Bronchiolitis

A Case Report

Anthony Christanto

Dr. Aulia Fitri SpA MKes

Tarakan Hospital Pediatric Division - 2014

Patient Identity

Nama An. MR

Tempat Tanggal Lahir

Jakarta 20 Des 2012

Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat Jl. Kemenangan V Gg 1 RT 03/03 Jakbar

Suku bangsa Jawa Agama Islam

Masuk RS 10 Februari 2014 13:06

AnamnesesHistory

Alloanamnesis dari Ibu pasien Tanggal 12 Februari 2014 pk 15:00

Keluhan Utama

Sesak

Keluhan Tambahan

Batuk pilek, Demam, Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sesak, nafas anaknya

terlihat cepat dan pendek. Hal ini sudah terjadi sekitar

seminggu terakhir namun terlihat semakin memberat

sejak dua hari terakhir. Ibu pasien mengatakan tidak ada

waktu spesifik terjadinya keluhan; Keluhan terjadi sepanjang

hari. Keluhan juga disertai demam sejak 2 minggu SMRS.

Demam naik turun dan terjadi sepanjang hari. Demam

akan membaik jika diberi obat penurun panas. Suhu pasien

tidak diukur oleh orangtuanya.

Alloanamnesis dari Ibu pasien Tanggal 12 Februari 2014 pk 15:00

Keluhan juga disertai batuk dan pilek. Batuk dengan dahak

encer putih yang banyak dan sulit keluar. Dahak akan keluar

bersama muntah saat pasien muntah. Pilek juga disertai ingus

yang putih dan encer. Keluhan batuk pilek ini diakui ibu

pasien sering kambuh dalam 2-3 bulan terakhir. Pasien

belum pernah dibawa ke dokter anak, hanya dibawa ke

puskesmas dan diberi obat batuk pilek.

Ibu pasien mengaku anaknya tidak mengalami gangguan BAK,

namun seminggu lalu pasien mencret. BAB cair disertai

ampas kurang lebih 3x/hari, tidak ada darah dan lendir. Keluhan

ini sembuh sendiri tanpa diberikan obat apapun. Sekarang ibu

pasien mengaku tidak ada keluhan BAB.

AnamnesesHistory

Alloanamnesis dari Ibu pasien Tanggal 12 Februari 2014 pk 15:00

Ibu pasien juga mengaku anaknya makan dan minum dengan

baik, tetapi nafsu makannya berkurang dalam 2 hari

terakhir. Pasien juga terlihat lemas dan malas bergerak dan

bermain sejak 2 hari. Ibu pasien mengaku tidak pernah

merasakan tangan dan kaki anaknya dingin. pasien juga tidak

berkeringat di malam hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat

penurunan berat badan disangkal. Riwayat muncul ruam atau

kemerahan setelah makan atau minum makanan minuman

tertentu atau debu disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga

disangkal.

AnamnesesHistory

AnamnesesBirth & Pregnancy

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Perawatan Antenatal

Perawatan antenatal oleh bidan di Puskesmas dan tiap bulan kontrol.

Penyakit Kehamilan

Keluhan dan penyakit selama kehamilan tidak ada. Penggunaan

obat-obatan juga tidak ada.

Kelahiran

Pasien lahir dari ibu yang sehat, G1P0A0 dengan masa kehamilan

cukup bulan (9 bulan). Pasien merupakan anak pertama (tidak

ada adik). Kelahiran secara spontan dan dibantu bidan di rumah

bersalin. Berat lahir pasien 2950 gram dengan panjang badan 45

cm. Sewaktu lahir, anak langsung menangis kuat dan kulitnya

berwarna kemerahan. Ibu dan anak tidak memiliki kelainan

bawaan. Tidak ada catatan penting mengenai kelahiran yang

diakui ibu pasien.

AnamnesesGrowth & Development

Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik Kasar

Tengkurap Sekitar 3-4 bl 3-4 bl

Duduk Sekitar 6-7 bl 6 bl

Berdiri Sekitar 11 bl 9-12 bl

Berjalan Belum 9-18 bl

Bahasa dan Personal Sosial

Bicara8 bl berbicara tidak jelas

1 th memanggil papa mama

Minum makan sendiri Berantakan

Berpakaian Belum

Motorik halus

Mencoret-coret kertas Belum

AnamnesesImmunization

Jenis Vaksin Bulan

Lhr 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 24

Hepatitis B + + + +

Polio + + + + -

BCG +

DTP + + + -

Campak +

AnamnesesFamily History

Riwayat Keluarga

Ayah dan ibu pasien dalam keadaan sehat. Tidak ada yang

menderita penyakit serupa. Riwayat asma atau alergi dalam

keluarga termasuk penyakit atopik (eksim dan bersin-

bersin akibat alergi) tidak diketahui.

Physical Exam

TSS / CM

HR 132 x / menit regular, isi

cukup

T 37.8 C

RR 48x/menit, regular

Normocephal, UUB Datar

CA-/- SI -/- Pupil Isokor

Faring hiperemis, tonsil tenang

Rhinorrhea +, nch +/+

H/L tidak teraba, BU + Normal

Retraksi epigastrium - / -

Normotia, Sekret -

KGB tidak teraba, Retraksi ss +

SN Vesikular, Rhonki +/+,

Wheezing +/+ Retraksi intercostal

- / -

BJ I – II murni regular

Akral hangat, CRT < 3”, Turgor baik

AnthropometryStatus Gizi

Berat badan 9 Kg

Panjang badan 77 cm

BB / PB 11.68

BMI 15.2

BB / U Persentil 15

BB / PB Persentil 50

BMI / U Persentil 15

Kesan Status gizi cukup

Lab Test10 Feb 2014 14:00

Hematologi Rutin

Hemoglobin 13.6 g/dL

Eritrosit 5.21 juta / uL

Hematokrit 35.6%

Leukosit 17.400 / uL

Trombosit 151.000 / uL

Chest X-Ray10 Feb 2014 15:05

Infiltrat bilateral di

kedua paru bagian

apeks, perihilar dan

pericardial

Corak

bronkovaskuler

meningkat

Pasien anak laki-laki usia 1 tahun 2 bulan, datang dengan

keluhan sesak sejak seminggu. Keluhan memberat sejak 2 hari

terakhir. Keluhan disertai demam sejak 2 minggu naik turun.

Batuk pilek + sejak 2 minggu. Dahak encer putih dan banyak,

sulit keluar. Anak lemas sejak 2 hari.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan takipnoe, suhu 37.8 C, nafas

cuping hidung dan retraksi suprasternal dan rhonki serta

wheezing pada kedua lapang paru. Pemeriksaan darah

menunjukkan leukositosis. Rontgen thoraks memberikan kesan

bronkopneumonia.

Resume

Bronchiolitis

Wheezing terkait batuk pilek

Asma yang diinduksi bronkopneumonia

Differentials

Saturasi Oksigen

Tes Provokasi Bronkodilator

Further Investigation

Non Medika Mentosa

Tirah Baring

Minimal Handling

Medika Mentosa

Oksigen nasal kanul 2 lpm

IVFD Kaen 1B 8 tpm

Paracetamol syr (120 mg/5 ml) 3 x 1 cth

Puyer batuk terdiri dari 4 mg Ambroxol dan 4 mg

Pseudoephedrin

3 x 1 pulv

Management

Follow Up

11 Feb 2014 12 Feb 2014 13 Feb 2014

S

Sesak + berkurang, batuk pilek

masih, nafsu makan rendah. Minum

mau. Masih demam kemarin 38 C.

Sudah dilakukan penguapan

Sesak jauh berkurang, anak tidak

gelisah lagi. Makan minum mulai

mau. Batuk pilek masih ada.

Hanya batuk pada malam

hari.demam -

Sesak tidak ada. Makan minum lahap,

batuk pilek masih ada, Demam -

O

HR 124x/m RR 40 x/m T 37.3 C

Rhinorrhea + NCH+/+

Retraksi SS +

SNV ki – ka, Rh +/+ Wh ±/±

HR 108 x/m RR 28 x/m T 36.5 C

Rhinorrhea + NCH -/-

Retraksi SS –

SNV ki – ka Rh ±/± Wh ±/±

HR 98 x/m RR 26 x/m T 36.8 C

Rhinorrhea + NCH -/-

SNV ki – ka Rh -/- Wh minimal

A Bronkiolitis Bronkiolitis dengan perbaikan Bronkiolitis dengan perbaikan

PNebulisasi dengan 1/3 amp

Combivent + 3 cc NaCl per 4-6 jam

Terapi lain lanjut

Aff O2

Terapi lain lanjut

BPL

Aff IVFD

Beri obat pulang PCT Syr, Puyer

batuk, Combivent dan NaCl

Bronchiolitis

A little bit about..

Bronchiolitis

A little bit about..

Bronkiolitis Peradangan Bronkiolus (?)

Dulunya peradangan bronkiolus Sekarang tidak lagi!!

AAP, 2010 :

“A constellation of clinical symptoms and signs

including a viral upper respiratory prodromal

followed by increased respiratory effort and

wheezing in children less than 2 years of age”

Beberapa negara lainnya di dunia menyebutkan

bronkiolitis dalam lingkup yang lebih luas :

“Episode pertama wheezing pada anak < 2 tahun.”

One of the member of group of diseases called

“ Reactive Airway Disease ”

Affecting Small Airways Mainly Bronchiole.

Others included HRB, which affecting medium to

big airways Mainly Bronchi.

Wheezing Pathology in Bronchiolitis

Replikas

i Virus

dalam

Nasofari

ng

Penyebara

n

Langsung

Aspirasi

sekret

nasofaring

Nekrosis

Sel Epitel

Silia

Edema

Submukosa

Pelebasan

Debris dan

Fibrin

Gangguan

gerakan

mukosiliar

Penglepasan

Neuropeptida

dan Sitokin

Kolonisasi

di

Bronkiolus

Penimbunan

Mukus

Konstriksi otot

polos saluran

pernafasan

Simplified from Uyan et al, Acute Bronchiolitis. The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology, 2003: Vol. 3 No.1

Pathogenesis of Lung Pathology behind Bronchiolitis

Respons

Paru

ᐃ Kapasitas

Fungsi Residu

ᐁ Komplians

ᐃ Tahanan

Saluran Napas

ᐃ Dead space

ᐃ Shunt

Wheezing

Respiratory

Arrest

Asidosis

Metabolik

Hipoksia

Hiperkapne

a

Atelektasis

Hiperaerasi

Obstruksi

Saluran

Nafas

Ball-Valve

Mechanism

Batuk

Simplified from Mark L. Pediatric Bronchiolitis. From www.emedicine.Medscape.com/pediatric_bronchiolitis

The Ball-Valve Mechanism : The Cause behind It All

INSPIRATION EXPIRATION

ALVEOLI

ALVEOLI

Visualized from Orenstein DM. Bronchiolitis. Dalam Nelson WE, Editor : Nelson, Textbook of Pediatric. 15th Ed, Philadelphia : 1484-85

Etiology

Respiratory Syncytial Virus60 – 90%

Human Metapneumovirus

3 – 20%

Adenovirus

Rhinovirus

Parainfluenzae type 3

virus

Influenzae type B Virus

Mycoplasma

Mengenai anak berusia kurang dari dua tahun dengan puncak

kejadian pada usia 6 – 9 bulan

RSV tidak dapat mengakibatkan bronkiolitis pada dewasa karena :

Bronkus anak lebih kecil

Daya rekoil jaringan elastis yang lebih

buruk

Kolateral jalan nafas yang lebih sedikit

Rongga dada, trakea dan bronkus memiliki komplians yang lebih

rendah

Diafragma lebih terletak mendatar

Kesemuanya ini membuat anak lebih mudah mengalami wheezing dan distress

pernafasan

Mengapa ketidakmampuan bronkiolus anak untuk melakukan rekoil sangat penting

terhadap kerentanan anak untuk mengalami bronkiolitis?

The Poiseuille Law

“Pressure alongside pipes is proportional to radius of the fourth power”

Differential diagnosis

It is impossible to distinguish viral bronchiolitis with asthma in young children and the two

may coexist therefore diagnosis of asthma should be postponed until age of 5

GINA Asthma Guideline For Children Age 5 and Younger

So, Initial Episode of Wheezing in Children before Age 2 should be diagnosed as bronchiolitis

AAP 2011, Cleveland Clinic 2011 Pediatric Pulmonology

Secara teori pneumonia yang disertai wheezing

tidak dapat dibedakan secara klinis dengan

bronkiolitis

Satu-satunya tanda klinis pada bronkiolitis yang

tidak dijumpai pada pneumonia adalah hiperinflasi

akibat atelectasis.

Infeksi Traktus Respiratorius dengan Wheezing pada Anak-Anak

  Pneumonia Bronkiolitis

Epidemiologi Terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun. Terjadi pada anak di bawah usia 2 tahun.

Gejala Kunci Demam dan batuk disertai Distress Pernafasan Gejala mirip ISPA, Distress Pernafasan

Keadaan umum Toksik Tidak toksik

Demam Dapat tinggi sekali, subfebril atau tidak demam Demam subfebril, tidak demam, atau bahkan hipotermi

Awitan Akut (24-48 jam) Akut (24-72 jam)

Distress

PernafasanDapat berat hingga sianotik, anak gelisah

Dapat ringan sekali, meski retraksi dan nafas cuping

hidung positif, anak cenderung tidak gelisah

Perjalanan

penyakit

Paroksismal, antara gejala awal dengan

distress pernafasan terjadi cepat. Dapat fatal

Diawali gejala ISPA, berjalan secara progresif,

setelahnya

akan sembuh sendiri setelah 14-21 hari.

WheezingTidak pernah berulang, kecuali disertai asma

bronkialTidak pernah berulang

Recent Updates on Bronchiolitis

Foto toraks tadinya sering digunakan untuk mendiagnosis pneumonia dan

penggunaannya sangat sering digunakan pada praktek klinis sehari-hari.

Galvan Et al (2011) dalam ‘Chest X-Ray : an Unnecessary Resource in the Diagnostic of Acute Bronchiolitis’

menegaskan bahwa X-Ray tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan

pneumonia dari bronkiolitis akut

mendukung Schuh et al (2007) yang menyatakan hal serupa

Chest X-Ray Examination

Ini adalah foto toraks pasien yang RSV-positif kultur

Chest X-Ray Examination

…dan ini adalah foto toraks pasien yang BP-positif kultur.

In April 2011 William Herring in his book

‘Learning Radiology : Recognizing the

Basics’ found a specific signs of small

airways disease in chest x-ray called

‘Peribronchial Cuffing’

In December 2011, Galvan et al found

that peribronchial cuffing can also be seen

in pneumonia.

Chest X-Ray Examination

Galvan et al found that in RSV-culture

positive bronchiolitis, not more than half

having peribronchial cuffing on their x-rays.

In the other hand, more than half patients

with peribronchial cuffing do not have

bronchiolitis.

In fact, our patient has the same sign, too.

Chest X-Ray Examination

Leukocytosis had become the main feature of Pneumonia for decades Thus

leukocytosis findings in complete blood count in patient with respiratory infections

features highly suggest pneumonia

Marcdante KJ et al in Nelson Essentials of Pediatrics 6th ed (2010) :

“A mild leukocytosis of 12.000 – 18.000 may be seen in bronchiolitis but is

not specific”

Complete Blood Count

Oxygen therapy is the only approved management by AAP for bronchiolitis

Conclusions on Oxygen Therapy :

1. Terapi Oksigen harus diberikan kepada semua penderita

- Nasal prongs/ kanul 2-4 liter per menit

2. Pemeriksaan Saturasi Oksigen harus dilakukan menggunakan alat non invasif

- SpO2 < 95% adalah batas saturasi oksigen yang dianggap baik pada

penderita bronkiolitis

Oxygen Therapy

Recent AAP Guideline is against the using of Bronchodilators tough

bronchodilators are the most frequent medicaments to treat

bronchiolitis worldwide. (The other being Corticosteroid)Zorc JJ et al (2010), Uyan AP et al (2003), Louden Mark (2013), DeNicola CL (2010)

Some Countries still use bronchodilators as mainstay of treatment including

Indonesia

although this practice is slowly abandoned worldwide.Zain MS (2010)

Bronchodilator Management

Indonesia’s Guideline on Bronchiolitis(2003)

Respiratory Distress Assessment Instrument

 

SKORSkor

maksimal0 1 2 3 4

Wheezing :

-Ekspirasi

-Inspirasi

-Lokasi

 

(-)

(-)

(-)

 

Akhir

Sebagian

2 dr 4 lap paru

 

 

Semua

3 dr 4 lap paru

  

Semua

 

4

2

2

Retraksi :

-Supraklavikular

-Interkostal

-Subkostal

 

(-)

(-)

(-)

 

Ringan

Ringan

Ringan

 

Sedang

Sedang

Sedang

 

Berat

Berat

Berat

 

 

3

3

3

TOTAL 17

IDAI’s Bronchiolitis Guideline

Tatalaksana yang Dianjurkan pada Bronkiolitis

Oksigenasi nasal / masker, monitor dengan pulse oxymetry,

ventilasi mekanik bila ada tanda gagal nafas

Cairan dan kalori yang cukup, kalau perlu parenteral

Koreksi terhadap kelainan asam basa dan elektrolit

Antibiotik dapat diberikan pada keadaan umum yang kurang baik,

curiga infeksi sekunder (pneumonia)

Korikosteroid deksametason 0.5 mg/kgBB dilanjutkan dengan 0.5

mg/kgBB/hari (3-4 dosis)

Nebulasi β-Agonis : Salbutamol 0.1 mg/kgBB/dosis (4 – 6 dosis/hari)

Advance in Bronchiolitis

RSV Respi-StripRapid Antigen Testing for

RSV

PalivizumabHuman RSV Monoclonal Antibody

Thank you

Anthony C, 2014