SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) - BPJS KESEHATAN

KOMUNITAS 2015

Benarkah?

Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?

Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:

Berapa Rp harus ia siapkan?

Apakah ia punya dana tunai?

Apakah keluarga lain siap membantu?

Apakah majikan menanggung semua?

Apa yang harus kita perbuat?

MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan

Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif Kronis

Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris

Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju

Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi

LANDASAN HUKUM

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

UU SJSN dan UU BPJS

7

Peraturan Pemerintah

Nomor 101 Tahun 2012 tentang

Penerima Bantuan Iuran

Jaminan Kesehatan

Peraturan Presiden

Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan

PERATURAN TERKAIT

Peraturan Presiden

Nomor 111 Tahun 2013 tentang

Perubahan atas Peraturan

Presiden nomor 12 tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan

Peraturan Pemerintah

Nomor 86 Tahun 2013 tentang

Tatacara Pengenaan Sanksi Administratif kepada

Pemberi Kerja selain Penyelenggara Negara dan

Setiap Orang, selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan

Penerima Bantuan Iuran dalam Penyelenggaraan

Jaminan Sosial

KONSEP JAMINAN KESEHATAN

PESERTA FASKES

BPJS

REGULATOR (PEMERINTAH &

PROFESI)

PELAYANAN

KEPESERTAAN, KETENTUAN IURAN & KARTU PESERTA

Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 4 Kepesertaan terdiri dari :

Peserta Jaminan Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Pasal 11

(1) Setiap Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran. (2) Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak mendaftarkan Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, Pekerja yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan.

Sumber : Perpres 111/2013

Peserta Iuran Keterangan

Bukan

Penerima

Bantuan

Iuran

(Bukan

PBI)

Pekerja

Penerima

Upah

Pegawai

Pemerintah (PNS,

TNI, POLRI Pejabat

Negara, Pegawai

Pemerintah Non

PNS)

Pemberi

Kerja 3%

% dari Gaji Pokok + Tunjangan Tetap per

bulan untuk satu keluarga inti (Pegawai,

Istri/Suami, Anak Maksimal 3)

Ruang kelas perawatan :

Kelas II untuk Golongan I & II

Kelas I untuk Golongan III & IV Pekerja 2%

Pegawai Swasta

(Lainnya)

Pemberi

Kerja 4%

% dari Gaji Pokok + Tunjangan Tetap per

bulan untuk satu keluarga inti (Pegawai,

Istri/Suami, Anak Maksimal 3)

Ruang kelas perawatan ;

Kelas II UMK sd 1,5 X PTKP K1

Kelas I > 1,5 X PTKP K1 sd 2 X PTKP K1

Pekerja 1%

Pekerja Bukan Penerima Upah

Rp. 59.500,- Kelas I, Iuran Per Jiwa Per Bulan

Rp. 42.500,- Kelas II, Iuran Per Jiwa Per Bulan

Rp. 25.500,- Kelas III, Iuran Per Jiwa Per Bulan

Bukan Pekerja

Rp. 59.500,- Kelas I, Iuran Per Jiwa Per Bulan

Rp. 42.500,- Kelas II, Iuran Per Jiwa Per Bulan

Rp. 25.500,- Kelas III, Iuran Per Jiwa Per Bulan

Penerima Bantuan Iuran (PBI Rp. 19.225,- Kelas III, Iuran Per Jiwa Per Bulan

Mendapatkan Kartu BPJS Kesehatan sebagai bukti sah untuk memperoleh

pelayanan kesehatan

Memperoleh manfaat dan informasi tentang

hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan

kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Mendapatkan Pelayanan Kesehatan BPJS

Kesehatan di fasilitas kesehatan yang

kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Menyampaikan keluhan/pengaduan,

kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke

kantor BPJS Kesehatan

HAK - KEWAJIBAN

Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang

besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,perceraian,

kematian, kelahiran, pindah alamat atau

pindah fasilitas kesehatan tingkat I (pertama)

Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak

Mentaati semua ketentuan dan tata cara

pelayanan kesehatan

HAK - KEWAJIBAN

PELAYANAN KESEHATAN

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Peserta Faskes Primer

Rumah Sakit

Hanya kasus Emergency

Rujuk / Rujuk Balik Menunjukkan Kartu dan Rujukan

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta datang ke FasKes Tk. I

yang tercantum pada Kartu Peserta BPJS

(kecuali jika sedang berada di luar kota)

Peserta mendapat pelayanan pemeriksaan termasuk obat-obatan

Pengobatan Selesai Pasien Pulang

Tunjukkan Kartu Peserta BPJS Kesehatan

Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke Fasilitas

Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (Faskes Primer)

Puskesmas Klinik Praktek dokter umum/ Praktek dokter gigi

– Rawat Jalan Tingkat Lanjut (poli spesialis), harus dilengkapi dengan surat rujukan dari Faskes Tk. 1

– Rawat Inap harus menunjukkan Kartu BPJS Kesehatan dan perintah Rawat Inap dari Rumah Sakit

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

Mendaftarkan diri pada counter BPJS Kesehatan Centre di RS untuk mendapatkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP)

Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

Rawat Inap

Berdasarkan rujukan dokter Faskes Tk. 1, Peserta datang ke FasKes Tingkat Lanjutan (RS)

Tunjukkan Kartu Peserta BPJS

Kesehatan

Pulang

Rujuk Balik ke Faskes Tk. 1

PELAYANAN KATASTROPIK seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik Tidak ada Iur Biaya

JENIS PENYAKIT MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai

• Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive)

• Kanker

• Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia)

• Penggunaan Alat Kesehatan Canggih sesuai dengan indikasi medis

• MRI • MS CT • Radioisotop • Radioterapi

Pada Dasarnya, tidak ada perbedaan mengenai proses pembuatan dan registrasi obat generic dan obat bermerek. Bahkan, mutu, khasiat, manfaat dan standar keamanannya pun sama. Perbedaannya adalah obat bermerek di promosikan oleh produsennya, sehingga harganya jauh lebih mahal. Sementara obat generic hanya menjual zat adiktif dan di tentukan pemerintah, jadi harganya jauh lebih murah

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas ;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; • Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; • Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; • Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

• Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; • Perbekalan kesehatan rumah tangga; • Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian

luar biasa/wabah; dan • Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan

Kesehatan yang diberikan.

PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya.

3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya.

Prinsip COB BPJS Kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id

www.bpjs-kesehatan.go.id

ASURANSI YANG SUDAH BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN

NO NAMA ASURANSI NO NAMA ASURANSI

1 PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia 16 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia

2 PT Asuransi Sinar Mas 17 PT Asuransi Astra Buana

3 PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri 18 PT Asuransi Umum Mega

4 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 19 PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk

5 PT Asuransi Axa Mandiri Finansial Service 20 PT Asuransi AIA Indonesia

6 PT Axa Finansial Indonesia 21 PT Asuransi Jiwa Equity Life Indonesia

7 PT Lippo General Insurance Tbk 22 PT Asuransi Jiwa Recapital

8 PT Arthagraha General Insurance 23 PT Great Eastern Life Indonesia

9 PT Tugu Pratama Indonesia 24 PT Asuransi Adisarana Wanaartha

10 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 25 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera

11 PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG 26 PT Bosowa Asuransi

12 PT Avrist Assurance 27 PT MNC Life Assurance

13 PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero) 28 PT Astra Aviva Life

14 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 29 PT Asuransi Central Asia

15 PT Asuransi Takaful Keluarga 30 PT Asuransi Allianz Life Indonesia

www.bpjs-kesehatan.go.id

ASURANSI YANG SUDAH BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN

NO NAMA ASURANSI NO NAMA ASURANSI

31 PT Asuransi Bintang Tbk 42 PT Asuransi Reliance Indonesia

32 PT Tokio Marine Life Insuransce

Indonesia 43 PT Hanwa Life Insurance Indonesia

33 PT Asuransi Indrapura 44 PT Asuransi Dayin Mitra Tbk

34 PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero) 45 PT Asuransi Adira Dinamika

35 PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia 46 PT Pan Pacific Insurance

36 PT Asuransi Bangun Askrida 47 PT Asuransi Samsung Tugu

37 PT Asuransi Jiwa Sequis Financial 48 PT Asuransi Umum Bumi Putera Muda 1967

38 PT Asuransi Axa Indonesia 49 PT Kresna Life

39 PT BNI Life Insurance 50 PT Asuransi Ramayana Tbk

40 PT ACE Life Insurance 51 PT Victoria Insurance

41 PT Citra International Underwriters

2. HOT LINE SERVICE KCU Surakarta 08156579754 TELP. 0271-722593

1. KANTOR BPJS KESEHATAN TERDEKAT

3. CALL CENTER

Web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id Saran/ keluhan : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html

PENYAMPAIAK KRITIK, SARAN DAN PERMINTAAN INFORMASI

4. PETUGAS BPJS CENTER DI RUMAH SAKIT