Buku Saku ANAMNESISpenelitian.uisu.ac.id/.../2020/03/12.-buku-anamesis.pdf2020/03/12 · Buku ini...

Buku Saku

ANAMNESIS

Dr.dr.Umar Zein, DTM&H., Sp.PD., KPTI., FINASIM

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Prima Indonesia/

Royal Prima Hospital – Medan

USU Press

Art Design, Publishing & Printing

Gedung F, Pusat Sistem Informasi (PSI) Kampus USU

Jl. Universitas No. 9

Medan 20155, Indonesia

Telp. 061-8213737; Fax 061-8213737

usupress.usu.ac.id

© USU Press 2012

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang; dilarang

memperbanyak menyalin, merekam sebagian atau seluruh

bagian buku ini dalam bahasa atau bentuk apapun tanpa

izin tertulis dari penerbit.

ISBN ...

Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT)

Dicetak di Medan, Indonesia

iii

Kata Pengantar

Bagi Anda para mahasiswa kedokteran, belajar teori kedokteran sampai mendapatkan gelar S.Ked adalah start point untuk memasuki masa pendidikan profesi menjadi dokter. Saat itu mahasiswa akan belajar langsung kepada pasien sesungguhnya yang ditemuinya di rumah sakit tempat menjalani koskap (Kepaniteraan Klinik). Ini adalah saat pertama kalinya Anda merasakan pendidikan dan sekaligus merasakan sebagai seorang ‘dokter’ yang akan belajar membuat keputusan diagnosis dan terapi terhadap pasien dibawah bimbingan para dokter di ruang (bangsal) perawatan suatu rumah sakit. Oleh karena itu, Anda harus mempersiapkan diri dalam pengetahuan dan ketrampilan klinis untuk memulai kontak pertama dengan seorang pasien. Pada umumnya kontak pertama antara seorang dokter dan pasien dimulai dari anamnesis. Dari sini hubungan terbangun sehingga akan memudahkan kerjasama dalam memulai tahap-tahap pemeriksaan berikutnya. Dalam menegakkan suatu diagnosis, anamnesis memunyai peranan yang sangat penting bahkan terkadang merupakan satu-satunya petunjuk untuk menegakkan diagnosis penyakit yang diidap pasien.

iv

Buku ini mencoba menguraikan teori dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh seorang dokter dalam melakukan anamnesis kepada pasiennya, terutama di bidang Penyakit Dalam yang menjadi disiplin ilmu penulis. Bidang Ilmu Penyakit Dalam adalah sebagai basis dalam pemeriksaan fisik diagnostik kedokteran. Diharapkan buku ini dapat menambah referensi yang praktis bagi mahasiswa, disamping buku-buku Fisik Diagnostik yang sudah ada. Kekurangan dalam buku ini hendaklah disampaikan kepada penulis agar dapat dilakukan revisi pada edisi selanjutnya. Penulis, Umar Zein

v

Daftar Isi

Kata Pengantar ....................................................... iii Daftar Isi .................................................................. v Tujuan Pembelajaran ............................................. vii Bab 1. Pendahuluan ............................................ 1 Pengertian dan Tujuan Anamnesis ......................... 3 Pengertian Anamnesis ............................................ 3 Tujuan Anamnesis .................................................. 5 Tempat Tinggal Pasien ............................................ 7 Keluhan Utama ....................................................... 7 Anamnesis Sistem ................................................. 15 Reanamnesis ......................................................... 15 Ringkasan Anamnesis ........................................... 15 Informasi Dari Keluarga ........................................ 16 Bab 2. Melakukan Anamnesis ............................ 18 Jenis Anamnesis .................................................... 18 Persiapan untuk Anamnesis ................................. 19 Cara Melakukan Anamnesis ................................. 20 Tantangan Dalam Anamnesis ............................... 26 Bab 3. Anamnesis Penyakit Saluran Kemih ........ 33 Keluhan Utama ..................................................... 34 Bab 4. Anamnesis Penyakit Saluran Nafas ......... 41 Bab 5. Anamnesis Penyakit Kardiovaskuler ........ 49

vi

Bab 6. Anamnesis Penyakit Tropik dan Infeksi .... 53 Kepustakaan ..................................................... 63

vii

Tujuan Pembelajaran 1. Mampu menggali dan merekam dengan jelas

riwayat medis (bio-physical history) serta menganalisis keluhan-keluhan yang disampaikan pasien untuk mengenali suatu pola yang mengarah pada suatu diagnostik penyakit.

2. Mampu menyusun suatu wawancara medis yang efektif dan efisien dengan proses interaktif serta menjaga hubungan baik dengan pasien.

Anamnesis

1

BAB 1

Pendahuluan

Para pembaca yang baik. Mungkin Anda seorang dokter atau mahasiswa Fakultas Kedokteran saat ini. Atau mungkin Anda seorang mahasiswa Keperawtan atau Kebidanan. Siapapun Anda, pasti Anda pernah ke dokter karena menderita suatu penyakit dan ingin mendapatkan kesembuhan dengan pengobatan yang diberikan oleh dokter tersebut. Pada saat Anda datang ke dokter, yang ditanyakan pertama kali oleh dokter biasanya adalah dua hal yang bentuk pertanyaannya bisa: “Keluhannya apa?” atau: “Kenapa?” dan yang kedua “Sudah berapa lama?” Tidak pernah dokter menanyakan: “Anda sakit apa?” Karena kalau sudah tahu Anda sakit apa, untuk apa ditanyakan ke dokter. Justru tugas dokterlah mencari tahu Anda itu mengidap penyakit apa dan memberikan pengobatan yang tepat kepada Anda. Kemudian, berbagai pertanyaan lain akan diajukan oleh dokter untuk meng ‘eksplorasi’ keluhan Anda tersebut. Biasanya dokter juga mencatat jawaban yang diberikan pasien di kartu status pasien dengan cermat, singkat dan sistematika sesuai dengan jawaban yang relevan yang disampaikan pasien atau keluarga pasien. Jawaban-jawaban yang tidak

Bab I. Pendahuluan

2

berhubungan dengan penyakit atau keluhan pasien biasanya hanya didengarkan saja oleh dokter tetapi tidak dicatat. Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan adalah rangkaian dari proses “anamnesis,” yaitu berusaha menggali informasi dari pasien mengenai penyakitnya. Harapan dokter adalah agar pasien (atau orang tua pasien bila pasiennya bayi atau anak) akan mengatakan hal yang sejujurnya mengenai penyakit pasien. Menurut literatur, dengan menjawab pertanyaan dari dokter, maka 70% diagnosis dapat ditegakkan, atau kita bisa tahu penyakitnya apa. Sementara 30% nya lagi apa? Sisanya adalah pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang, seperti radiologi, EKG dan lainnya (kalau diperlukan). Masalahnya adalah, acapkali pasien tidak mengutarakan yang sebenarnya mengenai kondisi kesehatannya sendiri, misalnya pasien memiliki penyakit yang sudah lama diidap seperti: hipertensi, diabetes, riwayat “sakit kuning” dan sebagainya. Padahal itu sangat penting diketahui dokter karena berkaitan dengan keluhannya saat ini dan berkaitan pula dengan jenis obat-obatan yang akan diberikan kepada pasien yang tidak bertentangan dengan penyakit dan tidak berinteraksi buruk dengan obat yang tengah dikonsumsi oleh pasien.

Anamnesis

3

Pengertian dan Tujuan Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong/pendamping pasien. Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar patofisiologi terjadinya suatu penyakit atau gangguan pada organ tubuh manusia, serta berdasarkan dari gangguan kesehatan yang dikeluhkan oleh pasien.

Pengertian Anamnesis

Anamnesis adalah suatu teknik pemeriksaan yang dilakukan dengan komunikasi percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau tidak langsung melalui orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medis yang dialaminya. Meskipun melalui komunikasi percakapan, anamnesis tidak sama dengan wawancara. Karena pada anamnesis, dokter harus menguasai substansi Ilmu Kedokteran, terutama jenis-jenis penyakit yang meliputi etiologi, patogenesis, patofisiologi, gambaran klinik serta pedoman diagnosisnya. Disamping itu, saat melakukan anamnesis, dokter

Bab I. Pendahuluan

4

harus mampu membangun ketrampilannya berdasarkan pengetahuan yang telah dipelajari dan dipahami, sehingga proses tanya jawab dengan pasien tidak berlangsung secara kaku, dan dokter tidak kehabisan bahan untuk bertanya, serta mestilah dengan sabar mendengarkan keluhan-keluhan yang disampaikan pasien, walaupun keluhan-keluhan itu tidak ditanyakan dokter. Kesabaran seorang dokter mendengarkan keluhan pasiennya, akan menumbuhkan rasa simpati dan merasa diperhatikan dari pasien. Berdasarkan anamnesis yang baik, dokter akan akan mampu menentukan beberapa hal mengenai pasien yang dihadapinya, seperti: 1) Penyakit atau kondisi yang paling mungkin

mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis)

2) Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)

3) Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko)

4) Kemungkinan penyebab penyakit (kausal/etiologi), seperti infeksi, trauma, keganasan atau proses degeneratif

5) Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)

Anamnesis

5

6) Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis tambahan yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnya

Selain pengetahuan kedokterannya, seorang dokter diharuskan juga memunyai kemampuan untuk menciptakan dan membina komunikasi dengan pasien dan keluarganya untuk mendapatkan data yang lengkap dan akurat dalam anamnesis. Lengkap, artinya mencakup semua data yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis, sedangkan akurat, berhubungan dengan ketepatan atau tingkat kebenaran informasi yang diperoleh.

Tujuan Anamnesis

Tujuan pertama anamnesis adalah untuk mendapatkan data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat, maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk membangun hubungan yang baik antara seorang

Bab I. Pendahuluan

6

dokter dan pasiennya. Umumnya, seorang pasien yang baru pertama kali bertemu dengan dokternya akan merasa canggung, tidak nyaman dan bahkan ada rasa takut, sehingga cederung tertutup. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya yang dibutuhkan. Kelengkapan dan ketepatan data yang diperoleh, menunjukkan ketajaman dan kejelian dokter untuk mengungkap dan menangkap informasi dari pasien dan keluarganya. Hal ini dipengaruhi oleh kedalaman pengetahuan dokter mengenai penyakit dan dasar-dasar pengetahuan patogenesis dan patofisiolgi yang mendasari terjadinya penyakit. Selain itu, kelengkapan dan ketepatan data juga mencerminkan kerja sama yang baik dari pihak pasien dan keluarganya. Karenanya, dokter harus mampu membuka dan membina komunikasi yang baik dan efektif. Kehangatan hubungan acapkali ditentukan oleh keberhasilan membuka komunikasi pada awal anamnesis. Perkenalan dengan pasien atau keluarganya dalam hal ini menjadi penting, sebelum penggalian data anamnesis. Dokter dan keluarga pasien perlu menyadari, bahwa dengan

Anamnesis

7

anamnesis yang baik, dokter telah meraih lebih dari separuh kebenaran diagnosisnya.

Tempat Tinggal Pasien

Data tempat tinggal/alamat pasien perlu ditanyakan dan diketahui oleh seorang dokter, karena beberapa pola penyakit tertentu selalu berkorelasi dengan tempat tinggal pasien. Beberapa penyakit infeksi menular misalnya, sangat berhubungan dengan lingkungan tempat tinggal pasien. Data alamat juga mungkin akan diperlukan untuk kepentingan tindak lanjut tertentu yang akan dilakukan oleh dokter atau pihak rumah sakit. Data nomor telepon juga saat ini dipandang sangat penting untuk dapat menghubungi pasien atau keluarganya bila diperlukan. Pasien atau keluarganya tidak perlu merahasiakan alamatnya mengingat arti penting data alamat ini.

Keluhan Utama

Keluhan utama adalah alasan utama yang menyebabkan pasien datang memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang dialami pasien saat ini.

Bab I. Pendahuluan

8

Berikut ini adalah beberapa keluhan utama yang acapkali ditemukan di rumah sakit, klinik atau praktik pribadi:

1. Kesadaran menurun 2. Sesak napas 3. Batuk 4. Batuk darah 5. Mual/Muntah 6. Muntah darah 7. Mencret 8. Sakit kepala 9. Kaku kuduk 10. Pusing 11. Sakit pinggang 12. Nyeri ulu hati 13. Nyeri dada 14. Nyeri lutut 15. Nyeri otot 16. Badan pegal-pegal 17. Kurang nafsu makan 18. Perut membesar 19. Kaki bengkak 20. Mudah lelah 21. Jantung berdebar-debar 22. Sulit tidur 23. Hidung tersumbat 24. Demam 25. Sakit tenggorokan 26. Sakit menelan 27. Pilek

Anamnesis

9

28. Sakit kencing 29. Mata kuning 30. Kejang-kejang 31. Sakit leher 32. Benjolan pada leher 33. Pandangan kabur 34. Pusing/hoyong 35. Badan tambah kurus 36. Badan lemah 37. Telinga berdenging 38. Leher kaku 39. Nyeri waktu haid 40. Gatal-gatal 41. Dan lain-lain

Keseluruhan contoh keluhan utama tersebut dapat digolongkan berdasarkan keluhan sistem organ, seperti Kardiovaskuler, Respirasi, Urogenital, Neuromuskuler, dan lainnya.

Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis dan terarah dengan dengan berpedoman pada lima pokok pikiran (The Fundamental Five) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven). Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran, adalah melakukan anamnesis dengan cara mencari data: 1. Riwayat Penyakit Saat Ini (RPS) 2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) 3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Bab I. Pendahuluan

10

4. Riwayat Sosial dan Ekonomi 5. Faktor Risiko dan Faktor Prognostik 1. Riwayat Penyakit Saat ini

Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Perjalanan penyakit sangat penting diketahui. Harus dapat ditentukan kapan dimulainya perjalanan penyakit, yang dimulai dari kapan saat terakhir pasien merasa sehat. Pernyataan terakhir penting, karena acapkali yang disampaikan pasien dalam keluhan utamanya tidak menggambarkan kapan pertama kali dirasakannya keluhan tersebut, tetapi lebih berhubungan dengan munculnya kondisi yang dirasakan mengganggu. Misalnya, pada keluhan demam, pasien mengeluh ketika demam sudah dirasakan mengganggu aktivitasnya. Oleh karena itu, untuk keluhan demam seorang dokter harus menggali informasi kapan saat pertama pasien merasa suhu tubuhnya meningkat, walaupun belum dirasakan cukup mengganggu. Khusus untuk demam kurang dari satu minggu, bahkan dokter harus mampu menentukan pernyataan yang meyakinkan dan tajam dengan menyebut “demam hari ke berapa” dan bukannya “demam sekian hari,” apalagi dengan jawaban “demam kira-kira satu minggu.” Berdasarkan perjalanan waktu dan jenis penyakitnya, dokter akan menentukan apakah

Anamnesis

11

suatu penyakit termasuk penyakit akut atau kronis. Misalnya, diare yang berlangsung kurang dari tujuh hari akan dikategorikan sebagai diare akut, apabila berlangsung 7-14 hari disebut berkepanjangan dan bila berlanjut lebih dari 14 hari disebut diare kronik atau persisten tergantung ada tidaknya bukti infeksi. Batasan kronisitas berbagai penyakit tidak sama, misalnya gagal napas yang berlangsung lebih dari 24 jam sudah dianggap kronis. Dalam hal ini, dokter harus mengingat kriteria diagnostik setiap penyakit yang dihadapi. 2. Riwayat Penyakit Dahulu

Ditanyakan apakah pasien pernah mengalami sakit yang serupa sebelumnya. Bila pernah, bila dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja. Juga ditanyakan apakah pernah mengalami penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik, seperti hipertensi, diabetes melitus, stroke, perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi dan melahirkan (untuk perempuan). Tentunya kita harus mampu memilah jenis penyakit dan riwayat kesehatan yang ditanyakan dan yang relevan dengan keluhan utama pasien saja. Contoh: pasien yang disangkakan menderita Herpes kulit, perlu ditanyakan apakah pernah dahulu menderita varicella (cacar air); pasien usia muda dengan

Bab I. Pendahuluan

12

keluhan bengkak seluruh tubuh, perlu ditanyakan apakah sebelumnya ada mengalami keluhan sakit tenggorokan atau tonsilitis akut atau infeksi pada kulit, yang berkaitan dengan diagnosa Sindroma Nefrotik yang disangkakan; pasien dengan keluhan utama kelumpuhan sebelah bagian tubuh yang tiba-tiba, perlu ditanyakan apakah ada mengidap diabetes atau hipertensi. Kesalahan yang sering terjadi ketika mengeksplorasi riwayat penyakit dahulu adalah ketika dibatasi pada riwayat penyakit serupa yang pernah diderita. Letak kekeliruannya mungkin pada kemampuan pasien atau keluarganya untuk menentukan penyakit mana yang dianggap serupa dengan penyakit yang diderita sekarang. Seyogyanya, untuk menentukan riwayat penyakit dahulu juga dieksplorasi penyakit yang pernah diderita oleh pasien pada periode kehidupan sebelumnya yang mungkin berpengaruh terhadap penyakit yang sekarang diderita. Seorang anak yang sekarang menderita diare, misalnya harus dicari apakah ada riwayat campak dalam 3 bulan terakhir, karena salah satu komplikasi penting campak adalah diare. Seorang anak yang menderita palsi serebral harus dicari apakah terdapat riwayat asfiksi atau kejang pada masa neonatusnya.

Anamnesis

13

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis ini digunakan untuk mencari tahu ada tidaknya penyakit keturunan atau faktor genetik dari pihak keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung koroner, asma, kanker, dan lain-lain) atau riwayat penyakit yang menular dalam keluarga, seperti tuberkulosis paru. Keluarga dalam hal ini adalah vertikal (ayah, ibu, kakek dan nenek, serta saudara ayah dan saudara ibu) dan horizontal (saudara kandung dan saudara sepupu). 4. Riwayat sosial dan ekonomi

Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien yang ada kaitannya dengan keluhan utama, meliputi pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, penggunaan obat-obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan). Tidak semua harus ditanyakan terperinci, bahkan adakalanya tidak perlu ditanyakan langsung, karena sudah tercatat dalam data pribadi pasien yang telah lebih dahulu dicatat. Beberapa hal yang bersifat pribadi dan tabu, namun perlu diketahui, harus ditanyakan dengan cara yang “bijak” dan tidak secara langsung ke permasalahannya, seperti menanyakan tentang aktivitas seksual. Kalau perlu, ditanyakan tanpa ada pihak ketiga yang mendengarkan (termasuk keluarga dan perawat).

Bab I. Pendahuluan

14

5. Faktor Risiko dan Faktor Prognostik

Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit, misalnya adanya riwayat alergi terhadap makanan tertentu, adanya mengonsumsi obat-obat atau jamu tertentu dalam jangka panjang. Tinggal di daerah endemik penyakit menular juga sebagai faktor risiko. Sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang memengaruhi perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien, keluarganya maupun lingkungan. Faktor risiko pada pasien anak ditentukan dengan melakukan anamnesis riwayat pribadi seperti riwayat perinatal, riwayat nutrisi, riwayat pertumbuhan dan perkembangan serta riwayat penyakit yang pernah diderita. Riwayat imunisasi juga perlu dieksplorasi, untuk menduga imunitas pasien. Riwayat penyakit keluarga juga diperlukan untuk mengetahui ada tidaknya penyakit yang diturunkan atau ditularkan. Keadaan rumah dan lingkungan tempat tinggal pasien juga dapat menjadi faktor risko terjadinya penyakit. Rumah atau lingkungan yang lembab dapat menjadi faktor risiko terjadinya beberapa penyakit. Demikian pula kepadatan tingkat hunian dalam rumah tempat tinggal pasien. Riwayat

Anamnesis

15

penyakit tetangga juga perlu diketahui oleh dokter karena beberapa penyakit dapat diltularkan baik melalui kontak langsung maupun oleh binatang perantara seperti nyamuk.

Anamnesis Sistem

Selain anamnesis perjalanan penyakit dan eksplorasi faktor risiko dan faktor prognostik, perlu dilakukan anamnesis sistemik. Anamnesis sistemik bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal.

Reanamnesis

Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap.

Ringkasan Anamnesis

Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindroma atau

Bab I. Pendahuluan

16

kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa medis, tidak lagi menggunakan bahasa pasien. Contoh ringkasan anamnesis: Laki-laki, 25 th, demam > 2 minggu naik turun dan pernah normal, menggigil (+), berkeringat (+),mual (+), muntah (-), sakit kepala (+). Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria (-), bak biasa, bab kadang-kadang mencret 3 – 4 x/hari. Sudah makan obat dari dokter: parasetamol, Amoksisilin, domperidon.

Informasi Dari Keluarga

Kelengkapan dan kebenaran data yang diberikan keluarga sangat berarti bagi dokter untuk menentukan diagnosis penyakit. Keluarga tidak perlu merasa segan atau malu dalam memberikan informasi. Kesalahan data akan memengaruhi diagnosis dan tindakan dokter. Dalam langkah anamnesis, dokter akan bertindak seperti seorang detektif yang menyelidiki suatu kasus. Jadi, bila diperlukan, keluarga dekat pasien, seperti isteri/suami, ayah/ibu, saudara kandung dan orang yang tinggal serumah serta sahabat dekat pasien dapat ditanyakan tentang hal-hal yang mungkin berkaitan dengan penyakit yang diidap pasien saat ini. Yakinkan pihak keluarga bahwa pertanyaan

Anamnesis

17

yang diajukan adalah untuk kepentingan pasien semata. Sebaliknya, kadangkala keluarga terpancing untuk memberikan informasi yang tidak diperlukan oleh dokter, mungkin karena pasien atau keluarga dapat merasakan kehangatan komunikasi yang diciptakan oleh dokter. Atau tidak jarang pula pihak keluarga berulang kali menayakan perihal penyakit pasien baik secara langsung maupun via telepon, sehingga dokter menjadi bosan melayani pertanyaan yang berulang-ulang dari orang yang berbeda ataupun orang yang sama. Dalam hal ini, dokter harus mampu menunjukkan kesabarannya agar tidak menimbulkan kesan “sulit ditanyai,” atau dokternya “malas bicara.” Data yang diperoleh dokter dalam anamensis akan dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisik dan akan menentukan langkah selanjutnya, yakni penetapan diagnosis sementara dan penentuan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan. (laboratorium, radiologi, dan sebagainya). Kerja sama yang baik antara pasien, keluarga dan dokter memunyai makna yang sangat besar.

Bab 2. Melakukan Anamnesis

18

BAB 2

Melakukan Anamnesis

Jenis Anamnesis

Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Auto-anamnesis dan Allo-anamnesis atau Hetero-anamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan teknik auto-anamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. Meskipun demikian, dalam prakteknya tidak selalu auto-anamnesis dapat dilakukan. Pada pasien bayi dan anak kecil, tentunya dokter tidak menanyakan langsung pada pasiennya, tetapi menanyakan kepada orang tuanya atau oengasuhnya. Demikian juga pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat dari informasi orang lain ini disebut Allo-anamnesis atau Hetero-anamnesis. Acapkali pula dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan

Anamnesis

19

bersama-sama auto dan allo-anamnesis untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap.

Persiapan untuk Anamnesis

Anamnesis yang baik hanya dapat dilakukan apabila dokter yang melakukan anamnesis tersebut menguasai dengan baik teori atau pengetahuan kedokteran. Tidak mungkin seorang dokter akan dapat mengarahkan pertanyaan-pertanyaannya dan mampu mengambil kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan bila dia tidak menguasai dengan baik ilmu kedokteran. Seorang dokter akan kebingungan atau kehilangan akal apabila dalam melakukan anamnesis tidak tahu atau tidak memahami gambaran penyakit apa saja yang dapat menimbulkan keluhan atau gejala tersebut, bagaimana hubungan antara keluhan-keluhan tersebut dengan organ-organ tubuh dan fungsinya. Umumnya, setelah selesai melakukan anamnesis seorang dokter sudah harus mampu membuat kesimpulan perkiraan diagnosis atau diagnosis banding yang paling mungkin untuk kasus yang dihadapinya. Kesimpulan ini hanya dapat dibuat bila seorang dokter telah mempersiapkan diri dan membekali diri dengan kemampuan teori atau ilmu pengetahuan kedokteran yang memadai. Meskipun demikian, harus disadari bahwa tidak ada seorang dokterpun yang dapat dengan yakin


20

menyatakan bahwa dia pasti selalu siap dan mampu mendiagnosis setiap keluhan pasiennya. Bahkan, seorang dokter senior yang sudah berpengalaman sekalipun pasti pernah mengalami kebingungan ketika menghadapi pasien dengan keluhan yang sulit dianalisis.

Cara Melakukan Anamnesis

Dalam melakukan anamnesis ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter, antara lain: 1. Kepercayaan Pasien

Pasien datang ke dokter, tentunya karena ia percaya bahwa dokternya akan mampu menolongnya untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan penyakit yang didalaminya. Kepercayaan pasien ini harus dimanfaatkan dan dijaga oleh dokter dengan menunjukkan sikap empati dan sabar mendengarkan keluhan-keluhan yang disampaikan. Kepercayaan ini juga sebagai dasar dokter untuk membangun komunikasi yang terhindar dari berbagai tekanan dan mampu menggali kejujuran serta kesungguhan pasien dan dokter dalam menggali informasi yang berkaitan dengan penyakit yang dirasakannya. Tidak jarang pasien menyembunyikan informasi yang penting bagi dokter, tetapi bagi pasien merupakan hal yang akan menimbulkan kesan “tidak baik” atau “kurang

Anamnesis

21

bermoral.” Seperti kebiasaannya minum alkohol, menggunakan obat-obat narkotika atau hubungan seks bebas. Bila dokter menilai ada hubungan keluhan penyakit yang diutarakan pasien dengan kebiasaan-kebiasaan tersebut, maka kepercayaan pasien kepada dokter sebagai dasar dokter untuk meminta agar pasien dengan tidak merasa beban menyampaikan hal-hal seperti tersebut diatas. 2. Tempat dan Suasana

Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien dan bagi dokter. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. Klinik di rumah sakit ataupun kamar praktik pribadi dokter biasanya sudah dirancang sedemikian rupa agar nyaman untuk pasien dan pendamping pasien. Kadangkala pasien menginginkan hanya berdua saja dengan dokter, tanpa didampingi perawat, bila ia ingin menyampaikan hal-hal yang bersifat pribadi atau yang menurut pasien harus dirahasiakan kepada orang lain selain dokternya. 3. Penampilan dokter

Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan


22

bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan berpakaian seadanya. Tidak hanya penampilan fisik, tetapi juga penampilan dalam berkomunikasi dengan pasien. Penampilan fisik yang kurang dapat ditutupi dengan sikap yang ramah dan bersahabat. Saat ini dokter yang sedikit bicara umumnya kurang disenangi pasien. Tetapi dokter yang terlalu banyak bicara juga menimbulkan kesan kurang simpati bagi pasien. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah, santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus dan tegang. Sangat dianjurkan dokter memperkenalkan dirinya kepada pasien dan keluarga yang mengantarkan pada pertemuan pertama kali atau saat dokter mengunjungi pasien pertama kali di ruang rawat rumah sakit, meskipun pasien mungkin sudah mengenal dokternya secara tidak langsung. Bersalaman dengan pasien menimbulkan kesan perhatian dan simpati dokter. 4. Periksa Kartu Status pasien

Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu status pasien untuk melihat data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Biasanya yang mengisi data pasien adalah petugas administrasi atau perawat yang bertugas, maka tidak tertutup kemungkinan terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A tetapi kartu datanya

Anamnesis

23

milik pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Untuk pasien lama, lihat juga data-data pemeriksaan, diagnosis dan terapi sebelumnya. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. 5. Agar Pasien Terbuka

Pada saat anamnesis dilakukan, berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai kita terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana. Sering ditemukan pasien menceritakan riwayat penyakitnya yang telah lalu yang sama sekali tidak ada hubungan dengan keluhannya saat ini. Dalam hal ini, dokter haruslah dengan cara yang bijak mengalihkan pembicaraan kepada keluhannya saat ini. Untuk ini dibutuhkan latihan serta kesabaran, bahkan kemampuan menahan emosi, agar pasien tidak mendominasi pembicaraan. Untuk anamnesis penyakit dalam, tidaklah dibutuhkan waktu sampai lebih dari setengah jam untuk menggali keluhan-keluhan pasien, kecuali


24

bila ada hubungan dengan kondisi psikosmatik, atau kelainan kejiwaan lainnya, sehingga pasien dan dokter membutuhkan waktu yang lebih lama untuk menemukan inti permasalahannya. Amat bijaksana bila dokter mampu mengarahkan pasien untuk datang lagi berkonsultasi dalam masalah-masalah keluhan non fisiknya. 6. Gunakan Bahasa/Istilah yang Umum

Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti, berikan penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. Bila dokter bertugas di suatu daerah dengan bahasa daerah tertentu, maka dokter harus juga memelajari bahasa daerah setempat yang berhubungan dengan keluhan-keluhan utama pasien, terutama bila menghadapi pasien yang tidak dapat berbahsa Indonesia, dan lebih banyak menggunakan bahasa daerah lokal. 7. Buat Catatan

Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang memunyai riwayat penyakit yang panjang.

Anamnesis

25

8. Perhatikan Pasiennya

Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau posisi sikap paksa seperti menahan sakit atau sesak nafas atau dalam posisi santai. Yang jelas dokter tengah menghadapi orang yang sedang mengidap suatu penyakit, meskipun penyakit ringan. Apakah pasien dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar atau lesu, pucat dan lemah. Bila dokter melihat pasiennya sangat lemah, lebih baik mempersilahkan pasiennya untuk berbaring atau duduk di atas tempat tidur periksa dan bila perlu lakukan anamnesis sambil melakukan pemeriksaan fisik rutin seperti mengukur tekanan darah, denyut nadi, temperatur tubuh dan pemeriksaan fisik yang lain. 9. Gunakan Metode yang Sistematis

Anamnesis yang baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Dengan cara demikian maka diharapkan tidak ada informasi yang terlewat. Tidak dapat dipungkiri, bahwa sistematika anamnesis hanya dapat dibuat bila dokter menguasai substansi ilmu penyakit yang diderita pasien. Dokter tidak akan dapat membuat sistematika anamnesis pasien Diabetes, bila dokter


26

tidak menguasai teori penyakit diabetes dan komplikasinya. Dokter tidak akan dapat membuat sistematika anamnesis penyakit malaria, bila tidak memahami epidemiologi malaria, patogenesis penularan malaria dan tidak mengetahui daerah-daerah endemik malaria di Indonesia dan di dunia.

Tantangan Dalam Anamnesis

Hal-hal yang dikemukakan diatas, tidak selalu mudah dilaksanakan dalam praktik sehari-hari. Berbagai kendala menghadapi perilaku orang yang tengah sakit kadangkala sulit diprediksi. Demikian juga menghadapi pasien dengan karakter dan kedudukan tertentu di masyarakat. Ada lagi masalah budaya, adat istiadat dan kepercayaan pasien, dapat memengaruhi jalannya anamnesis. Beberapa keadaan yang acap ditemukan adalah: 1. Pasien yang Tertutup

Anamnesis akan sulit dilakukan bila pasien membisu dan tidak mau menjawab pertanyaan- pertanyaan dokternya. Keadaan ini dapat disebabkan pasien merasa cemas atau tertekan, tidak leluasa menceritakan keluhannya atau dapat pula perilakunya yang demikian karena gangguan kejiwaannya seperti depresi atau cemas yang berlebihan, atau malah pasien memang mengidap kelainan jiwa/psikiatrik. Tergantung masalah dan situasinya, kadang perlu orang lain (keluarga atau

Anamnesis

27

orang-orang terdekat) untuk mendampingi dan menjawab pertanyaan dokter (heteroanamnesis), tetapi kadang kala lebih baik tidak ada seorangpun kecuali pasien dan dokternya. Bisa jadi anamnesis tidak dapat dilakukan sepenuhnya pada kunjungan pertama, sehingga harus dilakukan pada kunjungan berikutnya dan dokter mencatat hal-hal yang masih perlu ditanyakan lagi pada kartu status pasien. Bila pasien dirawat di rumah sakit maka anamnesis dapat dilanjutkan pada hari-hari berikutnya setelah pasien lebih tenang dan lebih terbuka. 2. Pasien yang Terlalu Banyak Keluhan

Sebaliknya tidak jarang seorang pasien datang ke dokter dengan begitu banyak keluhan dari ujung kepala sampai ujung kaki. Apalagi pasien dengan gangguan psikosomatik dan telah mengunjungi banyak dokter dan merasa kurang puas dengan hasil terapi yang diberikan. Tugas seorang dokter untuk memilah-milah keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya dan mana keluhan tambahan berkaitan dengan keluhan utamanya, dan mana yang hanya merupakan keluh kesah belaka. Diperlukan kepekaan dan latihan untuk membedakan mana yang merupakan keluhan yang sesungguhnya dan mana yang merupakan keluhan mengada-ada. Apabila benar-benar pasien memuyai banyak keluhan harus dipertimbangkan apakah semua keluhan itu merujuk pada satu


28

penyakit atau kebetulan pada saat tersebut ada beberapa penyakit yang sekaligus dideritanya. Pada pasien psikosomatik, dibutuhkan lebih banyak waktu dan kepiawaian dalam mengarahkan pertanyaan untuk mendapatkan pola dasar gangguannya. 3. Hambatan Bahasa dan atau Intelektual

Seorang dokter mungkin saja ditempatkan atau bertugas di suatu daerah yang mayoritas penduduknya menggunakan bahasa daerah yang belum kita kuasai. Keadaan semacam ini dapat menyulitkan dalam pelaksanaan anamnesis. Seorang dokter harus segera belajar bahasa daerah tersebut agar dapat memperlancar anamnesis, dan bila perlu dapat meminta bantuan perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk mendampingi dan membantu menerjemahkan selama anamnesis. Minimal, keluhan utama dalam bahasa daerah setempat harus dikuasai, seperti sakit kepala, leher, pinggang (anatomi tubuh). Kesulitan yang sama dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektualnya yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya. Seorang dokter dituntut untuk mampu melakukan anamnesis atau memberikan penjelasan dengan bahasa yang sangat sederhana agar dapat dimengerti pasiennya.

Anamnesis

29

4. Pasien Mengidap Penyakit Jiwa

Diperlukan satu tehnik anamnesis khusus bila seorang dokter berhadapan dengan pasien penyakit jiwa. Mungkin saja anamnesis akan sangat kacau, setiap pertanyaan tidak dijawab sebagaimana seharusnya. Justru di dalam jawaban-jawaban yang kacau tersebut dokter dapat mengidentifikasi jenis kelainan jiwanya. Untuk ini, khusus dibicarakan dalam memelajari Ilmu Psikiatri. Kemudian, setelah anamnesis keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara sistematis dengan prinsip menggunakan ‘delapan butir mutiara anamnesis,’ yaitu : 1. Onset (Kapan?)

Kapan mulai dirasakan keluhan utama tersebut. Hal ini berkaitan dengan waktu, bisa dalam jam, hari, minggu, bulan bahkan tahun. Misalnya keluhan utama demam, tanyakan kapan mulai dirasakan demam, apakah baru satu hari, 3 hari (misalnya pada infeksi virus akut seperti influenza), seminggu atau lebih (misalnya pada Demam Tifoid).

2. Frekwensi (Kapan-kapan?) Ditanyakan kapan-kapan saja pasien merasakan keluhan tersebut. Apakah keluhan itu timbul mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul


30

atau menetap. Misalnya, keluhan utama kejang sejak satu minggu yang lalu. Tanyakan kapan-kapan saja timbul kejang tersebut, apakah setiap beberapa jam, atau setiap hari, atau setiap malam, atau setiap timbul rasa sakit kepala, atau kejang terus menerus.

3. Lokasi (Di bagian mana ?) Untuk lokasi, umumnya adalah rasa nyeri atau pembengkakan. Ditanyakan lokasi nyerinya pada bagian mana dari tubuh yang berkaitan dengan topografi anatomi tubuh. Acapkali pasien dapat menunjukkan dengan tepat lokasi nyeri yang dirasakan, seperti di titik Mc.Burney pada apendisitis akut. Hal ini untuk mengetahui sumber dari rasa nyeri tersebut. Misalnya, keluhan utama nyeri perut. Ditanyakan perut bagian mana, apakah kanan bawah (pada apendisitis akut), kiri bawah (pada kolitis atau adneksitis), kanan atas, atau nyeri ulu hati (pada ulkus peptikum atau hepatitis akut), atau nyeri seluruh bagian perut (pada peritonitis).

4. Refered (Penjalaran) Penjalaran berkaitan dengan rasa nyeri yang menjalar/menyebar ke bagian lain dari tubuh. Misalnya, nyeri dada kiri, menjalar ke lengan kiri dan leher akibat infark jantung akut. Nyeri perut kanan atas terasa sampai ke punggung pada cholecystitis akut. Nyeri pinggang bawah yang

Anamnesis

31

menjalar ke testis pada laki-laki atau paha bagian dalam pada perempuan pada kolik ginjal.

5. Intensitas (Seberapa berat keluhannya?) Intensitas keluhan sering sangat berhubungan dengan beratnya penyakit atau jenis penyakit tertentu, tetapi sangat subjektif, karena dipengaruhi antara lain kepekaan seorang penderita terhadap rasa sakit, status emosi dan kepedulian terhadap penyakitnya. Sakit kepala yang sangat, sampai pasien muntah-muntah, berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial. Nyeri dada seperti terhimpit, dan berkeringat dingin, sering merupakan keluhan infark jantung akut. Nyeri kolik sampai pasien berguling-guling di tempat tidur, adalah khas pada batu saluran kemih.

6. Faktor-faktor yang memperberat keluhan Faktor yang memperberat keluhan juga khas untuk penyakit tertentu. Sesak nafas yang makin berat bila pasien dalam posisi tidur dibandingkan dengan duduk, biasanya akibat gagal jantung dengan edema paru. Rasa nyeri dada yang semakin kuat bila pasien batuk sering dikeluhkan pada pasien dengan fraktur iga atau pleuritis.

7. Faktor-faktor yang meringankan keluhan Sama dengan faktor yang memperberat, faktor yang meringankan keluhan penting ditanyakan


32

karena berkaitan dengan jenis penyakit tertentu. Sesak nafas yang berkurang bila pasien duduk membungkuk sering dikeluhkan pasien asma akut atau adanya efusi perikardium.. nyeri ulu hati yang berkurang bila pasien meminum obat antasida, selalu dijumpai pada pasien ulkus lambung.

8. Keluhan Tambahan Keluhan tambahan bisa berkaitan dengan keluhan utama atau tidak berhubungan sama sekali. Misalnya, demam disertai dengan menggigil, mencret disertai dengan tenesmus atau nyeri perut, batuk disertai dengan sesak nafas, adalah berkaitan dengan jenis penyakit tertentu. Keluhan terlambat haid dan sulit tidur, sama sekali tidak berkaitan.

Setelah memahami tentang keluhan utama dan keluhan tambahan, maka seorang dokter akan melanjutkan secara terperinci tentang anamnesis sistem organ yang mengalami ganggguan. Dengan demikian, sudah dapat dibuat diagnosis banding kelainan pada sistem organ. Dengan pemeriksaan yang cermat dan pemeriksaan penunjang sederhana (urine rutin dan darah rutin serta radiologi sederhana), maka sudah dapat ditegakkan Diagnosa Sementara dari penyakit pasien.

Anamnesis

33

BAB 3

Anamnesis Penyakit Saluran Kemih

Penyakit saluran kemih (termasuk ginjal) yang dialami pasien selalu dengan keluhan pada proses pengeluaran urine (kencing), seperti kencing tertahan, nyeri saat mengeluarkan urine atau tidak bisa manahan kencing dan perubahan pada warna urine seperti merah, keruh atau berpasir, serta keluhan akibat terjadinya sumbatan pada saluran urine, mulai dari ureter, kandung kemih (vesica urinaria), dan uretra. Bila telah terjadi gangguan fungsi ginjal, maka berbagai manifestasi sistemik dapat terjadi akibat gangguan fungsi ekskresi, keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan keseimbangan asam-basa darah, serta gangguan hematologi dan hormonal. Penyakit saluran kemih secara patogenesisnya berbeda dengan penyakit kelamin. Namun pada laki-laki, karena saluran pengeluaran urin dan pengeluaran sperma adalah sama, yaitu uretra, maka acapkali pasien dengan penyakit kelamin

Bab 3. Anamnesis Penyakit Saluran Kemih

34

datang ke dokter dengan keluhan dalam berkemih, seperti sakit kencing atau kencingnya bernanah.

Keluhan Utama

Berbagai keluhan utama yang sering disampaikan pasien dengan penyakit saluran kemih adalah: 1. Sakit ketika mengeluarkan urin/dysuria, bisa

disertai dengan frekwensi (sering-sering kencing,tanpa peningkatan volume urine). Hal ini bisa disebabkan oleh iritasi kandung kemih akibat infeksi, batu, tumor, atau gumpalan darah. Atau penurunan kapasitas kandung kemih karena fibrotik dan kontraksi atau tekanan pada kandung kemih oleh tumor daerah pelvik (umumnya pada perempuan). Akibat keluhan ini, pasien mengalami gangguan tidur karena desakan ingin kencing pada malam hari (nocturia). Dibedakan frekwensi dengan poliuria, yaitu sering-sering kencing dengan peningkatan volume urine. Stranguria, diartikan nyeri yang sangat ketika mengeluarkan kencing, tetapi keluar hanya menetes, akibat sistitis atau uretritis, juga bagian dari disuria. Perlu ditanyakan tentang : • lamanya keluhan dirasakan (berapa hari?,

berapa minggu?, berapa bulan?) untuk

Anamnesis

35

menentukan kronisitas penyakitnya. Infeksi saluran kemih bagian bawah yang akut (Acute cystitis) sering perempuan dengan keluhan yang mendadak hanya dalam beberapa 1-2 hari.

• Apakah berulang?. Kronisitas ini juga berkaitan dengan berulangnya penyakit, oleh karena itu ditanyakan apakah pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan sudah berapa kali berulang? Infeksi saluran kemih pada perempuan sering kronik dan berulang demikian juga infeksi saluran kemih disertai dengan batu saluran kemih, baik pada perempuan maupun laki-laki.

• Apakah sudah pernah berobat sebelumnya?. Kalau pasien sudah pernah berobat, ditanyakan apakah pengobatan medis atau non medis?. Kalau pengobatan medis, ditanyakan dimana?, apakah di rumah sakit, puskesmas, atau praktik pribadi dokter?. Tanyakan juga siapa dokternya, apakah dokter umum atau dokter spesialis tertentu?. Hal ini perlu ditanyakan untuk menganalisis sudah sejauh mana penjajakan diagnosa penyakit dan penanganan penyakit pasien yang telah dilakukan. Apakah sudah pernah dilakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen, ultrasonografi, kultur urine dan lainnya.


36

• Obat apa yang pernah diminum?. Obat-obatan disini termasuk obat yang diberikan dokter ataupun obat yang dibeli sendiri oleh pasien. Jenis antibiotik yang pernah diminum, jenis obat simtomatik yang pernah digunakan, berapa lama penggunaannya, dan bagaimana hasilnya, apakah ada perbaikan setelah makan obat tersebut?.

• Apakah ada demam?. Demam merupakan salah satu gejala sistemik yang berkaitan dengan infeksi saluran kemih bagian atas seperti pielonefritis akut. Infeksi saluran kemih bagian atas (mulai dari ureter sampai ginjal) dengan demam tinggi, menandakan infeksinya berat dan membutuhkan perawatan intesif serta pemberian obat-obatan yang lebih agresif seperti dengan antibiotik intravena.

• Apakah ada rasa panas dan nyeri serta rasa`penuh di perut bagian bawah?. Keluhan ini acapkali diutarakan pasien dengan infeksi saluran kemih bagian bawah (Sistitis), disertai dengan keluhan polakisuri (rasa`kramp di bagian bawah perut saat kencing), frekwensi (berulang-ulang rasa ingin kencing dan/atau urgensi (rasa mendesak ingin kencing).

Anamnesis

37

Honeymoon cystitis adalah infeksi kandung kemih akut yang terjadi pada permpuan muda yang pertama kali melakukan hubungan seksual. Oleh karena itu perlu ditanyakan status perkawinan, apakah sebagai pengantin baru yang lagi berbulan madu.

2. Perubahan warna urine. Urine yang berwarna merah biasanya karena bercampur dengan darah (hematuria), kalau urine bercampur nanah disebut dengan pyuria. Untuk mengetahui asal perdarahan yang terjadi apakah dari bagian atas saluran kemih (upper tract – ginjal dan ureter), bagian tengah (middle tract – kandung kemih), atau bagian bawah (lower tract – uretra), maka perlu ditanyakan bagaimana darah yang keluar melalui kencing tersebut apakah seluruh pancaran kencing berwarna merah, atau pada awal pengeluaran kencing saja, atau pada akhir pengeluaran urin.

3. Kencing tertahan (Retentio urine), tidak bisa kencing. Ini terjadi bisa oleh karena lesi obstruksi pada uretra seperti striktur dan hipertrofi prostat, penyakit pada saraf vertebra/spinal cord atau saraf pada bagian sakral vertebra, dan pada pasien koma akibat berbagai sebab. Untuk membedakannya perlu ditanyakan onset kejadiannya, apakah


38

mendadak atau berlangsung perlahan dengan adanya gangguan pada pancaran kencing. Pada laki-laki usia lanjut, perlu difikirkan kemungkanan hipertrofi prostat.

4. Pancaran kencing melemah. Keadaan ini

dijumpai pada hipertrofi prostat pada fase awal. Biasanya aliran urin juga menjadi kecil karena pengecilan dimeter saluran uretra akibat penekanan kelenjar prostat.

5. Tidak bisa kencing. Harus dibedakan, tidak bisa mengeluarkan kencing, tetapi produksi urine ada di kandung kemih, yang disebabkan oleh obstruksi saluran kemih bagian bawah, dengan tidak ada kencing karena tidak ada produksi urine akibat gangguan fungsi ginjal. Pada kondisi terakhir biasanya ada keluhan-keluhan akibat uremia seperti mual muntah, rasa lemah, pucat, dan keluhan-keluhan dari penyakit yang mendasari gangguan fungsi ginjal tersebut, seperti diabetes, hipertensi, glomerulonefritis kronik, dan lain-lain.

6. Tidak bisa menahan kencing (incontinencia

urine). Hal ini umum terjadi pada pasien dengan kemunduran mental terutama pada usia lanjut dan pada penyakit-penyakit cerebrovascular. Pada penyakit spinal cold, retensi urine sering diikuti oleh inkontinensia akibat refleks

Anamnesis

39

evakuasi dari kandung kemih. Diantara penyakit saraf yang menyebabkan inkontinensia adalah paraplegia traumatik, multple sclerosis. Juga bisa akibat terjadinya fistel vesikovaginal oleh berbagai sebab, prolapsus uteri dengan cystocele, atau kelemahan otot-otot pada perempuan multipara. Keluarnya urine bisa diprovokasi oleh batuk atau bersin. Precipitancy, adalah pengeluaran urine yang tiba-tiba tanpa ada tanda (warning), merupakan bentuk lain dari inkontinesia akibat penyakit saraf.

7. Sakit pinggang/kolik. Penyakit Ginjal Kronik

(Chronic Kindey Disease) umumnya tidak disertai dengan nyeri pinggang, kecuali pada nefritis yang kadang kala disertai rasa nyeri tumpul pada daerah lumbal. Nyeri pinggang berhubungan dengan obstruksi ureter, yang bisa berasal dari daerah pelvis renalis. Obstruksi bisa oleh karena batu, masa padat seperti gumpalan darah, pus. Obstruksi yang berlangsung lama menyebabkan hidronefrosis yang dapat menimbulkan nyeri daerah pinggang atau perut bagian atas kiri atau kanan. Kasus yang jarang, obstruksi bisa oleh karena striktur atau kinking dari ureter (aberrant renal artery). Nyeri yang khas pada kolik renal adalah nyeri tajam dan menetap pada sudut kostovertebra, ujung bawah kosta ke 12 dan menjalar pada regio lumbal, abdomen dan turun ke testis atau paha


40

bagian dalam (biasanya akibat kolik ureter), kadang-kadang disertai rasa ingin defekasi. Muntah, keringat, gelisah, cemas dapat terjadi sampai beberapa jam.

8. Kencing keluar pasir/batu. Pada pasien dengan

batu saluran kemih, perlu ditanyakan apakah ada keluhan sebelumnya mengeluarkan batu ketika kencing. Batu yang keluar biasanya kecil sebesar biji kacang hijau atau sebesar padi. Keluarnya batu melalui pancaran urin selalu disertai rasa nyeri pada pangkal uretra atau pada pinggang. Bisa juga didahului dengan pancaran kencing yang tersendat-sendat, sebelum batunya keluar. Juga sering disertai dengan hematuria. Bisa juga yang keluar berupa batu yang telah hancur seperti pasir yang bisa terlihat di lantai toilet.

9. Ujung uretra tersumbat batu. Bila batu yang keluar melalui saluran kemih agak besar, maka batu bisa tersangkut di ujung uretra, dan pasien merasa kesakitan disertai hematuria, terutama bila permukaan batu bergerigi. Dalam hal ini tidak perlu dianamnesis lebih lanjut, karena pasien termasuk emergensi untuk mengeluarkan batu yang tersangkut tersebut.

***

Anamnesis

41

BAB 4

Anamnesis Penyakit Saluran Nafas

Keluhan umum dari pasien dengan penyakit paru dan saluran nafas adalah batuk, sesak nafas, dan nyeri dada. Keluhan lain yang menyertai bisa berupa, pengeluaran sputum, nafas berbunyi (wheezing), pilek, demam, rasa gatal ditenggorokan, keringat malam hari, kurang nafsu makan, dan berat badan menurun. Perlu ditanyakan riwayat penyakit terdahulu seperti serangan asma akut sebelumnya, TB paru, atau penyakit paru kronik (bronkhitis kronis, emfisema paru atau asma kronik). Juga obat-obatan yang pernah digunakan seperti obat anti tuberkulosis, bronkhodilator oral maupun inhaler, dan obat steroid. 1. Batuk.

Batuk merupakan refleks dari saluran nafas untuk mengeluarkan bahan-bahan asing, sputum, atau sekret lain dari saluran nafas. Batuk juga patognomonik sebagai simtom respiratorik dari bronkus atau paru, merupakaan

Bab 4. Anamnesis Penyakit Saluran Nafas

42

aktivitas volunter atau refleks sebagai respon iritasi yang berpusat di Cough centre di Medulla. Rangsang batuk bisa berasal dari trakhea dan bronkus utama, jaringan paru melalui n.vagus; laring, melalui n.laringeal superior; faring, melalui n.glossofaringeal; glottis, melalui n.laringeal inferior; otot interkostal dan abdomen melalui saraf spinal; diapragma, melalui n.phrenicus; Harus ditanyakan batuknya kering (tanpa sputum) atau produktif (dengan sputum), dengan waktu singkat atau paroksismal, dan juga perlu ditanyakan suara batuknya, kuat atau lemah. Batuk kering terjadi bila membran mukosa laring, trakea atau bronkus mengalami kongesti dengan sedikit atau tanpa eksudat pada fase awal infeksi saluran nafas atau akibat inhalasi zat-zat iritan seperti debu, asap. Batuk yang produktif menunjukkan adanya eksudat pada saluran nafas seperti pada bronkitis kronis, bronkiektasis dan adanya kavitas paru. Batuk yang durasinya pendek biasanya pada infeksi saluran nafas seperti common cold atau fase awal dari pneumonia. Batuk ‘panjang’ (prolonged coughing atau paroxysmal coughing) karakteristik pada pertusis (whooping-cough) atau bisa juga pada bronkitis kronis. Pada pertusis, batuk biasanya beruntun, dan diantaranya pasien menarik nafas (inspirasi panjang dan dalam) dan diakhiri dengan

Anamnesis

43

muntah. Perlu juga ditanyakan apakah ada hubungan perubahan posisi dengan intensitas batuk, misalnya bila pasien miring kesatu sisi tertentu, maka batuknya semakin bertambah sering atau bertambah kuat. Hal ini menunjukkan kelainan pada paru sisi yang berlawanan dengan posisi miring pasien. Hal ini juga ada kaitannya bila pasien juga mengalami sesak nafas, maka sesak akan berkurang bila pasien berbaring kearah sisi paru yang sakit.

2. Sputum. Sputum atau dahak harus ditanykan bila pasien mengeluh batuk. Mulai dari volume dahak, sedikit, sedang atau banyak. Dapat juga ditanyakan kira-kira volumenya apakah satu sendok makan atau lebih. Sputum yang keluar dalam jumlah sangat banyak, terutama pada pagi hari bangun tidur, adalah karakteristik pada penyakit bronkiektasis, atau adanya kaverne pada pasien tuberlulosis paru. Warna sputum juga ditanyakan. Sputum bisa bening, bisa berwarna kuning gelap, hijau, cokelat seperti karat, atau bercampur daerah yang bisa berupa bintk-bintik darah, garis-garis darah, atau bercampur dengan darah, sehingga seluruh sputum berwarna merah. Perubahan warna sputum menunjukkan adanya infeksi. Sputum yang berwarna cokelat seperti karat (rusty sputum) khas pada pneumonia.


44

3. Sesak nafas. Tinjauan Umum Sesak nafas: Sesak nafas adalah keluhan subjektif dan objektif dari pasien selama proses menarik nafas (inspirasi) atau mengeluarkan nafas (ekspirasi) yaitu rasa tidak nyaman sewaktu bernafas yang juga bisa diamati oleh dokter. Secara umum pasien mengeluh sesak nafas yang berarti pasien merasakan: Tidak bisa menghirup cukup udara, udara tidak masuk sempurna, rasa penuh di dada, dan nyeri dada, dada terasa berat, sempit, rasa tercekik, nafas pendek dan nafas berat. Secara medis sesak nafas adalah suatu istilah yang menggambarkan suatu persepsi subjektif merasakan ketidaknyamanan bernafas yang terdiri dari berbagai sensasi yang berbeda intensitasnya yang merupakan hasil interaksi berbagai faktor fisiologi, psikologi, sosial dan lingkungan dan dapat menginduksi respons fisiologi dan perilaku sekunder. Sesak nafas selalu disertai dengan keluhan lain, seperti batuk dan nyeri dada. Berdasarkan lama keluhan yang dialami, sesak nafas dibagi atas: 1). Sesak nafas akut, bila sesak nafas yang berlangsung kurang dari 1 bulan. Keadaan ini merupakan penyebab umum kunjungan ke ruang gawat darurat. Penyebab sesak akut diantaranya penyakit pernafasan (paru dan saluran nafas), penyakit jantung dan trauma dada. 2). Sesak nafas kronik, bila sesak nafas yang berlangsung

Anamnesis

45

lebih dari 1 bulan. Keadaan ini dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), emfisema, inflamasi paru, tumor, dan kelainan pita suara. Pembagian sesak nafas berdasarkan beratnya adalah menurut Skala sesak napas American Thoracic Society (ATS), yaitu: 1). Normal, bila tak terganggu oleh sesak saat bergegas waktu jalan atau sedikit mendaki. 2). Ringan, bila terganggu oleh sesak saat bergegas waktu berjalan atau sedikit mendaki. 3). Sedang, bila jalan lebih lambat dibanding orang seumur karena sesak atau harus berhenti untuk bernafas saat jalan biasa. 4). Berat, bila berhenti untuk bernafas setelah berjalan 100 yard/setelah berjalan beberapa menit pada ketinggian tetap. 5). Sangat Berat, bila terlampau sesak untuk keluar rumah/sesak saat berpakaian atau melepas pakaian.

Onset timbulnya sesak nafas perlu ditanyakan apakah tiba-tiba sesak dengan faktor pencetus seperti pada serangan asma akut, atau sesak timbul secara bertahap. Juga ditanyakan apakah sesak nafas sudah berulang kali dialami (kumat-kumatan) seperti pada pasein asma kronik, atau sesak sudah berlangsung lama seperti pada bronkitis kronis atau emfisema paru. Pada kronologis perjalanan penyakit perlu ditanyakan


46

apakah sesak nafas didahului oleh batuk-batuk kronik (seperti pada bronkhitis kronis) atau sesak nafas kronik baru diikuti dengan batuk-batuk (seperti pada emfisema paru).

4. Wheezing/mengi: Sesak nafas yang disertai bunyi mencicit/mengi/wheezing adalah kkas pada asma, tetapi harus dilakukan anamnesis riwayat keluarga, faktor pencetus, dan riwayat alergi. Karena mengi/wheezing juga bisa ditemukan pada sesak nafas akibat edema paru pada gagal jantung kiri akut. Kadang kala pasien tidak secara jelas mengatakan ada ‘nafas berbunyi’, tetapi dokter bisa menanyakan apakah ada sesak nafas disertai nafas yang berbunyi seperti mencicit Pengalaman klinis menunjukkan adakalanya pasien yang sesak nafas tidak mengeluh sebagai sesak nafas, tetapi mengeluh ‘mudah lelah’, ‘mudah capek’, ‘lekas capek’, ‘rasa berat di dada’, dan ‘rasa menyesak di perut’. Demikian juga sebaliknya, tidak jarang pasien dengan kelainan pada abdomen, mengeluh sesak nafas, karena yang sebenarnya adalah rasa menyesak di rongga abdomen atau rasa kembung dan nyeri di epigastrium (ulu hati) yang terasa di dada pasien. Untuk itu, dokter perlu bertanya lebih lanjut untuk eksplorasi keluhan sehingga

Anamnesis

47

dokter harus dapat membedakannya hanya dari anamnesis.

5. Nyeri dada. Nyeri dada pada kelainan saluran nafas dapat terjadi bila kelainan pada bronkhus (penyempitan bronkhus), atau adanya pleurits (radang pleura). Harus dapat dibedakan keluhan nyeri dada yang berasal dari jantung (cardiac chest pain), atau nyeri dada berasal dari organ/sistem lain seperti, saluran cerna/esofagus, otot, tulang, sendi, saraf dan psikis (non cardiac chest pain).

6. Anamnesis alergi. Salah satu manifestasi reaksi alergi pada saluran nafas adalah batuk, sesak nafas dan manifestasi asma akut. Oleh karena itu, perlu ditanyakan jenis-jenis makanan/minuman yang menjadi faktor pencetus, seperti es, kopi, udang, kerang, kepiting, juga kondisi lingkungan seperti cuaca dingin, debu rumah, debu pabrik, kapas, bulu binatang, jenis bau-bauan tertentu, dan lain-lain yang masing-masing pasien berbeda jenis faktor pencetusnya

7. Keluhan tambahan. Umumnya keluhan pada sistem pernafasan tidak tunggal, misalnya batuk dengan sesak nafas, batuk dengan demam, sesak nafas dengan


48

demam, sesak nafas dengan mual, muntah dan demam. Oleh karena itu, dokter juga harus mampu menanyakan keluhan tambahan yang berhubungan dengan keluhan utama pasien.

Anamnesis

49

BAB 5

Anamnesis Penyakit Kardiovaskuler

Penyakit kardiovaskuler meliputi jantung dan pembuluh darah. Pasien yang dicurigai mengidap penyakit jantung perlu ditanyakan riwayat penyakit terdahulu seperti hipertensi, diabetes, penyakit jantung koroner, penyakit jantung bawaan, atau gagal jantung. Kalau ada riwayat penyakit tersebut, tanyakan juga apakah sudah pernah dirawat di rumah sakit atau sudah pernah berobat ke dokter dan obat-obat yang selama ini dikonsumsi, seperti isosorbid dinitrat, obat hipertensi, digoksin, aspirin, dan lain-lain. Juga ditanyakan riwayat keluarga/keturunan yang mengidap penyakit Keluhan umum pada pasien berupa: 1. Sesak nafas.

Sesak nafas berhubungan dengan aktifitas fisik. Pembagian sesak nafas berdasarkan fungsi jantung dikenal dengan Klasifikasi NYHA (New York Heart Association) yaitu: NYHA I, tidak ada keluhan bila melakukan aktifitas fisik sedang. NYHA II, ada keluhan sesak nafas bila melakukan

Bab 5. Anamnesis Penyakit Kardiovaskuler

50

aktifitas fisik biasa, seperti berjalan, naik tangga, atau mengerjakan pekerjaan rumah tangga. NYHA III, bila sesak nafas muncul meskipun melakukan aktifitas ringan, seperti berjalan ke kamar mandi, memakai baju, mengenakan sepatu, dan aktifitas ringan lainnya. NYHA IV, sesak nafas terjadi meskipun pasien dalam keadaan istirahat. Keluhan sesak nafas bisa juga disampaikan pasien dalam bentuk keluhan ‘mudah capek’, ‘nafas pendek’, ‘tidak bertenaga’, atau ‘cepat lelah bila bekerja’.

2. Berdebar-debar. Keluhan ini menggambarkan denyut jantung yang lebih kencang dari biasa, yang bisa berupa palpitasi cordis atau aritmia cordis. Biasanya disertai rasa tidak nyaman, cemas, nyeri dada sebelah kiri atau pasien merasa terganggu dengan denyutan jantungnya. Keluhan ini bisa terus menerus dirasakan pasien atau hanya timbul bila dipicu oleh aktifitas fisik yang ringan sampai sedang.

3. Nyeri Dada. Umumnhya dirasakan pada dada kiri daerah precordial dan nyeri dapat menjalar ke lengan kiri, rahang, bahkan ke daerah abdomen. Nyeri seperti dihimpit atau di tekan pada dada kiri, dan dicetuskan oleh aktifitas fisik atau stres emosional. Keluhan yang khas ini disebut

Anamnesis

51

sebagai angina pectoris (cardiac chest pain) yang merupakan gejala Acute Coronary Syndrome akibat penyem;pitan atau penyumbatan arteri koroner yang mendarahi otot jantung. Kadang kala keluhan tidak khas berupa nyeri dada kiri, tapi bisa keluhan di perut bagian atas dan bisa juga disertai mual dan muntah. Keluhan tambahan bisa berupa keringat dingin, rasa cemas yang berlebihan, dan palpitasi.

4. Batuk Darah. Dapat terjadi pada keadaan edema paru akut akibat gagal ventrikel kiri jantung. Batuk dengan dahak berbuih dan berwarna merah terang, dan biasanya juga disertai dengan sesak nafas

5. Kaki bengkak. Acapkali, pasien dengan gagal jantung datang ke dokter bukan dengan keluhan sesak nafas, tetapi kakinya yang bengkak, sehingga ia merasa sulit berjalan. Perlu ditanyakan kapan mulai dirasakan kakinya yang membengkak akibat retensi cairan, dan ditanyakan juga adanya keluhan-keluhan seperti yangv telah dijelaskan diatas.

6. Perut membesar. Perut membesar sebagai manifestasi retensi cairan karena gangguan pompa jantung, bisa terjadi asites dan bendungan pada hati sehingga

Bab 5. Anamnesis Penyakit Kardiovaskuler

52

perut membesar. Acapkali perut membesar dan kaki bengkak terjadi bersamaan ketika pasien datang berobat. Perlu ditanyakan: sudah berapa lama, dan biasanya didahului oleh kaki yang membengkak dan sesak nafas ketika melakukan aktivitas fisik. Riwayat penyakit dahulu harus ditanyakan, apakah ada mengidap hipertensi, diabetes, atau penyakit kuning/hepatitis (untuk membedakan perut membesar akibat penyakit sirosis hati).

7. Anamnesis Faktor Risiko. Faktor risiko penyakit jantung yang perlu ditanyakan adalah: faktor genetik, berupa riwayat orangtua dengan penyakit jantung, hipertensi, diabetes, obesitas dan penyakit jantung bawaan. Juga kebiasaan pasien seperti merokok, minum alkohol, kurang olahraga dan faktor stres.

Anamnesis

53

BAB 6

Anamnesis Penyakit Tropik dan Infeksi

Istilah dan pengertian Penyakit Tropik atauTropical Medicine diperkenalkan oleh orang-orang Barat (Amerika dan Eropah), ketika mereka pertama kali datang di daerah iklim panas, di sekitar khatulistiwa. Mereka menyaksikan alam di sini sebagai sesuatu yang berbeda dan kondisinya sangat spesifik yang sangat jauh berbeda dibandingkan dengan keadaan alam di negeri mereka. Mereka juga mengamati adanya penyakit-penyakit yang diderita oleh penduduk atau oleh beberapa dari mereka yang ada di sini, yang tidak pernah mereka saksikan di negeri mereka dan mereka anggap penyakitnya aneh. Citra tentang penyakit tropik diindentifikasi sebagai penyakit dengan konotasi negatip, seperti yang berhubungan dengan sanitasi jelek, gizi jelek, hygiene jelek, kebiasaan jelek dan penyakit menular yang berbahaya. Karena itu mereka sudah sejak awalnya berpendapat bahwa penyakit di daerah panas ini ganjil (exotic) dan perlu diklasifikasikan tersendiri sebagai penyakit tropik. Mereka yang

Bab 6. Anamnesis Penyakit Tropik dan Infeksi

54

ingin atau terpaksa tinggal di daerah tropik (seperti tentara Kolonial), sebaiknya bersikap preventif dan menghindar dari penyakit dengan cara menjauh dari penduduk sedapat mungkin. Dalam suasana penjajahan maka riset yang berlangsung selama seratus enam puluh empat tahun sejak dibentuk organisasi ilmiah pertama yaitu Bataviaasch Genootschap van Kunsten en weten schappen, ditujukan khusus untuk kepentingan Pemerintah Kolonial. Ini berarti bahwa riset dikendalikan guna membantu perkembangan sistem ekonomi kolonial, politik dan sumber kekayaan bagi penguasa kolonial. Dengan adanya sarana perhubungan lalu lintas yang modern dan cepat, yang menghilangkan kendala batas dan waktu bagi pergaulan global yang lebih erat, yang berakibat bertambah besarnya jumlah orang asal daerah iklim sedang yang berkunjung maupun yang tinggal untuk beberapa waktu yang lama, seperti pada saat Perang Dunia ke II, maka Tropical Medicine memeroleh arti yang lebih besar dalam sejarah kedokteran dan perkembangan penelitian dari pada masa sebelumnya. Visi dan sikap mereka berubah; dalam tahap perkembangan Tropical Medicine, peneliti-peneliti mendapat kesimpulan, bahwa penyakit tropik

Anamnesis

55

tidaklah aneh dan mengerikan sebagai yang mereka sangka sebelumnya. Penyakit-penyakit ini sebetulnya tidak seluruhnya asli (original) daerah tropik, tapi penyakit-penyakit tersebut didapati juga pada daerah-daerah iklim sedang, namun frekwensi maupun manifestasinya yang berlainan. Perbedaan frekwensi dan manifestasi ini, di manapun ada kaitannya dengan beberapa faktor seperti: sosial ekonomi, iklim dan demografi, serta kondisi bangsa/ras setempat yang berkaitan dengan faktor genetik. Dari uraian diatas terlihat pengertian Tropical Medicine terutama dipusatkan pada soal penyakit infeksi menular dan keadaan lain yang berkaitan dengan kondisi daerah tropis seperti keracunan, gigitan hewan yang dapat menularkan penyakit hewan ke manusia (zoonosis), dan gigitan hewan berbisa yang bisa berakibat penyakit lokal dan sistemik. Sampai saat ini, permasalahan kesehatan terbesar di Indonesia masih saja berkutat pada penyakit infeksi menular atau penyakit tropik. Sejak masa penjajahan BelAnda, ratusan tahun yang lalu, berbagai penyakit menular seperti cacar, polio, frambusia (puru), malaria, kolera, tuberkulosis, kusta dan elefantiasis (kaki gajah) telah dilakukan pemberantasannya dengan berbagai metode dan mengeluarkan dana yang cukup besar. Namun,


56

hingga saat ini sebagian besar penyakit tersebut masih menular di kelompok masyarakat di wilayah tertentu di Indonesia. Tindakan vaksinasi memang menunjukkan hasil yang memuaskan pada penyakit tertentu seperti cacar dan polio. Akan tetapi, lenyapnya satu jenis penyakit tidak serta merta meringankan beban penanggulanganya, karena justru muncul jenis penyakit yang baru (emerging infectious disesases), dan penyakit yang telah dieliminasi ternyata bisa muncul kembali (re-emerging infectious diseases). Keluhan utama penyakit tropik dan infeksi yang sering dijumpai adalah: 1. Demam Anamnesis yang cermat dan terarah diperlukan untuk mendiagnosis kausal demam. Perlu diingat, meskipun penyebab terbanyak demam adalah infeksi, selalu tidak mudah kita mengetahui jenis infeksinya. Beberapa hal penting dalam anamnesis demam adalah: 1. Lamanya mengalami demam.

Lamanya demam bisa beberapa hari, minggu, atau lebih dari 3 minggu. Diagnosa banding dari lamanya demam dapat dilihat pada gambar 1.

Anamnesis

57

Gambar 1. Diagnosa Banding Berdasarkan Lamanya Demam

Demam akibat infeksi virus akut biasanya berlangsung 2 – 5 hari, seperti Rhinosynctitial virus, influenza, dengue, epstein-bar, dan lain-lain. Bila demam lebih dari satu minggu, barulah kita jajaki kemungkinan infeksi bakteri yang lazim, sesuai dengan gejala tAnda klinis lain yang ditemukan pada pasien. Bila demam lebih dari 1 minggu, maka kemungkinan diagnosisnya bisa lebih banyak, termasuk infeksi dan noninfeksi, serta malignansi. Demam lebih dari 2 minggu maka dipikirkan kemungkinan demam tifoid, malaria, tuberkulosis, serta infeksi sistemik dan penyakit-penyakit autoimun seperti SLE.


58

2. Tipe demamnya. Setiap pasien yang mengalami demam

menunjukkan karakteristik tertentu yang dapat diketahui bila diamati dengan seksama secara terus menerus. Ada 5 tipe demam yang tergantung pada penyebabnya.

1. Demam Kontinua

Pada demam tipe ini suhu tubuh tetap diatas normal sepanjang hari dan tidak ada fluktuasi suhu lebih dari 10C dalam 24 jam. Tipe demam ini dapat disebabkan oleh infeksi saluran kemih, demam tifoid, brucellosis, infective endocarditis, pneumonia lobaris, demam tifus, dan lain-lain.

2. Demam Intermiten Pada demam tipe ini kenaikan suhu tubuh hanya beberapa jam dalam sehari dan kembali ke normal dalam beberapa jam. Puncak kenaikan suhu tubuh dan kembali ke normal bisa beragam. Bila puncak kenaikan suhu dan kembali normal terjadi setiap hari, disebut quotidian, jika berkelang sehari disebut tertian dan jika terjadi setiap 3 hari disebut quartan intermittent fever. Tipe demam seperti ini acap ditemukan pada penyakit malaria, kala azar, pyemia, sepsis dan lain-lain.

3. Demam Remiten Pada demam remiten, suhu tubuh naik diatas normal sepanjang hari dengan fluktuasinya lebih

Anamnesis

59

dari 10C. Jenis demam ini banyak ditemukan di klinik, seperti pada tifoid, endokarditis, dan sebagainya.

4. Demam Septik Pada tipe ini fluktuasi suhu tubuh antara puncak dan nadir sangat tinggi dan biasanya lebih dari 50C. Keadaan ini dapat dijumpai pada keadaan sepsis.

5. Demam Pel Ebstein Pada demam Pel Ebstein terjadi demam dengan periode bebas demam selama 3-4 hari, untuk kemudian suhu tubuh kembali meningkat selama 7 – 10 hari. Demam tipe ini ditemukan pada infeksi mononucleosis.

6. Low grade fever Low grade fever dikatakan bila suhu tubuh tidak melebihi 37,80C sepanjang hari dan meningkat pada malam hari. Beberapa pasien tidak mengindahkan kondisi ini sebagai suatu penyakit, tetapi tipe demam seperti ini dijumpai pada pasien tuberkulosis. Tipe ini disebut juga constant atau continuous karena suhu tubuh tidak terlalu tinggi (low grade) dan tidak banyak berubah selama lebih dari 24 jam.

7. Prolonged fever Demam yang berlangsung lebih dari 14 hari


60

8. Chronic Fever Demam yang berlangsung lebih dari satu bulan sampai setahun.

Beberapa tipe demam yang telah diterangkan terdahulu perlu ditanyakan pada pasien dan dicatat pada status. Tipe demam ini akan lebih jelas bila dibuat grafik demam di status pasien yang dirawat di rumah sakit dengan mengukur suhu tubuh setiap pagi dan sore hari dan dicatat pada sumbu vertikal grafik, sehingga akan tergambar apakah intermiten, remiten, kontinua atau low grade fever. 3. Keluhan tambahan, seperti sakit kepala, batuk,

pilek, menggigil, mual/muntah, gangguan kesadaran, kejang-kejang, ruam kulit. Keluhan tambahan ini berkaitan erat dengan etiologi demam, sehingga sangat penting ditanyakan kepada pasien atau keluarga pasien.

4. Riwayat pemakaian obat dan jenis obat yang

dikonsumsi, lamanya obat dikonsumsi, serta dosisnya. Pemakaian obat sebelumnya oleh pasien, bisa berhubungan dengan demam yang dialaminya saat ini, atau tidak berhubungan dengan penyakitnya saat ini. Kadangkala, pasien tidak mengetahui jenis dan nama obat yang pernah dikonsumsinya, sehingga perlu anamnesis yang lebih rinci dan cermat terhadap

Anamnesis

61

pasien dan keluarganya, agar kita dapat tahu jenis obat yang pernah dikonsumsi pasien.

5. Tindakan bedah yang pernah dilakukan,

termasuk ekstraksi gigi, pencabutan implant dan bedah kosmetik, bedah minor lainnya, serta prostetic material/ implanted device. Tindakan bedah tersebut bisa menyebabkan terjadinya infeksi sekunder atau reaksi alergi terhadap material yang digunakan.

6. Riwayat pekerjaan, ditanyakan jenis pekerjaan,

tempat bekerja apakah ada kontak dengan binatang, bahan toksik, antigen/agent infectious, daerah/wilayah tempat bekerja apakah di daerah endemik penyakit infeksi menular tertentu, seperti malaria, demam dengue, chikungunya, filariasis dan sebagainya. Pekerja asing yang berpindah-pindah dari satu daerah ke daerah lain, acapkali mengalami demam akibat malaria atau dengue, tergantung daerah endemik yang dikunjungi sebelumnya. Atau seseorang yang baru kembali dari tempatnya bekerja yang merupakan daerah endemik tertentu, mengalami demam setelah kembali ke daerah asalnya.

7. Tempat tinggal dan riwayat perjalanan

sebelumnya apakah tinggal di daerah endemik


62

penyakit tertentu seperti daerah endemik malaria, dengue dan lain-lain.

8. Riwayat imunisasi, riwayat pemakaian obat-

obatan termasuk obat profilaksis. Imunisasi dewasa saat ini sudah mulai berkembang di Indonesia untuk jenis vaksin tertentu. Bagi warga negara maju, imunisasi dewasa dan imunisasi traveler sudah banyak dilakukan sebelum negunjungi negara-negara dengan endemik penyakit infeksi tertentu.

9. Hobby, kebiasaan, perilaku tertentu, aktifitas

seksual, riwayat penggunaan obat-obat narkotika/psikotropika dan zat aditif lainnya.

10. Riwayat alergi terhadap makanan/minuman

atau zat-zat alergen tertentu, termasuk alergi terhadap obat-obatan tertentu.

Anamnesis

63

Kepustakaan ……………………………………….

Buku Saku ANAMNESISpenelitian.uisu.ac.id/.../2020/03/12.-buku-anamesis.pdf2020/03/12 · Buku ini...

Documents

Transcript of Buku Saku ANAMNESISpenelitian.uisu.ac.id/.../2020/03/12.-buku-anamesis.pdf2020/03/12 · Buku ini...