Buku Petunjuk Praktikum 23 Agt 2015

BUKU PRAKTIKUM

PHARMACEUTICAL CARE LAB WORK

NAMA :..................................................................................

NIM :..................................................................................

KELOMPOK :..................................................................................

GROUP :..................................................................................

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA

SEM I 2015-2016

1

I. Tata Tertib Praktikum

1. Praktikan membaca seksama buku petunjuk praktikum sebelum melakukan praktikum

2. Praktikan wajib datang tepat waktu

3. Praktikan wajib berpakaian rapi dan menggunakan jas praktikum dengan rapi selama

praktikum berlangsung

4. Daftar pustaka yang boleh digunakan tahun 2005 ke atas

5. Mahasiswa yang merusakkan alat wajib melakukan penggantian

6. Tidak disediakan inhal di luar kelompok/jadwal yang tersedia

Mahasiswa yang berhalangan hadir karena sakit, diwajibkan menunjukkan surat keterangan

sakit dari dokter. Ketidakhadiran karena alasan lain yang diatur dalam Panduan Akademik

Fakultas yang berlaku dan disampaikan minimal 3 hari sebelum praktikum.

II. Penilaian

Perilaku Praktikum 20%

Kegiatan Praktikum 50% (rincian seperti dalam RPS)

Responsi 30%

Yogyakarta, 20 Agustus 2015

Koordinator Praktikum

2

RPS PRAKTIKUM PHARMACEUTICAL CAREUrutan Praktikum dapat berubah dan akan diinformasikan sebelum praktikum.

BAB Kemampuan Akhir yang Diharapkan

Materi Pembelajaran

(Bahan Kajian)

Proses Pembelajara

n

KriteriaPenilaian

(Indikator)

Bobot Nilai

Referensi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)1

(1,5jp)Mampu menjalankan praktikum secara baik dan memahami makna pembelajaran yang diharapkan

Asistensi Tutorial dan Diskusi

- -

2(1,5jp)

Mampu menjelaskan Alkes dan perlengkapan safety labyang umum digunakan di RS + pengguna-annya

Pengenalan Alkes

Latihan meng-identifikasi jenis alat danmanfaat

Ketepatan menyebutkan

nama dan fungsi alat

5% Sumber Web terkait

3(3 jp)

Mampu menjelaskan cara/teknik memberi arti pada medical terminology

Istilah MedisMedical Terminology:RootSuffixPrefixSingkatanIstilah Lab

Latihan memberikan arti MT

Ketepatan memahami

metode memberi arti

MT

10% Dorland KamusDorland

HandbookMIMS terbaru

ISO terbaru

4(3 jp)

Mampu melaksanakan perhitungan beberapa parameter terkait Prediksi Risiko Kardio-vaskular

Parameter Prediksi Risiko Kardio-vaskularPulse Pressure; MAP; LDL-indirect; Chol-Ratio; Framingham Score.Kategori TD

Latihan perhitungan menggunakan rumus off-line dan on-line

Ketepatan dalam

menghitung beberapa parameter

risiko kardio-vaskular

10% Web terkait

5(3 jp)

Mampu mencari sumber referensi dan melakukan evaluasi sumber referensi

Critical Appraisal(EBM)

LatihanPencarian sumber informasi melalui Pubmed

CA terapi

Ketepatan dan ketelitian mencari dan mengevaluasi sumber referensi

15% Web terkait

3

tersebut untuk pemanfaatan klinis

6(3 jp)

Mampu menyusun Pharmaceutical Care untuk pasien dalam: identifikasi, penyelesaian, dan pencegahan DRP

Pharmaceutical Care

Latihan 1 kasus Review of System Monitoring pengobatanSelesaikan DRP dg metode:1.SOAP2.FARM3.CORE4.PRIME-Pharmaco-therapy5.PARM6.Penyusunan Intervensi Farmasis Klinis

Ketepatan penyusunan pharmaceutical care

20% Strand

7 (3jp)

Mampu melaksanakan evaluasi ketaatan terapi pasien untuk outcome therapy yang lebih baik

Medication Possession Ratio

Persistence

Medication Adherence (Morisky)

Latihan kasusSimulasi wawancara dan pengumpulan data

Ketepatan menghitung dan mengevaluasi ketaatan pasien

10% Web dan Proceeding dari

ISPOR

8(3 jp)

Mampu melaksanakan pembelajaran berkelanjutanon-line

Continuning Pharmacist Education

Latihan mendapat

SKP on-line dan tracker

Ketepatandalam

pelaksanaan pembelajaran berkelanjutan

10% Web terkait

9(1.5 jp)

Mahasiswa mampu menyiapkan parenteral nutrition secara benar dan aseptis

Penyiapan Parenteral Nutrition

Perhitungan dosis nutrisi yang dibutuhkan

Simulasi penyiapan Parenteral Nutrition

Simulasi pemantauan outcome

Ketepatan dalam menghitung dosis, mampu melaksanakan simulasi penyiapan parenteral nutrition dengan benar dan secara aseptis.

Ketepatan menjelaskan monitoring yang diperlukan untuk melihat outcome dan

Penilaian dilakukan dengan menilai ketepatan perhitungan dosis, ketepatan praktek simulasi, sikap selama praktikum, dan laporan praktikum.Bobot nilai 10%

DiPiro, J.T., 2008 Pharmacotherapy

Trissel, L.A. Handbook of Injectable Drugs, 15th , 2009

Shulman, R., Drayan, S., Harries, M., Hoare, D., and Badcott, S., Injectable Drug Administration Guide, 1998

4

efek samping10

(1.5 jp)Mahasiswa mampu menyiapkan sterile preparation secara benar dan aseptis

Sterile Preparation

Perhitungan dosis obat yang dibutuhkan

Simulasi penyiapan Sterile Preparation

Simulasi penanganan limbah sitostatik

Simulasi pemantauan outcome

Ketepatan dalam menghitung dosis, mampu melaksanakan simulasi penyiapan Sterile Preparation dengan benar dan secara aseptis

Mampu menjelaskan penangangan limbah sitostatik dan penanganan kecelakaan berkaitan dengan sitostatik

Ketepatan menjelaskan monitoring yang diperlukan untuk melihat outcome dan efek samping

Penilaian dilakukan dengan menilai ketepatan perhitungan dosis, ketepatan praktek simulasi, sikap selama praktikum, dan laporan praktikum.

Bobot nilai 10%

DiPiro, J.T., 2008 Pharmacotherapy

Trissel, L.A. Handbook of Injectable Drugs, 15th , 2009

Shulman, R., Drayan, S., Harries, M., Hoare, D., and Badcott, S., Injectable Drug Administration Guide, 1998

NILAI TOTAL PRAKTIKUM

100%

11(3 jp)

- RESPONSI (lisan/tulisan)

- -

5

BAB 1. ASISTENSI

Tujuan:

1. Mahasiswa mengetahui kegiatan yang dilalui selama 1 semester;2. Mahasiswa mengatehui sistem penilaian dan tugas-tugas.3. Mahasiswa dapat lancer mengikuti praktikum dan mendapatkan manfaat dari praktikum

ini.

RUBRIK NILAI PERILAKU PRAKTIKUMA B C D F

Kehadiran (7.5)

Sebelum Praktikum mulai

Terlambat <15menit dengan alasan rasional

Terlambat<15menitTanpa alasan

Terlambat >15menitTanpa alasan

Tidak Hadir

Tidak mengikuti praktikum ≥2x tanpa alasan rasional tidak lulus Praktikum

Ketertiban (2.5)

Laporan dan tugas lain dikumpulkan tepat waktu dan dikerjakan lengkap

Laporan dan tugas lain dikumpulkan tepat waktu dan hanya sebagian dikerjakan lengkap

Laporan dan tugas lain dikumpulkan tidak tepat waktu tetapi lengkap

Laporan dan tugas lain dikumpulkan tidak tepat waktu dan tidak lengkap

Tidak mengumpulkan tugas>2X tidak mengumpulkan tugas tidak lulus

Managemen Waktu (7.5)

Menyelesaikan Praktikum tepat waktu dan tepat benar

Menyelesaikan Praktikum tepat waktu tetapi tidak tepat benar

Menyelesaikan Praktikum tidak tepat waktu dan tidak tepat

Sangat terlambat menyelesaikan praktikum

-

Keaktifan (2.5)

Mengikuti praktikum secara serius dan aktif berkomunikasi menyelesaikan tugas

Mengikuti praktikum kurang serius dan kurang aktif berkomunikasi menyelesaikan tugas

Pasif Ribut dan tidak berkomunikasi secara efektif

Menimbulkan kekacauan>2X setelah peringatan tidak lulus praktikum

Nilai Perilaku Praktikum maks= 20 per pertemuan

6

BAB 2

PENGENALAN ALAT KESEHATAN

Tujuan:Mahasiswa mengenali (menyebutkan) beberapa alat yang digunakan di RS dan manfaatnya dari alat nyata dan foto/gambar.

Kegiatan:Mahasiswa mempelajari dan berdiskusi mengenai manfaat alat-alat yang selama 1 jam di akhiri dengan post-test.Mahasiswa menyaksikan dan mencatat tahap-tahap penggunaan nebulizer.

JENIS ALAT NAMA MANFAATInfusion Set

Winged Infusion set

Winged Infusion Set 21g Continuous Use with 30cm Tubing

Scalp Vein

7

Catheter Foley No 14; 16; 18; 8

Transfusion Set

Single blood bag with transfusion set

IV Canula

Needle 19; 23;25; 27G

8

Syringe Insulin 0.5ml/1ml

Torniquet

Thermo-meter infrared

Stetoscope

9

Nebulizer

Mercury Sphygmomanometer

MERCURY BP

CUFF+BULB+LATEX+VALVE 1 SET

Sphygmomanometer Digital

10

Breast Pump

Sterile Gloves No. 6; 6.5; 7; 7.5; 8

ARM CRUTHES

11

Quad Cane

Walkiing Stick

Walking flame

Wheel Chair

12

Wheel Chair

Common chair

Bedpen

Urinal

13

Hot Water Bag(WWZ)

ECG Paper

Cat gut2/0;3/0;4/0

Gauze bandage5 cm; 10 cm

14

Vaginal SpecurumSize S;M

Umblical Cord Clamp

Surgical bladeNo 10; 11; 15; 22

USG Gel

15

Wooden Tongue

Nylon with needleSilk with needle2/03/04/0

Syringe pump

Computerized syringe infusion pump

16

Infusion pump

Infusion

Lancet

Vaccum tube

17

Plester

Instrument tray + tutup

Needle holder

Gunting Bandage

Gunting Forcep

18

Laryngoscope

Balloon catheter

Hibicet

19

BAB 3. ISTILAH MEDIS

TUJUAN:

Mahasiswa dapat menterjemahkan beberapa istilah sederhana dari jurnal kesehatan dan dapat menjelaskan teknik pemenggalan istilah medis.

MATERI PRAKTIKUM

21

Singular-Plural Noun dalam Istilah Medis

24

Latihan

1. Nama-nama Obat (2-5 item) sub golongan dan nama (generik).

2. GCS

3. APGAR SCORE

4. Istilah Peracikan Arti, Berikan Artinya

25

Latihan istilah medis, data laboratorium, dan artikel kesehatan yang akan diterjemahkan atau dimaknakan disampaikan pada saat praktikum!

Contoh Format Latihan Terminologi Medis

LAMPIRAN SOAL PRETEST:1) The general meaning of "corpus" is(A) abdomen(B) body(C) chest(D) head(E) trunk

2) Which of the following is the term for an abnormally low white blood cell count?

26

(A) Anemia(B) Leukemia(C) Leukocytosis(D) Leukopenia(E) Leukoplakia

3) An area of dead myocardial tissue is called(A) angina pectoris(B) hypertrophy(C) an induration(D) an infarct(E) stenosis

4) The term "lithiasis" means(A) constriction of tissue(B) dissolving(C) abnormal condition of stones(D) penetrating a cavity(E) stretching of tissue

5) Menarche refers to which of the following?(A) Beginning of menstruation(B) Development of female characteristics(C) End of childhood(D) End of pregnancy(E) Primary infertility

6) Adipose tissue is made of which of the following?(A) Fat cells(B) Lymph nodes(C) Muscles(D) Skin (E) Tendons

7) Which of the following terms refers to the ability to breathe comfortably only when in an upright position? (A) Apnea(B) Dyspnea(C) Eupnea(D) Hypercapnia(E) Orthopnea

8) Which of the following is the term for abnormally large breasts in men?(A) Gynander(B) Gynecomania(C) Gynecomastia(D) Gynephobia(E) Gynoplastics

9) Which of the following terms means drainage from the nose?(A) Rhinolalia(B) Rhinomycosis(C) Rhinophyma

27

(D) Rhinorrhaphy(E) Rhinorrhea

10) The combining form "cephal/o" refers to the(A) abdomen(B) head(C) neck(D) ribs(E) spine

11) The prefix pertaining to fingernail is(A) odont-(B) olfact-(C) omphal-(D) onco-(E) onych-

12) Inflammation of a sweat gland is known as(A) colitis(B) fasciitis(C) hidradenitis(D) pimelitis(E) rhinitis

13) The prefix meaning outside or outer is(A) ana-(B) dia-(C) epi-(D) exo-(E) peri-

14) The prefix "brady-" means(A) away from(B) downward(C) irregular(D) slow(E) without

15) The patient's complaint of painful menstrual periods will be documented in the medical record as(A) amenorrhea(B) dysmenorrhea(C) menorrhagia(D) menorrhea(E) metrorrhagia

16) Which of the following suffixes refers to eating?(A) "phagia" (B) "phasia"(C) "phonia"(D) "plegia"(E) "praxia"

28

17) Which of the following terms refers to pain?(A) Arthralgia(B) Diplopia(C) Dysplasia(D) Hemiplegia(E) Urticaria

18) Which of the following is the definition for aphagia?(A) Extreme thirst(B) Inability to hear(C) Inability to swallow(D) Loss of hair(E) Pain free

19) Which of the following suffixes means "incision into"?(A) -ectomy(B) -plasty(C) -scopy(D) -stomy(E) -tomy

20) Which of the following is the CORRECT spelling for the plural of bronchus?(A) Bronchuses(B) Bronchii(C) Bronchi(D) Bronchae(E) Broncha

21) Which of the following is the plural form of the medical term that means chest?(A) Alveoli(B) Apices(C) Calyces(D) Pleurae(E) Thoraces

22) The notation "subq" indicates an area between(A) bone and bone marrow(B) dermis and muscle(C) fascia and bone(D) muscle and bone(E) muscle and vein

23) OS is a standard abbreviation for(A) both eyes(B) left eye(C) right eye(D) left ear(E) right ear

24) Instructions to take a medication "pc" means(A) at bedtime(B) before meals

29

(C) after meals(D) every morning(E) when needed

25) "K" is the symbol for (A) barium(B) calcium(C) iron(D) hydrogen(E) potassium

26. Which of the following is the chemical symbol for iron?(A) F(B) Fe(C) Fr(D) I(E) Ir

27) Which of the following is the term for reconstruction of the eardrum?(A) Myringotomy(B) Otoplasty(C) Stapedectomy(D) Tympanocentesis(E) Tympanoplasty

28) Colporrhaphy is the repair of the(A) bladder(B) intestines(C) spleen(D) uterus(E) vagina

29. Which of the following terms describes surgical fixation of the uterus in a suspended position?(A) Hysterectomy(B) Hysterodesis(C) Hysteropexy(D) Hysteroscopy(E) Hysterotripsy

30) A pyloromyotomy is performed in which of the following body systems?

(A) Cardiovascular(B) Gastrointestinal(C) Musculoskeletal(D) Nervous(E) Reproductive

31) Which of the following is a surgical procedure in which a pendulous breast is lifted and fixed to the chest wall?(A) Mastostomy(B) Mastotomy(C) Mastectomy

30

(D) Mastopexy(E) Mesopexy

32) Which of the following is an incision made to enlarge the opening of the external urethra?(A) Cystotomy(B) Meatotomy(C) Nephrostomy(D) Pyelostomy(E) Ureterotomy

33. Korotkoff sounds are evaluated when (A) counting the apical heartbeat(B) determining the blood pressure(C) performing ultrasonography(D) counting the respirations(E) evaluating the pulse

34. Which of the following is a nonsterile procedure?(A) Amniocentesis(B) Cystoscopy(C) Peritoneal dialysis(D) Proctosigmoidoscopy(E) Renal biopsy

35) Which of the following is a procedure in which synovial fluid is removed for analysis?(A) Apheresis(B) Arthrocentesis(C) Arthrography(D) Arthroscopy(E) Articulation

36) Which of the following procedures is indicated when an abnormal growth is identified on barium enema x-ray study?(A) Arthroscopy(B) Bronchoscopy(C) Colonoscopy(D) Cystoscopy(E) Colposcopy

37) A patient scheduled for echoencephalography will undergo a study of which of the following? (A) Abdomen(B) Brain(C) Heart(D) Lungs(E) Spine

38) Which of the following physicians specializes in treating patients with diseases of the liver?(A) Hematologist(B) Hepatologist(C) Nephrologist(D) Oncologist(E) Rheumatologist

31

39) Which of the following branches of medicine specializes in the study of the musculoskeletal system?(A) Gynecology(B) Nephrology(C) Orthopedics(D) Pediatrics(E) Urology

40) A patient with encephalitis is most likely to be treated by which of the following specialists?(A) Endocrinologist(B) Hematologist(C) Neurologist(D) Oncologist(E) Radiologist

41) A cystoscope is an instrument used most commonly by a specialist in(A) endocrinology(B) gastroenterology(C) gynecology(D) radiology(E) urology

42) A patient who has hypergonadism, prolactinoma, and hirsutism will most likely be referred to which of the following specialists?(A) Immunologist(B) Pathologist(C) Rheumatologist(D) Endocrinologist(E) Gerontologist

43) Polydipsia, polyuria, good appetite with weight loss, and blurred vision are signs and symptoms of(A) diabetes mellitus(B) gout(C) hypothyroidism(D) marasmus(E) polyposis coli

44) Dysphonia is a common symptom of which of the following conditions?(A) Iritis(B) Laryngitis(C) Pneumonitis(D) Rhinitis(E) Stomatitis

45) Which of the following is a malignant tumor of the eye that is known to be hereditary?(A) Glioblastoma(B) Neuroblastoma(C) Osteocarcinoma(D) Pheochromocytoma(E) Retinoblastoma

46) Which of the following are round bacteria that grow in pairs?

32

(A) Streptococci(B) Diplococci(C) Bacilli(D) Spirilla(E) Staphylococci

47) Which of the following words is MISSPELLED?(A) Adenopathy(B) Basaphil(C) Edematous(D) Hemopoiesis(E) Myeloid

48) Which of the following medical terms is spelled CORRECTLY?(A) Albumine(B) Hemorrhoid(C) Larinx(D) Opthalmology(E) Prostrate

49) Which of the following spellings is CORRECT?(A) Abecess(B) Abces(C) Abscess(D) Abscus(E) Absess

50) Which of the following is the CORRECT spelling for the focusing ability of the eye?(A) Accomedation(B) Accommodation(C) Acomodation(D) Acommodation(E) Acommedation

33

BAB 4. CARDIOVASCULAR RISK

OBJECTIVESStudents have the ability to calculate some equation and formulae for the evaluation of cardiovascular risk, including: pulse pressure, mean arterial, indirect-LDL Cholesterol, Cholesterol Ratio, Framingham Score, and hypertension classification.

PRACTICE MATERIAL

A. Pulse Pressure PPmmHg=SBP−DBP−−−(1)

Blood pressure readings are given in two numbers. The top number is the maximum pressure your heart exerts while beating (systolic pressure), and the bottom number is the amount of pressure in your arteries between beats (diastolic pressure). The numeric difference between your systolic and diastolic blood pressure is called your pulse pressure. For example, if your resting blood pressure is 120/80 millimeters of mercury (mm Hg), your pulse pressure is 40 — which is considered a normal and healthy pulse pressure.

A high pulse pressure may be a strong predictor of heart problems and, especially for older adults, if your pulse pressure is greater than 60 it is considered a risk factor for cardiovascular disease. Generally, a pulse pressure greater than 40 mm Hg is abnormal. A pulse pressure lower than 40 may mean you have poor heart function, while a higher pulse pressure may mean your heart's valves are leaky (valve regurgitation). http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-pressure/expert-answers/pulse-pressure/faq-20058189

B. Mean Arterial Pressure (MAP)There are several clinical situations in which it is especially important to monitor mean

arterial pressure. In patients with sepsis, vasopressors are often titrated based on the MAP. In the guidelines of the Surviving Sepsis Campaign, it is recommended that mean arterial pressure (MAP) be maintained ≥ 65 mm Hg. Also, in patients with head injury or stroke, treatment may be dependent on the patient’s MAP.

https://www.nursingcenter.com/NCBlog/December-2011/Calculating-the-MAP

MAP=SBP+2 DBP3

−−−(2)

Normal range of MAP: 70 - 105 mmHg

*1. DiscussionCompare the PP and MAP values of male and female subjects, are they significantly different?

C. Indirect-LDL Cholesterol mg/dl (LDL)

34

LDL=total cholesterol−HDL−Triglycerides5

−−−(3)

Note: TG level ≤400mg/dl; after 8-10 hour fasting condition.

D. Cholesterol Ratio

Cholest Ratio=HDL CholesterolTotalCholesterol

−−−(4)

To calculate your cholesterol ratio, divide your high-density lipoprotein (HDL, or "good") cholesterol number into your total cholesterol number. An optimal ratio is less than 3.5-to-1. A higher ratio means a higher risk of heart disease. Non-HDL cholesterol, as its name implies, simply subtracts your HDL cholesterol number from your total cholesterol number. So it contains all the "bad" types of cholesterol. An optimal level of non-HDL cholesterol is less than 130 milligrams per deciliter (mg/dL), or 3.37 millimoles per liter (mmol/L). Higher numbers mean a higher risk of heart disease.

Francisco Lopez-Jimenez, M.D. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-cholesterol/expert-answers/cholesterol-ratio/faq-20058006

Your cholesterol ratio is calculated by dividing your total cholesterol by your HDL number. For instance, if your total cholesterol is 180 and your HDL is 82, your cholesterol ratio is 2.2. According to the American Heart Association (AHA), you should aim to keep your ratio below 5, with the ideal cholesterol ratio at 3.5. According to Harvard Medical School, a cholesterol ratio of 5 indicates average risk of heart disease for men. Men run double the risk for heart disease if their ratio reaches 9.6 and have roughly half the average risk for heart disease with a cholesterol ratio of 3.4. Because their HDL levels are often higher, women’s cholesterol ratio risk categories differ. For women, a 4.4 ratio indicates average risk for heart disease. Women’s heart disease risk doubles if their ratio is 7, while a ratio of 3.3 signifies roughly half the average risk. Two people with the same total cholesterol number can have different cholesterol ratios. The ratios indicate different levels of heart disease risk. Harvard Medical School cites the following example: If your total cholesterol is 200 and your HDL is 60, your cholesterol ratio would be 3.3. That’s near the AHA ideal level. However, if your HDL is 35—below the recommended level of 40 for men and 50 for women—your cholesterol ratio would be 5.7. This ratio places you in a higher risk category. http://www.healthline.com/health-slideshow/cholesterol-ratio

*2. Discussion

Evaluate the risk of the subjects based on the cholesterol ratio!

35

E. Framingham Score (Prediction of 10-year Cardiovascular Risk)

1. Interactive model to calculate Framingham Score to predict CVD Risk in the next 10 years of a particular patient aged from 30- 75 years old. Left: using blood cholesterol level; Right using BMI value.

Ref: http://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/cardiovascular-disease/10-year-risk.php

*3. Discussion: a. Describe all variables impact/correlation with the Frammingham!b. Calculate the heart vascular age and the mean diiference of the actual age with HVA! Is the HVA of the subjects significantly different to the riil age?c. Is the Framigham Score Model 1 and 2 significantly different?

36

2. Excel Worksheet Model General CVD Risk Prediction

Risk Factor Units (Type Over Placeholder

Values in Each Cell) NotesSex male (m) or female (f) f Age years 46 Systolic Blood Pressure mmHg 130.0 Treatment for Hypertension yes (y) or no (n) n Smoking yes (y) or no (n) y Diabetes yes (y) or no (n) n Body Mass Index kg/m² 23

Your Heart/Vascular Age 60

Calculator prepared by R.B. D’Agostino and M.J. Pencina based on a publication by D’Agostino et al. in Circulation

If value is < the minimum for the field, enter the minimum value. If value is > the maximum for the

field, enter the maximum value.

Your 10-Year Risk (The risk score shown is derived on the basis of an equation. Other print products, use a point-based system to calculate a risk score that approximates

the equation-based one.)

7.0%

0.00% 1.00% 2.00% 3.00% 4.00% 5.00% 6.00% 7.00% 8.00%

YOUR RISK

OPTIMAL

NORMAL

F. Hypertension Classification

Table 1. Comparison of Recommended Blood Pressure Goal Based on JNC7, JNC8, and ESH-ESC Guidelines

Age GroupSystolic/Diastolic Blood Pressure Goal (mmHg)

JNC71) JNC82) ESH-ESC 20133)

Younger Adult≥18 years old: <140/90

<60 y.o.:<140/90 <140/90

Elderly ≥60 y.o.:<150/90<140-150*/-

*>80 y.o. & not-fitDiabetes mellitus

<130/80 <140/90<140/85

Chronic Kidney Disease <140/901) The Seventh Join National Committee [Chobanian et al. 2003]2) The Eighth Join National Committee [James et al . 2013]3) European Society of Hypertension-European Society of Cardiology [Mancia et al. 2013]

*4. Discussion:Classify the subjects using the 3 guidelines as hypertension or not. Is the classification different among the guideline?

37

38

NoAg

eGe

nder

m

ale=

1BM

ISB

PDB

PPu

lse

Pres

s

Mea

n Ar

teria

l Pr

essu

rePU

LSE

GDS

CHOL

To

tTG

HDL

LDL

TOTA

L/

HD

L M

ale=

5 Fe

m=4

.4

COM

ORFr

amin

g Sc

ore

(a)

Fram

ing

Scor

e (b

)HV

AM

ean

Diff

HVA

-

Actu

al A

ge

JNCV

II

HTN=

1

No

=2

JNCV

III

HT

N=1

No

=2

ESC/

ESH

HT

N=1

No

=2

142

225

.516

610

180

6416

020

055

Asm

a2

611

26.5

145

8987

5110

011

240

CKD

350

224

.717

994

7971

111

132

39no

480

123

.514

977

8967

112

9341

CKD-

DM5

691

22.9

140

9086

266

113

108

44CK

D6

671

24.2

190

8591

215

117

145

47no

770

224

.219

494

103

317

118

152

36DM

857

227

.811

775

7989

226

287

48ko

les9

401

27.5

167

103

8155

129

128

52no

1060

225

.117

387

7047

129

138

45no

1148

223

.112

179

111

373

130

145

50DM

1255

231

.313

680

8365

132

147

49As

ma

1374

118

.414

484

8011

233

239

150

koles

1475

124

.120

095

100

128

163

244

55OA

1552

231

.616

581

8952

138

156

67OA

1665

124

.116

472

102

296

145

169

56DM

-HTN

1768

219

.714

168

.568

5814

716

957

Asm

a-HF

1865

123

.415

273

7877

348

403

69ko

leste

r19

402

27.0

151

7991

7615

216

640

inso

mni

a20

811

27.3

149

6891

146

287

361

53HF

2132

126

.019

811

186

8328

829

353

HTN

2257

231

.918

785

140

208

291

299

55DM

-kol

es23

702

19.0

198

9967

7529

332

256

koles

2454

226

.014

710

589

9215

619

943

strok

e25

651

19.2

172

6267

8616

914

945

maa

g26

752

24.8

158

9495

267

163

192

50no

2765

220

.715

888

9229

516

323

047

no28

521

30.4

117

6984

218

165

182

55Ob

es-h

ipo

2948

223

.214

691

101

393

390

397

64ko

les30

802

25.7

145

8389

101

466

411

67ko

les

Students Activity:

I. Fill the empty column in the above Table:II. Write down the summary of the discussion poin

Worksheet for Discussion *1

.

39


40


41


42

BAB 5. CRITICAL APPRAISAL(Evidence Based Medicine/Practice)

PRETEST1. Hitung RR2. Hitung ARR3. Hitung NNT

MENCARI SUMBER REFERENSILatihan Mencari Sumber Referensi Menggunakan Secondary Reference Data Pubmed(kasus dan referensi yang dicari diberitahukan saat praktikum)

HOW TO USE PUBMED

1. Boolean Logic: AND, OR, NOT, () 2. MeSH3. Advanced Search4. History

No Keywords No Jurnal


43

LATIHAN DENGAN TOPIK DESAIN SENDIRI – SAMPAI KESIMPULAN



44

TABLE 6-6 Number Needed to Treat and Number Needed to HarmIn this example, the clinical question is whether or not the addition of clopidogrel to the regimen of a 65-year-old man with unstable angina who is already taking aspirin would prevent death or coronary event. A search of published trials and presented papers at scientific meetings uncovered only one relevant study (N Engl J Med 2001;345(7):494–502)

In the trial:

12,562 subjects with coronary syndrome were randomized to aspirin alone or aspirin plus clopidogrel.

On average, patients were followed for 9 months. The primary end point was to prevent cardiovascular (CV) death, myocardial infarction

(MI), or stroke.

To calculate the number needed to treat (NNT), first calculate the absolute risk reduction (ARR). This is the absolute difference between the event rate in the control group (CER) minus the event rate in the experimental group (EER). The NNT is the inverse of the ARR.

The trial reports that 11.47% of the aspirin-alone group (control group) had MI, stroke, or CV death. In contrast, 9.28% of the aspirin-plus-clopidogrel group (experimental group) had these events.

Control Event Rate (Aspirin-Alone Group)

Experimental Event Rate (Aspirin-Plus-Clopidogrel)

RRR = (CER – EER)/CER

ARR = (CER – EER)

NNT = 1/ARR

11.47% 9.28% 19% 2.19% 46Thus the NNT is 46. That is, treating 46 patients with unstable angina for 9 months with aspirin plus clopidogrel should prevent MI, stroke, or CV death in 1 patient. To balance risks against benefits of an intervention, we can generate a similar number needed to harm to express the risks associated to the intervention.The trial reports that 2.7% of the aspirin-alone group had major nonfatal bleeding events compared with 3.6% of subjects in the intervention group (aspirin plus clopidogrel).To calculate the number needed to harm (NNH), first calculate the absolute risk increase (ARI). This is the absolute difference between the event rate in the experimental group (EER) minus the event rate in the control group (CER). The NNH is the inverse of the ARI.

(Continued) TABLE 6-6 Number Needed to Treat and Number Needed to Harm

Control Event Rate Experimental Event Rate ARI (Absolute Risk Increase)

NNH

2.7% 3.6% 0.9% 111

The NNH is thus 111, meaning that treating 111 patients with both drugs for 9 months would

45

result in one major nonfatal bleed. Combining the NNT and NNH and projecting the results to 1,000 patients would lead to this conclusion: This randomized, controlled trial suggests that treating 1,000 individuals with unstable angina with the combination of aspirin plus clopidogrel would prevent 21 patients from having a stroke, MI, or CV death at the cost of 9 major nonfatal bleeding events.

The relative risk reduction (RRR), as a measure of the magnitude of an intervention's effect, can be misleading. It does not discriminate between large and trivial absolute differences between the control and experimental groups. For example, an intervention may result in a 50% risk reduction for the adverse outcome, and this amount of decrease would sound impressive to most clinicians and patients. However, it might represent only a small difference in the risk of a rare event (e.g., 0.2% of patients in a placebo group died compared with 0.1% of patients on active drug). In contrast, a 50% risk reduction might reflect a much more meaningful difference, for instance, when 50% of placebo group died versus 25% of patients in the intervention group (an absolute difference of 25%). The RRR is the same for both examples, but the magnitude of the impact of the intervention is drastically different. The information provided by the RRR is incomplete because it does not take into account the baseline risk of subjects in the trial.

Clinical Controversy

NNT and NNH can be a bit nebulous when it comes to applying these values in clinical situations. P values are considered significant routinely when they fall below 0.05, but what is a good NNT in one study may not be so good in another trial. NNT and NNH provide visualizations for how much risk and benefit are present when a group of similar patients—such as those seen by a physician or cared for in a pharmaceutical care clinic—are all treated with a medication or other intervention.

Applying the Results

For every healthcare professional, the ultimate test of which studies are important and which are not comes down to the decision of how to treat each patient. Thus, clinical judgment is crucial in assessing the importance of drug-therapy evidence.

Several patient-specific factors must be considered in the final analysis:

Compare the patient with those in the study (similar disease state and stage, similar baseline characteristics). This assessment should ensure that the population studied has a similar disease state and prognostic factors as the patient now being treated. For instance, the results of a trial assessing the mortality benefit of simvastatin in dyslipidemic men with known coronary artery disease would not likely apply to dyslipidemic women with no other coronary risk factors.

Consider the patient's baseline risk for the outcome of interest and other potential risks associated with the therapy. If this patient has a higher baseline risk for the outcome than the population studied, then treatment may yield an even higher benefit. In contrast, if the patient has a lower baseline risk than the population studied, then treatment-associated risks may outweigh the potential benefit. For example, premenopausal women, in

46

general, have a lower cardiovascular mortality risk than men. Therefore, an intervention shown to prevent cardiovascular mortality in men may result in a smaller benefit in women.

Consider the patient's values, beliefs, concerns, and readiness for the intervention. In addition, healthcare delivery characteristics (cost and accessibility) must be factored in. Although not very long ago healthcare professionals were considered patriarchal figures who directed the patient's treatment, today patients are fully engaged partners in decisions about therapy. The evidence must be discussed and integrated with the patient's specific circumstances to result in successful outcomes.

ARR

A. Kejadian CVD 100 (E) vs 200 (C)

CVD EVENT

+ -A (Perlakuan) 100 1100 1200B (Kontrol) 200 1000 1200

300 2100Event:100/1200=8.3%

Control:200/1200=16.7%

RRR=16.7-8.3/16.7=50.3%

ARR=8.4%NNT=11.9

B. Event yang jarang sekali

CVD EVENT

+ -A (Perlakuan)

2 998 1000

B (Kontrol) 5 995 10007

Event:2/998=0.2%

Control:5/995=0.5%

RRR= 0.2-0.5/0.5=60%

ARR=0.3%NNT=333.3

HR = (a/(a+b)) / (c/(c+d)) =2.5

OR= ad/bc =2.49

47

Tugas mencari terapi yang termasuk dalam Level of Recommendation A; B; C, dst

Kelompok I; II; III; IV Sistem Respirasi; Integumen; Saraf/Nervosa (yang bukan stroke); Digestif

Tugas Mandiri :

Teori Critical Appraisal (Overview continued with therapy CA)

CEBMH http://cebmh.warne.ox.ac.uk/cebmh/education_critical_appraisal.htm.

48

BAB 6.PHARMACEUTICAL CARE PLAN

Tujuan: Mahasiswa depat melaksanakan simulasi penyelesaian kasus DRP.

Tema Kasus: Hipertensi Komplikasi Hematemesis dan Penurunan Fungsi Ginjal

Seorang pasien RS Mitra Anda Setia dengan inisial Ny. PHD umur 75 tahun dirawat inap dari tanggal 12 Mei 2014-17 Mei 2014 (6 hari) dengan keluhan pusing, lemas, dan mual. Diagnosis masuk: hipertensi, hematemesis, dan melena sedangkan diagnosis keluar: Hipertensi, gangguan ginjal tingkat 3. Status pulang: sembuh. Sehari-hari di rumah sebelum masuk RS TD sekitar 140/90mmHg terkendali dengan Captopril 25 dan HCT 12.5mg rutin. Data keluhan, laboratorium

Keluhan:Tanggal Keluhan

12/5 Mual, pusing, nyeri perut13/5 Lemas, pusing dan muntah teratasi14/5 Mual dan lemas15/5 Mual16/5 Mual teratasi17/5 Tidak ada keluhan

Data Lab Tgl 12 Mei 2014Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan

Glukosa puasa 134 70-100 mg/dl TinggiGlukosa 2jam pp 152 70-140 mg/dl TinggiSGPT 15,9 0-32 U/L NormalSGOT 11,7 0-31 U/L NormalKolesterol Total 200 <201 mg/dL NormalTrigliserida 279 <200 mg/dl TinggiHDL 57 >65 mg/dl RendahLDL 106 <100 mg/dl TinggiUreum 170 <50 mg/dl TinggiKreatinin 1,7 0,51-0,95 mg/dl TinggiAsam urat 12,5 2,4-5,7 mg/dl TinggiKalium 3,8 3,5-5,1 mEq/L NormalNatrium 138 136-145 mEq/L NormalKlorida 104 97-111 mEq/L NormaleGFR 31,14 >90 mL/min/1,73m2 GGK (level 3)

Tanda Vital frekuensi pengukuran 4 kali/hari pada pagi siang sore dan malamParameter 12/5 13/5 14/5 15/5 16/5 17/5Suhu (°C) -

--

37,0

36,636,836,8

-

36,0-

36,0-

36,0-

36,0-

36,6-

36,6-

36,0---

Nadi (x/menit) - 89 76 84 76 80

49

--

56

7684-

-76-

-60-

-80-

---

TD (mmHg) ---

168/110

190/90190/70

170/110160/80

140/90140/90120/80

-

140/80140/90110/80

-

-120/80

--

130/80---

Urin tampung (cc) --

900

500500

1350

--

900

- - -

Penatalaksanaan Terapi:Nama Obat Rute 12/5 13/5 14/5 15/5 16/5 17/5Simvastatin 10mg

(malam)*oral

Allopurinol 100mg* oral Sukralfat 3x10ml * oral malam

saja pagi

sajaAsam traneksamat 2X250mg/5ml

injeksi - - -

Valsartan 1x 160mg oral Amlodipin 1X10mg oral Bisoprolol 1X2,5mg* oral Isosorbid dinitrat 3X5mg* oral - - pagi

sajaCeftriaxone Na 2X1g injeksi malam

saja - - -

Cefditoren pivoxil 2x200mg*

oral - - - pagisaja

HCT 1X12,5mg* oral - - - - - Captopril 2X25mg* oral - - - - - * Obat dilanjutkan di rumah (bawa pulang)

a. Selesaikan kasus dengan metode SOAP. Karena kasus memiliki banyak informasi, informasi yang ada diringkas dalam tabel di bawah ini.

Tabel Ringkasan Data Pasien

Pemeriksaan Lab awal:(nilai normal)

Pemeriksaan/ kondisi non lab awal:

Riwayat pengobatan Riwayat penyakit

50

Subjetive (Subyektif)

Objective (Obyektif)

Assessment (Penilaian DRP): contoh DRP boleh diganti1. Obat tanpa indikasi

2. Indikasi yang tidak diobati.

Plan (Perencanaan Layanan)

b. Selesaikan Kasus 5 dengan metode CORE Pharmacotherapy Plan .

Tabel Penyelesaian Kasus 5 dengan metode CORE Pharmacotherapy PlanC-condition atau

kondisiO-outcomes atau hasil

terapiRegimen terapi obat

dan non-obatEvaluasi

Hipertensi Target tekanan darah

Hematemesis Hematemesis

51

Kadar Hb (bila anemia)

Penurunan fungsi ginjal

Menghambat laju kerusakan ginjal

c. Selesaikan kasus dengan metode FARM

Tabel Penyelesaian Kasus 3 dengan Proses FARMTemuan (Findings) Penilaian

(Assessment)Pengatasan(Resolution)

Monitoring dan tindak lanjutSubjective Objective

1) 1) 1)

2) 2) 2)

dst

d. Selesaikan kasus di bawah ini dengan metode PRIME

Tabel Penyelesaian Kasus 4 dengan Metode PRIMEP – Pharmaceutical

R – Risks

I – Interactions

M – Mismatch

E – Efficacy

52

Daftar Referensi:

Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. 1998. Pharmaceutical Care Practice, McGraw-Hill NY.

McBane S., 2011. Taking Histories and Writing SOAP Notes. Avail at: http://pharmacy.ucsd.edu/faculty/ExperientialEducation/docs/Sarah_McBane_Handout_2_29_12_AMPC.pdf.

ANONIM, PHARMACEUTICAL CARE AND THE SCOPE OF PHARMACY PRACTICE. faculty.ksu.edu.sa.ACCESSED ON 20 SEP. 2014. American Pharmacists Association. 1995. Principles of Practice for Pharmaceutical Care.

http:://WWW.PHARMACIST.COM/PRINCIPLES-PRACTICE-PHARMACEUTICAL-CARE. ACCESSED ON 28 JAN 2015.Wiedenmayer, K., Summers R.S., Mackie, C.A., Gous A.G.S., Everard, M., Tromp D. 2006. Developing Pharmacy

Practice, A focus on patient care, Handbook, WHO and FIP, Geneva avail. at.: http://www.fip.org/files/fip/publications/DevelopingPharmacyPractice/DevelopingPharmacyPracticeEN.pdf. Accessed on 17 August, 2009.

53

BAB 7. PERSISTENCE dan ADHERENCE

TUJUANMenjelaskan/ menghitung beberapa parameter ketaatan pasien dalam menjalankan terapi dan memanfaatkan data tersebut untuk kepentingan layanan kefarmasian.

MATERI PRAKTIKUMPersistence adalah lamanya durasi dari permulaan sampai dengan berhenti terapi diukur dalam hari. Medication Possession Ratio (MPR)Paramater MPR adalah rasio jumlah hari yang mendapat obat yang sebenarnya dibagi jumlah hari yang seharusnya mendapat obat ditambah dengan jumlah hari mendapat obat pada peresepan terakhir dalam persen. Hari mendapat obat (days of supply) dihitung dari hari pertama mendapat obat (index date) sampai dengan hari pada kunjungan (visit) terakhir.

Medication Possession Ratio Y (MPRY)Denominator (penyebut): periode observasi bersifat pasti (fixed) misalnya 180 hari atau 365 hari.

MPR= hari mendapatkan obathari seharusnya mendapatkanobat+hari obat peresepan terakhir

(1)

MPRY =hari mendapatkanobatperiode observasi

(2)

TABEL 1. PENGGUNAAN OBAT PADA ENAM SUBYEK

Bulan-2015Jumla

hHari

Terima Resep Obat: ATORVASTATIN (ATOR) xmg (unit); Aturan Dosis Satu Kali Sehari

Bpk A Bpk B Bpk C Bpk D Bpk E Bpk F

Januari 31 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30)

Februari 28 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30)

Maret 31 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30)

April 30 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30)

Mei 31 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30)

Juni 30 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15) ATOR 10 (30)

Juli 31 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15) ATOR 10 (30)

Agustus 31 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15) ATOR 10 (30)

September 30 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15) ATOR 10 (30)

Oktober 31 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15)

November 30 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15)

Desember 31 ATOR 10 (30) ATOR 10 (15) ATOR 10 (30) ATOR 10 (30)Note: semua kunjungan pasien diandaikan tanggal 1 tiap bulannya.

54

Petunjuk kegiatan praktikum:

1. Gambarkan pola penggunaan obat pasien di atas!

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DEC

Bpk A

Bpk B

Bpk C

Bpk D

Bpk E

Bpk F

2. Berapa hari persistensi subyek? 3. Berapa MPR subyek?

Berapa MPRY subyek? (Jan-Des =365 hari)

Subyek Persistensi(hari)

Hari mendapat obat

Hari seharusnya mendapat obat

Hari peresepan

terakhir

MPRRumus:

MPRYRumus:

A

B

C

D

E

F

55

4. Suatu simulasi ketaatan pasien yang menggunakan 2 atau lebih obat kombinasi hitung MPRnya.

Bulan Jumlah Obat Obat A Obat B

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Pola penggunaan obat Pasien X

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DEC

Obat A

Obat B

a. MPR Obat A

b. MPR Obat B

c. MPR rata-rata pasien:

57

INSTRUMEN INTERVIEW KETAATAN MORISKYKuisioner Morisky

1. Apakah anda kadang-kadang lupa untuk minum obat rutin? Ya (1)/Tidak(2)2. Dalam 2 minggu terakhir ini apakah ada hari di mana anda tidak

meminum obat rutin anda?Ya/Tidak

3. Pernahkah anda tidak meminum obat anda tanpa memberitahu dokter karena saat anda meminum obat tersebut anda merasa tidak enak badan?

Ya/Tidak

4. Pernahkah saat anda bepergian dari rumah untuk waktu yang tidak sebentar anda lupa membawa obat rutin?

Ya/Tidak

5. Anda meminum semua obat anda kemarin? Ya/Tidak6. Apakah anda pernah tidak meminum obat karena anda merasa

sehat/tidak ada gejala penyakit yang mengganggu?Ya/Tidak

7. Pernah anda merasa terganggu/jenuh dengan jadwal minum obat rutin anda?

Ya/Tidak

8. Bagi anda seberapa sulit untuk mengingat untuk minum obat rutin? A. Tidak pernahB. Pernah sekaliC. Kadang-kadangD. BiasanyaE. Selalu

1. Simulasi wawancara ketaatan Morisky untuk 2 orang teman!Sheet Hasil Wawancara SimulasiNo Pertanyaan Pasien A Keterangan Pasien B Keterangan

1. Apakah anda kadang-kadang lupa untuk minum obat rutin?

Ya /Tidak

2. Dalam 2 minggu terakhir ini apakah ada hari di mana anda tidak meminum obat rutin anda?

Ya/Tidak


Ya/Tidak


Ya/Tidak

5. Anda meminum semua obat anda kemarin?

Ya/Tidak

6. Apakah anda pernah tidak meminum obat karena anda merasa sehat/tidak ada gejala penyakit yang mengganggu?

Ya/Tidak


Ya/Tidak

8. Bagi anda seberapa sulit untuk mengingat untuk minum obat rutin?

A. Tidak pernahB. Pernah sekaliC. Kadang-kadangD. BiasanyaE. Selalu

58

2. Tugas dikumpulkan sebelum mulai praktikum berikutnya

Masing-masing mahasiswa mewawancari 1 pasien sebenarnya yang menggunakan obat rutin, buat ringkasan penyakit dan terapi; hitung MPR (minimal 3 kunjungan) dan ketaatan dengan instrumen Morisky. Evaluasi ketaatan subyek dan dihubungkan risiko penyakit tersebut!

Ringkasan profil subyek, penyakit, dan terapinya!

59

Sheet Hasil Wawancara PasienNo Pertanyaan Pasien A Keterangan1. Apakah anda kadang-kadang lupa untuk

minum obat rutin?Ya (1)/Tidak(2)

2. Dalam 2 minggu terakhir ini apakah ada hari di mana anda tidak meminum obat rutin anda?

Ya/Tidak


Ya/Tidak


Ya/Tidak

5. Anda meminum semua obat anda kemarin? Ya/Tidak

6. Apakah anda pernah tidak meminum obat karena anda merasa sehat/tidak ada gejala penyakit yang mengganggu?

Ya/Tidak


Ya/Tidak

8. Bagi anda seberapa sulit untuk mengingat untuk minum obat rutin?

A. Tidak pernahB. Pernah sekaliC. Kadang-kadangD. BiasanyaE. Selalu

Evaluasi Ketaatan:

*****RS*****

60

BAB 8. CONTINUING EDUCATION

Tujuan:Mahasiswa mampu melaksanakan simulasi continuing education secara online.

Kegiatan:Mahasiswa menyelesaikan 2 artikel CE yang dibuktikan dengan sertifikat dan trackernya.

Mekanisme kerja:Mahasiswa dibagi kelompok berdasarkan kasus. Mahasiswa mencari kasus CE online dimulai dengan membaca materi CE, mendaftarkan diri untuk mendapatkan CE, mengerjakan soal, mengisi identitas CE, mendapatkan sertifikat CE, print screen sertikat dan Tracker.

Contoh Judul CE: The Difficult to treat Diabetes patient with multiple comorbidities

Contoh halaman depan materi:

61

Contoh Sertifikat

Contoh tracker.

62

Contoh Tracker 2.

63

Hasil PraktikumJudul, Materi CE (cover page), Sertifikat, dan tracker.

Judul

Materi CE

Sertifikat

64

Tracker

65

BAB 9. Penyiapan Parenteral Nutrition

Tujuan:Mahasiswa mampu menyiapkan parenteral nutrition secara benar dan aseptis.

Dasar Teori:Nutrisi parenteral merupakan suatu metode pemberian nutrisi tanpa melalui saluran penceranaan, nutrisi yang diberikan melalui pembulu vena. Penggunaan nutrisi parenteral biasanya terbatas pada situasi saluran cerna tidak berfungsi atau tidak dapat dilalui, pasien membutuhkan nutrisi lebih, misalnya pada pasien yang menderita luka bakar, kanker, gangguan saluran pencernaan, gagal hati, gagal ginjal akut dan kronik, gagal nafas, operasi abdomen, trauma.Kandungan nutrisi parenteral harus disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi pasien dan mengandung cairan, makronutrien (protein, karbohidrat, lemak) dan mikronutrient (elektrolit, mineral, dan vitamin) dalam jumlah yang tepat. Komplikasi pemberian makanan secara parenteral meliputi infeksi lewat kateter, trombosis vena, atau emboli akibat masuknya gelembung udara ke dalam pembuluh vena, ekstravasasi akibat penempatan ujung kateter yang kurang tepat. Efek samping pemberian nutrisi terlalu banyak/lama dapat menyebabkan gangguan pernapasan dan hati

Bahan:1. Parenteral nutrition2. Dextrose 10%3. Elektrolit

Alat:1. Set Alat Pelindung Diri (APD)2. Infusion Set3. Spuit injeksi

Cara kerja:1. Satu kelompok praktikum mendapat soal parenteral nutrition yang akan diberikan pada hari

praktikum2. Lakukan perhitungan dosis dan penyiapan bahan sesuai dengan soal yang didapat3. Melakukan simulasi penyiapan parenteral nutrition dengan benar sesuai soal yang didapat

dan melakukan simulasi secara aseptis4. Labelling5. Lanjutkan simulasi pembuangan bahan sisa dan penyimpanan bagi bahan yang masih bisa

dipakai, dan lakukan simulasi pemberian nutrisi6. Catat dan berikan penjelasan terkait monitoring efek dan efek samping dari parenteral

nutrition yang diberikan

66

FORM KERJALabelNama Pasien

Ruang perawatan pasien

Komposisi produk

No Batch

Tanggal pembuatan

Tanggal kadaluarsa

Cara penyimpanan

Perhatian khusus

Instruksi

MonitoringTanda/Gejala/Hasil Lab Alasan

67

Diskusi

Kesimpulan

Pustaka

69

BAB 10. Sterile PreparationTujuan:Mahasiswa mampu menyiapkan sterile preparation secara benar dan aseptis

Dasar Teori:Sterile preparation merupakan persiapaan sediaan steril untuk diberikan secara parenteral yang mengandung 1 atau lebih bahan aktif, dapat diberikan secara injeksi, infus, atau implant. Biasanya dikemas dalam wadah dosis tunggal atau multi dosis.Parenteral preparation membutuhkan bahan pembantu seperti pelarut, enhancer, suspending agents, buffering agents, pengawet dll. Bahan pembantu diharapkan tidak memperburuk dari bioavailabilitas, keamanan, dan efek dari obat.Keuntungan sterile pereparation: Dapat berfungsi ganda

memelihara atau menjaga keseimbangan cairan tubuh obat yang ada di dalam diharapkan dapat mempertahankan kadar terapi obat dalam

plasma Hemat vena Lebih praktis dalam pemberian Mengencerkan larutan injeksi yang iritan Menghindari konsentrasi obat yang tinggi saat pemberian obat yang cepat Mempertahankan kadar terapi obat dalam plasma Pertimbangan via oral kurang efektif (contoh pasien pada kondisi kritis), pemberian im

absorpsi kurang baik karena gangguan sirkulasi, mengencerkan suatu obat jika terlalu pekat diberikan iv bolus

Bahan:1. Antibiotik2. Dextrose 5%3. NaCl 0,9% 500 mL4. Water for Injection

Alat:1. Set Alat Pelindung Diri (APD)2. Infusion Set3. Spuit injeksi

Cara kerja:1. Seminggu sebelumnya, praktikan akan diberikan obat apa yang akan dipakai2. Satu kelompok praktikum mendapat soal sterile preparation yang akan diberikan pada hari

praktikum3. Lakukan perhitungan dosis dan penyiapan bahan sesuai dengan soal yang didapat4. Melakukan simulasi penyiapan sterile preparation dengan benar sesuai soal yang didapat dan

melakukan simulasi secara aseptis

70

5. Labelling6. Lanjutkan simulasi pembuangan bahan sisa dan penyimpanan bagi bahan yang masih bisa

dipakai, dan lakukan simulasi pemberian obat7. Catat dan berikan penjelasan terkait monitoring efek dan efek samping dari sterile

preparation yang diberikan

FORM KERJALabelNama Pasien

Ruang perawatan pasien

Komposisi produk

No Batch

Tanggal pembuatan

Tanggal kadaluarsa

Cara penyimpanan

Perhatian khusus

Instruksi

MonitoringTanda/Gejala/Hasil Lab Alasan

71

Diskusi

Kesimpulan

Pustaka

73

PRAKTIKUM PENGENALAN IV ADMIXTURE

74

CN & IV Solution -

AMINOFLUID®(electrolytes, glucose, amino acids)

Composition 500 mL 1000 mL

Na+

K+

Mg2+

Ca2+

Cl-

SO4=

17.5 mEq10 mEq2.5 mEq2.5 mEq17.5 mEq2.5 mEq

35 mEq20 mEq5 mEq5 mEq35 mEq5 mEq

Acetate- 6.5 mEq 13 mEq

Gluconate- 2.5 mEq 5 mEq

Lactate- 10 mEq 20 mEq

Citrate3- 3 mEq 6 mEq

PZn2+

5 mmol2.5 µmol

10 mmol5 µmol

GlucoseGlucose concentration

37.50 g7.5%

75.00 g7.5%

Total free amino acidsTotal nitrogenEssential/nonessential amino acidsBranched-chain amino acids

15.00 g2.35 g1.44

30% (w/w)

30.00 g4.70 g1.44

30% (w/w)

Total caloriesNon protein caloriesNonprotein calories/nitrogen

210 kcal150 kcal

64

420 kcal300 kcal

64

77

AMINOVEL®

AMINOVEL 600 injection adalah campuran asam amino tipe L yang seimbang dan dalam perbandingan yang optimal untuk keperluan sintesis protein. Sorbitol, vitamin dan elektrolit ditambahkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi tubuh. Infus AMINOVEL 600 adalah larutan steril yang dapat mensuplai 600 kalori per liter.

Komposisi :Setiap 1000 ml AMINOVEL-600 mengandung :

Amino acids (L form) : 50 gD-Sorbitol : 100 gAscorbic acid : 400 mgInositol : 500 mgNicotinamide : 60 mgPyridoxine HCl : 40 mgRiboflavin Sodium Phosphate : 2.5 mgElectrolytesNa+ : 35 mEqK+ : 25 mEqMg++ : 5 mEqAcetate- : 35 mEqMalate- : 22 mEqCl- : 38 mEq

Indikasi :

AMINOVEL 600 direkomendasikan sebagai nutrisi parenteral pada kondisi dibawah ini :

Sebagai nutrisi tambahan pada gangguan saluran cerna seperti short bowel syndrome, anoreksia dan kelainan saluran cerna yang berat

Puasa saluran cerna yang lama seperti pada fistulae enterokutan kondisi yang mengenai saluran cerna.

78

Kebutuhan metabolik yang meningkat seperti pada luka bakar berat, trauma dan setelah pembedahan.

Pada keadaan kritis lainnya yang membutuhkan asupan nutrisi eksogen seperti pada tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein.

Dosis dan pemberian :

Untuk kelainan internal atau defisiensi protein pra pembedahan : dosis dewasa yang lazim adalah 500 ml AMINOVEL 600 melalui drip intravena selama 4-6 jam (20-30 tetes/menit) secara bersamaan atau kemudian diikuti dengan pemberian dekstrosa 10% 500ml selama 2 jam (60-80 tetes/menit). Pemberian larutan infus ini dapat diulangi setelah 12 jam selama 5 – 7 hari. Interval waktu pemberian dapat ditingkatkan menjadi 24 jam tergantung kondisi dan respon penderita.

Untuk sintesis protein setelah pembedahan : dosis dewasa yang lazim adalah 500ml AMINOVEL 600 melalui drip intravena selama 4-6 jam (20-30 tetes/menit) setelah pemberian infus larutan Darrow 1000 ml selama 4 jam (60-100 tetes/menit) dan diikuti oleh infus larutan dekstrosa 10% 500 ml selama 2 jam (60-100 tetes/menit). Larutan infus ini diberikan pada hari ke-3 pasca operasi, dan diulangi dalam 24 jam selama 5-7 hari)

Tindakan dan Karakteristik :

AMINOVEL 600 Injection menyediakan komponen berikut ini untuk nutrisi parenteral :

Kedelapan asam amino esensial : Isoleusin, Leusin, Lisin, Metionin, Fenilalanin, Treonin, Triptopan dan Valin sangat dibutuhkan untuk sintesis protein.

Sorbitol sebagai sumber kalori untuk memenuhi kebutuhan energi metabolik. Vitamin untuk mencegah defisiensi dan meningkatkan biosintesis protein. Mineral untuk memelihara keseimbangan elektrolit dan meningkatkan sintesis protein.

Penyimpanan :

Simpan dibawah suhu 30oC, lindungi dari cahaya.

Kemasan :

Kemasan isi 500ml Reg. No. DKL 9218702749A1

79

AMIPAREN®

AMIPAREN adalah larutan infus steril yang seluruhnya mengandung asam Amino, ditujukan untuk hiperalimentasi atau nutrisi parenteral secara umum.AMIPAREN mengandung asam amino rantai cabang yang relatif lebih banyak (leucine, isoleucine dan valine), yang dapat menekan pemecahan protein dan meningkatkan sintesis protein didalam otot. Serangkaian uji preklinis dan uji klinis memastikan bahwa AMIPAREN efektif dalam melindungi protein tubuh pada berbagai kelainan dan malnutrisi.

Komposisi per 1000 ml :

Total Asam amino : 100 gAsam amino Esensial (E) : 59.10 gAsam amino non Esensial (N) : 40.90 gRasio E / N : 7,2Asam amino rantai cabang (BCAA) : 30% (w/w)Total nitrogen : 15.7 gNa+ : 2 mEqAcetate- : 120 mEq

Indikasi :

AMIPAREN diindikasikan sebagai suplai asam amino pada keadaan berikut : Hipoproteinemia, malnutrition, pre dan paska operasi.


Infus Vena Sentral :

80

Dosis lazim dewasa adalah 400-800 ml per-hari secara drip melalui vena sentral. Dosis dapat ditingkatkan atau diturunkan bergantung pada usia, gejala dan berat badan

pasien.

Infus Vena Perifer :

Dosis lazim dewasa adalah 200-400 ml per dosis secara drip melalui vena perifer. Kecepatan infus perifer adalah kecepatan yang dapat menyediakan 10 g asam amino

selama 60 menit dengan tujuan untuk mencapai utilisasi fisiologis asam amino yang optimal.

Kecepatan infus rata-rata dewasa yang sesuai adalah 100 ml selama 60 menit (sekitar 25 tetes per menit) dan kecepatannya harus diturunkan pada pasien anak, orang tua dan pasien sakit berat.

Dosis dapat ditingkatkan atau diturunkan bergantung pada usia pasien, gejala dan berat badan.

Kombinasi AMIPAREN dengan larutan karbohidrat sangat direkomendasikan untuk efisiensi pemakaian asam amino di dalam tubuh.

Farmakologi :

Kegunaan AMIPAREN sebagai sumber asam amino untuk dukungan nutrisi dinilai pada terapi hiperalimentasi dengan menggunakan tikus normal dan tikus yang dilukai :

1. AMIPAREN memperbaiki dan mempertahankan keseimbangan nitrogen2. Larutan ini meningkatkan sintesis protein total dan albumin.3. Rasio 3-metilhistidin/kreatinin urin, suatu indikator katabolisme protein dalam otot pada

keadaan luka, didapatkan rendah setelah pemberian infus. Keadaan ini menunjukkan efek penghambat yang kuat dari larutan terhadap pemecahan protein otot.

4. Konsentrasi asam amino plasma termasuk asam amino rantai cabang menunjukan fluktuasi yang rendah selama pemberian infus. Metabolisme asam amino diperkirakan stabil selama terapi AMIPAREN.

Penyimpanan :


Kemasan :

Kemasan isi 500 ml Reg. No. DKL 9218703649A2

81

AMINOLEBAN ® INJECTION

Terapi Utama secara cepat dan persisten untuk Memperbaiki semua derajat ensefalopati hepatik.

Komposisi :

Setiap 1000 mL Aminoleban Infus, mengandung :Asam Amino : 7,99 %Asam Amino Rantai Cabang : 35,5 %Arginin : 7,3 gRasio Fischer : 37,05Rasio E/N : 1,09Total Nitrogen : 12,2 g/LNa+ : kurang lebih 14 mEq/LCl- : kurang lebih 94 mEq/LOsmolaritas : 768 mOsm/L

Indikasi :

Terapi untuk ensefalopati hepatik pada pasien-pasien penyakit hati kronis.

Dosis dan Cara pemberian :

Dewasa : 500 – 1000 mL melalui drip intravena . Pada orang dewasa kecepatan pemberian infus perifer yang lazim adalah 500 mL selama 180 – 300 menit ( kurang lebih 25-40 tetes per menit).

82

Untuk Total Parenteral Nutrisi : 500-1000 mL dikombinasikan dengan larutan dektrosa atau larutan lainnya dan diberikan selama 24 jam lewat vena sentral. Dosis dapat disesuaikan bergantung umur, gejala, dan berat badan.

Kontra Indikasi :

1. Pasien dengan gangguan ginjal berat ( jumlah cairan yang cenderung berlebih dan kondisi pasien bisa memburuk. Urea dan metabolit asam amino lain bisa bertahan, yang mana bisa memperburuk kondisi klinis pasien).

2. Pasien dengan metabolisme asam amino yang abnormal (karena asam amino yang diberikan tidak dimetabolisme dengan adekuat, kondisi klinis pasien bisa menjadi buruk).

Perhatian :

Hati-hati diberikan pada : Pasien dengan asidosis berat, pasien dengan gagal jantung kongestif.

Penggunaan untuk Anak : Belum ada pengalaman pemberian Aminoleban Infus pada anak-anak.

Efek Samping :

Kemerahan pada kulit atau reaksi hipersensitif yang lain jarang dilaporkan dan pemberian harus dihentikan bila ditemukan tanda-tanda seperti diatas.

Saluran cerna : mual dan muntah bisa terjadi Pemberian dosis besar dan cepat : Asidosis bisa terjadi setelah pemberian Aminoleban

Infus dalam dosis besar dan cepat. Lainnya : Menggigil, demam, sakit kepala dan nyeri vaskuler bisa terjadi.

Penyimpanan :


Kemasan :

Kemasan 500 mL

Nomor Registrasi :

DKL 87187016949A1

83

Aminoleban ® Oral

Terapi nutrisi untuk memperbaiki kualitas dan harapan hidup penderita penyakit hati

Meningkatkan status nutrisi pasien-pasien yang mengalami insufisiensi hati termasuk pasien dengan ensefalopati hepatik.

Cara penyiapan :

Tuangkan 180mL air hangat (atau kira-kira 50ºC) ke dalam shaker atau blender, kemudian tambahkan 1 bungkus Aminoleban Oral dan kocok sampai melarut. Volume campuran ini kira-kira 200 mL dan mengandung energi 210 kkal

Komposisi :

Setiap 50 g/ bungkus, mengandung :Energi : 210 kkalProtein : 13,5 gKarbohidrat : 32,35 gLemak (Minyak beras) : 3,5 gVitamin, Mineral

Rasa :

Jeruk dan netral

Paket:

Bubuk 50 g / bungkus

Registration Number :

Aminoleban Oral, Rasa Jeruk POM SD. 051 219 451 Aminoleban Oral, Rasa Netral POM SD. 051 219 441

84

ASERING ®

ASERING®

Komposisi :

Electrolyte mEq/LNa+ = 130Cl- = 108.7K+ = 4Ca++ = 2.7Acetate- = 28

Indikasi , Efek SampingPerhatian dan Kontraindikasi dapat di lihat pada brosur di dalam kemasan.

Kemasan :

500 mL,Kemasan dan Plabottle Reg. No. DKL 9918705449A1

85

KA-EN 3A ®

Komposisi :

Electrolyte mEq/LNa+ = 60Cl- = 50K+ = 10Lactate- = 20Dextrose = 27 gr/L

Indikasi , Perhatian dan Kontraindikasi dapat di lihat pada brosur di dalam kemasan.

Kemasan :

500 mL,Reg. No. DKL 9218703049A1

86

KIDMIN ®

adalah larutan infus asam amino 7.2%, yang mengandung sejumlah besar BCAA (Asam amino rantai cabang) yaitu leucine, isoleucine dan valine yang dapat menghambat pemecahan protein otot dan meningkatkan sintesa protein otot.

Kidmin juga mengandung beberapa asam amino nonesensial kecuali glisin, untuk memenuhi Kebutuhan yang meningkat pada gangguan ginjal. Rasio asam amino esensial dan non esensial adalah 2,6 dan pada tiap 100 ml larutan mengandung 1gram nitrogen sehingga memudahkan dalam menghitung nitrogen pada pemberian tiap dosisnya.

Komposisi :

Setiap 1000 ml KIDMIN emgnandung :Total Bebas asam amino : 72.05 gAsam amino essensial(E) : 52.05 gAsam amino Non-Essensial (N) : 20 gE / N ratio : 2.6Asam amino rantai cabang (BCAA): 45.8% (w/w)Total nitrogen : 10 gNa+ : 2 mEqAcetate : 46 mEq

Indikasi :

KIDMIN diindikasikan untuk memberikan asam amino pada pasien gangguan ginjal baik akut maupun kronik yang mengalami Hipoproteinemia, malnutrisi, dan sebelum dan sesudah operasi.


87

Gagal ginjal Kronik

Infus vena perifer : Dosis umum dewasa adalah 200 ml per hari, diinfuskan lewat vena perifer.Kecepatan infus pada dewasa adalah 100 ml per 60 menit (rata-rata 25 tetes per menit) dan harus diberikan lebih lambat pada pasien anak, orang tua dan kasus serius. Dosis dapat ditingkatkan sesuai kondisi pasien, berat badan dan usia. Jika diberikan selama hemodialis, harus diinfuskan lewat sisi vena lubang injeksi dialisis, 90 – 60 menit sebelum terapi hemodialysis berakhir. Dianjurkan memberikan Kalori 1500 kkal per hari untuk melindungi pemecahan asam amino.

Infus vena sentral : Dosis umum dewasa adalah 400 ml per hari, diinfuskan lewat vena sentral sebagai total nutrisi parenteral. Dosis dapat ditingkatkan sesuai kondisi pasien, berat badan dan usia. Lebih dari 300kkal dari non protein kalori harus diberikan tiap 1gram nitrogen (100 ml produk) untuk efisiensi asam amino.

Gagal Ginjal Akut

Dosis dewasa adalah 600 ml perhari, diinfuskan lewat vena sentral sebagai total nutrisi parenteral (TPN).

Dosis dapat ditingkatkan sesuai kondisi pasien, berat badan dan usia. Lebih dari 300 kkal dari non protein kalori harus diberikan tiap 1 gram nitrogen(100 ml produk) untuk efisiensi asam amino.

Penyimpanan:


Kemasan :

200 ml dalam Kemasan Reg. No. DKL 9918705649A1

88

NEO-MUNE®Formula Imunonutrisi lengkap yang pertama untuk Pembedahan, Trauma, Luka bakar dan pasien-pasien ICU

Komposisi:

Setiap 48 g/sachet, mangandung :Energy 200 kkalProtein 12.5 gCasein 8.76 gArginine 2.50 gGlutamine 1.25 gCarbohydrate 25.01 gFat 5.79 gVitamins, Minerals

Dosis :

8-10 saset per hariSuplemen: 4-8 saset per hariNutrisi pre operasi : 3-4 saset per hari diberikan sedikitnya 5-7 hari sebelum operasi.

Rasa:

Vanilla

Kemasan :

Bubuk 48 g/sachet

Nomor Registrasi :

NEO-MUNE, Rasa Vanilla POM SD. 034 204 231

89

PAN-AMIN ® G Komposisi :

L-Leucine * : 4.1 gL-Isoleucine * : 1.8 gL-Valine * : 2 gL-Lysine Monohydrochloride : 6.2 gL-Threonine : 1.8 gL-Tryptophan : 0.6 gL-Methionine : 2.4 gL-Phenylalanine : 2.9 gL-Histidine Monohydrochloride : 1.3 gL-Arginine Monohydrochloride : 2.7 gGlycine : 3.4 gD-Sorbitol : 50 gCl- : 52 mEqOSMOLARITY : 507 mOsm/L

Indikasi:

PAN-AMIN G memenuhi ketersediaan Asam Amino pada keadaan klinis seperti : Hypoproteinemia, Malnutrisi, sebelum atau sesudah pembedahan.


Pada kasus umum diberikan infus cairan sebanyak 500ml per hari dengan kecepatan sedang.

Penyimpanan :

Simpan ditempat sejuk, hindari dari cahaya matahari secara langsung.

Kemasan :

500 ml dalam SoftbagReg. No. DKL 7818704649A1

90

PAN-ENTERAL ®

Nutrisi Enteral lengkap dan Seimbang, kaya MCT dan Osmolaritas rendah

Deskripsi:

Pan-Enteral adalah formula nutrisi lengkap untuk oral dan tube feeding.

Komposisi:

Setiap 40 g/sachet, Mengandung:Energi 200 kkalProtein 6.12 gKarbohidrat 21.81 gFat 10.28 gVitamins, Minerals

Dosis:

Dewasa: 1 saset dilarutkan dalam 200 ml air, diberikan 8-10 kali/hari.Anak (2 tahun keatas): 1 saset dilarutkan dalam 200 ml diberikan 6-8 kali/hari.Bayi (4 - 24 bulan): 1 saset dilarutkan dalam 200 ml air diberikan 3-5 kali/hari.

Rasa:Vanilla

Kemasan:Bubuk 40 g/sachet

Nomor Registrasi :

PAN-ENTERAL, Rasa Vanilla POM SI. 084 226 831

91

PROTEN ®

Asupan Protein Harian untuk mengatasi Kurang Energi Protein dan Mempercepat Penyembuhan:

setiap 52g/ Sachet, mengandung :Bubuk kedelai 25,5 gEnergi 212 kkalProtein 10 gKarbohidrat 27,7 gLemak 5,8 gFiber 1,4 gVitamin, Mineral

Dosis:

Dewasa : 1 saset dilarutkan dalam 200 ml air, diberikan 2-6 kali/hari Anak : hari 1 : 1/2 saset dilarutkan dalam 200 mL air diberikan 2 kali/hari, hari kedua dan

seterusnya : 1 saset dilarutkan dalam 200 ml air diberikan 1-4 kali/hari

Rasa:

Cokelat dan Vanilla

Kemasan:

Bubuk 52 g/sachet

92

Nomor Registrasi :

PROTEN, Rasa Cokelat POM SD. 021 203 061 PROTEN, Rasa Vanilla POM SD. 021 201 871

93

Deskripsi Singkat Obat dan DRP yang paling umum yang mungkin terjadi pada obat tersebut.

DRP Contoh 1 Contoh 2 Contoh 3

Need to add drug

Suboptimal drug

Low dose

Compliance/Failure to receive drug

High Dose

Drug Interaction

Unnecessary drug

94

No Nama obat / golongan No Nama obat /golongan

1 captopril 22 glibenclamid

2 propranolol 23 asam mefenamat

3 aspirin 24 pseudoefedrin

4 amoxicilin 25 dextrometorfan

5 amoxi-clav 26 fenofibrate

6 ibuprofen 27 omeprazole

7 insulin 28 domperidon

8 losartan 29 asam ascorbat

9 simvastatin 30 furosemid

10 ketokonazol 31 HCT

11 kalium diclofenak 32 teofilin

12 griseofulvin 33 clonidine

13 CTM 34 alprazolam

14 benezepril 35 ramipril

15 digoxin 36 amlodipin

16 salbutamol 37 antalgin

17 clopidrogel 38 ampicillin

18 antasida 39 cimetidin

19 sukralfat 40 difenhidramin

20 ciprofloxacin 41 metoclopramid

21 metformin 42 ranitidin

95

Buku Petunjuk Praktikum 23 Agt 2015

Documents

Transcript of Buku Petunjuk Praktikum 23 Agt 2015