinik Pedodonti7.1.2. Poliklinik Periodonti7.1.3. Poliklinik Penyakit Mulut7.1.4. Poliklinik Konservasi7.1.5. Poliklinik Bedah Mulut7.1.6. Prosthodonti7.1.7. Orthodonti7.1.8. Swadana

7.2. Pusat Kesehatan Gigi Kebayoran7.3. Pemeriksaan Penunjang :

7.3.1. Rongent :Dental, Panoramik, Cephalo7.3.2. Laboratorium:Patologi Mulut, Sederhana

7.4. Layanan Terpadu

7.4.1. Antar Divisi :- Implant Denture- Orthognathi

7.4.2. Antar Departemen :- Perawatan gigi penderita : HIV/Aids Haemophili Geriatri/lansia Penyakit Infektius

7.5. Kelainan Sistemik8. Kulit dan Kelamin 8.1. Poliklinik Kulit dan Kelamin :

8.1.1. Konsultasi8.1.2. Fototerapi8.1.3. Laser8.1.4. Botox8.1.5. Filler8.1.6. Perawatan Kulit8.1.7. Laboratorium :

- Infeksi Menular Seksual- Morbus Hansen – Mikologi

8.1.8. Biopsi Kulit8.1.9. Histopatologi kulit8.1.10. Bedah Listrik8.1.11. Bedah Skalpel8.1.12. Bedah Beku

9. Mata 9.1. Poliklinik Kirana9.1.1. Divisi Kornea & Bedah Refraktif9.1.2. Divisi Infeksi & Imunologi9.1.3. Divisi Vitreoretina9.1.4. Divisi Strabismus9.1.5. Divisi Neuro-Oftalmologi9.1.6. Divisi Glaukoma9.1.7. Divisi Pediatrik-Oftalmologi9.1.8. Divisi Refraksi & Lensa Kontak9.1.9. Divisi Rekontruksi9.1.10. Divisi Onkologi

9.2. Pemeriksaan Penunjang :9.2.1. Auto Reft9.2.2. Non Kontak9.2.3. DBR9.2.4. Protesa9.2.5. USG Umum9.2.6. USG Swadana9.2.7. Laser Umum9.2.8. Laser Swadana

9.3. Kamar Bedah9.3.1. OK Kecil

9.3.1.1. FFA9.3.1.2. F. Fundus9.3.1.3. Octopus9.3.1.4. YAG Laser9.3.1.5. Retinometri9.3.1.6. Insisi9.3.1.7. Poli Spesialis9.3.1.8. ERG & VEP9.3.1.9. ERG9.3.1.10. EVP

9.3.2. OK Besar9.4. Pelayanan Swadana

9.1. Optik9.2. Rawat Inap

10. Penyakit Dalam 10.1. Poliklinik Rawat Jalan Penyakit Dalam10.1.1. Alergi/Imunologi :

10.1.1.1. Rawat Jalan10.1.1.2. Pemeriksaan khusus :

- Uji Faal Paru (spirometri)- Uji Kulit (Skin Prick Test, Patch Test)- Uji Provokasi obat (Tes obat oral, Tes Obat Suntik)- Uji Provokasi histamin

10.1.1.3. Pengobatan Inhalasi10.1.1.4. Klinik Imunisasi Dewasa10.1.1.5. Klinik Imunologi :

- SLE- HIV- Auto Imun

10.1.1.6. Klinik Anafilaktik10.1.1.7. Fasilitas Pendidikan : SP2

10.1.2. Gastroenterologi10.1.2.1. Rawat Jalan10.1.2.2. Pemeriksaan Khusus :

- Esofagogastroduodenoskopi- Endoskopic Retrograde Cholangio Pancreaticography

(ERCP)- Kolonoskopi- Urea breath test 14Camamometri Esophagus dangaster

10.1.2.3. Tindakan Pengobatan- Dilatasi Esofagus- Ligation- Percutaneous endoscopicGastro Enterostomy- Pemasangan Stent, polipectomi,skleroterapi dan

ligasiHaemorroid10.1.2.4. Pusat Informasi Gastroenterologi10.1.2.5. Fasilitas Pendidikan Sp2 konsultan

10.1.3. Geriatri10.1.3.1. Rawat Jalan10.1.3.2. Poliklinik Utama10.1.3.3. Pelayanan Rawat Rumah10.1.3.4. Penyuluhan Awam10.1.3.5. Fasilitas Pendidikan :

- Pelatihan dokter & Perawat- Pendidikan Sp2 Konsultan

10.1.4. Ginjal Hipertensi10.1.4.1. Rawat Jalan10.1.4.2. Pemeriksaan/Tindakan Khusus

- USG- Biopsi Ginjal- Arterografi dan BPN

10.1.4.3. Hemodiálisis (Cuci Darah)10.1.4.4. CAPD (Continuous AmbulatoryPeritoneal Dialisis)10.1.4.5. Transplantasi Ginjal10.1.4.6. Fasilitas Pendidikan :

- Dokter Umum dan perawat- Sp2 Konsultan

10.1.5. Hematologi Onkologi Medik10.1.5.1. Rawat Jalan10.1.5.2. Pemeriksaan Khusus

- Pemeriksaan darah tepi lengkap, termasuk sitomorfologi- Analisis sitomorfologi dan pewarnaan khusus serta sitokimia

sumsum tulang/BMP untuk mendapatkan data histoptologi (PA) dari bagian PABiopsi jarum halus (Fine Needle Aspiraton Biopsi/FNAB) thd kelenjar getah bening atau masatumor untuk analisis sitologi keganasan- Sitologi Cairan tubuh ( pleura, asites otak dsb) terhadap sel

kanker sitospin- Analisis subpopulasi leukosit dgn Antibodi Monoklona ldgn

immuno flourrosensi utk Diagnosis immulogic leukemia (immunoFenoti- iping) &menilai kekebalan seluler- Deteksi infeksi HIV dlm darah melalui teknik ELISA & Dipstick- Kultur Sel- Pemeriksaan Sitogenetik

10.1.5.3. Fasilitas Pendidikan : Sp2 konsultan10.1.6. Hepatobilier

10.1.6.1. Rawat Jalan10.1.6.2. Prosedur Diagnostik

- USG Abdomen- Peritoneuscopy- Biopsi Hati (Guided, Blind)- Cholangiography- Gastroscopy- FNAB Modul/Tumor Hepar- Endosonography- Flicker Test

10.1.6.3. Prosedur Terapeutik- Injeksi etanol perkutan- Aspirasi Abses, Kista- Radio Frequency Ablation- Bond Ligation- Pungsi Asites- Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD)- Percutaneous Transhepatic Gall Bladder Drainage (PTGBD)

10.1.6.4. Fasilitas Pendidikan : Sp2 konsultan10.1.7. Kardiologi

10.1.7.1. Rawat Jalan- Rawat Jalan Kardiologi- Rawat Jalan Aritmia

10.1.7.2. Pemeriksaan Khusus- Echocardiografi doppler & warna- Echocardiografi transesofagus- Echocardiografi stres- Treadmil- Monitor holter- Elektrofisiologi- Pemeriksaan pacu jantung- Kateterisasi jantung : Angiografi koroner PCI BMV ASD/PDA closeru- Terapi stem cell pada penderita Penyakit jantung koroner- RCT

10.1.7.3. Rehabilitasi jantung10.1.7.4. PJT (Pelayanan Jantung Terpadu)

- Unit Perawatan Jantung intensif (ICCU) Fasilitas Pendidikan :- Pelatihan tenaga paramedis dan medis : Uji Latih Jantung- Pendidikan Sp2 Kardiologi

- Pelatihan tenaga medis untukEchocardiografi10.1.8. Metabolik Endokrin

Rawat Jalan :- Rawat Jalan Penyakit Endokrin- Rawat Jalan Penyakit Diabetes Melitus dan Tiroid- Edukasi Diabetes- Foto Retina- Klinik Perawatan Kaki Diabetik

Perawatan Kaki- Pemeriksaan Kaki Deteksi Dini- Perawatan Kaki Non Ulkus/Luka Ringan- Perawatan Kaki Luka Sedang- Perawatan Kaki Luka Berat

Pemeriksaan doppler pada kaki Pemeriksaan Neuropati pada kaki Ruang Prosedur Endokrin Lantai 5:- Tindakan daignostik penyakit Tiroid melalui :

o Biopsi Tiroido Aspirasi Kista Tiroido Aspirasi + Biopsi Tiroido Biopsi Tiroid USG Guidedo Aspirasi Kista Tiroid USG Guidedo Aspirasi + Biopsi Tiroid USG Guidedo Aspirasi + Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided

- Pemeriksaan Laboratorium10.1.8.1. Fasilitas Pendidikan Sp2 Konsultan

10.1.9. Psikosomatik10.1.9.1. Rawat Jalan10.1.9.2. Pemeriksaan Khusus:

- Perawatan Paliatif- Pemeriksaan HRV

10.1.9.3. Uji Laboratorium10.1.9.4. Fasilitas Pendidikan Sp2 Konsultan

10.1.10. Pulmonologi10.1.10.1. Rawat Jalan

- Penatalaksanaan Tuberkulosis- Penatalaksanaan TB HIV

10.1.10.2. Pemeriksaan Khusus :Tindakan Intervensi Pulmonologi- Argon Plasma (Teraupetik)- Aspirasi Pneumotorak- Biopsi pleura- Bronkoskopi + Biopsi- Bronkoskopi + Biopsi + Sikatan + Foto- Bronkoskopi + Sikatan- Bronkoskopi + BAL- Bronkoskopi- Cryotherapi (Diagnostik & Teraupetik)- Central Venous Catheter (CVC)- Endobronchial Ultrasonography (EBUS)- EBUS + TBLB- EBUS + TBNA- Ekstraksi Benda Asing Saluran Nafas- Fibrinolitik Intrapleura- FNAB- FNAB/Biopsi Aspirasi jarum Halus + USG Guided- Hemostasis Saluran Pernafasan- Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi-Mini WSD

-Pemasangan Stent Saluran Nafas-Pleurodesis via Torakoskopi-Pleurodesis + Mini WSD-Pleurodesis + Chest Tube-Pungsi Pleura / Torakosintesis- Pungsi Pleura / Torakosintesis + Guided USG-TBLB-TBNA (Bronkoskopi + TBNA Convensinal)-Torakoskopi-TTB-TTB + Guided USG-TTNA-TTNA & TTB Guided CT Scan-TTNA + USG-WSD Besar (Chest Tube)-Rigid Bronkoskopi-Bronchial Thermoplasty

Tindakan Pulmonologi- Spirometri + Bronkodilator- Spirometri- Inhalasi-Mantoux Test- Terapi Oksigen

10.1.10.3. Fasilitas Pendidikan Sp2 Konsultan10.1.11. Rheumatologi

10.1.11.1. Rawat Jalan10.1.11.2. Prosedur diagnostik

- Injeksi IA Sendi Kecil- Injeksi IA Sendi Besar- Pungsi Sendi Kecil- Pungsi Sendi Besar- Injeksi Periartikuler- USG Muskuloskeletal- Pungsi / Injeksi USG Guided

10.1.11.3. Laboratorium Imunoreumatogi10.1.11.4. Pemeriksaan khusus, mencakup analisis cairan sendi, faktor

reumatoid , komplemen, profil ANA, ENA, anti CCP, anti dsDNA

10.1.11.5. Fasilitas Pendidikan10.1.12. Penyakit Tropik Infeksi

10.2. Lab Penyakit Tropik & Infeksi10.2.1. Klinik Teratai Rawat Jalan10.2.2. Laboratorium10.2.3. EKG10.2.4. USG Abdomen10.2.5. Tindakan Medik: MBT, Kemoterapi, Aspirasi tiroid, Bone Mass

Densitometry (BMD), Spirometri10.3. Rawat Inap

11. Psikiatri 11.1. Poliklinik Psikiatri Anak dan Remaja11.2. Poliklinik Dewasa11.3. Poliklinik Psikiatri Geriatri11.4. Klinik Swadana Dewasa11.5. Klinik Swadana Anak dan Remaja11.6. Klinik Pemulihan Stres Pasca Trauma11.7. Layanan di Instalasi Gawat Darurat11.8. Layanan di Pusat Krisis Terpadu11.9. Layanan di Tim Paliatif11.10. Layanan di Tim Transplantasi Ginjal11.11. Layanan di Tim Neuro-onkologi

11.12. Layanan di Tim Unit Luka Bakar11.13. Layanan di Tim Infertilitas11.14. Ruang Rawat Inap (Dewasa & Anak)

12. Penyakit Saraf 12.1. Poliklinik :12.1.1. Brain Check Up12.1.2. CVD (Stroke)12.1.3. Trauma Medula Spinalis12.1.4. Epilepsi12.1.5. Klinik Memori & Dimensi (Neurobehavior)12.1.6. Neuroinfeksi12.1.7. Chepalgia & Nyeri12.1.8. Movement Disorder12.1.1. Miologi dan saraf tepi12.1.2. Neuro Onkologi12.1.3. Neuro Pediatri

12.2. Neurodiagnostik :12.2.1. EEG & Brain Maping12.2.2. EMG, BAEP, VEP, SSEP, SSR12.2.3. Neuro Opthalmology12.2.4. Neuro Otology12.2.5. Neuro Behavior dan Restorasi12.2.6. Neuro Imaging (TCD/Duplex Carotid)

12.3. Neuro Emergensi12.4. R.Inap Stroke Unit & Trauma Cerebro spinal

12.1.9. Neuro Intensif Care Unit13. THT 13.1. Poliklinik THT

13.2. Otologi13.3. Neurotologi13.4. Onkologi13.5. Rinologi13.6. Laring Faringologi

14. Forensik & Medikolegal

14.1. Pemeriksaan Kekekrasan thd Korban Hidup thd anak & perempuan di IGD & PKT serta visum et repertum

14.2. Pelayanan asuransi utk korban hidup14.3. Pemeriksaan Jenazah Luar & Dalam, Visum et Repertum Korban mati14.4. Pengawetan Jenazah14.5. Gali Kubur/Ekshumasi14.6. Identifikasi Forensik/Pemeriksaan kerangka14.7. Rekontruksi korban Mati14.8. Histopatologi Forensik14.9. Toksikologi Forensik14.10. Serologi Forensik14.11. DNA Forensik14.12. Pemulasaran Jenazah14.13. Pemakaian kamar pendingin14.14. Pelayanan peti jenazah14.15. Pemakaian ruang duka14.16. Transportasi Jenazah14.17. Konsultasi Etik & Medicolegal Saksi Ahli dan Saksi ahli a deCharge di

pengadilan.15. Radioterapi 15.1. Poliklinik Radiasi Eksterna

15.2. Poliklinik Brachiterapi15.3. One Day Care & Rawat Inap15.4. Red Carpet Service (RCS)15.5. Stereotactic Center (SC)

16. Radiologi 16.1. Radiologi Konvensional tanpa Media kontras16.2. Radiologi konvensional dgn Media kontras16.3. Tomografi komputer (CT-Scan) 64 slices16.4. Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI) 0,5 & 1,5 Tesla

16.5. Ultrasonografi konvensional16.6. Ultrasonografi Doppler16.7. Kedokteran Nuklir (SPECT-CT)16.8. Radiologi Intevensional

17. Patologi Klinik 17.1. Pelayanan Laboratorium17.1.1. Laboratorium Pat.Klin.R.Jalan & R.Inap Gedung CMU17.1.2. Laboratorium Pat.Klin. 24 jam17.1.3. Laboratorium Pat.Klin.R.Inap Gd. A17.1.4. Supervisi Laboratorium IGD17.1.5. Supervisi Laboratorium IKA17.1.6. Supervisi Laboratorium PJT17.1.7. Supervisi Laboratorium Makmal Terpadu FKUI17.1.8. Konsultasi hasil pemeriksaan di Ruang Perinatologi17.1.9. Konsultasi hasil pemeriksaan di ruang NICU17.1.10. Konsultasi hasil pemeriksaan di ICU

18. Patologi Anatomi 18.1. Histopatologi18.2. Sitologi18.3. Imunopatologi18.4. Histokimia18.5. Patologi Eksperimental18.6. Autopsi Klinik

19. Rehabilitasi Medik 19.1. Fisioterapi19.2. Terapi elektro19.3. Terapi latihan gerak19.4. Speech terapi19.5. Okupasi terapi19.6. Bimbingan Psikologi19.7. Bimbingan Sos Med19.8. Hidroterapi19.9. Aktinoterapi19.10. Traksi lumbal dan cervical19.11. Laser19.12. Pembuatan Alat Bantu19.13. Pembuatan alat ganti tubuh

20. Kebidanan 20.1. USG Onkologi20.2. Pasmear Onkologi20.3. Papsmear Sitologi20.4. Kolposkopi Onkologi20.5. Kolposkopi I20.6. Pasang Tampon20.7. Angkat tampon20.8. Pasang IUD20.9. Angkat IUD20.10. Pasang Susuk20.11. Angkat Susuk20.12. EKG + Konsul20.13. Biopsi20.14. Hydrotubasi20.15. Sistokospi20.16. Pemeriksaan Pesarium20.17. Tes metilen Blue20.18. Businasi20.19. Micro Curret

21. Farmakologi Klinik

22. Orthopedi 22.1. Poliklinik Orthopedi

23. Gizi Klinik

24. Mikrobiologi

B. UNIT PELAYANAN TERPADU

No. UNIT KERJA JENIS PELAYANAN

1. Pelayanan Jantung Terpadu 1.1. Poliklinik1.1.1 Medical HeartChek Up1.1.2 Pemeriksaan Klinis kardiovaskular1.1.3 Rekaman aktivitas listrik Jantung (EKG)1.1.4 Ekokardiografi1.1.5 Transesophageal ekokardiografi (TEE)1.1.6 Treadmill Test (Uji Latih Jantung Beban/ULJB)1.1.7 Holter1.1.8 Foto Rontgen Toraks1.1.9 Duplex Scanning / Dopler Vascular

1.2. Operasi1.3. Echocardiografi/ EKG1.4. Treadmill Test1.5. Inhalasi1.6. Holter1.7. TEE Dws1.8. Kateterisasi/Catheterises1.9. Rawat Inap

1.9.1 RUANG RAWAT CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT1.9.2 Perawatan Anak1.9.3 Perawatan Dewasa

2. Instalasi Tranfusi Darah 2.1. Layanan permintaan darah dan komponen darah :2.1.1. Whole Blood2.1.2. Packet Red Cell/Wash Erithrocyt2.1.3. Trombocyt Concentrate2.1.4. Liquid plasma2.1.5. Cryoprecipitate/Anti Haemophilic Factor2.1.6. Plasma segar beku (AHF)

2.2. Pemeriksaan/pelayanan :2.1.1. Golongan darah ABO + Rhesus2.1.2. Darah Heparin

3. Unit Gawat Darurat 3.1. Pelayanan emergency 24 jam3.1.1 Tindakan medik kegawatdaruratan3.1.2 Resusitasi3.1.3 Kamar Operasi3.1.4 Laboratorium3.1.5 Radiologi3.1.6 Farmasi

3.2. Pusat Krisis Terpadu (PKT)3.3. Pelayanan intensive care

3.3.1 Intensive Care Unit/ICU dengan ventilator3.3.2 High Care Unit/HCU tanpa ventilator

3.4. Pelayanan hemodialisa (cuci darah) 24 jam3.4.1. Anak3.4.2. Dewasa

3.5. Pelayanan kebidanan3.5.1. Persalinan normal3.5.2. Persalinan dengan tindakan3.5.3. Persalinan dengan operasi (Sectio Caesaria)3.5.4. Rooming in

3.6. Pelayanan Kamar Operasi 24 jamPelayanan Medis Spesialis dan Sub Spesialis

4. Rawat Inap Gedung A 4.1. Rawat Inap

5. Pelayanan Bedah Rawat sehari6. UPT HIV7. Unit Rawat Jalan Terpadu8. RSCM Kencana 8.1. Rawat Jalan

8.1.1. Cluster Breast8.1.2. Claster Cardiovaskuler8.1.3. Cluster Diabetic8.1.4. Cluster Digestive8.1.5. Cluster ENT8.1.6. Cluster Estetic8.1.7. Cluster Health Screening8.1.8. Cluster Eye8.1.9. Cluster Neuroscience8.1.10. Cluster ODC8.1.11. Cluster Oncology8.1.12. Cluster Rehabilitasi Medik8.1.13. Cluster Rekonstruktif8.1.14. Cluster Reproduktif (Yasmin)8.1.15. Cluster Spine. Knee dan Shoulder8.1.16. Cluster Teratai8.1.17. Cluster Uro-Nephro8.1.18. Cluster Welness8.1.19. Cluster Dentestry

8.2. Penunjang8.2.1. Pharmacy8.2.2. Radiology8.2.3. Pathology Clinik Lab8.2.4. PTH Lab

8.3. Rawat Inap8.3.1. VIP Room8.3.2. VVIP Room8.3.3. Suite Room8.3.4. President Suite Room

8.4. Rawat Khusus8.4.1. OK / One Day Care8.4.2. Executive 24 Hours Clinic8.4.3. Intensive Unit Care

9 RSCM Kirana 9.1. Rawat Jalan 9.1.1. Poliklinik Eksekutif Citra 9.1.2. Poliklinik Anugrah 9.1.2.1. Layanan Kornea & Bedah Refraktif 9.1.2.2. Layanan Vitreoretina 9.1.2.3. Layanan Neurooftalmologi 9.1.2.4. Layanan Tumor 9.1.2.5. Layanan Okuloplastik – Rekonstruksi 9.1.2.6. Layanan Pediatrik Oftalmologi 9.1.2.7. Layanan Strabismus 9.1.2.8. Layanan Glaukoma 9.1.2.9. Layanan Infeksi Imunologi 9.1.2.10.Layanan Refraksi

9.1.3. Layanan Unggulan 9.1.3.1. Lasik 9.1.3.2. Glaukoma 9.1.3.3. Kornea, Katarak dan bedah Refraktif 9.1.3.4. Vitreoretina 9.1.4. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

9.1.5. Kamar Bedah (OK) Mata 9.1.6. Rawat Inap

10. UPT Teknologi Kedokteran Sel Punca

10.1. Cluster Neuromusculoskeletal10.2. Cluster Kardiovaskuler10.3. Cluster Integumen10.4. Cluster Endokrin Metabolik10.5. Bank Jaringan10.6. Cluster Imunoterapi10.7. Cluster Biomedik10.8. Cluster Biomolekular10.9. Cluster Sitogenetika10.10. Bank Tali Pusat

C. PELAYANAN PENUNJANG

No. UNIT PELAYANAN PENUNJANG JENIS PELAYANAN

1. Unit Rekam Medik 1.1. RM. Rawat Jalan1.2. RM. Rawat Inap1.3. RM. Untuk Penelitian

2. Unit Pelayanan Pasien Jaminan 2.1. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)2.1.1. Kartu Jakarta Sehat (KJS)2.1.2. Jamkesmas2.1.3. Jampersal2.1.4. Jamplethas2.1.5. PJKMU2.1.6. Askes Sosial2.1.7. TNI/POLRI2.1.8. Jamsostek Kesehatan

2.2. Jamkesda2.3. Inhealth Insurance2.4. Perusahanan/ Asuransi yg bekerja sama dengan RSCM

3. Instalasi Farmasi 3.1. Pelayanan Satelit3.2. Aseptic Dispensing3.3. Handrub3.4. Pelayanan Farmasi Klinik

4. Unit Produksi Makanan 4.1. Penyediaan Makanan Pasien4.2. Penyediaan Makanan Pegawai4.3. Penyediaan Makanan untuk Kegiatan seminar dan lain lain di RSCM

5. Unit Sanitasi Lingkungan 5.1. Pengolahan limbah cair & padat5.2. Pengolahan Kebersihan Lingkungan5.3. Pemantauan Kualitas Lingkungan5.4. Pengelolaan & Pengendalian Serangga & Binatang Pengganggu

6. Unit Layanan Pengadaan7. Instalasi Seterilisasi Pusat

(CSSD)7.1. Proses Decontaminasi7.2. Proses Pengemasan7.3. Proses Sterilisasi dan Labeling7.4. Ultrasonic Cleaner7.5. Pemeriksaan Mutu7.6. Penyimpanan dan Pendistribusian Barang Steril

8. Instalasi PKRS 2.1. Penyuluhan Kes. Masyarakat RS2.2. Majalah Halo Cipto

9. Instalasi Laundry 9.1. Pencucian Linen RS9.2. Pengeringan dan Penyetrikaan9.3. Pengemasan Linen Bersih9.4. Penyimpanan Linen9.5. Perndistribusian Linen Bersih

10. Instalasi Gizi 10.1. Konsultasi Pasien R.Jalan & R.Inap10.2. Pengaturan Diet Pasien R.Inap

11. Instalasi Administrasi Logistik 11.1. Logistik Farmasi

11.2. Bahan Makanan11.3. Teknik11.4. Rumah Tangga & Perlengkapan11.5. Administrasi & Keuangan

12. Bagian Diklat 12.1. Menyusun Rencana dan Program Diklat12.2. Mengelola Kegiatan Diklat12.3. Mengkoordinasikan kegiatan Diklat12.4. Memantau dan evaluasi Pelaksanaan Diklat

13. Instalasi Bedah Pusat14. Unit Manajemen Sistem

Informasi15. Komite Mutu Keselamatan dan

KinerjaPatient Safety

16. K3RS

BAB VLOGISTIK

I. Jaminan Keamanan Pengadaan Barang dan Jasa di Rumah Sakit Alokasi anggaran barang farmasi dialokasikan pada awal tahun anggaran sesuai dengan pagu yang tersedia. Apabila pada tahun anggaran berjalan kebutuhan barang farmasi mengalami kekurangan maka akan dilakukan tindakan sebagai berikut:a. membuat dan mengajukan revisi pergeseran mata anggaranb. membuat dan mengajukan revisi penambahan pagu belanja.

Perbendaharaan melaksanakan pembayaran sesuai pagu yang tersedia, apabila pagu telah habis, maka pembayaran belum dapat direalisasikan, menunggu sampai dengan revisi DIPA untuk penambahan pagu disetujui. Untuk memerlancar proses pengadaan emergensi maka Bagian Perbendaharaan memberikan uang muka kerja (UMK) untuk kebutuhan selama 1 bulan, dan dapat dipertanggungjawabkan apabila kurang dari 1 bulan UMK sudah habis, selanjutnya dilakukan pengisian kembali UMK senilai pertanggungjawaban yang diajukan.

II. Pengelolaan dan Penggunaan Perbekalan FarmasiPerbekalan farmasi yang dikelola rumah sakit meliputi obat, reagensia, radiofarmaka, alat kesehatan, dan gas medis. Pengelolaan perbekalan farmasi di rumah sakit merupakan salah satu segi manajemen rumah sakit yang penting karena peran perbekalan farmasi dalam pelayanan kesehatan cukup besar baik dari sisi medik maupun ekonomi. Inefisiensi dalam pengelolaan perbekalan farmasi akan berdampak negatif terhadap kinerja rumah sakit baik secara medik, ekonomi, dan sosial. Mutu pelayanan farmasi sangat memengaruhi kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit. Oleh karena itu perbekalan farmasi harus dikelola dengan baik agar selalu tersedia setiap saat diperlukan dan dengan mutu yang terjamin. Selain itu, penggunaan perbekalan farmasi yang tidak rasional merupakan masalah besar di semua tingkat pelayanan kesehatan. Di rumah sakit masalah ini harus mendapat perhatian serius karena dampaknya tidak hanya terhadap morbiditas dan mortalitas pasien saja tetapi juga terhadap biaya dan mutu pelayanan kesehatan.

Pengelolaan dan penggunaan perbekalan farmasi bersifat multidisipliner yang meliputi serangkaian kegiatan, yaitu: pemilihan, perencanaan, pengadaan, penyimpanan, peresepan, penyiapan/peracikan, pemberian, dan pemantauan. Rangkaian kegiatan tersebut harus diselenggarakan secara efektif dan efisien dengan berorientasi pada keselamatan pasien. Mengingat kompleksnya kegiatan-kegiatan tersebut, maka diperlukan kebijakan perbekalan farmasi di rumah sakit yang disepakati dan diterapkan sehingga mutu pelayanan rumah sakit dapat memberikan keselamatan dan kepuasan bagi pasien.

III. Organisasi dan Tata laksana

Organisasi: Direktur Utama adalah penanggungjawab atas kebijakan yang diberlakukan di rumah sakit,

termasuk kebijakan tentang pengelolaan dan penggunaan perbekalan farmasi. Direktur Medik dan Keperawatan adalah pengendali program pengelolaan perbekalan

farmasi di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Panitia Farmasi dan Terapi adalah panitia ahli di bawah Komite Medik yang membantu

Direktur Utama dalam merumuskan dan melaksanakan kebijakan dan peraturan tentang pengelolaan serta penggunaan perbekalan farmasi di RSCM.

Bidang Pelayanan Medik adalah staf pengendali program pengelolaan perbekalan farmasi yang bertugas melakukan pengkajian terhadap perencanaan yang diusulkan Instalasi

Farmasi beserta departemen/unit pelayanan terpadu (UPT) dan sistem pengendaliannya. Departemen Medik adalah unit kerja fungsional yang bertugas untuk mengelola kegiatan

pelayanan medik sesuai standar pelayanan, etika, disiplin profesi, dan keselamatan pasien serta mengkoordinasikan pelayanan, pendidikan, penelitian.

Instalasi Farmasi adalah unit kerja fungsional sebagai pusat pendapatan yang berada di bawah Direktorat Medik dan Keperawatan dan mempunyai tugas melaksanakan perencanaan perbekalan farmasi kebutuhan semua pelayanan kesehatan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang optimal, mengatur produksi sediaan farmasi, penyimpanan dan pendistribusian perbekalan farmasi di satelit farmasi, serta bertanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan farmasi klinik sesuai prosedur kefarmasian dan etika profesi.

Satelit Farmasi adalah bagian dari Instalasi Farmasi yang memberikan pelayanan farmasi di unit pelayanan.

Depo Farmasi adalah tempat menyimpan perbekalan farmasi berupa bahan medis habis pakai (BMHP) yang berada di bawah dan menjadi tanggung jawab unit kerja pelayanan.

Unit Layanan Pengadaan (ULP) adalah unit kerja fungsional yang berada di bawah Direktorat Umum dan Operasional yang bertugas untuk melakukan pembelian melalui prosedur sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Panitia Penerimaan adalah panitia yang dibentuk oleh Direktur Utama untuk menerima barang yang dibeli.

Instalasi Administrasi Logistik (IAL) adalah unit kerja fungsional yang berada di bawah Direktorat Umum dan Operasional yang mempunyai tugas melaksanakan pemesanan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian dan pengawasan perbekalan farmasi sesuai prosedur.

Pengelolaan obat dan perbekalan farmasi lainnya di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo diselenggarakan dengan sistem satu pintu sesuai Undang Undang No. 44/2009 tentang Rumah Sakit, pasal 15 ayat 3. Perbekalan farmasi dikelompokan menjadi 3 kelompok, yaitu perbekalan farmasi dasar, perbekalan farmasi emergensi, dan perbekalan farmasi pelengkap. Perbekalan farmasi dasar adalah perbekalan farmasi yang merupakan kebutuhan dasar dalam perawatan/tindakan/diagnostik di ruangan atau perbekalan farmasi untuk pemakaian bersama (sharing) oleh pasien. Perbekalan farmasi emergensi adalah perbekalan farmasi yang diperlukan segera untuk menyelamatkan jiwa pasien. Perbekalan farmasi pelengkap adalah perbekalan farmasi kebutuhan individu pasien selain perbekalan farmasi dasar dan perbekalan farmasi emergensi. Pertanggungjawaban pelaksanaan kebijakan dan peraturan perbekalan farmasi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dilakukan secara terbuka dan akuntabel.

IV. Panitia Farmasi dan Terapia. Keanggotaan Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) adalah berdasarkan pengusulan dari Kepala

Departemen/Bidang/Instalasi dan disahkan oleh Direktur Utama. Keanggotaannya diperbaharui maksimal setiap 5 tahun sekali.

b. Anggota PFT tidak boleh mempunyai ikatan kerja dengan perusahaan farmasi manapun.c. Ketua, sekretaris, dan 2 (dua) anggota PFT ditetapkan sebagai pengurus harian.d. Setiap departemen memiliki PFT tingkat departemen yang terdiri atas ketua, sekretaris dan

2-3 orang anggota. Ketua PFT tingkat departemen menjadi anggota ex officio PFT tingkat RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

e. PFT menyusun program kerja tentang pemilihan dan penyusunan formularium. PFT mengajukan anggaran setiap tahun guna mendukung program kerjanya.

Tugas PFT mencakup:

o Sebagai penasehat bagi pimpinan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan tenaga kesehatan dalam semua masalah yang ada kaitannya dengan perbekalan farmasi.

o Menyusun kebijakan penggunaan perbekalan farmasi di RSCM.o Menyusun formularium obat, dan daftar alat kesehatan, dan reagensia; dan

memerbaharuinya secara berkala. Seleksi obat, alat kesehatan, dan reagensia didasarkan pada kemanjuran, keamanan, kualitas, dan harga. PFT harus mampu meminimalkan jenis obat yang nama generiknya sama atau jenis obat yang indikasinya sama.

o Memantapkan dan melaksanakan program dan agenda kegiatan yang menjamin ber-langsungnya pelaksanaan terapi yang efektif, aman, dan hemat biaya.

o Merencanakan dan melaksanakan program pelatihan dan penyebaran informasi tentang hal-hal yang berhubungan dengan seleksi, pengadaan, dan penggunaan obat kepada staf medis RSCM.

o Berperan aktif dalam penjaminan mutu pemilihan, pengadaan, dan penggunaan perbekalan farmasi.

o Menyelenggarakan pemantauan dan evaluasi efek samping obat yang terjadi di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

o Memandu tinjauan penggunaan obat (drug utilization review) dan mengumpanbalikkan hasil tinjauan itu ke seluruh staf medis.

Dalam mengemban tugas tersebut di atas, PFT perlu mengadakan rapat rutin sekurang-kurangnya 1 bulan sekali guna membicarakan implementasi dari kebijakan dan peraturan tentang seleksi, pengadaan, penyimpanan, dan penggunaan perbekalan farmasi. Keputusan rapat pleno yang menyangkut kebijakan diambil berdasarkan musyawarah. Bila musyawarah tidak berhasil, maka dapat dilakukan pemungutan suara. Setiap anggota PFT dalam pengambilan keputusan harus bebas dari kepentingan pribadi atau kelompok, dan semata-mata adalah untuk kepentingan pasien.

V. PEMILIHANPemilihan terhadap perbekalan farmasi yang akan digunakan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo harus dilakukan secara cermat dengan memertimbangkan asas cost-effectiveness. Panitia Farmasi dan Terapi harus memilih produk obat yang menunjukkan keunggulan dibandingkan produk lain yang sejenis dari aspek khasiat, keamanan, ketersediaannya di pasaran, harga dan biaya pengobatan yang paling murah. Proses pemilihan obat mengikuti Standar Prosedur Operasional Penyusunan Formularium. Penyediaan jenis perbekalan farmasi harus dibatasi untuk efisiensi pengelolaannya dan menjaga kualitas pelayanan. Daftar obat yang telah disetujui dan ditetapkan oleh pimpinan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk digunakan dalam pelayanan kesehatan di RSCM tertuang dalam buku Formularium RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

Proses penyusunan dan revisi formularium (sistem formularium) harus dirancang agar dihasilkan formularium yang selalu mutakhir dan dapat memenuhi kebutuhan pengobatan yang rasional. Revisi formularium dilakukan setiap tahun. Kebijakan dan prosedur sistem formularium harus dimasukkan sebagai salah satu peraturan yang harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh semua staf medik. Departemen mengajukan usulan obat baru untuk dimasukkan ke dalam formularium ke Panitia Farmasi dan Terapi berdasarkan fakta bahwa obat tersebut tercantum di dalam clinical pathway atau pedoman pelayanan medik yang diterbitkan oleh Departemen. Oleh karena itu setiap perubahan obat atau rejimen terapi di dalam clinical pathway atau pedoman pelayanan medik harus diberitahukan secara tertulis dengan mencantumkan tanggal efektif pelaksanaan penggantian kepada Panitia Farmasi dan

Terapi.

Setiap obat baru yang diusulkan untuk masuk dalam formularium harus dilengkapi dengan informasi tentang kelas terapi, indikasi terapi, bentuk sediaan dan kekuatan, bioavailabilitas dan farmakokinetik, kisaran dosis, efek samping dan efek toksik, perhatian khusus, kelebihan obat baru ini dibandingkan dengan obat lama yang sudah tercantum di dalam formularium, uji klinik, atau kajian epidemiologi yang mendukung keunggulannya, perbandingan harga dan biaya pengobatan dengan obat atau cara pengobatan terdahulu. kecuali yang memiliki data bioekuivalensi (BE) dan/atau rekomendasi tingkat I evidence-based medicine (EBM). Obat yang terpilih masuk dalam formularium adalah obat yang memerlihatkan tingkatan bukti ilmiah yang tertinggi untuk indikasi dan keamanannya. Bila dari segolongan obat yang sama indikasinya memerlihatkan tingkatan bukti ilmiah khasiat dan keamanan yang sama tinggi, maka pertimbangan selanjutnya adalah dalam hal ketersediaannya di pasaran, harga dan biaya pengobatan yang paling murah.

Suatu obat harus dihapuskan dari formularium jika obat tersebut sudah tidak beredar lagi di pasaran, tidak ada lagi yang meresepkan, atau sudah ada obat lain yang lebih cost-effective. Pada kasus yang memerlukan suatu obat yang tidak tercantum dalam formularium, maka dokter dapat mengajukan permintaan khusus dengan mengisi Formulir Permintaan Khusus Obat Non Formularium yang ditujukan kepada PFT. Selanjutnya PFT akan memutuskan apakah penyediaan obat tersebut dapat disetujui atau tidak. Jika dapat disetujui, maka Instalasi Farmasi akan melanjutkan proses pengadaannya. Proses permintaan obat non formularium mengikuti Standar Prosedur Operasional Permintaan Obat Non Formularium. Pada keadaan obat yang diperlukan tidak tersedia, maka Instalasi Farmasi akan menyampaikan pemberitahuan kepada dokter penulis resep dan menyarankan obat pengganti jika ada.

Sosialisasi formularium dilakukan oleh PFT melalui presentasi di hadapan staf medik. Buku Formularium yang sedang berlaku wajib tersedia di setiap lokasi pelayanan: di ruang rawat, klinik, gawat darurat, ruang dokter dan satelit farmasi. Setiap dokter harus memiliki buku formularium yang menjadi acuan selama melakukan praktik di RSCM.

Pengawasan kepatuhan pemakaian obat sesuai formularium dilakukan secara berjenjang dimulai dari divisi, secara berkala dan berdasarkan data penggunaan obat dari Instalasi Farmasi. Penyimpangan terhadap penggunaan obat tidak sesuai dengan formularium diberikan sanksi sesuai dengan yang tercantum dalam Peraturan Internal Staf Medis (PISM) RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Penghargaan terhadap penggunaan obat sesuai dengan formularium RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo akan diberikan sesuai dengan peraturanyang berlaku.

VI. PERENCANAAN DAN PENGADAANa. Perencanaan mengacu kepada formularium serta daftar alat kesehatan dan reagensia yang

telah disepakati oleh pengguna dan ditetapkan oleh Direksi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

b. Pengadaan obat, alat kesehatan, dan reagensia dilakukan berdasarkan perencanaan yang diajukan oleh pengguna.

c. Pembelian obat yang tidak tercantum dalam formularium serta alat kesehatan dan reagensia yang tidak tercantum dalam daftar alat kesehatan dan reagensia hanya dapat dilakukan setelah mendapat rekomendasi dari PFT dan disetujui oleh direksi.

d. Pengadaan obat, alat kesehatan, dan reagensia untuk seluruh kebutuhan RSUP Nasional Dr.

Cipto Mangunkusumo dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

e. Pengadaan obat, alat kesehatan, dan reagensia di luar jam kerja Instalasi Administrasi Logistik dilakukan mengikuti Standar Prosedur Operasional Pengadaan Perbekalan Farmasi Di Luar Jam Kerja

VII. PENYIMPANANa. Area penyimpanan perbekalan farmasi tidak boleh dimasuki oleh petugas selain petugas

farmasi.b. Penyimpanan obat, alat kesehatan, reagensia dan gas medis harus dilakukan sesuai

persyaratan dan standar kefarmasian untuk menjamin stabilitas dan keamanannya serta memudahkan dalam pencariannya untuk memercepat pelayanan.

c. Khusus bahan berbahaya seperti bersifat mudah menyala atau terbakar, eksplosif, radioaktif, oksidator/reduktor, racun, korosif, karsinogenik, teratogenik, mutagenik, iritasi dan berbahaya lainnya harus disimpan terpisah dan disertai tanda bahan berbahaya.

d. Obat narkotika disimpan dalam lemari terpisah dengan pintu berkunci. Untuk penyimpanan narkotika di gudang dan satelit farmasi, pintu berkunci ganda.

e. Obat jadi dan bahan baku harus diberi label yang mencantumkan: kandungan, tanggal kadaluarsa, dan peringatan penting.

f. Obat High Alert (obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi) harus disimpan di tempat terpisah dan diberi label khusus mengikuti Instruksi Kerja Penyimpanan Obat High Alert.

g. Elektrolit pekat yang termasuk dalam daftar obat High Alert, yaitu: kalium klorida 7,46%, natrium klorida 3%, tidak boleh disimpan di ruang rawat, kecuali di kamar operasi jantung dan unit perawatan intensif (ICU). Penyimpanan elektrolit pekat di tempat terpisah dengan akses terbatas dan harus diberi label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak disengaja.

h. Obat dengan tampilan mirip atau bunyi mirip (Look Alike Sound Alike/LASA) disimpan tidak berdekatan dan diberi label “LASA”.

i. Perbekalan farmasi dan tempat penyimpanannya harus diperiksa secara berkala.j. Pasien tidak diperbolehkan membawa perbekalan farmasi dari luar RSUP Nasional Dr. Cipto

Mangunkusumo untuk digunakan selama perawatan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Jika melanggar ketentuan tersebut, maka pasien/keluarga pasien menandatangani surat pernyataan bahwa pasien/keluarga pasien bertanggung jawab atas akibat penggunaan perbekalan farmasi yang dibawa. Perbekalan farmasi yang dibawa masuk oleh pasien harus diperiksa mutunya secara visual dan dicatat dalam “formulir serah terima perbekalan farmasi dari pasien”. Obat disimpan di satelit farmasi dalam wadah terpisah dan diberi label yang jelas.

k. Produk nutrisi disimpan secara terpisah dalam kelompok nutrisi sesuai dengan aturan penyimpanan yang ditetapkan produsen.

l. Obat yang bersifat radioaktif disimpan sesuai dengan persyaratan penyimpanannya.m. Obat penelitian disimpan terpisah dari obat lain dan dikelola sendiri.n. Perbekalan farmasi emergensi disimpan dalam troli/tas emergensi terkunci, diperiksa,

dipastikan selalu tersedia, dan harus diganti segera jika jenis dan jumlah sudah tidak sesuai dengan yang tertera di daftar.

o. Di unit pelayanan yang tidak memiliki satelit farmasi 24 jam, maka pelayanan dialihkan ke satelit farmasi 24 jam yang sudah ditetapkan.

p. Perbekalan farmasi yang tidak digunakan, kadaluarsa, rusak harus dikembalikan ke gudang farmasi Instalasi Administrasi Logistik sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Pengembalian Perbekalan Farmasi.

q. Obat yang ditarik oleh pemerintah atau pabrik yang membuatnya harus segera dikembalikan ke gudang farmasi Instalasi Administrasi dan Logistik sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Penarikan Kembali Perbekalan Farmasi.

r. Obat yang sudah rusak, kadaluarsa dan terkontaminasi harus disimpan terpisah sambil menunggu pemusnahan.

s. Pemusnahan perbekalan farmasi harus sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Pemusnahan Perbekalan Farmasi

VIII. PERESEPAN1. Tenaga kesehatan yang berhak menulis resep adalah staf medis purna waktu, dokter tamu

dan dokter Program Pendidikan Dokter Spesialis dan Subspesialis (PPDS) yang bertugas dan mempunyai surat izin praktik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

2. Tenaga kesehatan yang berhak menulis resep narkotika adalah dokter yang memiliki nomor SIP (Surat Izin Praktik) atau SIPK (Surat Izin Praktik Kolektif)

3. Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat (medication reconciliation) sebelum menulis resep. Penyelarasan obat adalah membandingkan antara daftar obat yang sedang digunakan pasien dan obat yang akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasi atau terhentinya terapi suatu obat (omission)

4. Penulis resep harus memerhatikan kemungkinan adanya kontraindikasi, interaksi obat, dan reaksi alergi.

5. Terapi obat dituliskan dalam rekam medik hanya ketika obat pertama kali diresepkan, rejimen berubah, atau obat dihentikan. Untuk terapi obat lanjutan pada rekam medik dituliskan “terapi lanjutkan” dan pada instruksi medik farmakologis/kardeks (catatan pemberian obat) tetap dicantumkan nama obat dan rejimennya.

6. Resep dibuat secara elektronik menggunakan sistem EHR atau manual pada blanko lembar resep berkop RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo yang telah dibubuhi stempel Departemen/Unit Pelayanan tempat pasien dirawat/berobat.

7. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca, menggunakan istilah dan singkatan yang lazim sehingga tidak disalahartikan.

8. Dokter harus mengenali obat-obat yang masuk dalam daftar Look Alike Sound Alike (LASA) yang diterbitkan oleh Instalasi Farmasi, untuk menghindari kesalahan pembacaan oleh tenaga kesehatan lain.

9. Obat yang diresepkan harus sesuai dengan Formularium RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

10. Alat kesehatan yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam Daftar Alat Kesehatan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

11. Jenis-jenis resep yang dapat dilayani: resep pertama pasien baru masuk, resep reguler, resep cito, resep pengganti emergensia) Penulisan resep harus dilengkapi/memenuhi hal-hal sebagai berikut:

a. Nama pasienb. Tanggal lahirc. Berat badan pasien (untuk pasien anak dan pasienkemoterapi)d. Tinggi badan (untuk pasien kemoterapi) - Nomor rekam medike. Nama dokterf. Tanggal penulisan resepg. Nama ruang pelayananh. Memastikan ada tidaknya riwayat alergi obat dengan mengisi kolom riwayat alergi

obat pada bagian kanan atas lembar resep manual atau secara elektronik dalam sistem informasi farmasi

i. Tanda R/ pada setiap sediaanj. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik.

b) Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)a. Jumlah sediaanb. Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan

obat, untuk bahan padat: mikrogram, miligram, gram dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.

c. Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.

d. Penggunaan obat off-label (penggunaan obat yang indikasinya di luar indikasi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan RI) harus berdasarkan clinical pathway atau panduan pelayanan medik yang ditetapkan oleh Departemen.

e. Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “pro re nata”, harus dituliskan indikasi (contoh: bila nyeri, bila demam) dan dosis maksimal dalam sehari.

12. Pasien diberi penjelasan tentang efek tidak diharapkan yang mungkin terjadi akibat penggunaan obat.

13. Perubahan terhadap resep/instruksi pengobatan yang telah diterima oleh apoteker/asisten apoteker harus diganti dengan resep/instruksi pengobatan baru.

14. Resep/instruksi pengobatan yang tidak memenuhi kelengkapan yang ditetapkan, tidak akan dilayani oleh farmasi

15. Jika resep/instruksi pengobatan tidak dapat dibaca atau tidak jelas, maka perawat/apoteker/asisten apoteker yang menerima resep/instruksi pengobatan tersebut harus menghubungi dokter penulis resep sesuai dengan Instruksi Kerja Penanganan Resep Yang Tidak Jelas.

16. Instruksi lisan (Verbal Order) harus diminimalkan. Instruksi lisan untuk obat high alert tidak diperbolehkan kecuali dalam situasi emergensi. Instruksi lisan tidak diperbolehkan saat dokter berada di ruang rawat. Pelaksanaan instruksi lisan mengikuti Instruksi Kerja Instruksi Lisan.

17. Setiap obat yang diresepkan harus sesuai dengan yang tercantum dalam rekam medik.18. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau sebab lain harus

dituliskan kembali dalam bentuk resep/instruksi pengobatan baru.

IX. PENYIAPAN1. Penyiapan obat adalah proses mulai dari resep/instruksi pengobatan diterima oleh

apoteker/asisten apoteker sampai dengan obat diterima oleh perawat di ruang rawat untuk diberikan kepada pasien rawat inap, atau sampai dengan obat diterima oleh pasien/ keluarga pasien rawat jalan dengan jaminan bahwa obat yang diberikan tepat dan bermutu baik. Proses yang termasuk juga dalam penyiapan obat adalah pencampuran obat suntik tertentu, penyiapan obat sitostatika, dan nutrisi parenteral.

2. Sebelum obat disiapkan, apoteker/asisten apoteker harus melakukan kajian (review) terhadap resep/instruksi pengobatan yang meliputi:a) ketepatan obat, dosis, frekuensi, rute pemberianb) duplikasi terapeutikc) alergid) interaksi obat

e) kontraindikasif) kesesuaian dengan pedoman pelayanan/peraturan yang berlaku, dan menghubungi

dokter penulis resep jika ditemukan ketidakjelasan atau ketidaksesuaian. Kajian tidak perlu dilakukan pada keadaan emergensi, di ruang operasi dan tindakan intervensi diagnostik.

3. Apoteker/asisten apoteker diberi akses ke data pasien yang diperlukan untuk melakukan kajian resep.

4. Dalam proses penyiapan obat oleh petugas farmasi diberlakukan substitusi generik, artinya farmasi diperbolehkan memberikan salah satu dari sediaan yang zat aktifnya sama dan tersedia di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan terlebih dahulu memberitahu dokter.

5. Substitusi terapeutik adalah penggantian obat yang sama kelas terapinya tetapi berbeda zat kimianya, dalam dosis yang ekuivalen, dapat dilakukan oleh petugas farmasi dengan terlebih dahulu minta persetujuan dokter penulis resep/konsulen. Persetujuan dokter atas substitusi terapeutik dapat dilakukan secara lisan/melalui telepon. Petugas farmasi menuliskan obat pengganti, tanggal, jam komunikasi, dan nama dokter yang memberikan persetujuan, dicatat pada lembar resep atau dalam sistem informasi farmasi.

6. Penyiapan obat harus dilakukan di tempat yang bersih dan aman sesuai aturan dan standar praktik kefarmasian.

7. Area penyiapan obat tidak boleh dimasuki oleh petugas lain selain petugas farmasi.8. Petugas yang menyiapkan obat steril harus mendapatkan pelatihan teknik aseptik.9. Petugas yang menyiapkan radiofarmasi harus di bawah supervisi apoteker atau tenaga

terlatih.10. Sistem distribusi dan penyiapan obat untuk pasien rawat inap diberlakukan sistem dosis

unit (kecuali pada beberapa unit yang belum memiliki staleit farmasi seperti perawatan psikiatri, unit luka bakar (ULB), dan unit rawat inap bedah anak (BCH)) dan untuk pasien rawat jalan diberlakukan sistem resep individual. Sistem dosis unit adalah penyiapan obat yang dikemas untuk satu kali pemakaian. Sistem resep individual adalah penyiapan obat yang dikemas sesuai permintaan jumlah yang tercantum di resep.

11. Setiap obat yang telah disiapkan harus diberi label sesuai Instruksi Kerja Pembuatan Etiket.12. Penyiapan obat harus dipastikan akurat mengikuti Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem

Dosis Unit, Instruksi Kerja Penyiapan Obat Sistem Resep Individual, dan Instruksi Kerja Peracikan Obat di Satelit.

X. PEMBERIAN1. Petugas yang berhak memberikan obat kepada pasien adalah dokter atau perawat yang

sudah memiliki kompetensi dan mempunyai surat izin praktik di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

2. Pemberian obat ke pasien harus sesuai dengan Standar Prosedur Operasional Pemberian Obat.

3. Pada pemberian obat secara infus, label nama obat ditempelkan pada botol infus atau syringe pump. Apabila obat yang diberikan lebih dari satu, maka label nama obat ditempelkan pada setiap syringe pump dan di setiap ujung jalur selang.

4. Dokter peserta didik atau perawat peserta didik dapat memberikan obat di bawah supervisi instruktur klinik, kecuali obat-obat khusus dan high alert.

5. Obat yang akan diberikan kepada pasien harus diverifikasi oleh perawat/dokter mengenai kesesuaiannya dengan resep/instruksi pengobatan meliputi: nama obat, waktu dan frekuensi pemberian, dosis, rute pemberian, dan identitas pasien.

6. Mutu obat yang akan diberikan kepada pasien harus dipastikan mutunya baik dengan

diperiksa secara visual.7. Pasien dipastikan tidak memiliki riwayat alergi dan kontraindikasi dengan obat yang akan

diberikan.8. Obat yang tergolong obat High Alert harus diperiksa kembali oleh perawat kedua sebelum

diberikan kepada pasien.9. Pemberian obat harus dicatat di Lembar Pemberian Obat sesuai Standar Prosedur

Operasional Pemberian Obat.10. Penggunaan obat secara mandiri oleh pasien harus mendapatkan edukasi terlebih dahulu

dan dipantau oleh perawat.11. Jika terjadi kesalahan dalam penggunaan perbekalan farmasi, termasuk kehilangan, maka

konsekuensi finansial menjadi tanggung jawab pihak yang bersalah.

XI. PEMANTAUAN1. Pemantauan efek terapi dan efek yang tidak diharapkan dari obat harus dilakukan pada

setiap pasien.2. Panitia Farmasi dan Terapi di tingkat Departemen Medik bertugas memantau efek

samping obat.3. Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalah obat baru yang masuk

Formularium RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dan obat yang terbukti dalam literatur menimbulkan efek samping serius.

4. Pemantauan efek samping obat perlu didokumentasikan dalam Formulir Pelaporan Efek Samping Obat dan dicatat dalam rekam medik.

5. Efek samping yang harus dilaporkan ke Panitia Farmasi Terapi adalah yang berat, fatal, meninggalkan gejala sisa sesuai Standar Prosedur Operasional Pemantauan Efek Samping Obat.

6. Pemantauan dan Pelaporan efek samping obat dikoordinasikan oleh Panitia Farmasi dan Terapi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

7. Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obat adalah dokter, perawat, apoteker di ruang rawat/Poliklinik.

8. Panitia Farmasi dan Terapi RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo melaporkan hasil evaluasi pemantauan efek samping obat kepada Direktur Medik dan Keperawatan dan menyebarluaskannya ke seluruh Departemen Medik/Instalasi/Unit Pelayanan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo sebagai umpan balik/edukasi.

Alat kesehatan dan penunjang (termasuk B3 belum masuk)

BAB VIKESELAMATAN PASIEN

I. PROGRAM MANAJEMEN RISIKOManajemen risiko merupakan proses berkesinambungan dan berkelanjutan. Risiko terhadap pasien, staf, pengunjung dan organisasi dapat berubah dan harus dapat diidentifikasi secara terus-menerus. Program manajemen risiko akan menggunakan proses lima langkah yang meliputi:1. menetapkan konteks2. mengidentifikasi risiko (termasuk di dalamnya membuat prioritas risiko. Investigasi

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan manajemen komplain merupakan instrumen identifikasi risiko)

3. melakukan analisis risiko (termasuk di dalamnya pelaporan risiko dalam tabel risk register)4. mengevaluasi risiko5. menindaklanjuti rekomendasi evaluasi risiko

G

Gambar 2. Proses Manajemen Risiko

LANGKAH 1: MEMBANGUN KONTEKS.Mengidentifikasi dan memahami lingkungan kerja dan strategi dalam rangka mengefektifkan program manajemen risiko di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo menentukan parameter organisasi dan lingkungan kerja dimana proses manajemen risiko harus dilakukan, tujuan dari kegiatan dan konsekuensi potensial yang bisa timbul dari pengaruh internal dan eksternal. Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup dan parameter aktivitas, atau bagian dari organisasi dimana proses manajemen risiko harus diterapkan, harus ditetapkan. Proses ini harus dilakukan dengan penuh pertimbangan untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Sumber daya yang diperlukan dan catatan yang harus disimpan juga harus ditentukan. Ketika mendefinisikan ruang lingkup dan kedalaman dari program manajemen risiko, pimpinan harus memertimbangkan apakah proses manajemen risiko adalah untuk menutupi isu pelayanan yang sifatnya luas, atau terbatas pada area praktik klinis spesifik, unit kerja, fungsi, atau proyek.

LANGKAH 2: IDENTIFIKASI RISIKOMengidentifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman bagi sistem kesehatan, unit kerja, bisnis dan tim dan/atau pasien. Identifikasi risiko yang komprehensif untuk dikelola menggunakan proses terstruktur yang sistematis sangat penting, sebagai risiko potensial yang mungkin tidak teridentifikasi pada tahap ini akan dikeluarkan dari proses analisis dan pengobatan lebih lanjut. Semua risiko material harus diidentifikasi, apakah berada di bawah kendali RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo atau tidak.

Seluruh risiko yang signifikan di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo perlu diidentifikasi, dianalisis, diatasi, dan dievaluasi. Walaupun demikian, untuk memulai proses tersebut, RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo perlu memilih prioritas risiko internal dan eksternal yang paling menjadi ancaman untuk diatasi terlebih dahulu. Proses identifikasi risiko memerlukan pengertian pimpinan terhadap komponen-komponen berikut:a. sumber risiko atau hazard yang berpotensi menyebabkan bahayab. kejadian atau insiden yang terjadi dan efeknya pada organisasi atau pemangku

kepentingan internal/ eksternalc. identifikasi konsekuensi, keluaran atau efek risiko klinik atau kejadian terhadap organisasi

atau para pemangku kepentingand. faktor-faktor yang memengaruhi (apa dan mengapa) terjadinya risiko klinis atau bahaya

atau insiden, dan e. kapan serta di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.

Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan efektif ditangani sebelum dilakukan identifikasi. Manajer risiko dapat menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Beberapa sumber informasi yang dapat dipakai antara lain keluhan pasien, hasil survei kepuasan, diskusi dengan kepala unit, pegawai, mitra kerja dan laporan insiden. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara reaktif maupun proaktif.

LANGKAH 3: MENGANALISIS RISIKOAnalisis sistematik terhadap pelayanan, organisasi, unit kerja, dan lingkungan dilakukan untuk memahami risiko dan mengidentifikasi tugas yang harus dilakukan berikutnya. Suatu proses sistematis diperlukan untuk memahami asal suatu risiko dan menguranginya dalam rangka memisahkan risiko minor yang dapat diterima dengan risiko mayor dan menyediakan data untuk mendukung evaluasi dan tatalaksana.

Analisis risiko adalah langkah berikutnya setelah identifikasi risiko dalam proses manajemen risiko. Secara umum, risiko yang akan memberikan efek finansial menjadi prioritas utama untuk diintervensi. Semakin besar kerugian, semakin cepat intervensi harus dilakukan. Analisis dilakukan sesuai dengan penilaian risiko untuk mengevaluasi tingkat keparahan setiap risiko dengan melakukan peninjauan kemungkinan risiko terjadi serta efek yang dihasilkan.

Analisis risiko menyangkut pertimbangan mengenai penatalaksanaan yang sudah ada, keparahan konsekuensi jika risiko tersebut terjadi, serta kemungkinan konsekuensi terjadi. Penilaian risiko dilakukan dengan Tabel Kategori Kemungkinan/Frekuensi Kejadian dan Tabel Kategori Dampak, serta Matriks Penilaian Risiko.

MATRIKS GRADING RISIKOPROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITYLevel DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor Cedera ringan Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian

keuangan sedang3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang

mendasarinya Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas/berat Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,

psikologis, intelektual)/irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

Kerugian keuangan besar5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX

Frekuensi/Likelihood

Potencial ConcequencesInsignificant

1Minor

2Moderate

3Major

4Catastropic

5Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)5

Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi(Bebrp x /thn)

Moderate Moderate High Extreme Extreme

4Mungkin terjadi

(1-2 thn/x)3

Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi(2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)

1

Low Low Moderate High Extreme

TINDAKANCan be manage

by procedureClinical Manager / Lead

Clinician should assess the consequences againts cost of

treating the risk

Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior

management

Immediate review & action required at

Board level. Director must be informed

Tabel Penilaian Risiko (diisi oleh unit kerja)UNIT KERJA:BULAN:

NO INSIDEN JENIS INSIDEN

TINDAKAN SEGERA DARI UNIT KERJA

DILAPORKAN TANGGAL

AKAR MASALAH (Diisi dept)

DAMPAK(D)

PROBABILITAS (P)

SKOR RISIKO

PITA RISIKO

RANGKING RISIKO

TINDAK LANJUT

UNIT KERJA

TGL PENYELE

SAIAN

PENANGGUNG JAWAB

BUKTI CLOSING

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 D X P

LANGKAH 4: EVALUASI DAN MENGURUTKAN RISIKO Mengevaluasi risiko dan membandingkannya dengan kriteria yang dapat diterima untuk mengembangkan daftar prioritas risiko untuk tindakan selanjutnya. Evaluasi risiko dan prioritas menyangkut perbandingan antara tingkat risiko yang ditemukan dalam proses analisis dan kriteria risiko yang sudah ada serta mengembangkan daftar prioritas risiko untuk rencana selanjutnya.

Pada saat membuat kriteria evaluasi, RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo mengidentifikasi tingkat risiko yang harus siap diterima oleh organisasi dari berbagai macam area termasuk lingkungan internal maupun eksternal. Kriteria risiko akan digunakan untuk mengukur dan memberi peringkat pada risiko, untuk menentukan mana risiko yang dapat diterima dan mana yang harus dikelola. Kriteria evaluasi risiko dapat dipengaruhi oleh persepsi internal maupun eksternal serta persyaratan legal. Sangat penting ditetapkan agar kriteria yang tepat ditentukan sejak awal.

LANGKAH 5: MENGELOLA RISIKOBila memungkinkan, paparan risiko perlu dieliminasi, contohnya memerbaiki alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang prosedur alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian. Sesudah manajer risiko mengidentifikasi dan menganalisis risiko yang dihadapinya, maka ia harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut. Ada dua pendekatan dasar untuk itu:1. Pengendalian risiko (risk control), risiko sedapat mungkin dihindari karena rumah sakit tidak berani mengambil risiko. Dijalankan dengan metode berikut:

a) menghindari risiko (risk avoidance), salah satu cara mengendalikan risiko murni adalah menghindari harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan jalan:

menolak memiliki/menerima/melaksanakan suatu kegiatan walaupun hanya untuk sementaramenyerahkan kembali risiko yang telanjur diterima atau segera menghentikan kegiatan itu

begitu diketahui mengandung risiko.b) Mengendalikan kerugian dengan pencegahan dan pengurangan terhadap kemungkinan

terjadinya peristiwa yang menimbulkan kerugian dengan cara:merendahkan peluang untuk terjadinya kerugianmengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi

2. Pembiayaan risiko (risk financing) meliputi :a) Pemindahan risiko (risk transfer) misalnya melalui pembelian asuransi.b) Menanggung risiko (risk retention). Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh rumah sakit.

Artinya rumah sakit mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan operasionalnya dengan menyediakan sejumlah dana untuk menanggulanginya

II. KOMUNIKASI DAN KONSULTASIKunci strategis komunikasi suatu organisasi mencakup:a. tujuan yang jelas dari komunikasib. identifikasi pihak-pihak berkepentingan yang harus berpartisipasi:a. unit kerja dan individub. spesialis/ahlic. identifikasi mengenai nilai dan perspektif yang harus diperhitungkan selama proses manajemen

risiko klinisd. strategi komunikasi harus digunakan selama proses manajemen risikoe. proses-proses yang digunakan untuk mengukur dan mengevaluasi efektivitas program

komunikasi di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo.

Tanpa komunikasi dan proses konsultasi yang efektif, pihak-pihak yang berkepentingan tidak akan waspada terhadap latar belakang dikembangkannya strategi dan kebijakan manajemen risiko. Mereka juga tidak akan memahami pentingnya peran individu dan tanggung jawab masing-masing dalam manajemen risiko.

III. PENGAWASAN DAN PENILAIANProses pengawasan dan penilaian risiko sangat penting untuk memastikan bahwa rencana manajemen risiko klinis suatu organisasi tetap relevan. Mengingat faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya suatu risiko terus berubah, dibutuhkan proses pengawasan dan penilaian yang berkelanjutan selama proses manajemen risiko.

IV. PRIORITAS RISIKORisiko prioritas dan perencanaan tindakan akan memertimbangkan laporan kejadian lokal, litigasi dan informasi klaim, informasi audit, keluhan dan isu yang diangkat oleh direktorat/departemen/bidang/bagian/unit/instalasi/individu, serta regulasi nasional.

Risiko dinilai berdasarkan matriks yang memertimbangkan konsekuensi/dampak kemungkinan terjadinya risiko dengan tingkat yang ditentukan dan tindakan yang ditetapkan hingga ke tingkat manajemen tertentu tergantung pada tingkat keparahan risiko. Hasil tersebut kemudian secara sistematis diprioritaskan sesuai dengan tingkat keparahan risiko dan penanganan yang ada. Tujuan utamanya adalah: mengembangkan daftar prioritas risiko yang komprehensif dan rencana aksi untuk risiko

signifikan dan sedang. mengembangkan pendataan risiko lokal dan rencana aksi untuk semua unit kerja. mengembangkan profil dari risiko kunci dan signifikan yang timbul dari kegiatan serta

menganalisis risiko-risiko tersebut terhadap dampak keuangan, kemungkinan relatif dari kejadian, dan potensi untuk kontrol.

untuk mengidentifikasi langkah-langkah pengendalian yang ada dan menilai potensi perbaikan yang berkaitan dengan implikasi keuangan dan praktik.

V. SISTEM PELAPORAN INSIDENLaporan insiden adalah laporan tertulis dari setiap kondisi yang tidak konsisten dengan aktivitas/prosedur rutin yang dilakukan di rumah sakit terutama untuk perawatan pasien. Saat ini, format laporan insiden untuk setiap rumah sakit disusun berdasarkan Undang-Undang Rumah Sakit No 44/2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi Rumah Sakit.

Tujuan umum pelaporan insiden adalah untuk mengingatkan pihak manajemen risiko bahwa ada suatu kondisi yang memungkinkan terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu setiap langkah yang diambil rumah sakit terhadap penanganan risiko. Tujuan khusus pelaporan insiden:Bagi rumah sakit (Internal)a. melakukan sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit.b. mengetahui penyebab kejadian keselamatan pasien sampai ke sumber permasalahan.c. pembelajaran perbaikan perawatan pasien untuk mencegah kemungkinan hal demikian di

masa depan.Bagi Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia (Eksternal)a. mendapatkan data/ peta nasional insiden keselamatan pasienb. memelajari peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien untuk rumah sakit lain.Tujuan utama pelaporan insiden adalah mengurangi insiden keselamatan pasien (nearmiss/adverse event/no harm) dan bahaya potensial untuk meningkatkan kualitas pelayanan

dan keselamatan pasien.

Laporan insiden mencakup:1. Laporan insiden kejadian rumah sakit (internal): laporan tertulis untuk setiap bahaya potensial

dan kejadian yang terjadi pada pasien, keluarga pasien, pengunjung, dan staf yang bekerja di rumah sakit.

2. Laporan kejadian keselamatan pasien (eksternal): laporan tertulis anonim untuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Indonesia untuk setiap bahaya potensial dan kejadian keselamatan pasien yang sudah dianalisis penyebab, rekomendasi, dan solusinya.

Tipe kejadian dan kondisi yang harus dilaporkan antara lain:a. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)b. Kejadian Tidak Cedera (KTC)c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)d. Kondisi Potensial Cedera (KPC)e. Kejadian Sentinel

Jenis Kejadian:1. Administrasi klnis2. Prosedur klinis3. Dokumentasi4. Infeksi terkait rumah sakit5. Proses pengobatan/cairan infus6. Darah atau produk darah7. Nutrisi8. Oksigen/gas medis9. Peralatan medis10. Perilaku pasien11. Pasien jatuh12. Kecelakaan pasien13. Infrastruktur fasilitas/gedung14. Manajemen15. Laboratorium

Kejadian/insiden menjadi tanggung jawab:1. Staf rumah sakit yang menemukan kejadian atau atasannya2. Staf rumah sakit yang berkaitan dengan kejadian atau atasannya

VI. LAPORAN DAN ANALISIS INSIDENLaporan insiden keselamatan pasien dan pegawai meliputi:

1. Kejadian Potensial Cedera (KPC)Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah suatu kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.

2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien/pegawai.

3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien/pegawai tetapi tidak menimbulkan cedera.

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien/pegawai.

5. Kejadian Sentinel.Kejadian sentinel adalah suatu kejadian tidak diantisipasi yang dapat mengakibatkan kematian atau suatu kejadian yang mengakibatkan kehilangan fungsi permanen, dan kejadian tersebut tidak berhubungan dengan riwayat alamiah penyakit yang mendasari atau penyakit penyerta. Kejadian sentinel merupakan kejadian yang membutuhkan investigasi dan respons segera.Kejadian sentinel termasuk:a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, namun tidak terbatas pada:

• Kematian yang tidak berkaitan dengan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari (contohnya seperti, kematian karena infeksi post-operatif atau hospital-acquired pulmonary embolism).

• Kematian janin cukup bulan. • Bunuh diri.

b. Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya

c. Salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien operasi.d. Penularan penyakit berbahaya, atau penyakit karena transfusi darah atau produk darah,

atau penularan penyakit akibat transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi.e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yang salah.f. Pemerkosaan, kekerasan dalam pekerjaan seperti penyerangan (yang mengakibatkan

kematian atau kehilangan fungsi); atau pembunuhan pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah sakit.

Formulir laporan insiden yang digunakan adalah:- Formulir Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC).- Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien. - Formulir Laporan Insiden Keselamatan dan Kesehatan Kerja RSCM.

Laporan insiden keselamatan pasien/pegawai ditindaklanjuti dengan investigasi sederhana atau analisis akar masalah (Root Cause Analysis/RCA). Cara melakukan investigasi sederhana dan analisis akar masalah diatur dalam Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dilakukan oleh Tim Investigasi. Hasil analisis laporan insiden disebarkan ke seluruh unit kerja di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo untuk pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama terulang kembali dan dilaporkan oleh Direksi ke Dewan Pengawas setiap tiga bulan.

RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo juga mengirimkan laporan insiden keselamatan pasien ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit – Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (KKPRS-PERSI). Setiap pimpinan unit kerja di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo berkewajiban berperan serta secara aktif dan memberi dukungan kepada stafnya dalam penerapan pelaporan insiden keselamatan pasien dan pegawai

Gambar 3. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RSCM

VII. INVESTIGASI INSIDENInvestigasi insiden adalah proses penilaian ulang terhadap laporan kejadian dengan merangkum kronologis kejadian dan mengidentifikasi masalah manajemen dalam pelayanan, mencatat, serta mewawancara staf yang terlibat.

Investigasi insiden terdiri atas:a. Investigasi sederhana

Dilakukan oleh atasan staf yang bersangkutan jika pita risiko warna biru atau hijau. Langkah-langkah investigasi sederhana adalah:1. mengumpulkan data: observasi, dokumentasi, dan wawancara2. menentukan penyebab insiden menggunakan 5 why untuk mendapatkan:

penyebab langsung: penyebab yang berkaitan langsung dengan kejadian atau efeknya terhadap pasien.

sumber penyebab: penyebab yang mendasari kejadian3. rekomendasi: termasuk menentukan penanggung jawab dan tanggal

implementasi.4. aktivitas: rencana kegiatan yang akan dilakukan untuk mengatasi penyebab insiden

dan cara implementasinya.

b. Root Cause Analysis (RCA)/Analisis Akar MasalahDilakukan oleh tim keselamatan pasien saat pita risiko warna kuning atau merah. RCA adalah metode terstruktur untuk mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian yang tidak diinginkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kemungkinan kejadian tersebut berulang. Metode tersebut menggunakan cara retrospektif untuk mengidentifikasi penyebab suatu kejadian. RCA adalah suatu refleksi keselamatan manajemen dan sistem kualitas untuk menjawab apa yang sebenarnya terjadi?; kebijakan apa yang harus diambil?; mengapa kejadian tersebut terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah berulangnya kejadian tersebut?; bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan yang kita lakukan meningkatkan keselamatan pasien?

Langkah-langkah Root Cause Analysis:1. Identifikasi kejadian yang akan diselidiki2. Menentukan tim investigasi (orang yang tidak terlibat dalam insiden dan paham RCA).3. Mengumpulkan data dan informasi

a. observasi b. dokumentasic. wawancara

4. Memetakan kronologi insidena. kronologi naratifb. timelinec. timeline berbentuk tabeld. time Person Grid

5. Identifikasi Care Management Problem (CMP)/Masalah Pelayanan dengan metode:a. Brainstormingb. Brain writing

6. Analisis informasia. lima whyb. Change analysisc. Barrier analysisd. Fish bone

7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikanBAB VII

KESELAMATAN KERJA

Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) ditujukan untuk menciptakan suatu sistem manajemen K3 di tempat kerja dengan melibatkan unsur manajemen, tenaga kerja, kondisi dan lingkungan kerja yang terintegrasi dalam rangka mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko, mencegah dan mengurangi kecelakaan serta penyakit akibat kerja, menciptakan tempat kerja yang aman terhadap kebakaran, gempa, keamanan, ancaman infeksius, teroris, banjir, peledakan, dan kerusakan yang pada akhirnya akan melindungi investasi yang ada serta membuat tempat kerja yang sehat, menjaga citra perusahaan sebagai perusahaan yang mempunyai komitmen K3 yang tinggi. Dalam penerapan SMK3 di rumah sakit, RSUP Nasional menetapkan struktur Unit K3RS. Struktur Organisasi Unit K3 RSCM adalah sebagai berikut:

TUGAS POKOK DAN FUNGSIA. Kepala Unit K3RS

1. Perencanaan dan pembuatan program K3 sesuai dengan kebijakan dan keputusan Direktur Umum dan Operasional

2. Penyusunan dan pembuatan RBA K3RS3. Bertanggung Jawab atas pembuatan Prosedur, Instruksi Kerja (IK), dan Format Formulir

K34. Memberikan laporan K3RS secara menyeluruh kepada Direktur Umum dan

Operasional sebagai dasar penentu Unit K3RS

Direktur Utama

Direktur Umum & Operasional

Kepala Unit K3RS

Koordinator K3 Teknik

Koordinator Umum &

Lingkungan

Koordinator Kesehatan Kerja

Penanggung Jawab Umum & Administrasi

Gambar 4. Struktur Organisasi dan Tata Kelola Unit K3RS

5. Melakukan pembinaan dan pemantauan terhadap implementasi K3 di seluruh area rumah sakit

6. Melakukan audit internal K3RS

B. Koordinator K3 1. Pembuatan dan pelaksanaan program K3 sesuai dengan bidang berdasarkan program

Unit K3RS2. Pengawasan dan observasi lapangan K3 pada seluruh rumah sakit dan berkoordinasi

dengan PJ dan Supervisor K3 Gedung3. Membuat laporan K3 berupa kecelakaan kerja, unsafe kondisi dan unsafe perilaku

serta pengawasan terhadap setiap kegiatan yang diselenggarakan dalam lingkungan rumah sakit

4. Berkoordinasi dengan PJ dan Supervisor K3 gedung untuk sosialisasi semua kebijakan, prosedur, instruksi kerja, formulir K3, laporan K3

5. Memberikan pembinaan dan pengarahan kepada PJ dan Supervisor K3 Gedung dalam bidang K3RS

6. Menyusun dan membuat standar prosedur, instruksi kerja, dan formulir atau lembar kerja K3RS

7. Melakukan investigasi terhadap kasus kecelakaan kerja8. Membuat laporan kepada Kepala Unit K3RS9. Membantu Kepala Unit K3RS dalam pelaksanaan program K3RS

GEDUNG/UNITA. Penanggung Jawab K3 Gedung/Unit

1. Menyusun dan membuat program K3 gedung/unit berdasarkan kebijakan yang sudah dibuat K3RS

2. Menyusun dan membuat standar prosedur, instruksi kerja, dan lembar kerja khusus yang berlaku hanya pada gedung/unit

3. Melaporkan semua kegiatan kepada Kepala Gedung/Unit4. Berkoordinasi dengan Kepala Departemen, Instalasi, Unit, Bagian, dan Bidang yang

berada dalam gedung dalam pelaksanaan program K3 gedung/unit5. Pemantauan implementasi program K3 gedung/unit

B. Supervisor K3 Gedung/Unit1. Melaksanakan program K3 gedung/unit2. Pengawasan implementasi semua program K3 Gedung pada semua Departemen,

Instalasi, Unit, Bagian, dan Bidang yang berada dalam gedung3. Berkoordinasi dengan Koordinator K3RS dan K3 Departemen, Instalasi, Unit, Bagian,

dan Bidang yang sudah ditunjuk4. Melakukan investigasi dan observasi lapangan secara terus menerus dan teratur serta

menghilangkan Unsafe Kondisi dan Unsafe Perilaku5. Melakukan identifikasi potensi bahaya di lapangan berkoordinasi dengan koordinator

K3RS dan K3 Departemen, Instalasi, Unit, Bagian, dan Bidang yang berada dalam gedung/unit

6. Melakukan penilaian, pengukuran, dan pengendalian potensi bahaya di lapangan.

BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU

Sebagai upaya dalam pengendalian mutu, rumah sakit membentuk suatu Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.

STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KELOLA KOMITE MUTU, KESELAMATAN, DAN KINERJAStruktur organisasi Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja sejak tahun 2015 berubah dari 3 subkomite menjadi 5 subkomite yaitu:1. Subkomite sistem manajemen mutu2. Subkomite sistem keselamatan3. Subkomite sistem manajemen risiko dan evaluasi rekam medik4. Subkomite manajemen kinerja korporat dan unit5. Subkomite sistem manajemen kinerja individu

Secara garis besar menurut standar JCI, peran Komite Mutu seharusnya:a. Mengkoordinasikan dan mengintegrasikan aktivitas pengukuran di seluruh rumah sakitb. Mendukung pengumpulan data di unit kerja, melakukan validasi, dan analisis yang

selanjutnya akan dipergunakan sebagai umpan balik ke unit kerja tersebutc. Mendukung perbaikan berdasarkan pada hasil analisisd. Terlibat dalam pelatihan dan komunikasi terkait isu-isu mutu dan keselamatan pasiene. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian dan pengukuran budaya keselamatan untuk

memfasilitasi perbaikan-perbaikanf. Menelusuri perkembangan dalam pengumpulan data yang harus diukur untuk dijadikan

prioritas organisasi

Sistem koordinasi berjenjang dalam organisasi tergambar sebagai berikut:

KetuaKMKK

Subkomite Sistem Manajemen Mutu

Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan Unit Kerja

Tim Mutu dan Keselamatan PPDS

Subkomite Sistem Keselamatan

Tim Keselamatan Pasien

Subkomite Sistem Manajemen Risiko dan Evaluasi Rekam Medik

Panitia Rekam Medik

Subkomite Manajemen Kinerja Korporat dan

Unit

Pengumpul Data dan PIC Indikator

Subkomite Sistem Manajemen Kinerja

Individu

PJ Pengumpul Data

Gambar 5. Strukur Organisasi dan Tata Kelola KMKK

TUGAS POKOK DAN FUNGSIA. Sub Komite Sistem Manajemen Mutu

1. Menetapkan standar mutu RS2. Melakukan persiapan dan memertahankan akreditasi RS3. Memfasilitasi pencapaian dan upaya memertahankan sertifikasi ISO unit kerja4. Memfasilitasi pembuatan plan-do-study-act (PDSA) korporat dan unit kerja5. Memfasilitasi kegiatan orientasi pegawai dan peserta didik baru terhadap standar

mutu dan keselamatan6. Memfasilitasi studi banding RS lain ke RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

dan pendampingan ke RS lain.7. Menjaga dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

sehari-hari bekerjasama dengan champions dan wali pokja di unit-unit kerja8. Memfasilitasi pertemuan berkala champions dan wali pokja9. Melakukan pengumpulan data hasil penerapan standar mutu dan keselamatan di

rumah sakit10. Memerbaharui profil RS dan melaporkannya pada komisi akreditasi baik nasional

maupun internasional11. Melakukan analisis dan koordinasi tindak lanjut

B. Sub Komite Sistem Keselamatan1. Menetapkan standar keselamatan pasien rumah sakit2. Membuat sistem pelaporan dan analisis insiden3. Melakukan coaching investigasi sederhana dan RCA untuk unit kerja4. Melakukan RCA untuk sentinel event5. Memfasilitasi pertemuan berkala Tim Keselamatan Pasien RSCM6. Menganalisis komplain 7. Melaporkan rekapitulasi dan hasil analisis laporan insiden serta komplain kepada

Direksi setiap tiga bulan

C. SUB KOMITE SISTEM MANAJEMEN RISIKO DAN EVALUASI REKAM MEDIK1. Menetapkan standar manajemen risiko rumah sakit2. Membuat peta risiko RS3. Melakukan coaching investigasi sederhana dan root cause analysis (RCA) untuk

unit kerja4. Melakukan RCA sebagai upaya untuk manajemen risiko5. Memfasilitasi Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) korporat6. Melakukan evaluasi formulir-formulir rekam medik yang sesuai dengan kebutuhan7. Mengajukan usulan dan pertimbangan pengelolaan rekam medik berbasis kertas

dan elektronik8. Menyusun buku pedoman penyelenggaraan rekam medik9. Melakukan audit/review rekam medik secara berkala

10. Memberikan arahan secara berkesinambungan dalam hal tanggung jawab, hak, dan kewajiban unit terkait rekam medik RSCM kepada unsur yang terkait

D. Sub Komite Manajemen Kinerja Korporat dan Unit1. Memberikan usulan indikator kinerja unit kerja dan korporat2. Membuat standar kamus indikator, cara sampling, validasi data, analisis data, cara

pelaporan dan input data, serta standar penyebaran capaian indikator kinerja di unit kerja dan korporat.

3. Melakukan tracer validasi data indikator kinerja unit kerja dan korporat.4. Melakukan verifikasi, rekapitulasi, dan analisis capaian indikator kinerja unit kerja

dan korporat5. Membuat laporan capaian kinerja unit kerja dan korporat kepada Direksi.6. Melatih dan melakukan pendampingan secara kontinyu kepada PIC Pengumpul

Data dan PIC Indikator unit kerja. 7. Menghasilkan standar pembuatan kamus, formulir, dan petunjuk pengumpulan

data 8. Menghasilkan data indikator kinerja unit kerja dan korporat yang terjamin

validitasnya9. Menghasilkan informasi yang berguna berdasarkan hasil analisis capaian indikator

sebagai bahan pengambilan keputusan oleh pimpinan rumah sakit10. Menghasilkan usulan/rekomendasi indikator kinerja unit kerja dan korporat

E. SUB KOMITE SISTEM MANAJEMEN KINERJA INDIVIDU1. Membuat usulan sistem penilaian kinerja individu.2. Membuat standar kamus indikator, validasi data, analisis data, cara pelaporan dan

input data, serta standar penyebaran capaian indikator kinerja individu.3. Melakukan tracer validasi data indikator kinerja individu.4. Melakukan verifikasi dan kompilasi capaian indikator kinerja individu5. Melatih PIC Pengumpul Data Individu di unit kerja terkait.6. Menghasilkan standar pembuatan kamus, formulir, dan petunjuk pengumpulan

data 7. Menghasilkan data indikator kinerja individu yang terjamin validitasnya8. Menghasilkan usulan/rekomendasi indikator kinerja individu.

TIM MUTU, KESELAMATAN, DAN KINERJA UNIT KERJAA. TIM PENJAGA MUTU & KESELAMATAN UNIT KERJA

Uraian Tugas dan Kewenangan Tim Penjaga Mutu dan Keselamatan Korporat (RSCM-FKUI):1. Menjadi agen perubahan di rumah sakit dengan menyebarkan energi positif (Epos)

yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan dan kegiatan.

2. Menyiapkan beberapa champion tiap pokja yang dapat menguasai semua standar dalam chapter dan siap menjadi narasumber saat ada permintaan studi banding dari rumah sakit lain, Kementerian Kesehatan, KARS, JCI, Pelatihan/Modul Quality

Safety FKUI, Orientasi Peserta Didik Baru di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, dan sebagainya.

3. Memelajari standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan terkait.

4. Melakukan evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir yang telah dibuat terkait masing-masing standar.

5. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapangan.

6. Mengusulkan bentuk-bentuk penghargaan secara kreatif yang dapat diberikan bagi individu maupun unit kerja dengan tingkat compliance yang tinggi.

7. Melakukan analisis penyebab timbulnya ketidaksesuaian (dengan 5 WHY melalui observasi lapangan, wawancara, dan evaluasi dokumen).

8. Memberikan usulan cara penyelesaian masalah yang ditemukan atau usulan re-desain sistem

9. Mengusulkan revisi, penambahan, atau pengurangan yang diperlukan terhadap kebijakan, prosedur, atau formulir yang ada.

10. Mengidentifikasi unit kerja/departemen pemilik proses bisnis/tupoksi/keilmuan yang akan menjadi PIC setiap standar pokja.

11. Membuat usulan draft kebijakan, prosedur atau formulir bersama pokja, unit kerja, dan disiplin ilmu terkait.

12. Mengumpulkan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari unit kerja/departemen PIC.

13. Membuat usulan indikator yang dapat dipilih dari masalah-masalah yang ditemukan kepada Direksi dan KMKK.

14. Berkoordinasi dengan Komite Mutu, Keselamatan & Kinerja (KMKK) dalam setiap usulan perubahan kebijakan, prosedur maupun formulir yang dilakukan.

15. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer pokja16. Melakukan self assessment 3 (tiga) bulan sekali (akhir Bulan Januari, April, Juli,

Oktober) bersama Direktur terkait dan KMKK.17. Melaporkan hasil self assessment pada minggu kedua bulan berikutnya dengan

format terstandar kepada Direksi dengan tembusan ke KMKK. 18. Melakukan presentasi terkait standar Pokja sesuai keperluan, misalnya saat

rapimtas, rapim (bila dibutuhkan Direksi), kunjungan studi banding dan sebagainya.19. Memberikan arah, panduan, dan atau usulan pelatihan yang diperlukan terkait

penerapan standar kepada Bagian Diklat20. Bekerjasama dengan pokja lain dan memberikan informasi yang diperlukan kepada

pokja lain agar tercapai keselamatan, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan. 21. Mengkoordinir kegiatan operasional pokja, termasuk penetapan sekretariat

(diutamakan di tempat unit kerja yang paling sesuai dengan proses bisnis/tupoksinya, contoh: Sekretariat Pokja SQE di kantor Bagian SDM RSCM), contact person, nomor telepon yang dapat dihubungi, konsumsi, dan sebagainya.

22. Mendokumentasikan dengan baik semua notulen rapat, hasil kegiatan, kerangka acuan kerja, daftar hadir, dan sebagainya.

23. Melakukan persiapan akreditasi nasional dan internasional.

24. Membantu terciptanya suasana kerja tim yang kompak dan menyenangkan melalui berbagai kegiatan ice breaking, pemutaran film motivasi pendek, kuliah motivasi tujuh menit/kulmotum bergiliran, arisan makan bersama/outbond, door prize kreatif, team player of the month, dsb).

25. Melaporkan kegiatan Pokja setiap akhir bulan kepada Direktur terkait dan KMKK.

Uraian Tugas & Kewenangan Tim Penjaga Mutu & Keselamatan Unit Kerja: (Lampiran: Nama-nama Tim Penjaga Mutu dari Masing-Masing Unit Kerja)1. Menjadi agen perubahan di unit kerja dengan menyebarkan energi positif (Epos)

yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan dan kegiatan.

2. Menguasai standar akreditasi nasional dan internasional serta pengetahuan terkait tupoksi unit kerja dan siap menjadi narasumber maupun pelatih penerapan standar-standar yang sesuai dengan unit kerja saat ada permintaan studi banding dari RS/unit lain, Kementerian Kesehatan, dan sebagainya.

3. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di unit kerja.

4. Mengusulkan bentuk-bentuk penghargaan secara kreatif yang dapat diberikan bagi individu dengan tingkat compliance yang tinggi di unit kerja.

5. Melakukan analisis penyebab timbulnya ketidaksesuaian (dengan 5 WHY melalui observasi lapangan, wawancara, dan evaluasi dokumen).

6. Memberikan usulan cara penyelesaian masalah yang ditemukan atau usulan re-desain sistem

7. Mengusulkan revisi, atau pengurangan yang diperlukan terhadap kebijakan, prosedur, atau formulir yang ada.

8. Mengumpulkan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari divisi, jabatan, individu PIC dan menyampaikannya serta berkoordinasi dengan Koyanmas, Koadminkeu, KPS, dan Kodik Departemen/Unit Kerja dalam setiap usulan perubahan kebijakan, prosedur maupun formulir yang diajukan.

9. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer unit kerja bersama kepala dan parakoordinator unit kerja

10. Melakukan self assessment 3 bulan sekali (akhir Bulan Januari, April, Juli, Oktober) bersama kepala dan para koordinator unit kerja.

11. Melaporkan hasil self assessment pada minggu kedua bulan berikutnya dengan format terstandar kepada Direksi dengan tembusan ke KMKK.

12. Memberikan usulan pelatihan yang diperlukan terkait penerapan standar mutu dan keselamatan kepada Koadminkeu/PJ SDM unit kerja atau Kolitbang.

13. Bekerjasama dengan unit kerja lain dan memberikan informasi yang terkait unit kerja lain agar tercapai keselamatan, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan.

14. Mengadakan koordinasi internal Mendokumentasikan dengan baik semua notulen rapat, hasil kegiatan, daftar hadir, dan sebagainya.

15. Menyiapkan unit kerja untuk proses akreditasi nasional dan internasional.

Dalam seluruh kegiatan, tim berkoordinasi dengan Sub Komite Pengembangan Mutu dari Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.

B. TIM MUTU & KESELAMATAN PPDSUraian Tugas Tim Mutu & Keselamatan PPDS:1. Mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit2. Menjalankan peran dan melakukan: motivator, edukator, konsultasi, monitoring,

dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien di rumah sakit.3. Melakukan pencatatan, pelaporan, dan analisa terkait insiden keselamatan pasien.4. Melaporkan hasil kegiatan kepada Direktur Utama.

C. TIM KESELAMATAN PASIEN UNIT KERJAUraian Tugas Tim Keselamatan Pasien:1. Melaksanakan program kerja/kegiatan mutu dan keselamatan pasien yang telah

ditetapkan oleh Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja RSCM.2. Melakukan sosialisasi dan memfasilitasi program mutu dan keselamatan pasien di unit

kerja masing-masing.3. Membantu implementasi program 7 (tujuh) Langkah Menuju Keselamatan Pasien di unit

kerja masing-masing.a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien: dengan melaksanakan Survei

Budaya Keselamatan Pasien.b. Pimpin dan dukung staf: dengan mengadakan/mengikuti Ronde Keselamatan

Pasien.c. Integrasikan aktivitas risiko: dengan mengelola fungsi-fungsi manajemen risiko

meliputi keselamatan pasien, kesehatan dan keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta risiko keuangan, dan lingkungan.

d. Kembangkan sistem pelaporan: dengan melaksanakan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di unit kerja.

e. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien; Program SPEAK UP.f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien: dengan melakukan

RCA (Root Cause Analysis) di unit kerja.g. Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien: dengan melaksanakan

redesain proses/ FMEA (Failure Mode and Effect Analysis).4. Membantu implementasi Program International Patient Safety Goals (IPSG) di unit kerja

masing-masing.a. Identifikasi pasien secara benar.b. Meningkatkan komunikasi efektif.c. Meningkatkan keamanan penggunaan obat-obat yang perlu kewaspadaan tinggi

(High Alert Medications).d. Menerapkan keselamatan operasi dengan menjamin sisi operasi yang tepat,

prosedur yang benar, & pasien yang benar.e. Menurunkan risiko infeksi rumah sakit.f. Menurunkan risiko cedera karena jatuh.

5. Melakukan kajian penyebab insiden keselamatan pasien/kondisi potensial cedera di unit

kerja masing-masing.6. Mencari usulan/inovasi perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang mampu laksana di

RSCM.7. Mencari upaya-upaya untuk perbaikan pencapaian target indikator mutu RS yang dapat

meningkatkan keselamatan pasien.8. Memberi saran kepada korporat mengenai cara penyampaian berita buruk, terkait

insiden yang telah terjadi pada pasien dan keluarganya.9. Memonitor pelaksanaan/implementasi rekomendasi yang diberikan Tim Keselamatan

Pasien dan Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.10. Melakukan evaluasi kegiatan dalam rapat berkala Tim Keselamatan Pasien.11. Dalam seluruh kegiatan, tim berkoordinasi dengan Sub Komite Manajemen Risiko dan

Keselamatan Pasien dari Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja.12. Membuat laporan kegiatan kepada Direksi dan Dewan Pengawas

D. PIC PENGUMPUL DATA & PIC INDIKATOR UNIT KERJAUraian tugas PIC Pengumpul Data adalah:1. Pengumpul Data I mengumpulkan data berpedoman kepada kamus yang telah

dibuat serta menggunakan formulir dan Instruksi Kerja (IK) Pengumpulan Data jika tersedia.

2. Pengumpul Data II melakukan validasi data.3. PIC Pengumpul Data I dan II mengumpulkan data kepada PIC Indikator masing-

masing unit kerja.

Uraian tugas PIC Indikator adalah:1. Merekapitulasi data indikator dari seluruh PIC Pengumpul Data.2. Melakukan verifikasi dengan:

- memastikan bahwa data sudah divalidasi.- memastikan kelengkapan tanda tangan kedua PIC Pengumpul Data.- memastikan bahwa data sudah dikumpulkan menggunakan formulir yang

ditetapkan.- memastikan bahwa capaian indikator sudah dihitung dengan benar.

3. Menganalisis capaian indikator.4. Melaporkan data capaian indikator beserta informasi hasil analisis ke Komite

Mutu, Keselamatan, dan Kinerja tembusan kepada Bidang Pelayanan Medik menggunakan formulir rekapitulasi indikator dengan melampirkan data dasar yang dikumpulkan oleh PIC Pengumpul Data.

5. Menghadiri pertemuan berkala PIC Indikator.

Dalam kegiatannya, PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator berkoordinasi dengan Sub Komite Sistem Manajemen Kinerja Korporat dan Unit Kerja.

E. PENANGGUNG JAWAB (PJ) PENGUMPUL DATA INDIKATOR KINERJA INDIVIDUUraian tugas PIC Pengumpul Data Indikator Kinerja Individu adalah:

1. Mengumpulkan data Indikator Kinerja Individu sesuai dengan form yang telah ditetapkan

2. Melakukan validasi data 3. Melaporkan data ke Komite Mutu, Keselamatan, dan KinerjaDalam kegiatannya, PJ Pengumpul Data dan PIC Indikator berkoordinasi dengan Sub Komite Sistem Manajemen Kinerja Individu.

WALI KELOMPOK KERJA (POKJA) TIM PENJAGA MUTU DAN KESELAMATAN

Gambar 6. Struktur Wali Pokja Korporat

Uraian tugas Wali Pokja Korporat adalah:1. Menjadi contoh agen perubahan di RS dengan menyebarkan energi positif (Epos) yang

berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan dan kegiatan pokja.

2. Memahami standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan terkait.

3. Bersama pokja membuat time table kegiatan pokja agar sesuai dengan “RSCM Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016”.

4. Bersama-sama anggota pokja melakukan evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir yang telah dibuat terkait masing-masing standar.

DIREKTUR UTAMA

GLDAPR

DIREKTUR MEDIK & KEPERAWATAN

ACC

AOP

COP

ASC

MDGs

DIREKTUR PENGEMBANGAN &

PEMASARAN

IPSG

QPS

MOI

HRP

DIREKTUR SDM & PENDIDIKAN

PFR

PFE

SQE

MPE

DIREKTUR UMUM & OPERASIONAL

PCI

FMS

DIREKTUR KEUANGAN

MMU

5. Bersama-sama anggota pokja melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapangan.

6. Memantau pengumpulan data, draft kebijakan, prosedur, atau formulir dari unit kerja/departemen PIC.

7. Membantu Pokja menyelesaikan masalah/pengambilan keputusan oleh Direksi/Direktur Utama.

8. Membuat dan melaksanakan jadwal tracer Wali Pokja.9. Melakukan gap analysis/self assessment sesuai “RSCM Road Map to National

ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016”. 10. Bersama anggota pokja, unit kerja/departemen memersiapkan akreditasi nasional dan

internasional.11. Menjaga kegiatan Pokja agar selalu berada/sesuai dengan “RSCM Road Map to National

ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016”12. Bersama-sama dengan wali pokja lain, ketua pokja, dan kepala unit kerja terkait

mengadakan rapat core team akreditasi nasional dan JCI secara berkala. 13. Melaporkan kepada Direktur Utama kegiatan pokja sebulan sekali dan kesesuaiannya

dengan “RSCM Road Map to 14. National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016.”

Uraian tugas Wali Pokja Departemen/Unit Kerja adalah:

KEPALA UNIT KERJA

GLDMDGs

KOORDINATOR PELAYANAN MASYARAKAT

IPSG

MCI

AOP

ACC

ASC COP

PFR PFE

MMU

KOORDINATOR ADMINISTRASI & KEUANGAN

PCI

FMS

SQE

APR

KOORDINATOR PENDIDIKAN MAHASISWA SPESIALIS

SUBSPESIALIS

MPE

KOORDINATOR PENELITIAN & PENGEMBANGAN

HRP

QPS

Gambar 7. Struktur Wali Pokja Departemen/ Unit Kerja

1. Menjadi contoh agen perubahan di Departemen/Unit kerja dengan menyebarkan energi positif (Epos) yang berfokus pada solusi dan nilai-nilai budaya RSCM dalam setiap pertemuan dan kegiatan pokja.

2. Memahami standar akreditasi nasional dan internasional (JCI) serta pengetahuan terkait sesuai dengan tugas pokok dan fungsi departemen/unit kerja.

3. Memersiapkan akreditasi nasional dan internasional dengan membuat time table dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan “RSCM Road Map to National ReAccreditation 2015 & JCI Triennial Survey 2016”.

4. Melakukan evaluasi implementasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir di lapangan.

5. Memberikan masukan kepada korporat terkait evaluasi kebijakan, prosedur, dan formulir-formulir yang telah dibuat terkait masing-masing standar.

6. Memantau pengumpulan data oleh penanggung jawab data indikator di unit kerja.7. Bersama-sama dengan champion mutu dan keselamatan di Departemen/Unit kerja

melakukan gap analysis/self assessment dan melaporkannya ke KMKK dan Direksi.

MODEL PENINGKATAN MUTU

Dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan dan keselamatan yang dilakukan pada area prioritas, sumber daya manusia dan lainnya yang diperlukan untuk melaksanakan perbaikan ditugaskan atau dialokasikan oleh pimpinan rumah sakit.

Model peningkatan mutu yang digunakan di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo adalah Plan-Do-Study-Act (PDSA). Proses PDSA adalah sebuah siklus yang memungkinkan untuk melakukan perbaikan sistematis secara terus menerus. Hal ini membantu dalam memenuhi kebutuhan yang terus berubah dan harapan pasien dan pegawai RSCM.

PDSA (Plan-Do-Study-Action/Rencana-Lakukan-Pembelajaran-Tindakan)a. Plan/Rencana-perbaikan

Rencanakan bagaimana perbaikan yang dibuat dapat diidentifikasi dalam tahap “S” (Study).

Suatu rencana tindakan yang digunakan untuk menggambarkan upaya perbaikan yang diusulkan.

Langkah pertama adalah mengidentifikasi peluang awal untuk perbaikan. Pada titik ini fokusnya adalah untuk menganalisis data untuk mengidentifikasi masalah dan menentukan hasil yang diharapkan. Dicari ide untuk memerbaiki proses yang ada. Langkah ini memerlukan waktu yang paling lama dan usaha yang besar. Di tahap ini dilakukan identifikasi 5 W 1 H: What: apa/ proses apa yang perlu diperbaiki dan apa data indikator perbaikan yang akan dikumpulkan? Why: Mengapa perlu diperbaiki? Who: siapa staf yang bertanggung jawab/ PIC uji coba? siapa staf atau orang yang dilayani dan melayani serta siapa yang akan mengumpulkan data? Where: dimana perbaikan akan dilakukan, dimana data dikumpulkan? When: kapan perbaikan akan dilakukan, kapan data akan dikumpulkan, kapan evaluasi dilakukan, berapa lama uji coba

berlangsung?, dan How: bagaimana upaya perbaikan yang akan dilakukan/ sistem baru yang akan diujicobakan?

b. Do/Lakukan-perbaikan Melaksanakan rencana Menjelaskan apa yang digunakan untuk mengimplementasikan rencana tersebut Mengamati apa yang terjadi selama implementasi rencana tersebut Mengumpulkan data Langkah ini menerapkan uji coba solusi sebagai percobaan dasar untuk proses yang baru.

c. Study/Pembelajaran-hasil (apakah perubahan menuju perbaikan?) Analisis data untuk mengevaluasi perbaikan. Bandingkan data dengan kemampuan proses dan data dasar Pada tahap ini, data dikumpulkan lagi untuk membandingkan hasil dari proses baru.

d. Act/Bertindak-untuk terus mendapatkan Apa langkah-langkah yang akan diambil selanjutnya? Apakah sistem baru yang

diujicobakan dapat dijadikan kebijakan permanen atau masih perlu diperbaiki dalam siklus PDSA berikutnya?

Siklus PDSA dapat diulang terus-menerus, mencoba untuk melakukan perbaikan dengan mengulang kembali setiap langkah yang ada.

Gambar 8. Siklus PDSA

Sebuah proses atau layanan dirancang dengan baik bila proses atau rancangan itu menggunakan berbagai macam sumber informasi. Desain proses yang baik itu: Konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga pasien, staf, dan lain-lain. Menggunakan practical guidlines terkini, standar klinis, literatur ilmiah dan informasi lain

yang relevan, terkini, dan sudah terbukti tentang praktik-praktik klinis Konsisten dengan praktik bisnis yang sehat Memperhitungkan juga informasi relevan tentang manajemen risiko Dibuat berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di rumah sakit ybs

Dibuat berdasarkan best/better/good practices di rumah sakit lain Memanfaatkan informasi dari kegiatan-kegiatan perbaikan yang terkait Mengintegrasikan dan menghubung-hubungkan perbagai proses dan sistem.

Pada saat merancang proses baru, perlu diperhatikan hal-hal berikut: Baik ketika merancang proses yang sama sekali baru maupun yang berupa modifikasi,

diterapkan prinsip-prinsip dan alat perbaikan mutu. Elemen-elemen desain dalam maksud dan tujuan disertakan, apabila relevan bagi proses

yang sedang dirancang atau dimodifikasi. Ukuran untuk mengevaluasi ditentukan untuk menilai seberapa baikkah berjalannya

proses yang baru didesain atau didesain ulang. Data pengukuran digunakan untuk mengevaluasi pelaksanaan proses yang sedang

berlangsung.

Berbagai upaya pimpinan rumah sakit untuk menjadikan budaya peningkatan mutu menjadi budaya organisasi di antaranya menjadikan pembuatan PDSA dan menindaklanjuti temuan sebagai key performance indicator unit kerja. Diharapkan unit kerja tidak hanya mengerjakan kegiatan tersebut sebagai upaya pencapaian Indeks Kinerja Unit semata, namun benar-benar menjadi upaya yang terus menerus untuk menjadikan organisasi lebih baik.

PENINGKATAN KINERJADalam rangka peningkatan kinerja unit rumah sakit maupun unit kerja, rumah sakit menerapkan Sistem Manajemen Kinerja (SMK) dalam memantau dan mengendalikan pelaksanaan Rencana Strategis di rumah sakit. SMK merupakan mekanisme yang memampukan berbagai tingkatan organisasi rumah sakit untuk merencanakan, memantau, dan mengendalikan pencapaian aktual kinerja berbagai unit kerjanya, sehingga bergerak searah menuju target-target kinerja yang ditetapkan dalam rencana strategis RSCM. Dengan demikian, manajemen puncak rumah sakit dapat memutuskan dan bertindak dalam konteks dan ukuran yang sesuai dengan tuntutan situasi dan kondisinya.

Berkaitan dengan upaya untuk mewujudkan arah dan isi rencana strategis yang telah disusun, rumah sakit di tiap tahun periode penilaian kinerjanya menjalankan tahap-tahap penting berikut ini: 1. Tahap Coaching Renstra

Tahap ini merupakan upaya korporat bersama unit kerja untuk merumuskan visi, misi, sasaran strategis hingga indikator-indikator untuk mengukur ketercapaian sasaran strategis.

2. Tahap Kontrak Kinerja Tahap ini merupakan upaya korporat untuk menetapkan secara resmi berbagai KPI (Key Performance Indicator) dan target KPI untuk dicapai pada berbagai lapisan organisasi dan unit kerjanya di suatu tahun penilaian kinerja. Tahap ini direkomendasikan dapat dilakukan pada awal tahun penilaian kinerja. Di tahap ini seharusnya juga sudah termasuk penyelarasan perumusan target KPI unit kerja dengan para pegawainya. Ini mengartikan bahwa kinerja pegawai juga perlu direncanakan di tahap ini.

3. Tahap PemantauanTahap ini bertujuan utama untuk memantau perkembangan pencapaian target KPI dari suatu unit kerja dan pegawai. Dalam tahap ini KMKK, Bidang Pelayanan Medik, dan Bagian Perencanaan mengumpulkan dan mengompilasi informasi kemajuan pencapaian target KPI unit kerja/pegawai untuk dilaporkan kepada Direksi sehingga pengambil keputusan mengetahui status capaian KPI unit kerja atau pegawai. Data pencapaian kinerja ini dilaporkan dan dimonitoring dalam data base terintegrasi berbasis teknologi informasi untuk membantu menyampaikan informasi status capaian target KPI unit kerja/ pegawai kepada pihak-pihak terkait.

4. Tahap Dialog Kinerja:Tujuan utama dialog kinerja adalah untuk melakukan dialog antara manajemen puncak RSCM dan jajaran manajemen unit kerja. Dialog dapat dilakukan dalam bentuk pemberian feedback capaian KPI. Sasaran utama pertemuan dialog kinerja adalah untuk:(a) Menentukan permasalahan utama pencapaian target KPI unit kerja.(b) Menentukan alternatif jalan keluar untuk mengatasi permasalahan utama.(c) Menentukan rencana tindak lanjut (RTL) agar permasalahan utama dalam bulan

mendatang dapat ditiadakan atau diminimalisi dan mendapatkan komitmen Direksi RSCM untuk dukungan sumber daya dalam pelaksanaan RTL.

5. Tahap Reward dan ConsequenceTahap ini bertujuan utama untuk menentukan jenis dan besar insentif finansial dan non-finansial serta konsekuensi yang berbasis kinerja bagi suatu unit kerja dan pegawai dengan mendasarkan pada penilaian kontribusi setiap unit kerja atau pegawai.

Kelima tahap di atas direkomendasikan untuk dijalankan, sedemikian sehingga isi dokumen rencana strategis yang ada dapat diimplementasikan dan jajaran manajemen dapat mengetahui dan mengendalikan agar arah pengelolaan organisasi sesuai dengan tuntutan pemangku kepentingan kunci RSCM. Dengan melembagakan secara konsisten ke lima tahap tersebut dan memastikan jalannya siklus pada ke empat tahap tersebut, manajemen sekaligus membentuk dan membangun secara berkelanjutan budaya kinerja rumah sakit di berbagai lapisan manajemen dan unit kerjanya.

PROSES RE-DESIGNRumah sakit menetapkan metode Failure Mode Effect And Analysis (FMEA) atau Analisis Modus dan Dampak Kegagalan (AMKD) sebagai metode perbaikan/re-design. FMEA merupakan metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi yang dilaksanakan secara proaktif, dimana kesalahan dapat diprediksi dan dicegah.

Tujuan dilakukannya FMEA adalah untuk: a. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan kejadian tidak diharapkan.b. Mengetahui penyebab langsung dan akar masalah kejadian yang tidak diharapkan.c. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan pelayanan rumah sakit agar dapat

mencegah kejadian yang sama terulang lagi.Delapan langkah analisis FMEA adalah:1. Tentukan topik proses FMEA yang akan dilaksanakan/dievaluasi.2. Membentuk tim.3. Gambarkan diagram/alur proses.4. Brainstorming.5. Lengkapi formulir FMEA.6. Lakukan desain ulang proses/kontrol desain.7. Lakukan analisis dan uji proses baru.8. Implementasikan dan pantau proses baru, ulangi beberapa kali setelah mengeliminasi

setiap modus kegagalan.Setiap awal tahun, KMKK memberikan data kompilasi risiko yang ada di rumah sakit berdasarkan Risk Register serta tingkat risikonya kepada Direksi, untuk dipilih/ditetapkan FMEA apa yang akan dilakukan oleh korporat pada tahun tersebut.

PROGRAM PENGUKURAN DAN PENINGKATAN MUTUIndikator KinerjaPengukuran kinerja adalah proses yang secara teratur menilai hasil dari program yang dibuat. Kegiatan ini mencakup identifikasi proses, sistem, dan hasil yang merupakan bagian integral dari kinerja sistem pelayanan, pendidikan, dan penelitian, memilih indikator proses, sistem dan hasil, serta melakukan analisis informasi terkait (indikator) ini secara berkala.

Peningkatan mutu berkelanjutan berarti melakukan tindakan yang diperlukan berdasarkan hasil analisis data dan peluang peningkatan kinerja yang ditemukan.

Tujuan dari pengukuran dan penilaian kinerja adalah untuk: menilai stabilitas proses atau hasil untuk menentukan apakah ada sesuatu yang tidak

diinginkan dari variasi atau kegagalan untuk mencapai target yang diharapkan. mengidentifikasi masalah dan peluang untuk meningkatkan kinerja proses menilai hasil perawatan yang diberikan. menilai apakah proses baru atau yang ditingkatkan memenuhi ekspektasi kinerja.

Pengukuran dan penilaian meliputi: seleksi dari proses atau hasil yang akan diukur berdasarkan prioritas. identifikasi dan/ atau pengembangan indikator kinerja untuk proses yang dipilih atau hasil

yang akan diukur. agregasi data sehingga dirangkum dan dihitung untuk mengukur proses atau hasil. penilaian kinerja berkaitan dengan indikator-indikator pada selang waktu terencana dan

teratur. mengambil tindakan untuk mengatasi perbedaan kinerja ketika indikator menunjukkan

bahwa proses tidak stabil, tidak berkinerja pada tingkat yang diharapkan, atau merupakan kesempatan untuk peningkatan kualitas.

pelaporan rumah sakit mengenai temuan, simpulan, dan tindakan yang diambil sebagai hasil dari penilaian kinerja.

Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan indikator yang dipilih meliputi; Kaitan ilmiah: hubungan antara indikator dan hasil proses, sistem, atau klinis yang diukur. Validitas: apakah indikator menilai apa yang dimaksudkan untuk dinilai dan data dapat

dipertanggungjawabkan kesahihannya. Ketersediaan sumber daya: hubungan dari hasil indikator untuk biaya yang terlibat dan

sumber daya staf yang tersedia. Pemilihan konsumen: sejauh mana indikator memerhitungkan kondisi spesifik perorangan

atau kelompok, misalnya, ras, etnis, atau budaya. Kebermaknaan: apakah hasil capaian indikator mudah dipahami, indikator mengukur

variabel dengan kontrol tertentu, dan kemungkinan variabel tersebut diubah untuk upaya perbaikan kualitas.

Pemimpin rumah sakit bertanggungjawab untuk melakukan seleksi akhir kegiatan pengukuran apa saja yang ditargetkan. Untuk masing-masing bidang, mereka memutuskan: Proses, prosedur, hasil yang akan diukur Ketersediaan “sains” atau bukti yang bisa mendukung ukuran Bagaimana pengukuran dilaksanakan Bagaimana ukuran tersebut sesuai dengan rencana keseluruhan dalam program pengukuran Frekuensi pengukuran

Pemimpin rumah sakit menetapkan bidang-bidang mana saja yang ditargetkan untuk diukur dan ditingkatkan. Pengukuran tersebut merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kemudian, hasil-hasil pengukuran tersebut dikomunikasi pada mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pemimpin rumah sakit dan struktur tata kelola (governance) rumah sakit.

1Perspektif : (Pilih Salah Satu dengan tanda "V")

☐Stakeholder ☐Finansial ☐Proses Bisnis Internal ☐Pengembangan Personil & Organisasi

2 Sasaran Strategis :3 Nama Key Performance

Indicator (KPI) :

4 Alasan memilih indikator :

5 Definisi :6 Formula :

7Kriteria: a. Kriteria Inklusi : b. Kriteria Eksklusi :

8 Bobot KPI (%) :9 Tipe Indikator : (Pilih Salah

Satu dengan tanda "V")☐Struktur ☐Proses ☐Output ☐Outcome

10 Sumber Data :

11 Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

12 Rencana Analisis:13 Wilayah pengamatan :

14Metode Pengumpulan Data : (Pilih Salah Satu dengan tanda "V")

☐Retrospektif ☐Concurrent

15 Pengumpul Data :16 Frekuensi Penilaian Data :17 Periode pelaporan :

18 Rencana penyebaran hasil capaian kepada staf :

19 Nama alat atau file audit :

20 Target capaian:2015 2016 2017 2018 2019

Gambar 8. Format kamus KPI

Rumah sakit menetapkan indikator kinerja rumah sakit dan unit kerja yang terbagi menjadi area-area indikator dan tercatat dalam rencana strategis dan kontrak kinerja unit kerja dan RSCM. Indikator-indikator tersebut berasal dari:1. KPI Renstra RSCM-FKUI

Terdapat 31 indikator KPI Renstra RSCM (sebagaimana yang dijabarkan pada BAB V) yang telah ditetapkan oleh rumah sakit dalam Rencana Strategis RSCM tahun 2015-2019. Tiga puluh satu KPI Renstra ini diturunkan oleh rumah sakit ke unit-unit yang terkait dengan indikator tersebut.

2. Indikator Akreditasi Nasional (KARS) dan Akreditasi Internasional (JCI) dengan Academic Medical Center (AMC)Indikator akreditasi nasional ditetapkan oleh rumah sakit menyesuaikan dengan 4 (empat) area yang dipersyaratkan oleh KARS, yaitu Area Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SKP/IPSG), Area Klinik, Area Manajerial, dan Area JCI Library of Measures. Sedangkan indikator JCI dengan AMC ditetapkan oleh rumah sakit dengan mengidentifikasi standar-standar akreditasi nasional dan internasional yang perlu diukur pemenuhannya.

Indikator Area SKP/IPSG meliputi 6 (enam) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.

Indikator Area Klinik meliputi:a. Asesmen evaluasi pasienb. Layanan laboratoriumc. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostikd. Prosedur-prosedur bedahe. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnyaf. Kesalahan obat dan kejadian nyaris cederag. Penggunaan anestesi dan sedasih. Penggunaan darah dan produk-produk darahi. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasienj. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksik. Penelitian klinis

Indikator Area Manajerial meliputi: a. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutinb. Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturanc. Manajemen risikod. Manajemen penggunaane. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasienf. Harapan dan kepuasan stafg. Demografi dan diagnosis klinis pasienh. Manajemen keuangani. Pencegahan dan pengendaian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,

keluarga pasien, dan staf.

Penetapan indikator-indikator tersebut tetap merujuk pada kriteria: High Risk, High Volume, High Cost, Bad Performance, Pelayanan Baru, dan Pelayanan Unggulan. Indikator KARS dan JCI dengan AMC ini diturunkan oleh rumah sakit kepada unit-unit pemilik proses terkait. Adanya indikator ini diharapkan dapat mendukung pemenuhan standar oleh unit-unit yang terkait dengan standar.

3. Indikator Badan Layanan Umum (BLU)Indikator BLU merupakan indikator yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia melalui Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan (Dirjen BUK) dalam rangka menilai kinerja pemimpin rumah sakit yang menggambarkan hasil atas kegiatan pada periode tertentu dan dicapai oleh satuan kerja yang dipimpin dengan melihat peningkatan kinerja pelayanan, keuangan, dan manfaat bagi masyarakat. Indikator tersebut dibagi menjadi:a. Area KlinikArea klinik terdiri dari indikator-indikator yang menggambarkan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kompetensi medis.b. Area ManajerialArea manajerial terdiri dari indikator-indikator yang menggambarkan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan alur pelayanan dan pengelolaan administrasi di rumah sakit (Kemenkes RI: Pedoman Teknis Penilaian Kinerja Individu Direktur Utama Rumah Sakit dan Kepala Balai, 2014)

4. Indikator Kinerja Terpilih (IKT)IKT merupakan indikator penilaian rumah sakit yang ditetapkan oleh Kementerian Keuangan (Kemenkeu). Terdapat 7 (tujuh) IKT berdasarkan ketetapan dari Kemenkeu disamakan dengan Indikator BLU.

5. Indikator Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)Indikator JKN merupakan indikator penilaian program pelayanan JKN di rumah sakit vertikal yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Indikator ini ditujukan untuk memberikan apresiasi terhadap rumah sakit yang memberi pelayanan yang terbaik dan mempunyai peringkat tertinggi dalam pelaksanaan sistem JKN terutama dalam kriteria sistem pendaftaran, sistem pelayanan, sistem penagihan klaim, serta sistem penanganan komplain pasien JKN. Diharapkan dengan adanya penilaian ini dapat mendorong rumah sakit vertikal untuk menerapkan pelayanan JKN yang komprehensif, terintegrasi, dan berorientasi pada pasien, sehingga dapat dijadikan percontohan baik di antara rumah sakit vertikal yang lain maupun rumah sakit lainnya (Kemeskes RI: Panduan Penilaian RS Vertikal Terbaik dalam Pelaksanaan JKN, 2014)

Seluruh indikator kinerja di atas dilaporkan secara berkala oleh unit kerja terkait sesuai dengan periode pelaporan yang terdapat pada kamus indikator ke Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja dengan tembusan ke Bidang Pelayanan Medik untuk kemudian dianalisis dan dilaporkan ke Direksi untuk pengambilan keputusan ataupun untuk melakukan tindak lanjut.

Selain itu, terdapat indikator medik yang merupakan acuan atau tolak ukur dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam rangka peningkatan mutu rumah sakit. Departemen medik, unit pelayanan terpadu, dan instalasi medik dalam memberikan pelayanan harus menggunakan indikator kinerja medik (clinical outcome) sebagaimana yang ditetapkan oleh rumah sakit sebagai acuan dalam pelaksanaan/pemantauan pelayanan dengan penuh tanggung jawab. Dalam rangka monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan, seluruh departemen dan unit pelayanan terpadu harus membuat laporan dan menganalisis statistik pencapaian indikator kinerja medik (cinical outcome) tersebut secara teratur/periodik. Peninjauan terhadap indikator kinerja medik dilakukan setiap tahun dengan merevisi, mengembangkan, dan atau menyempurnakan sesuai dengan perkembangan IPTEK dan atau manajemen rumah sakit.

NO DEPARTEMEN/ UNIT Jumlah T.Tidur

Pasien Masuk

Pasien Keluar

Pasien Meninggal

Meninggal >48 Lama Rawat Hari

Perawatan BOR LOS TOI BTO GDR NDR

1 Dept. Kebid2 Depat. Bedah3 Dept. Jiwa4 Dept. Anak5 I G D6 Dept. Anestesi7 Dept Kulit8 P J T9 Dept. Saraf

10 Dept. T H T11 Dept. MATA12 Dept .Penyakit Dalam13 Radioter14 Dept. Bedah Syaraf15 RUANG KHUSUS16 KENCANA

TOTAL

Contoh Indikator Rawat Inap

KETERANGAN :1 Departemen Kebidanan: 5 Instalasi Gawat Darurat (IGD) 14 Departemen Ilmu Penyakit Dalam

- Gedung-A Lantai 2 Zona B - HCU - Gedung-A Lantai 5 Boarding- Gedung-A Lantai 2 Zona B (RG) - ICU - Gedung-A Lantai 6 Zona A (HCU)- Gedung-A Lantai 2 Zona A (Eria) 6 Departemen Anestesi - Gedung-A Lantai 6 Zona B (Cardiologi)- IGD Lantai 3 - ICU - Gedung-A Lantai 7 Zona A (Gabung)

2 Departemen Bedah 7 Departemen Kulit - Gedung-A Lantai 7 Zona B (PD)- Gedung-A Lantai 4 Zona A - Gedung-A Lantai 7 Zona A-B - I C C U

- Gedung-A Lantai 4 Zona B 8 - Pelayanan Jantung Terpadu (PJT) - Gedung-A Lantai 8 (TST)- BCH - Ruang Rawat - Gedung-A Lantai 8 (Geriatri)- Unit Luka Bakar (ULB) - ICU - Gedung-A Lantai 8 Zona B (Kemo)

3 Departemen Jiwa 9 Departemen Syaraf - Gedung-A Lantai 8 (RIM)- Psikiatri Laki-Laki (PKL) - Gedung-A Lantai 5 Zona A 15 Paviliun Khusus- Psikiatri Perempuan (PKW) - Gedung-A Lantai 5 Zona A / Stroke - Gedung-A Lantai 1 Zona B (Khusus)- Psikiatri Anak-anak (PKA) 10 THT - Gedung-A Lantai 3 Zona A (Khusus)- Psikiatri Swadana - Gedung-A Lantai 7 Zona B - Gedung-A Lantai 6 Zona B (Khusus)

4 Departemen Anak 11 Departemen Mata 16 RSCM Kencana- Gedung-A Lantai 1 Zona A - RSCM Kirana - Rawat Inap- Perinatologi (NICU) 12 Departemen RadioterapiICU Anak (PICU) 13 Departemen Bedah Syaraf- Gedung-A Lantai 4 Zona B (Bayi) - Gedung-A Lantai 5 Zona B

PROGRAM PENINGKATAN MUTU MEDIK1. CLINICAL PATHWAYClinical pathway adalah pedoman yang mencakup semua aktivitas pasien mulai dari pasien masuk hingga keluar dari rumah sakit. Pedoman ini berguna untuk meningkatkan mutu pelayanan dan pengendalian biaya pelayanan kepada masyarakat yang berobat di RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo. Clinical pathway dapat digunakan sebagai alat evaluasi untuk pelayanan medik yang bermutu dan untuk menghindari tindakan atau aktivitas yang tidak diperlukan. Hal ini merupakan pedoman dasar perhitungan biaya pelayanan, agar pasien mendapatkan kepastian biaya dari upaya penyembuhan penyakitnya.Clinical pathway, pedoman praktik klinik, dan protokol klinik yang baik dan sesuai dengan populasi pasien dan misi rumah sakit adalah yang sesuai dengan point-point berikut: Dipilih dari semua yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien rumah sakit

(jika ada pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan dalam proses ini) Dievaluasi kesesuaiannya bagi populasi pasien rumah sakit Disesuaikan, jika perlu, dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lainnya yang ada

di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional. Dinilai seberapa jauh terbukti secara ilmiah Secara formal disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit Diterapkan dan diukur bagaimana bila digunakan secara konsisten dan bagaimana pula

efektivitasnya. Didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau pathway Diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada di dalam bukti dan

evaluasi terhadap proses dan hasilnya.Terdapat 5 (lima) clinical pathway yang ditetapkan untuk diimplementasikan dan dievaluasi secara berkala setiap tahunnya. Sebagai contoh, pada tahun 2015 clinical pathway yang diimplementasi dan dievaluasi di tingkat korporat, adalah:a. Total Hip Replacement b. Acute Myocardial Infarction (AMI)c. Ventricular Septal Defect (VSD) Closured. Community Acquired Pneumonia (CAP)e. Sectio Caesarea (SC)Kelima clinical pathway tersebut di atas diimplementasikan di unit kerja terkait, seperti Unit Rawat Inap Terpadu, RSCM Kencana, Unit Pelayanan Jantung Terpadu (PJT), dan ICCU. Indikator yang digunakan sebagai sistem pemantauan dan evaluasi implementasi clinical pathway di unit – unit kerja adalah sebagai berikut:a. Indikator Proses: Kesesuaian implementasi clinical pathwayb. Indikator Outcome: Length Of Stay (LOS) untuk pasien rawat inap

2. PENILAIAN KINERJA STAF MEDIKPenilaian kinerja staf medik merupakan suatu ringkasan dokumentasi data yang dikumpulkan secara berkelanjutan untuk menilai 6 (enam) area kompetensi inti staf medik. Penilaian kualitas kinerja staf medik ini melakukan rekapitulasi setiap 6 (enam) bulan yaitu Januari-Juni dan Juli-Desember, serta dievaluasi pada awal semester berikutnya yaitu bulan Juli dan

Januari. Selanjutnya data tersebut akan digunakan untuk re-kredensial. Hasil penilaian kinerja staf medik ini bersifat rahasia dan tidak untuk diketahui oleh pasien maupun staf medik lain.

Adapun tujuan dari penilaian kinerja staf medik adalah untuk: a. meyakinkan keselamatan dan kualitas pelayanan yang diberikan staf medik kepada

pasien.b. membantu mengidentifikasi kebutuhan pelatihan/pembelajaran staf medik.c. mengetahui dan meningkatkan kinerja staf medik.d. digunakan sebagai data re-kredensial.Penilaian kinerja medik (PKM) menggunakan acuan penilaian kinerja staf medik sesuai standar JCI dan Accreditation Council of Graduated Medikal Education (ACGME). Terdapat 6 (enam) area kompetensi yang dinilai, yaitu:a. Patient Care

Indikator ini ditentukan bersama dengan masing-masing departemen/divisi sehingga sesuai dengan spesialisasi dan wewenang klinik setiap staf medis. Terdiri dari 2 (dua) komponen yaitu hasil pengobatan (outcome) dan komplikasi.

b. Pengetahuan Medis/KlinisIndikator ini terdiri dari 2 (dua) komponen, yaitu jumlah Satuan Kredit Partisipasi (SKP) kegiatan Continuing Medikal Education (CME) dan pelatihan yang sesuai dengan wewenang klinik setiap staf medis. CME yang dihitung adalah jumlah SKP hanya dari seminar dan pelatihan. Batas minimal ditentukan oleh setiap departemen sesuai dengan yang ditetapkan oleh kolegium.

c. Kemampuan Komunikasi dan Hubungan InterpersonalIndikator ini dinilai dengan menggunakan kuesioner yang diisi oleh pasien/keluarga pasien dengan teman sejawat.

d. Perbaikan Pembelajaran Berbasis PraktikIndikator ini menilai praktik pelayanan yang diberikan oleh staf medik kepada pasien apakah sudah sesuai dengan bukti ilmiah. Penilaian ini ditujukan untuk memerbaiki praktik pelayanan yang diberikan oleh staf medik. Indikator yang digunakan sesuai dengan kondisi atau permasalahan prioritas di rumah sakit. Pada penilaian kualitas kinerja ini indikator yang digunakan adalah kejelasan penulisan instruksi medis dan kepatuhan kebersihan tangan pada 5 momen.

e. Praktik Berbasis SistemIndikator ini menilai kepatuhan staf medis dalam melaksanakan sistem pelayanan yang sudah ditetapkan oleh RSCM. Pada penilaian kualitas kinerja ini indikator yang digunakan adalah penilaian awal dalam 24 jam, pengisian informed consent, penulisan informed consent tanpa singkatan dan kelengkapan resume medis.

f. ProfesionalismeIndikator ini dinilai dengan menggunakan kuesioner yang diisi oleh teman sejawat yang sesuai dengan spesialisasi staf yang dinilai.

Sistem penilaian kinerja medis akan dilakukan evaluasi berkala (setiap 6 bulan) dan dilakukan penyesuaian/revisi sesuai dengan kondisi atau prioritas masalah yang berkaitan dengan kinerja staf medis.

PROGRAM-PROGRAM PENINGKATAN MUTU SPESIFIK UNIT KERJAAudit KlinikAudit klinik merupakan salah satu aspek upaya peningkatan kualitas pasien yang komprehensif, yang dikenal dengan nama clinical governance (penataan klinik). Audit klinik merupakan elemen yang terpenting dalam clinical governance, bahkan banyak ahli berpendapat bahwa audit klinik merupakan “jantung”-nya clinical governance. Tanpa audit klinik yang melembaga, secara terus menerus dikembangkan, sulit dapat diharapkan terjadi peningkatan kualitas pelayanan yang terencana baik. Audit klinik bersifat spesifik dan langsung memertahankan dan menilai secara sistematis:- Apakah praktik yang seharusnya dilaksanakan sudah benar dilaksanakan- Apakah praktik yang dikerjakan sesuai dengan panduan palayanan medik- Apakah praktik klinis yang dilaksanakan sesuai dengan perkembangan ilmu- Apakah evidence yang sahih (valid) dan mutakhir telah diterapkan

Audit klinik paling efektif dilakukan oleh tim profesional yang melaksanakan pelayanan itu sendiri, bukan oleh orang atau tim audit yang tidak terlibat dalam proses pelayanan pasien sehari-hari. Pengalaman profesional dalam proses audit akan menjadi pemacu yang baik untuk melakukan perbaikan pelayanan terhadap pasien. Selain itu, berbagai kemudahan dan hambatan yang ada dalam proses pelayanan paling dirasakan oleh praktisi, hingga penilaian dan rekomendasi yang dilakukan dalam proses audit lebih mendalam dan membumi, tidak bersifat teoritis semata. Tim konsultan yang memahami audit klinik dapat dimanfaatkan untuk membantu perencanaan dan pelaksanaan audit klinik.

Komite Medik RSCM telah melatih PJ Audit Klinik dari setiap departemen. Diharapkan setiap bulan, departemen melaporkan kegiatan audit kliniknya kepada Komite Medik. Kasus-kasus dengan tingkat kematian tertinggi seperti sepsis dan gagal napas perlu mendapat perhatian utama untuk dilakukan audit medik.

Self Assessment Unit KerjaSelf assessment unit kerja merupakan langkah audit internal yang dilakukan oleh unit kerja untuk menilai kesesuaian pelaksanaan standar mutu dan keselamatan di setiap unit kerja. Tools yang digunakan oleh unit kerja untuk melakukan assessment disediakan oleh korporat. Setiap unit kerja memantau penerapan standar mutu dan keselamatan sesuai dengan proses bisnis yang terkait. Masing-masing koordinator di unit kerja berlaku sebagai surveior sesuai dengan chapter yang terkait. Hasil penilaian dilaporkan secara berkala dalam pertemuan champion, dianalisis oleh KMKK, dan dilaporkan secara berkala kepada Direksi.

Performance Board Unit KerjaDemi menciptakan komunikasi berkala terhadap masalah-masalah mutu oleh unit kerja kepada seluruh staf di unit kerja masing-masing terutama dalam hal capaian indikator-indikator kinerja, seluruh unit kerja dihimbau untuk membuat performance board yang menampilkan data capaian indikator beserta analisisnya. Performance board berisikan pengertian mengenai indikator yang diukur, pencapaian, target yang ingin dicapai (berdasarkan benchmark internal (perbandingan dari waktu ke waktu, perbandingan dengan data rumah sakit terdekat, dan perbandingan data internasional). Performance board unit

kerja dipasang/ditempel pada tempat-tempat yang mudah diakses oleh seluruh staf dan diperbaharui secara berkala menyesuaikan dengan periode analisis indikator.

Penilaian Kelengkapan Rekam MedikPemantauan kelengkapan rekam medik diselenggarakan dengan 2 cara:1. Open Medical Record Review (OMRR) dilakukan oleh masing-masing Departemen/ Unit/

Instalasi melakukan penilaian kelengkapan rekam medik pada seluruh DPJP. Masing-masing DPJP akan dinilai secara acak 2 rekam mediknya (rawat inap maupun rawat jalan).

2. Closed Medical Record Review (CMRR) dilakukan oleh Panitia Rekam Medik dengan menggunakan jumlah sampel tertinggi dari perhitungan jumlah sampel yaitu sebesar 128 rekam medik yang terbagi dalam jumlah proporsi pasien di masing-masing Departemen/ Unit/Instalasi setiap bulannya. CMRR dilakukan menggunakan formulir CMRR yang disediakan oleh korporat (diadopsi dari standar JCI edisi 5). Laporan kelengkapan rekam medik secara resmi dikeluarkan oleh Panitia Rekam Medik dan dilaporkan setiap 3 bulan kepada Direksi

BAB IXPENUTUP

Dengan meningkatnya ilmu pengetahuan dan teknologi serta tingkat ekonomi masyarakat, rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan dengan mutu yang optimal. Pelayanan dengan mutu yang baik tidaklah mudah dicapai tanpa perencanaan yang matang baik dari segi sumber daya, program, maupun upaya penjaminan mutu yang terus menerus. Perencanaan yang baik tanpa ditunjang oleh metode implementasi yang terstruktur dengan etos dan budaya kerja yang baik juga tidak akan mencapai harapan dan tujuan yang ingin dicapai dari segi mutu dan keselamatan. Perencanaan dan proses implementasi yang baik, tetap belum cukup tanpa upaya untuk melakukan pemantauan dan evaluasi terus menerus yang akan membuahkan upaya tindak lanjut yang lebih efektif dan efisien. Pedoman ini, diharapkan mampu membantu rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sejak fase perencanaan, implementasi, hingga pemantauan dan evaluasi sebagai sebuah siklus yang tak terputuskan dalam cara kerja organisasi rumah sakit yang berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.