PENDAHULUAN

PAGE 62

BAB IPENDAHULUAN1. Umum

Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan yang tepat, efesien dan efektif serta harus memberikan kepuasan bagi pelanggan ( pasien ) sesuai tuntutan dan keinginan pasien tersebut. Untuk memenuhi keinginan dan tuntutan pasien tentang kualitas pelayanan kesehatan, rumah sakit harus terus meningkatkan dan mengembangkan diri sesuai tuntutan arus globalisasi khususnya di bidang iptek kesehatan dan perkembangan rekam medis sebagai salah satu produknya.

Rekam medik ( catatan medik ) merupakan kumpulan data medis yang berisi riwayat penyakit seorang penderita, pengobatan dan perawatan serta akibatnya yang ditulis secara ringkas, teliti, lengkap dan tepat. Sampai sejauh mana perawatan dan pengobatan yang diberikan kepada penderita dapat dilihat dari rekam medisnya ( catatan medis ). Oleh karena itu, rekam medik ( catatan medik ) yang teratur, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan mencerminkan keadaan pelayanan medis dari rumah sakit tersebut. Rekam medis juga dapat berfungsi sebagai suatu alat komunikasi diantara staf medis / para medis atau non medis yang telah melaksanakan serangkaian pengobatan asuhan keperawatan terhadap penderita.

Di negara yang sudah maju, rumah sakit selalu menampilkan rekam medik sebagai dasar perencanaan pengobatan dan perawatan kepada penderita. Rekam medis ( catatan medik ) mempunyai arti dan nilai serta dapat dipergunakan sebagai :a. Dokumen resmi bagi rumah sakit beserta stafnya.

1) Sebagai bahan riset.

2) Bahan pembelajaran tentang kasus-kasus penyakit.

3) Menilai pelayanan yang telah diberikan kepada penderita.

4) Medico-legal, proteksi bagi rumah sakit terhadap tuntutan hukum penderita.

5) Menentukan anggaran dan referensi medis.b. Dokumen pribadi bagi penderita maupun staf rumah sakit, yang salah satunya dapat digunakan sebagai bukti pengajuan asuransi kesehatan.

2.Pengertian rekam medis

Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Dan yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.

Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

Kegiatan penyelenggaraan rekam medis yang sudah menggunakan sistem komputerisasi dapat menghasilkan data-data yang bersumber pada seluruh kegiatan pelayanan kesehatan di dalam suatu institusi pelayanan kesehatan. Pengolahan data dan informasi mengenai kondisi kesehatan pasien tidak hanya dapat tersimpan di dalam catatan rekam medis secara fisik saja akan tetapi data dan informasi medis seseorang pasien harus juga dapat tersimpan secara otomatis dengan menggunakan sistem komputerisasi yang handal sehingga informasi medis mengenai kondisi kesehatan pasien merupakan data dan informasi yang dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya, keakuratannya serta up to date.

Penggunaan sistem komputerisasi di dalam penyelenggaraan rekam medis sangat membantu di dalam proses pengolahan data medis pasien serta pengeluaran informasi mengenai besarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan kesehatan serta luasnya cakupan layanan kesehatan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan di dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.

3.Kegunaan Rekam Medisa. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.

4.Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan penyelenggaraan rekam medis ( catatan medik ) di Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono adalah untuk :

a. Menunjang pengembangan manajemen dan pola perencanaan induk Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono yang mengarah pada pemusatan kegiatan-kegiatan yang sejenis, maka sistem sentralisasi rekam medik harus dikembangkan dan dibina untuk menggantikan sistem desentralisasi atau sistem campuran yang sudah berjalan selama ini. b. Membentuk rekam medik yang berfungsi sebagai sarana pendidikan, evaluasi dan riset bahwa referensi perlindungan hukum atas pelayanan kesehatan kepada penderita untuk dokter, paramedis maupun rumah sakit maka pembinaan sistem rekam medis harus dilakukan secara berkesinambungan sesuai dengan perkembangan bidang rekam medis.c. Membentuk bagian atau unit rekam medis yang dapat berfungsi sebagai sarana pelayanan kesehatan dalam bidang rekam medik bagi rumah sakit TNI.

BAB IIRENCANA PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN

BAGIAN REKAM MEDIK

Dalam rangka pembentukan sistem yang akan diterapkan telah dilakukan penelitian dan disadari bahwa : a. Sistem rekam medik yang dilaksanakan di Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono belum seluruh kegiatannya dilakukan sesuai bagian Rekam Medis dengan yang dianjurkan Departemen Kesehatan RI.b.Rekam medik penderita di Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono belum dikelola menurut ilmu rekam medik modern sehingga banyak kelemahan bila diperlukan untuk kepentingan riset ataupun evaluasi lain.

1.Dasar Pertimbangan

Sistem pengelolaan rekam medik Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono yang berjalan saat ini perlu ditingkatkan sesuai dengan perkembangan bidang rekam medis modern. Hal tersebut mengacu pada perkembangan iptek bidang kedokteran maupun sistem management rumah sakit yang terus berkembang. Disamping itu juga Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono dalam perkembangannya akan menjadi rumah sakit pendidikan dan riset sehingga perlu ditunjang dengan sistem rekam medik yang mutahir dan modern. Kondisi seperti itu sangat penting untuk pelayanan penderita dan perlindungan hukum bagi dokter, perawat, rumah sakit dan penderita sendiri dari hal-hal yang tidak diharapkan.2. Kebijakan Yang Akan Ditempuh

a.Memperbaharui dan menyempurnakan sistem pengelolaan rekam medis.b.Mengembangkan dan menyempurnakan isi, bentuk dan ukuran dari lembaran rekam medik yang up to date sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan perkembangan rekam medis dengan tetap mengacu pada pola Standar Departemen Kesehatan RI maupun Standar International.c.Menumbuhkembangkan dan menanamkan serta mengamalkan kesadaran akan pentingnya arti dan nilai sebuah rekam medis kepada seluruh staf rumah sakit.d.Mengajak dan menggali partisipasi unsur-unsur staf medis, para medis dan non medis rumah sakit untuk turut bertanggung jawab dan mempunyai rasa memiliki rekam medis tersebut. e.Mengadakan pengawasan dan pengendalian yang terus - menerus terhadap pelaksanaan kerja sesuai dengan sistem dan pola yang telah ditentukan.3. Langkah-langkah Yang Ditempuh.a. Berdasarkan Sprin dari Komandan Detasemen Kesehatan Wilayah 06 04 02 Nomor. Sprin /... / XII / 2009 Dibentuk Panitia Kerja untuk merumuskan Akreditasi Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono.b. Berdasarkan Sprin Kepala Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono Nomor. Sprin /... / XII / 2009 Dibentuk Panitia Kerja untuk merumuskan sistem rekam medik Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono .c. Membentuk organisasi / unit kerja rekam medik yang sesuai dengan pola struktur organisasi.d. Menyosialisasikan dan menanamkan pengertian atas hasil perumusan panitia kerja yang telah disahkan oleh pimpinan dan siap dilaksanakan oleh seluruh staf medis, paramedis dan penunjang rumah sakit.e. Menyiapkan personel untuk mengisi unit kerja rekam medik serta melaksanakan program kerja yang telah dirumuskan oleh panitia kerja.f. Melaksanakan pengelolaan rekam medik sesuai hasil rumusan panitia setelah segala persiapan personel dan sarana prasarana terpenuhi yang dibuat dalam 2 ( dua ) buku yaitu :1)Buku I memuat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono tentang berlakunya Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik ( BPPRM ), Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono tentang Pembentukan Komite / Panitia Rekam Medis / Komite Rekam Medis, Struktur Organisasi Unit Kerja Rekam Medis.

2)Buku II memuat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono tentang berlakunya BPPRM, kumpulan dari bentuk lembaran-lembaran / formulir rekam medik dan SPO / Juklak.BAB IIIORGANISASI DAN TUGAS BAGIAN REKAM MEDIK

1. Struktur Organisasi.

Suatu rumah sakit modern harus dilengkapi dengan bagian rekam medik yang terstruktur dalam sebuah organisasi dan dikelola secara efesien, efektif dan modern. Bagian rekam medik harus bertanggung jawab atas kelengkapan, kebenaran, ketelitian dan melaksanakan pemeliharaan rekam medik agar tersedianya berkas rekam medik penderita. Untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, bagian rekam medis harus terorganisir dan dikelola sebagaimana mestinya sesuai kebutuhan organisasi. Organisasi dan management rekam medik yang baik harus memiliki : a.Bagan organisasi yang sesuai dengan ruang lingkupnya.

b.Analisa uraian tugas ( job discription ).

c.Pedoman kerja ( manual / juknik / prosedur kerja ) yang jelas.

Kepala Bagian rekam Medik harus melaksanakan pengawasan dan pengendalian sehingga semua fungsi dapat dilakukan dengan semestinya. Seluruh personel diharapkan adanya suatu kerja sama yang baik karena masing-masing merupakan bagian dari sebuah tim sehingga tugas-tugas dapat terlaksana dengan sempurna. Agar dapat berfungsi dan memudahkan pembinaan bagian rekam medik perlu ditetapkan organisasi dan job discription unit kerja atau bagian rekam medik dalam kerangka induk struktur organisasi rumah sakitAdapun Struktur Organisasi Sub Komite Rekam Medis

STRUKTUR ORGANISASI SUB KOMITE REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT TK. III DR. R. SOEHARSONO

Adapun Struktur Organisasi Sub Rekam Medis

STRUKTUR ORGANISASI SUB REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT TK. III DR. R. SOEHARSONO

Dalam organisasi dan tugas Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono Sub Bagian Rekam Medis mempunyai tugas dan tanggung jawab menyelenggarakan dan mengkoordinasikan kegiatan rekam medik.

2.Kedudukan, Tugas, Fungsi dan Tanggung Jawab.

a.Kedudukan.

Sub Bagian Rekam Medis adalah organisasi yang langsung berada di bawah Kaurjangum & jangmed dan bertanggung jawab kepada Kepala Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono .b.Tugas Pokok.

Tugas pokok Sub Bagian Rekam medis Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono adalah menyelenggarakan dan mengkoordinasikan prosedur-prosedur untuk penerimaan, pemulangan dan pengelolaan administrasi pasien serta pelaporan.

c.Wewenang.

1) Mengkoordinir pengumpulan, pengolahan dan penyusunan program dan laporan yang berhubungan dengan pelayanan medis dan perawatan yang diberikan rumah sakit.2) Mengkoordinir penyelenggaraan, pengadaan dan penyimpanan rekam medis rawat jalan, rawat mondok instalasi gawat darurat.

3) Mengkoordinir penyelenggaraan pembuatan visum et repertum, asuransi, dan keterangan dokter lainnya.

4) Membantu pelaksanaan tugas bagian lain dalam lingkungan rumah sakit dan kegiatan penelitian yang berhubungan dengan data rekam medik.

d.Fungsi.

Untuk melaksanakan tugas pokok Sub Bagian Rekam Medis melaksanakan fungsi utama sebagai berikut :

1)Pelayanan Kesehatan.

a)Mengkoordinasikan serta menyelenggarakan penyaluran pasien, baik rawat jalan, rawat mondok maupun dari instalasi gawat darurat.

b)Menyelenggarakan penerimaan dan pemulangan pasien rawat mondok dan rawat jalan.

c)Menyelenggarakan administrasi pasien yang pindah dari ruang perawatan yang satu ke ruang perawatan yang lain.

d)Mengkoordinasikan pencatatan data medik pasien yang lengkap, benar dan tersedia setiap saat.

e)Menyelenggarakan pengumpulan, pemerosesan, penyimpanan dan distribusi berkas rekam medis pasien saat diperlukan.

f)Memelihara ketenangan dan kenyamanan kerja.

g)Mengadakan hubungan kerja dengan para karu dan dokter mengenai penyelesaian, pengumpulan dan pengembalian berkas rekam medis ke sub bagian rekam medis.

h)Membuat pelaporan-pelaporan internal dan eksternal.

2)Pembinaan.

a) Personel.

(1) Mengatur penyusunan tugas, wewenang dan tanggung jawab masing-masing anggota.

(2) Meningkatkan kemampuan dan pengetahuan ( kualitas ) anggota.

(3) Memupuk gairah kerja dan pengabdian serta menciptakan suasana dan lingkungan kerja yang harmonis dan dinamis.

(4) Mengawasi tata tertib lingkungan kerja, kepatuhan dan ketaatan ( disiplin ) anggota terhadap peraturan yang berlaku.

(5) Mengambil tindakan preventif / refresif untuk menegakkan disiplin.

(6) Menciptakan hubungan dan pengertian yang baik antara anggota.

b) Materiil.

(1) Melakukan pengadministrasian dan inventarisasi alat-alat yang dipertanggungjawabkan pada sub bagian rekam medis.

(2) Memelihara alat-alat agar awet dalam pemakaian.

(3) Menggunakan material secara efektif, efesien dan ekonomis.3.Kriteria dan Uraian Tugas.

a.Kepala Sub Komite Rekam Medis

1)Kriteria

Kepala Sub Komite Rekam Medis dijabat oleh seorang tenaga medis (dokter umum / drg) yang diberi tanggung jawab dan wewenang untuk mengkoordinir anggota panitia rekam medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu.

2)Uraian Tugas

a)Menyusun rencana kerja panitia rekam medis

b)Menyusun jadwal pertemuan panitia rekam medis.

c)Mengadakan koordinasi interen panitia rekam medis.

d)Melaporkan pelaksanaan tugas kepada ketua komite medis.

e)Mengadakan evaluasi kerja unit rekam medis.

f)Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan.

b.Sekertaris Sub Komite Rekam Medis

1)Kriteria

Sekertaris Sub Komite Rekam Medis dijabat oleh seseorang yang mempunyai jabatan sebagai ketua sub rekam medis dan disamping tugas pokoknya diberi tanggung jawab sebagai sekertaris sub komite rekam medis.

2)Uraian Tugas

a)Membantu menyusun rencana kerja sub komite rekam medis.

b)Menyusun jadwal pertemuan panitia rekam medis.

c)Mengadakan koordinasi interen sub komite rekam medis

d) Melaporkan pelaksanaan tugas kepada ketua sub komite rekam medis.

e)Mengingatkan jadwal rapat sub komite rekam medis dan membuat notulen. f)Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan

c. Kepala Sub Rekam Medis1)Kriteria.

Kepala Sub Rekam Medis dijabat oleh seorang Perwira Pertama / Pns Golongan III sebagai pembantu pimpinan dalam bidang administrasi pasien. Ka Sub Rekam Medis dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada kepala Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono .

2)Uraian Tugasa)Menyusun rencana program kerja tahunan dalam bidang rekam medik untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan : (1) Program kerja pendidikan, pengembangan dan pelatihan.

(2) Program recruitment dan orientasi tenaga rekam medik.

(3) Program gugus kendali mutu.b) Mengawasi, mengendalikan pelaksanaan tugas dan kewajiban serta mengevaluasi hasil pelaksanaan tugas dan kewajiban anggotanya : (1)Mengawasi secara langsung pelaksanaan kegiatan rekam medik secara langsung setiap hari.(2)Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan rekam medik setiap bulannya melaui pertemuan rutin dengan anggota Bagian administrasi pasien.

c) Menyusun laporan berkala maupun khusus untuk eselon atas antara lain berupa :

(1)Laporan ULP pasien rawat mondok.(2)Laporan Morbiditas ( Formulir RL2b1 dan RL2a1 ) pasien rawat mondok dan rawat jalan.(3)Laporan harian, bulanan, triwulan dan tahunan tentang jumlah pasien rawat mondok, AvLOS ( Average Length Of Stay ) dan BOR ( Bed Occupancy Rate ).

(4)Laporan bulanan tentang jumlah pengunjung dan kunjungan pasien rawat jalan ( X-KR-16 ).

(5)Laporan bulanan tentang jumlah pasien di rawat dan jumlah lama hari rawat mondok ( X-KR-15 ).

(6)Sensus Harian Rawat Mondok ( SHRI ).

(7)Laporan harian tentang pasien pejabat teras yang dirawat mondok.(8)Laporan harian tentang jumlah anggota kesehatan yang dirawat.

(9)Laporan harian jumlah pasien rawat mondok dan rawat jalan.(10)Laporan Kejadian Luar Biasa ( KLB ). (11)Laporan Kejadian Khususd. Pelaksana Harian Sub Rekam Medis1)Kriteria.

Pelaksana Harian Sub Rekam Medis dijabat oleh seorang Bintara / Pns golongan II atau oleh seorang tenaga honorer yang mempunyai Pendidikan formal Ahli Madya Rekam Medis untuk membantu Kepala Sub Rekam Medis.dalam mengawasi pelaksanaan tugas Pendaftaran pasien, penyimpanan & peminjaman berkas rekam medis.2)Uraian Tugas.

a) Menyelenggarakan administrasi penerimaan pasien rawat jalan baru.

b) Menyelenggarakan administrasi penerimaan pasien rawat jalan lama.

c) Menyelenggarakan administrasi penerimaan pasien rawat mondok.d) Menyelenggarakan administrasi pemindahan pasien dari unit perawatan yang satu ke unit perawatan yang lain.

e) Input data pasien masuk, mutasi dan lepas perawatan ke komputer.

f) Menerima, mengecek dan merakit kelengkapan rekam medik rawat mondok ( Assembly ).

g) Merakit, mengirim dan menerima kembali berkas rekam medis dan laporan harian pasien rawat jalan dari poliklinik.

h) Menyimpan dan memelihara rekam medis.

i) Melayani peminjaman rekam medis.

j) Menyiapkan dan mendistribusikan nomor rekam medis.

k) Menerima, mengecek dan merakit kelengkapan rekam medis rawat mondok.l) Mengisi kode ICD X dan kode operasi.

m) Menyelenggarakan kegiatan index penyakit, operasi dan dokter.n) Input data perincian pasien berhak ( dinas ).

e. Penanggung Jawab Penerimaan & Pencatatan1)Kriteria

Penanggung jawab Penerimaan dan Pencatatan dijabat oleh seorang Bintara / Pns Golongan II / Pegawai Honorer dengan Pendidikan Formal Minimal SMA ditambah dengan dapat mengoperasikan komputer untuk membantu Kepala Sub Rekam Medis dalam mengawasi pelaksanaan tugas penerimaan dan pencatatan berkas rekam medis.

Penanggung Jawab Penerimaan dan Pencatatan Berkas Rekam Medis dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab langsung kepada Kepala Sub Rekam Medis dan Pelaksana Harian Sub Rekam Medis .

2)Uraian Tugas.

a)Menyelenggarakan kegiatan penerimaan dan pencatatan.b)Menyelenggarakan kegiatan administrasi visum et repertum dan asuransi.

c)Menyelenggarakan kegiatan pelaporan harian, mingguan, bulanan, triwulan, dan tahunan tentang data medis.d) Bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan jaringan komputer di bagian rekam medis.

e)Memproses dan membuat out put laporan bulanan jumlah pengunjung dan kunjungan pasien.

f)Menyelenggarakan kegiatan tata usaha Bagian administrasi pasien dan Formulir medis.f.Penanggung Jawab Pengolahan dan Pelaporan.

1).Kriteria

Penanggung jawab Pengolahan dan Pelaporan dijabat Oleh seorang Bintara / Pns golongan II / Pegawai honorer dengan pendidikan formal minimal SMA plus dapat mengoperasikan komputer.

2)Uraian Tugas.

a)Menerima pasien, mengecek surat rujukan dan mencatat identitas pasien pada kartu berobat.

b)Input data identitas diri pasien ke komputer.

c)Memberikan lembar registrasi pasien rawat jalan dan kartu berobat.

d)Menyelenggarakan administrasi pasien rawat jalan lama.

g.Penanggung Jawab Peminjaman dan Penyimpanan

1)Kriteria

Penanggung jawab Peminjaman dan Penyimpanan dijabat oleh seorang Bintara / Pns Golongan II / Pegawai Honorer dengan pendidikan formal SMA Plus dapat mengoperasikan komputer.

2)Uraian Tugas

a)Mencari berkas rekam medis di ruang penyimpanan ( Filling Room ).

b)Menerima kartu berobat dari loket pendaftaran.c)Mencari berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis yang tertera pada kartu berobat di rak penyimpanan.

d)Memelihara keutuhan berkas rekam medis.

e)Melayani peminjaman berkas rekam medis, baik untuk penelitian maupun untuk keperluan pengisian formulir asuransi, maupun pembuatan visum dan lain-lain.

BAB IVSISTEM / FASILITAS PELAYANAN

DI RUMAH SAKIT TK. III DR. R. SOEHARSONO1. Visi dan Misi Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono

Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono merupakan rumah sakit tingkat tiga di jajaran TNI yang mempunyai tugas pokok memberikan dukungan kesehatan dan pelayanan kesehatan kepada prajurit TNI AD (TNI), pegawai negeri sipil TNI AD dan keluarganya. Disamping melaksanakan tugas pokoknya juga memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat umum dan peserta Askes.

Dalam menjalankan fungsi perumahsakitan pokoknya Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono mengacu pada visi dan misi rumah sakit.

Visi Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono adalah Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono Menjadi Rumah Sakit Kebanggaan dan Terbaik Dalam Memberikan Pelayanan Kesehatan Kepada Prajurit, PNS dan Keluarganya Serta Masyarakat Umum di Wilayah Kalimantan Selatan, Sedangkan Misi Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono adalah :

a. Memberikan Pelayanan Kesehatan yang terbaik secara disiplin, profesional, efisien, efektif, dan modern serta terjangkau.b. Memberikan pengabdian yang tulus ikhlas dengan prinsip pelayanan 6 S ( Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun dan Sayang ) serta 5 K ( Kenyamanan, Keamanan, Kebersamaan, Keindahan, dan Kekeluargaan ).c. Menyelenggarakan fungsi pendidikan, penelitian dan pengembangan kesehatan yang seimbang, komprehensif dan terintegrasi.d. Meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia agar memliki kemampuan yang profesional dalam meningkatkan mutu pelayanan.2. Fasilitas Pelayanan .

Dalam menyelengarakan pelayanan kesehatan Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono memiliki fasilitas pelayanan kesehatan sebagai berikut :

a.Sub Rekam Medis

1)Pelayanan pendaftaran pasien rawat mondok.2) Pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan.

3) Pelayanan administrasi rujukan pasien.b.Unit Gawat Darurat ( UGD )1) Gawat darurat medis.

2) Gawat darurat bedah.

3) Rujukan / Evakuasi Pasien.c.Poliklinik1) Umum.2) Bedah ( Umum ).3) Ilmu Kesehatan Anak ( IKA ).4) Mata.5) Jantung.6) Gigi dan Mulut.

7) THT.8) Obgyn.9) Kulit dan Kelamin.10) Penyakit Dalam.11) Syaraf.f. Penunjang Diagnostik

1) Radiologi.2) Laboratorium.3) Apotek.4) Fisioterapi.e. Rawat Mondok.1)Ruang Perawatan Hesti ( untuk kelas Vip dan perawatan kebidanan )2)Ruang Perawatan Wira ( untuk kelas I,II dan III ).3)Ruang Perawatan Sakti ( untuk kelas I, II dan III serta Ruang Isolasi ).BAB VPEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK

1. Substansi Rekam Medik.

Rekam medik mempunyai 3 ( tiga ) bagian penting yang merupakan satu kesatuan rangkaian yang tidak terpisahkan yang merupakan substansi dari rekam medik yaitu :

a. Bagian Identifikasi.Pada bagian ini memuat identifikasi diri penderita.

b. Bagian Medis.

Bagian medis merupakan kumpulan rekam medis dan penunjang medis seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, instruksi dokter, catatan perkembangan, hasil-hasil pemeriksaan patologi klinik, patologi anatomi dan lain-lain.

c. Bagian Perawatan.Bagian perawatan ini mencakup laporan-laporan observasi penderita dan perawatannya yang telah diinstruksikan oleh dokter. Data-data tersebut mencakup grafik dan catatan harian perawatan. Rekam medik merupakan catatan perawatan yang penting karena :1) Merupakan laporan kondisi penderita pada waktu dokter tidak ada di ruangan.

2) Membantu mengurangi waktu dan pekerjaan dokter dalam mengawasi keadaan penderita.

3) Untuk melindungi perawat sendiri dari kemungkinan-kemungkinan tuduhan yang tidak dikehendaki.

4) Sebagai bukti perawatan.5) Untuk melengkapi rekam medik..2.Bentuk dan Sistem Rekam Medik.

a.Bentuk dan Sistem Rekam Medik yang Dipakai.

Terselenggaranya rekam medik merupakan salah satu bagian dari suatu rangkaian kegiatan pelayanan kesehatan terhadap penderita di rumah sakit. Ditinjau dari segi organisasi, rumah sakit adalah suatu organisasi yang menggerakan banyak keahlian dan keterampilan baik yang professional untuk mencapai tujuan pokok, yaitu pelayanan yang efektif, efesien, ekonomis dan modern serta dapat memberikan kepuasan kepada penderita.

Oleh karena itu kegiatan pengelolaan rekam medik akan menyangkut kegiatan semua ahli maupun bukan ahli dalam memberikan pelayanan kepada penderita. Dengan demikian kegiatan pengelolaan rekam medik harus ada pedoman dan prinsip-prinsip yang dapat dimengerti, dipahami, disadari serta ditaati oleh semua pihak yang turut memegang andil dalam memberikan pelayanan penderita.

Sistem dan bentuk yang dipandang tepat dalam kegiatan pengelolaan rekam medik saat ini adalah dengan sentralisasi. Dengan sistem ini, di Rumah Sakit Tk III Dr R Soeharsono hanya terdapat satu pusat bagian rekam medik untuk penderita rawat jalan, rawat inap dan penderita gawat darurat. Setiap penderita hanya memiliki satu map berkas rekam medik, tidak terikat di poliklinik / unit maupun penderita yang mendapat pelayanan medis baik sebagai penderita rawat jalan, rawat mondok maupun gawat darurat.

a. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medik.

Pada prinsipnya setiap penderita harus mendapatkan satu nomor rekam medik. Penderita hanya mempunyai satu nomor rekam medik yang diberikan pada waktu penderita pertama mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono , baik sebagai penderita rawat jalan, rawat mondok maupun gawat darurat. Hampir semua rumah sakit penomoran dimulai dari 000001 sampai dengan 999999 ( 6 digit ) yang merupakan sumber ( patokan ) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.

Demikian juga dengan Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono menggunakan system penomoran rekam medik mulai 000001 sampai dengan 999999 ( 6 digit ). Nomor rekam medik tersebut berlaku seterusnya, seumur hidup dan setiap penderita yang bersangkutan ingin mendapatkan pelayanan kesehatan ( berobat ) di Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono harus menunjukan nomor rekam medik ( kartu berobat ) tersebut. 3.Ukuran dan Isi Lembaran-lembaran Rekam Medik.a. Ukuran dan Bentuk Lembaran Rekam Medik.

1) Lembaran rekam medik berukuran Folio ada juga kuarto.2) Lembaran rekam medik dibuat timbal balik ( bertuliskan pada kedua halaman lembaran ).3) Lembaran rekam medik dari bahan kertas HVS 80 gram dan berwarna putih.

b. Isi Rekam Medik.Lembaran-lembaran rekam medik dikelompokkan dalam 3 ( tiga ) golongan :

1) Lembaran rekam medik seksi identifikasi, diisi oleh petugas rekam medik.2) Lembaran rekam medik seksi medis, diisi oleh dokter dan penunjang medis.3) Lembaran rekam medik seksi perawatan, diisi oleh bagian keperawatan.

c. Macam-macam Lembaran Rekam Medik.

1) Lembaran-lembaran rekam medik dasar yaitu lembaran rekam medik yang dapat dipergunakan secara umum untuk sebagian besar penderita. Lembaran rekam medis dasar terdiri dari :a) Lembaran-lembaran rekam medik dasar untuk penderita rawat jalan : (1)Identitas penderita dan ringkasan poliklinik: 1

(2)Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik:

: 2

(3)Catatan perkembangan poliklinik

: 3

b) Lembaran-lembaran rekam medik dasar untuk penderita darurat :

(1) Rekam medik darurat

: 4

(2) Visum et repertum

: 5 c) Lembaran-lembaran rekam medik dasar untuk penderita rawat mondok : (1)Ringkasan masuk dan keluar

: 6(2)Lembaran persetujuan

: 7(3)Ringkasan penderita keluar

: 8(4)Riwayat penyakit

: 9(5)Pemeriksaan fisik

: 10(6) Catatan perkembangan dan instruksi

: 11(7)Konsultasi

: 12(8)Hasil pemeriksaan laboratorium

: 13(9) Ringkasan hasil pemeriksaan laboratorium: 14(10) Hasil pemeriksaan radiologi

: 15(11) Instruksi pra bedah dan dan pasca bedah ( timbal balik )

: 16(17) Laporan pembedahan

: 17(18) Catatan anestesi

: 18(19) Catatan transfusi

: 19 (20) Daftar pengobatan

: 20(21) Grafik dan catatan perawat

: 21(22) Pengawasan khusus

: 22(23)Catatan harian perawat

: 23(24)Pengkajian Asuhan Keperawatan

: 24(25)Rencana Asuhan Keperawatan

: 25(26)Implementasi Asuhan Keperawatan

: 26(27)Pemberian Informasi oleh Perawat

: 27(28)Pemberian Informasi oleh Dokter

: 282) Lembaran-lembaran rekam medik khusus yaitu lembaran yang dipergunakan untuk kasus-kasus tertentu. Lembaran ini dapat juga berfungsi sebagai laporan tambahan dari lembaran rekam medik dasar. Lembaran-lembaran rekam medik khusus terdiri dari :

a) Penderita yang meninggal di Rumkitdik Pusdikkes Kodiklat TNI AD:

(1)Laporan kematian

: 29

(2)Sertifikat kematian ( Depkes )

: 30b)Penderita kasus Obstetri dan Ginekologi :(1)Pengawasan kehamilan

: 31(2)Catatan perkembangan ringkasan: 32(3)Riwayat kelahiran dan

persalinan ( perinatologi )

: 33(4)Grafik bayi baru lahir ( perinatologi ): 34(5) Sertifikat kelahiran

: 35(6)Checklist Pemeriksaan Bayi Baru Lahir: 36(7)Sidik Telapak Kaki Bayi

: 37(8)Persetujuan Tindakan Medis

: 38c)Penderita kasus Gigi dan mulut :

Klinik gigi dan mulut

: 39d)Hasil pemeriksaan monitoring EKG

: 40e)Permintaan Fisioterapi

: 41f)Lembar pemeriksaan mata

( Kertas Merah Muda )

: 42g)Lembar Pemeriksaan Kesehatan /

Medical Check Up

: 434. Simbol simbol yang digunakan

Simbol adalah suatu tanda yang dipergunakan untuk menerangkan / menginformasikan suatu kejadian yang terjadi. Banyak simbol simbol yang dipergunakan oleh rumah sakit untuk mempermudah mengidenifikasi suatu kejadian yang terjadi di rumah sakit tersebut. Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono juga mempergunakan beberapa simbol untuk mempermudah kerja para anggota rumah sakit. Beberapa simbol yang digunakan, antara lain :1. Simbol Fraktur

2. Regensia

3. Simbol Kebakaran

4. Simbol Radiasi

5. Simbol Kematian

Keterangan : a.Untuk pasien yang meninggal dunia diberi simbol ( + )

b.Untuk pasien yang menderita patah tulang diberi simbol ( # )

c.Untuk regensia yang berbahaya diberi simbol tengkorak di cakra

d.Untuk kejadian kebakaran di dalam dan di luar rumah sakit diberi

simbol api dan pemadam5.Sistem Identifikasi Pasien ( SIP )

Sistem Identifikasi Pasien ( SIP ) adalah suatu sistem yang dapat dilaksanakan secara manual atau menggunakan komputerisasi dan disimpan selamanya. Sistem SIP ini merupakan salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien.

Apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat, maka SIP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Jadi SIP sebagai kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat, baik pasien berobat jalan maupun pasien yang akan dirawat. SIP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan / pendaftaran pasien.

Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono dalam pengelolaan administrasi pasien atau rekam medis menggunakan SIP dengan komputerisasi. Komponen data input SIP yang merupakan identitas pasien dibuat dengan sistem komputerisasi.

Data input tersebut memuat sebagai berikut :

a.Nomor RM.

b.Nama pasien.

c.Tanggal lahir.

d.Jenis kelamin.

e.Agama.

f.Alamat lengkap.

g.Pangkat / Gol.

h.NRP / NIP.

i.Jabatan / Kesatuan.

j.Status pasien.

k.Alamat penanggung jawab.

6.Prosedur Penerimaan Pasien.a.Pasien Rawat Jalan.1)Pasien Baru.Setiap pasien baru yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono harus mendaftarkan diri pada tempat pendaftaran pasien dan akan diwawancara oleh petugas untuk mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan masuk dan keluar. Setiap pasien baru akan diberikan Kartu Berobat dan nomor rekam medik yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat mondok.Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :a)Pasien boleh langsung pulang.b) Pasien diberikan perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditentukan. Pasien yang diminta datang kembali, harus tetap mendaftarkan diri pada tempat pendaftaran pasien.c)Pasien harus ke ruang perawatan.Semua berkas rekam medis pasien poliklinik akan dikirim ke sub bagian rekam medis, kecuali berkas rekam medis pasien yang harus dirawat.dikirim ke ruang perawatan.

2)Pasien Lama.

a) Pasien lama yang datang ke Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono , untuk mendapatkan pelayanan kesehatan kembali harus mendaftarkan diri ke tempat pendaftaran pasien dan menyerahkan kartu berobat kepada petugas.b) Petugas tempat pendaftaran pasien akan memberikan nomor urut pelayanan poliklinik dan kemudian mempersilahkan pasien untuk menunggu di poliklinik yang dikehendakinya.

c) Petugas tempat pendaftaran pasien mengantar kartu berobat pasien ke bagian rekam medis.

d) Berdasarkan nomor rekam medis yang tertera pada kartu berobat petugas rekam medis mencari berkas rekam medis pasien pada tempat penyimpanan berkas rekam medis.

e) Berkas rekam medis yang sudah didapatkan oleh petugas rekam medis diregistrasi pada buku registrasi rekam medis.

f) Berkas rekam medis yang sudah diregistrasi kemudian dikirim ke poliklinik yang dikehendaki pasien oleh petugas rekam medis dengan disertai buku ekspedisi rekam medis keluar, agar pasien segera mendapat pelayanan kesehatan.

b.Pasien Gawat Darurat.

Pasien datang langsung ke tempat penerimaan pasien Unit Gawat Darurat yang buka selama 24 jam. Oleh petugas Unit Gawat Darurat pasien langsung diberikan pelayanan kesehatan dan kemudian baru penyelesaian administrasi.

Setelah mendapat pelayanan kesehatan, ada 2 ( dua ) kemungkinan dari setiap pasien yaitu pasien boleh langsung pulang atau pasien harus dirawat :1)Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat masuk perawatan dapat langsung dibawa ke ruang perawatan.

2) Pasien yang sudah sadar dan dapat diwawancarai, maka petugas gawat darurat mewawancarai pasien / keluarganya untuk mendapatkan identitas pasien.c.Pasien Rawat Mondok.Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPP RI) dinamakan Admitting office. Pasien yang memerlukan pelayanan rawat mondok dapat dibagi menjadi 3 ( tiga ) kelompok yaitu : 1)Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.2)Pasien yang urgen tetapi tidak darurat gawat dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.3)Pasien gawat darurat, langsung dirawat.Prosedur pasien yang mendapatkan pelayanan rawat mondok adalah sebagai berikut :a)Pasien mendapat surat masuk perawatan dari dokter poliklinik / UGD Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono .b)Pasien / keluarga melapor ke loket pendaftaran.(1)Bagi pasien rawat mondok baru yang belum mempunyai kartu berobat dan nomor rekam medik.(a)Petugas Pendaftaran mewawancarai pasien / keluarga untuk mendapatkan identitas pasien. kemudian di lakukan entry data pasien ke komputer.(b)Petugas pendaftaran membuatkan berkas / data awal rekam medik rawat mondok dan kartu berobat yang sudah diberikan nomor rekam medis.(c)Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang perawatan bersamaan dengan pasien.(2)Bagi pasien yang sudah mempunyai kartu berobat dan nomor rekam medik :

(a)Petugas Pendaftaran mewawancarai pasien / keluarga untuk mengetahui identitas pasien, mencek data pasien tersebut di komputer kemudian dibuatkan lembar data awal rekam medis rawat mondok(b) Berkas / data awal rekam medis dikirim ke ruang perawatan bersamaan dengan pasien.7.Alur Rekam Medis.a.Rekam Medis Rawat Jalan.1)Pasien mendaftarkan diri pada tempat penerimaan / pendaftaran pasien ( TPP ).2)Petugas TPP mencatat atau mendata identitas pasien.

3)Petugas TPP membuat kartu berobat dan nomor RM untuk pasien baru, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.4)Bagi pasien berobat ulang harus menunjukan kartu berobat kepada petugas TPP kemudian petugas memasukan data identitas pasien pada system komputerisasi untuk mengecek validitas data tersebut. Petugas akan mengambil berkas RM ulangan tersebut.5)Pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang diinginkan.6)Petugas Rekam Medis mencari berkas rekam medis masing-masing pasien dan mencatat berkas RM tersebut kemudian mengirimnya ke poliklinik masing-masing.7)Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan.

8)Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi pada kartu / lembaran rekam medis.9)Petugas poliklinik ( perawat / bidan ) membuat laporan / rekapitulasi harian pasien rawat jalan.10)Setelah pelayanan poliklinik selesai, petugas poliklinik mengirimkan kembali seluruh berkas RM pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke Bagian administrasi pasien ( unit kerja RM ).11)Petugas Bagian Adninistrasi Pasien ( unit kerja RM ) memeriksa / mengontrol kelengkapan berkas RM yang dikembalikan dari poliklinik-poliklinik.

12)Petugas RM ( Bagian administrasi pasien ) membuat rekapitulasi setiap akhir bulan untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.13)Berkas RM disimpan menurut nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan file / berkas rekam medis.

Alur Dokumen Medik Pasien Rawat Jalan.

KONTROL NO. RM

TDK LENGKAP LENGKAP

b.Rekam Medis Rawat Mondok1) Pasien yang membawa surat permintaan rawat mondok dari dokter poliklinik, Unit Gawat Darurat harus menghubungi / melapor pada tempat penerimaan pasien rawat mondok. Untuk pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lain terlebih dahulu harus diperiksa oleh dokter Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono .2) Apabila tempat tidur di ruang perawatan yang dimaksud masih tersedia petugas penerima pasien rawat inap mencatat dalam buku register penerimaan rawat mondok ( Nama, No. RM, Identitas dan data lainnya ). Kemudian menyiapkan / mengisi data identitas pasien pada lembar masuk ( RM ).

3) Petugas penerimaan pasien rawat mondok mengirimkan berkas rekam medik bersama-sama dengan pasiennya ke ruang perawatan yang dimaksud.

4) Pasien diterima oleh petugas di ruang perawatan dan dicatat pada buku register.5) Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan menandatanganinya. Perawat / bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan perawat / bidan dan membubuhkan tanda tangannya serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien.6) Selama di ruang perawatan, perawat / bidan menambah lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.7) Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai jam 24.00. Sensus harian dibuat dan ditandatangani oleh Kepala ruang perawatan dan dikirim ke unit kerja rekam medis.8) Petugas ruang perawatan memeriksa kelengkapan berkas rekam medik pasien sebelum diserahkan ke unit kerja rekam medis.9) Setelah pasien keluar perawatan, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke unit kerja rekam medis ( Bagian administrasi pasien ) paling lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.10) Petugas rekam medis mengolah rekam medis yang sudah lengkap, dimasukan ke dalam kartu indeks untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.11) Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkan ke Unit Inpullahta untuk bahan laporan rumah sakit.12) Berkas RM disimpan menurut nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan file / berkas rekam medis.13) Petugas RM mengeluarkan berkas RM apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.14) Setiap permintaan RM harus menggunakan surat ( kartu permintaan )15) Surat permintaan RM ( kartu permintaan ) dibuat rangkap 3 ( tiga ) satu copy ditempel pada RM, satu copy diletakkan / ditempelkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar dan satu copy sebagai arsip yang meminta.16) Apabila berkas RM yang dipinjam sudah kembali, kedua copy surat permintaan ( kartu permintaan ) tersebut dibuang.17) Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama 5 ( lima ) tahun terakhir dinyatakan sebagai inactive record.

18) Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai inactive record dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit atau dimusnahkan.

Alur Dokumen Medik Pasien Rawat Mondok

TDK LENGKAP LENGKAP

8.Perekaman Kegiatan Pelayanan Medis.a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis.

Yang bertanggung jawab membuat / mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :

1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit.

2) Dokter tamu / konsulen yang merawat pasien di rumah sakit.3) Residen yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik.4) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung terlibat di dalamnya antara lain perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium, gizi, anestesi, penata rontgen, rehabilitasi medik dan lain sebagainya.5) Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan / konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh pimpinan rumah sakit.

b. Ketentuan Pengisian Rekam Medik.

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :

1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.3) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.4) Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.5) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.6) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.c. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis.

Formulir-formulir rekam medis tidak memberikan jaminan pencatatan data medik yang tepat dan baik apabila para dokter maupun staf mediknya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medik dengan baik dan benar.

Formulir rekam medik meliputi formulir rekam medik untuk pasien rawat jalan dan formulir rekam medik untuk pasien rawat mondok.1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat :

a) Identitas.b) Anamnese.c) Diagnosis.d) Tindakan / pengobatan.

2) Isi rekam medis untuk pasien rawat mondok sekurang-kurangnya memuat :

a) Identitas pasien.b) Anamnesa.c) Riwayat penyakit.d) Hasil pemeriksaan laboratorium.e) Diagnosa.f) Persetujuan tindakan medik.g) Tindakan pengobatan.h) Usaha keperawatan.i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.j) Resume akhir dan evaluasi pengobatan.9.Ringkasan Masuk dan Keluar.a. Isi Ringkasan masuk dan keluar.Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka, yang selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medik. Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien dan berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medik serta menyiapkan laporan rumah sakit.

Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya memuat hal-hal sebagai berikut :1)Nama pasien

2)Jenis kelamin3)Nomor rekam medik

4)Agama5)Tanggal lahir6)Alamat7)Pendidikan

8)Pekerjaan.

Informasi lain yang perlu dicatat diantaranya :1)Status perkawinan2)Keikutsertaan dalam PHB / asuransi lain3)Cara penerimaan pasien, melalui.

4)Cara masuk, dikirim oleh.

5)Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya.

6)Nama keluarga terdekat dan alamatnya.

7)Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap.8)Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap.9)Bagian / spesialisasi, ruang rawat kelas.10)Lama dirawat.11)Diagnosis akhir ( Utama, lain-lain, komplikasi ).12)Operasi / tindakan ( jika ada ).

13)Anestasi yang diberikan ( jika ada ).14)Infeksi Nosokomial dan penyebabnya ( jika ada ).

15)Imunisasi yang pernah didapat.

16)Imunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat.

17)Transfusi darah ( jika ada ).

18)Keadaan keluar.

19)Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

b.Cara Pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar.

Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada ringkasan masuk dan keluar dicatat oleh petugas di tempat pendaftaran pasien rawat inap sedangkan informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dari ruang rawat mondok dilakukan oleh perawat di ruangan.

Penjelasan cara pengisian :

a. Nama ; diisi nama pasien, sesuai dengan ketentuan sistem penamaan.

b. Nomor rekam medik ; diisi nomor rekam medis pasien.c. Tanggal lahir ; diisi tanggal, bulan, dan tahun kelahiran.d. Jenis kelamin ; jelas.e. Agama ; diisi agama pasien.

f. Pendidikan ; diisi pendidikan terakhir pasien.

g. Pekerjaan ; diisi pekerjaan terakhir pasien.

h. Alamat ; diisi alamat terakhir pasien.i. Status perkawinan ; cukup melingkari pada pilihan yang ada sesuai dengan status pasien.10 Rekam Medis Bayi Baru Lahir.

a.Ringkasan Masuk dan Keluar Bayi.

Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi, sama halnya seperti untuk rekam medis anak-anak atau orang dewasa. Seorang bayi dianggap sebagai individu yang mempunyai catatan medis tersendiri dan catatan tersebut disimpan di dalam map masing-masing terpisah dengan catatan medis atau rekam medis ibunya.

b.Riwayat Kelahiran

Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat riwayat kelahiran. Riwayat kelahiran yang lengkap mencangkup bagian-bagian sebagai berikut :1)Riwayat Ibu.

Umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang dilahirkan hidup jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus, dilahirkan mati, jumlah anak yang meninggal, golongan darah ibu, factor RH, penyakit ibu, komplikasi kehamilan, tanggal dan hasil dari test serologi dan foto thorax.2)Riwayat Kelahiran.

Riwayat kelahiran dari bayi mencangkup keterangan tentang lamanya kehamilan pengawasan prenatal, umur bayi, tanggal ramalan, persalinan, lamanya kala I dari persalinan, kala II, pecahnya ketuban ( bagaimana dan berapa lamanya sebelum kelahiran ). Robekan perineum, letak, posisi, cara kelahiran, analgetika yang diberikan, anestesi dan komplikasi kelahiran.3)Catatan Bayi.Catatan bayi mencangkup keadaan bayi : tanggal dan jam bayi lahir, jenis kelamin dan berat badan, panang badan, medikasi mata, pernafasan, Apgar score, tanda tangan perawat yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi dan kelainan yang ada.11.Proses Pengelolaan Rekam Medis.

a.Perakitan ( Assembling ) Rekam Medis.

1)Perakitan rekam medis pasien rawat jalan, meliputi :

a)Pembatas poliklinik.

b)Lembar dokumen pengantar.

c)Lembaran poliklinik.

d)Hasil pemeriksaan penunjang.

e)Salinan resep.

2)Perakitan rekam medis pasien rawat inap.

a) Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus Anak, meliputi :

(1) Ringkasan ( diisi oleh bagian rekam medis ).(2) Pembatas masuk.(3) Ringkasan masuk dan keluar.(4) Surat dokumen pengantar(5) Instruksi dokter(6) Lembar konsultasi(7) Catatan perawat(8) Catatan perkembangan(9) Grafik suhu, nadi dan pernafasan(10) Pengawasan khusus(11) Hasil pemeriksaan laboratorium(12) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik.(13) Salinan resep.(14) Resume / laporan kematian.b. Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah, meliputi :

(1) Ringkasan.(2) Pembatas masuk.(3) Surat dokumen pengantar. (4) Instruksi pra / pasca bedah.(5) Catatan anestesi.(6) Laporan pembedahan.(7) Instruksi dokter.(8) Catatan perkembangan.(9) Lembar konsultasi.(10) Catatan perawat.(11) Grafik suhu, nadi dan pernafasan.(12) Pengawasan khusus.(13) Hasil pemeriksaan laboratorium.(14) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik.(15) Salinan resep.(16) Resume / laporan kematian.c. Perakitan rekam medis pasien rawat mondok untuk kasus kebidanan, meliputi :

(1) Pembatas masuk

(2)Ringkasan masuk dan keluar

(3)Surat dokumen pengantar

(4)Lembar obstetric

(5)Catatan persalinan

(6)Lembaran bayi baru lahir

(7)Instruksi dokter

(8)Catatan perkembangan

(9)Lembar konsultasi

(10)Catatan perawat

(11)Grafik nifas ( grafik ibu )

(12)Pengawasan khusus

(13)Hasil pemeriksaan laboratorium

(14)Hasil pemeriksaan radiodiagnostik

(15)Salinan resep

(16)Resume / laporan kematian

d. Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bayi baru lahir, meliputi :

(1)Pembatas masuk

(2)Ringkasan masuk dan keluar

(3)Riwayat kelahiran

(4)Instruksi dokter

(5)Catatan perkembangan

(6)Lembar konsultasi

(7)Catatan perawat

(8)Grafik bayi

(9)Pengawasan khusus

(10)Hasil pemeriksaan laboratorium

(11)Hasil pemeriksaan radiodiagnostik

(12)Salinan resep

(13)Resume / laporan kematian

b.Koding ( Coding )

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis diberi kode dan selanjutnya indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Kode klasifikasi penyakit menggunakan International Statitical Clasification Deseasses ( ICD ) revisi 10.

Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter yang terkait tidak boleh diubah, oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.c.Indeksing.

Indeksing adalah kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks. Di dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis-jenis indeks yang biasa dibuat :

1) Indeks pasienHalaman depan : Nama lengkap, kelamin, umur, alamat, tempat tanggal lahir, pekerjaan.Halaman belakang: Tanggal masuk, tanggal keluar, hasil, dokter, nomor RM.2) Indeks penyakit dan operasi.Informasi yang ada pada kartu ini ialah :(a)No. Kode.(b)Judul, bulan, tahun.(c)No. Penderita.(d)Jenis kelamin.(e)Umur.3) Indeks obat-obatan.4) Indeks dokter.5) Indeks kematian.6) Dll.

12.Pelaporan Rumah Sakit.

a.Jenis Pelaporan.

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat. Secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok.

1)Pelaporan Intern Rumah Sakit.a)Laporan Data Macam Penyakit dan Penderita Rawat Jalan ( X-KR 11 ).

b)Laporan Kematian ( X-KR 13 ).c)Laporan Perawatan Mondok ( X-KR 15 ).

d)Laporan Pengunjung dan Kunjungan Rawat Jalan ( X-KR 16 ).e)Laporan Kasus Penyakit Gilut ( X-KR 18 ).f)Laporan Kasus Penyakit Gilut ( X-KR 19 ).g)Laporan Macam Tindakan Gilut ( X-KR 20 ).h)Laporan Binwatkes Rawat Jalan dan Rawat Mondok.i)Laporan Pasien Rawat Jalan.j)Laporan Pasien Rawat Mondok.k)Laporan 10 Spektrum Penyakit.2)Pelaporan Ekstern Rumah SakitLaporan ekstern rumah sakit ditujukan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes Kalimantan Selatan dan Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan. Pelaporan ekstern rumah sakit dibuat sesuai kebutuhan Departemen Kesehatan RI yang meliputi :

a) Laporan Sueveilen Aktif Rumah sakit 1x 24 jam.b) Laporan Formulir Rool Call.c) Laporan Formulir Rool Call Rawat Mondok Kasus DHP, GED.d) Laporan Formulir FPPD / Surveilen Aktif Rumah Sakit ( AFP ).e) Laporan Morbiditas Rawat Mondok ( RL 2a1 ).f) Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat jalan ( RL 2b.1 ).g) Laporan ( RL 1 RL 6 ).

b.Periode Laporan.1) Laporan Data Macam Penyakit dan Penderita Rawat Jalan ( X-KR 11 ), dilaporkan setip bulan.

2) Laporan Kematian ( X-KR 13 ), dilaporkan setip bulan.3) Laporan Perawatan Mondok ( X-KR 15 ), dilaporkan setip bulan.4) Laporan Pengunjung dan Kunjungan Rawat Jalan ( X-KR 16 ), dilaporkan setiap bulan.

5) Laporan Kasus Penyakit Gilut ( X-KR 18 ),dilaporkan setiap bulan.

6) Laporan Kasus Penyakit Gilut ( X-KR 19 ), dilaporkan setiap bulan.

7) Laporan Macam Tindakan Gilut ( X-KR 20 ),dilaporkan setiap bulan.

8) Laporan Binwatkes Rawat Jalan dan Rawat Mondok, dilaporkan setiap bulan.

9) Laporan Pasien Rawat Mondok, dilaporkan setiap bulan.10) Laporan Pasien Rawat Jalan, dilaporkan setiap bulan.

11) Laporan 10 Spektrum Penyakit,dilaporkan setiap bulan.

12) Laporan Sueveilen Aktif Rumah sakit 1x 24 jam, dilaporkan setiap hari.

13) Laporan Formulir Rool Call Rawat Mondok Kasus DHP, GED, Campak, Gizi buruk, dilaporkan setiap hari.

14) Laporan Formulir FPPD / Surveilen Aktif Rumah Sakit (AFP), dilaporkan setiap minggu.

15) Laporan Morbiditas Rawat Inap ( RL 2a1 ), dilaporkan setiap bulan.

16) Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat jalan (RL 2b.1 ), dilaporkan setiap bulan.

13.Sistem Penyimpanan atau Kearsipan Rekam Medik dan Petunjuk Penyimpanan.a.Sistem Penyimpanan atau Kearsipan Rekam Medik.Penyimpanan Rekam medis di unit kerja rekam medis Rumah Sakit Tk III Dr R Soeharsono disusun dengan sistem angka akhir (Terminal Digit system ).1)Sistem Angka Terakhir ( Terminal Digit Sistem ).

Nomor rekam medik yang digunakan terdiri dari 6 ( enam ) digit yang dikelompokkan dalam 3 ( tiga ) kelompok yang masing-masing terdiri dari 2 ( dua ) digit, misalnya rekam medik dengan nomor 51-34-10.a)2 ( dua ) digit paling kanan ( 10 ) merupakan kelompok angka pertama ( primery digit )b)2 ( dua ) digit tengah ( 34 ) merupakan kelompok angka kedua ( secondary digit ).c)2 ( dua ) angka paling kiri ( 51 ) merupakan kelompok angka ketiga ( tertiery digit ).

Berkas rekam medik disimpan berdasarkan urutan kelompok angka ( digit ) pertama ( primery digit ), kedua ( secondary digit ) dan ketiga ( tertiery digit ). Dengan cara ini diharapkan akan mudah dan cepat karena petugas rekam medik awalnya hanya mengingat 2 ( dua ) digit terakhir ( primery digit ), kemudian dua digit tengah ( secondary digit ) dan seterusnya 2 ( dua ) digit depan ( tertiery digit ). Untuk mencegah kekeliruan, map berkas rekam medik pada bagian sisi kanan atas yang bernomor rekam medik dibuat menonjol keluar.Jika kartu berobat pasien hilang dan pasien tersebut tidak ingat dengan nomor rekam mediknya maka nomor rekam mediknya dapat dicari melalui sistem komputerisasi dengan mengetahui / memasukkan nama pasien yang bersangkutan.

2) Kode Warna

Disamping menggunakan sistem penomoran tersebut dilakukan pula cara pengkodean warna pada nomor berkas rekam medik dengan memakai sistem satu warna untuk setiap sampul. Kode warna dibuat pada nomor berkas rekam medis dengan tujuan untuk membedakan pasien organik dan pasien umum. Setiap sampul ( map ) penyimpanan berkas rekam medik akan dipesan dengan mencantumkan nomor berkas rekam medik. Pada saat ini di Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono memakai warna merah muda untuk pasien organik dan tanpa warna untuk pasien umum.

b.Petunjuk Penyimpanan.

Petunjuk penyimpanan yang dilakukan di unit kerja rekam medik di Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono dengan menggunakan sekat bernomor tengah dan akhir nomor rekam medik. Sekat tersebut diletakan pada berkas rekam medis dengan nomor kelipatan 10. Hal ini dimaksudkan untuk mempercepat dan mempermudah pekerjaan menyimpan dan menemukan / mencari berkas rekam medis yang diinginkan.14.Pengendalian Rekam Medik ( Retrieval ).

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, Unit Gawat Darurat dan dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan ke bagian rekam medik setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Poliklinik dan Unit Gawat Darurat yang meminta rekam medik untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas membuat ( mengisi ) kartu permintaan. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam mediknya. Untuk permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian administrasi, surat permintaan dapat diisi langsung oleh petugas bagian rekam medis sendiri.

Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan darurat gawat, harus dipenuhi sesegera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas bagian rekam medis harus mengisi surat permintaan.

Petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta ke bagian rekam medis. Surat permintaan biasanya berbentuk satu formulir yang berisi nama penderita dan nomor rekam medisnya, nama poliklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam medis itu diperlukan.

Formulir tersebut biasanya dibuat rangkap tiga, satu copy ditempelkan pada rekam medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis pada rak dimana rekam medis tersebut disimpan dan satu copy ditinggal di poliklinik (orang) yang memintanya. Pada saat rekam medisnya kembali, kedua copy surat permintaan dibuang. 15.Petunjuk Keluar.

Petunjuk keluar rekam medis merupakan suatu alat yang penting untuk megawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya petunjuk keluar diletakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang dikeluarkan dari rak penyimpanan berkas rekam medis dan ditempatkan pada tempat berkas rekam medis yang dikeluarkan tersebut. Petunjuk keluar tersebut tetap berada pada tempat rekam medis yang dikeluarkan sampai berkas rekam medis tersebut dikembalikan pada tempatnya semula.

Unit kerja Rekam Medis Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono menggunakan petunjuk keluar rekam medik berupa tracer atau out guide. Warna out guide tidak sama dengan warna map rekam medis agar mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map berkas rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ( out guide ) tersebut dibuat dari bahan plastic tebal yang diberi kantong yang berfungsi sebagai tempat menyimpan surat / kartu keterangan keluar / pinjaman.

16.Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak AktifDari segi praktisnya, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif maupun tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Lima ( 5 ) tahun adalah batas umum untuk rekam medis aktif, sedangkan banyak rumah sakit lain rekam medis yang sudah berumur 2 tahun sudah dinyatakan tidak aktif karena sangat terbatasnya ruangan penyimpanan. Pada umumnya rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut tidak digunakan lagi. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakan di ruangan tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.Unit kerja Rekam Medis Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono memberlakukan pola bahwa rekam medis yang telah beumur 5 tahun dihitung dari tanggal kunjungan terakhir dinyatakan rekam medis tidak aktif. Rekam medis yang sudah dinyatakan tidak aktif di keluarkan dari rak penyimpanan rekam medis, kemudian nomor rekam medis dan nama pasiennya direkapitulasi sebagai bahan arsip.17.Penyusutan Rekam Medis.Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan rekam medis aktif. Di unit kerja Rekam Medis Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono penyusutan dilakukan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.18.Pemusnahan Arsip Rekam Medis.Pemusnahan arsip rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara dibakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Pemusnahan berkas rekam medis yang telah dinyatakan non aktif di Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono mengacu pada ketentuan dan peraturan yang telah ditentukan. Adapun ketentuan penghapusan rekam medis di Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono sebagai berikut :

a.Berkas rekam medis yang telah non aktif disortir dengan cara memisahkan / mengeluarkan ringkasan masuk dan keluar serta resumenya untuk tetap sebagai arsip di unit kerja rekam medis.a. Dari ringkasan masuk dan keluar dilakukan rekapitulasi nomor rekam medik sebagai pertelaan arsip rekam medik.

b. Berkas rekam medis yang telah non aktif yang telah disortir tersebut oleh Kepala Sub Bagian Rekam Medik dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono untuk diterbitkan surat perintah penghapusan.

c. Setelah surat penghapusan diterbitkan maka dibentuk Tim Penghapusan rekam medik rumah sakit.d. Tim penghapusan rekam medis rumah sakit melakukan kegiatan penghapusan / penghancuan secara fisik berkas rekam medis yang telah dinyatakan non aktif tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.e. Setelah dilakukan penghapusan / penghancuan secara fisik berkas rekam medis yang telah dinyatakan non aktif, maka Tim Penghapusan rekam medis rumah sakit membuat berita acara pelaksanaan penghapusan untuk dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono .BAB VIASPEK HUKUM REKAM MEDIS

1.Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis

Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena mempunyai nilai guna bagi pasien, dokter dan rumah sakit sendiri. Rumah sakit bertanggung jawab melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya ataupun pemalsuan data yang ada atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin.

a.Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat.

Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat, tanpa memperdulikan ada tidaknya bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah sakit. Dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Tetapi untuk mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar ( resume ) kemungkinan bisa didelegasikan kepada ruangan dan dokter lainnya. Apabila ada staf bagi dokter untuk melengkapi rekam medis, namun tanggung jawab utama dari isi rekam medis tetap berada pada dokter .

Dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena :1)Bagi pasien untuk kepentingan penyakitnya di masa sekarang maupun di masa yang akan datang.2)Dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum ( medicolegal ). Bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.3)Dapat digunakan untuk penelitian medik maupun administratif. Personel rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan kepadanya. Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap, maka kode penyakitnyapun tidak tepat sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan dan hal ini berdampak riset akan mengalami kesulitan.

b.Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Personel / petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya. Sehubungan dengan hal tersebut personel / petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :1) Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembar masuk dan keluar sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan dan semua diagnosis serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat. Simbol dan singkatan jangan dipergunakan.2) Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis oleh dokter lain. Lembaran ringkasan masuk dan keluar tidak cukup apabila hanya ditanda tangani oleh seorang dokter.

3) Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan, baik yang posistif maupun negatif.4) Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien. Frekuensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.5) Hasil laboratorium dan rontgen dicatat dan dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa.6) Semua tindakan pengobatan medik maupun tindakan pembedahan harus ditulis dan dicantumkan tanggal serta ditanda tangani dokter.7) Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik, harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil konsultasi mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien, termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.8) Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit. 9) Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang obsrvasi dan pengobatan yang diberikan harus lengkap serta harus diberi cap dan tanda tangan.10) Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang dan saran rencana pengobatan selanjutnya.2.Pemilikan Rekam Medik.

Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Bukti dokumen rekam medis sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien.

a.Tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari rumah sakit, kecuali atas ijin Kepala Rumah Sakit dan dengan sepengetahuan kepala unit kerja rekam medis.

b.Petugas unit kerja rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.c.Petugas harus betul-betul menjaga agar berkas rekam medis tersebut tersimpan dan tertata dengan baik.

Dalam kaitannya dengan hal tersebut, boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan sisi dari pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan membawa berkas rekam medisnya pulang.

Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit dianggap sudah memadai untuk diteruskan ke dokter rujukan. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskannya kepada dokter rujukan. Rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas asli.

Rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pulang.3.Kerahasiaan Rekam Medik.

Sifat dari rekam medis adalah rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada 2 kategori yaitu :

a. Informasi yang mengandung nilai rahasia.Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara denngan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung pasien. b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.Yaitu jenis informasi perihal identitas ( nama, alamat dan lain-lain ) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien adalah PP No. 10 tahun 1966 yaitu Wajib simpan rahasia kedokteran .4.Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Concent ).

Aspek hukum pasien yang berobat rawat jalan relative lebih sederhana dari pada pasien yang di rawat mondok. Setiap pasien yang mendapat pelayanan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan ( apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus ) yaitu :

a.Di saat pasien akan dirawat.Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapatkan penjelasan dari petugas pendaftaran pasien di tempat pendaftaran pasien. Penandatanganan persetujuan disini untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostic, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.b.Persetujuan khusus ( Informed Concent ).Sebelum dilakukannya suatu tindakan medis diluar prosedur seperti butir (a) di atas seperti pembedahan. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami / isteri / keluarga pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.5.Pemberian Informasi Rekam Medis.

Ketentuan-ketentuan secara umum yang dapat dijadikan pedoman.a. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila ada izin dari Kepala rumah sakit.b. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.c. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan unit kerja rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tulisan kepada orang di luar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari dari pihak pimpinan rumah sakit ( perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah ).d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai alasan - alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.

g. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien ( walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten ), atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan didalam berkas rekam medis.h. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung-jawaban.

i. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.j. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.k. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di bagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.l. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.m. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukannya.n. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.o. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan jangan sampai rekam medis yang asli tersebut tidak kembali.p. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikannya tanpa surat kuasa / persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.q. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa / persetujuan hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu / tanggal yang tertulis di dalamnya.

BAB VII

PENUTUPBerkat rahmat Tuhan Yang maha Esa, kegiatan membuat Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik ( BPPRM ) Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono dapat diselesaikan walaupun masih belum sempurna. Semoga dengan BPPRM ini kualitas pelayanan pasien dapat ditingkatkan seoptimal mungkin serta dijadikan pedoman dalam pengelolaan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono .

Banjarmasin, 30 Desember 2009

Kepala Rumah Sakit

dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp. B

Letnan Kolonel Ckm NRP 32566DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.02 RUMAH SAKIT TK. III DR. R. SOEHARSONO

BUKU PEDOMAN

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

( BPPRM )

Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono

tentang berlakunya Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik ( BPPRM ).

Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. III DR. R. Soeharsono

tentang

Pembentukan Komite Rekam Medis

Struktur Organisasi Unit Rekam MedikBanjarmasin,Desember 2009

PELAPORAN

RAWAT MONDOK

Yesaya

PELAPORAN RAWAT JALAN

Sriyanto

PENCATATAN & PENERIMAAN

Suroto

PNS/III.b NIP 030187070

PENGOLAHAN DATA & PELAPORAN

Subani

Serka NRP 21970143640175

PENYIMPANAN &PEMINJAMAN

Indra

KODING

Nor Ipansyah

PNS/III.b Nip. 030 179 536

SEKRETARIS

Nor Ipansyah

PNS/III.b Nip. 030 179 536

KA PELAKSANA HARIAN SUB REKAM MEDIS

Suroto

PNS/III.b NIP 030 183 612

KA SUB REKAM MEDIS

Nor Ipansyah

PNS/III.b Nip. 030 179 536

KAURJANGMED

Robets Pribadi, AMR

Letnan Satu Ckm NRP. 11040010500580

KEPALA RUMAH SAKIT

Dr. Moh. Arif Hariyanto, Sp. B

Letnan Kolonel Ckm NRP. 35566

ANGGOTA

Nor Ipansyah

PNS/III.b Nip. 030 179 536

ANGGOTA

Yesaya

Serma NRP 21950246541273

ANGGOTA

Indra

ANGGOTA

Subani

Serka NRP 21970143640175

ANGGOTA

Suroto

PNS/III.b NIP 030 183 612

SEKRETARIS

Nor Ipansyah

PNS/III.b Nip. 030 179 536

KETUA KOMITE MEDIS

Dr. Basuki Rachmad, Sp. An

Mayor Ckm NRP. 11930095270267

KETUA SUB KOMITE REKAM MEDIS

Dr. Endah citra Perwiranti, MKes

PNS/III.b Nip. .

INDEKS

NAMA

INDEKS

PENYAKIT

( N0 RM )

TPP UNIT GAWAT DARURAT

TIDAK

TEMPAT PENDFTARAN PASIEN RAWAT JALAN ( TPPRJ )

YA

UNIT RAWAT MONDOK

KONTROL / RUANGAN PENGOLAHAN REKAM MEDIS

FILE

CHECKING

KELENGKAPAN

RAWATAN ULANG

BEROBAT ULANG

PENDIDIKAN

KEPERLUAN LAIN

PENELITIAN

P

I

NJAM

TEMPAT PENDFTARAN PASIEN RAWAT MONDOK

dirujuk

YA

TIDAK

( N0 RM )

COPY LEMBARAN RESUME KELUAR DI KIRIM KE RS RUJUKAN

KONTROL / RUANGAN PENGOLAHAN REKAM MEDIS

INDEKS

NAMA/ Dr

ASSEMB / CHECKING

FILE

INDEKS

PENY / OPS

KELENGKAPAN

P

I

N

J

A

M

KEPERLUAN LAIN

RUJUKAN RS LAIN

RUJUKAN

JUNGAN PASIEN

INPUT DATA KE KOMPUTER

PENGAMBILAN BERKAS RM

PEMBERIAN NO. URUT BEROBAT

UAN LAIN

BEROBAT JALAN

RAWATAN ULANG

PENELITIHAN

PENDIDIKAN

PULANG