PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIGPT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIGWisma Eka Jiwa Lt. 8 Jl. Mangga Dua Raya Jakarta 10730, Tel. 021-6257808 Fax 021-6257837

Jl. Jend. Sudirman Blok F1 No. 53 Balikpapan 76114, Telp. 0542-422329 Fax. 0542-744458

www.sinarmaslife.co.id

1. Kartu peserta: Tanda kepesertaan asuransi kesehatan yang diterbitkan atas nama peserta

2. Peserta : Orang yang diasuransikan yang namanya tercantum dalam daftar peserta

3. Provider : Rumah Sakit / klinik rekanan yang bekerja sama dengan AJ Sinarmas/Ad medika dalam memberikan jasa medis kepada Peserta yang masih aktif

4. Masa pemulihan jaminan / restorasi benefit: waktu yang diberikan kepada peserta untuk memulihkan kembali manfaat rawat inap untuk penyakit yang sama, yaitu 14 hari dari tanggal keluar rawat inap.

5. Pre-existing Conditions: semua penyakit atau cedera ataupun perawatan medis yang telah ada sebelum tanggal efektif polis

6. Unit Perawatan Intensif (ICU) : ruang perawatan bagi pasien yang membutuhkan pengawasan khusus secara terus menerus serta tersedia peralatan khusus untuk pengobatan dan perawatan pasien yang kondisinya kritis dan membutuhkan fasilitas-fasilitas penunjang kehidupan.

7. Kamar Semi ICU (Intermediary): ruang perawatan bagi pasien yang membutuhkan pengawasan khusus dan fasilitas-fasilitas penunjang kehidupan dengan tingkat perawatan lebih intensif daripada dibagian kamar perawatan biasa

8. Kamar Isolasi: ruang perawatan bagi pasien yang membutuhkan perawatan khusus untuk penyakit tertentu yang bersifat menular

9. Circumcisi karena Phimosis : Circumcisi yang dilakukan karena ada indikasi medis seperti phimosis tetapi penggantian hanya pada kasus phimosis pada anak usia < 2 th.

10. Psikosomatis : Suatu kondisi / bentuk gejala kejiwaan yang dapat menimbulkan keluhan keluhan fisik.Contoh: Gatal-gatal, sakit maag, diare.

11. Perkiraan excess charges: Suatu perhitungan biaya-biaya rawat inap yang akan terjadi dan perkiraan selisih biaya yang akan timbul, perhitungan ini bersifat sementara.

12. Pengecualian Umum: Berisikan penjelasan mengenai penggantian biaya yang tidak dapat diberikan kepada Peserta atas perawatan, pengobatan, keadaan dan kegiatan-kegiatan serta semua biaya perawatan medis dan biaya yang timbul karenanya.

14. Simascard : Dapat digunakan sebagai discount card di merchant-merchant Sinarmas yang berkwalitas seperti hotel, restoran, otomotif, apotik, busana, optik dll. Informasi mengenai daftar merchant terbaru silakan akses di website kami : www.sinarm

15. Buku Panduan : Secara umum berisikan pedoman pelaksanaan program asuransi kesehatan Sinarmaslife, diantaranya penjelasan singkat manfaat asuransi, prosedur klaim, daftar Rumah Sakit Provider dan Pengecualian Umum

16. Stop Provider : Suatu kondisi dimana peserta tidak dapat menggunakan fasilitas provider untuk sementara akibat dari tertunggaknya pembayaran excess charge / selisih yang menjadi kewajiban peserta.

17. Provider Admedika : Rumah Sakit / klinik yang menjadi rekanan Sinarmaslife dalam memberikan fasilitas dan pelayanan bagi peserta Ekamedicare yang akan menjalankan perawatan kesehatan sesuai dengan manfaat yang diterima oleh masing-masing peserta. Di provider AdMedika peserta diharuskan membayar ditempat selisih biaya perawatan yang timbul akibat dari pemakaian manfaat yang melebihi batas yang telah ditetapkan.

Pada saat admisi (masuk pengobatan), Peserta dapat mengetahui batasan manfaat yang dimilikinya

Pada saat keluar (selesai pengobatan), Peserta dapat mengetahui kelebihan biaya perawatannya (excess charge), sehingga Peserta dapat/wajib membayar excess charge ditempat.

Sistem mampu memblokir kartu secara selected

Sistem mampu menerapkan pemotongan/deductible dalam penjaminan

BENEFITPLAN

( dalam ribuan rupiah )RI - 200 RI - 300 RI - 350 RI - 500

H01 Biaya Kamar & Menginap di Rumah Sakit (90 hari) per hari 200

300

350

500

H02 Biaya Kamar Semi ICU / Isolasi (20 hari) per hari 300

450

525

750

H03 Unit Perawatan Intensif (20 hari) per hari 400

600

700

1,000

H04 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit 3,780

5,250

6,300

8,400

  Biaya Pembedahan, Pembiusan, dan Kamar Bedah        

H05 Komplek 18,250

25,900

29,700

41,200

H06 Besar 9,130

12,950

14,850

20,600

H07 Sedang 5,840

8,290

9,510

13,190

H08 Kecil 4,020

5,700

6,540

9,070

H09 Kunjungan Dokter di Rumah Sakit (90 hari) per hari 95

140

165

200

H10 Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit per kejadian 570

840

990

1,200

H11 Biaya Ambulans 200

200

200

200

H12 Biaya sebelum dan sesudah perawatan di Rumah Sakit 400

600

700

1,000

H13 Perawatan Gigi Darurat Akibat Kecelakaan 800

1,200

1,400

2,000

H14 Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan 1,920

2,760

3,150

4,000

H15 Perawatan Bedah Minor 4,020

5,700

6,540

9,070

             Batasan Klaim Per Tahun TIDAK TERBATAS

           

H16 Santunan Kematian 2,000

2,000

2,000

2,000

H17Meninggal Dunia akibat kecelakaan atau Cacat Tetap akibat

1,000

1,000

1,000

1,000

  kecelakaan        

1.1. Batu dalam saluran kencing/empedu/radang kandung empedu Batu dalam saluran kencing/empedu/radang kandung empedu 2.2. Penyakit darah tinggi, stroke, jantung dan pembuluh darahPenyakit darah tinggi, stroke, jantung dan pembuluh darah3.3. Tonsil yang memerlukan pembedahanTonsil yang memerlukan pembedahan4.4. KatarakKatarak5.5. Segala jenis tumorSegala jenis tumor6.6. Penyakit rongga dan septum hidung yang memerlukan bedahPenyakit rongga dan septum hidung yang memerlukan bedah7.7. Hemorrhoids/WasirHemorrhoids/Wasir8.8. Kerusakan lambung/usus 12 jariKerusakan lambung/usus 12 jari9.9. Endometriosis/Infeksi rahimEndometriosis/Infeksi rahim10.10. AsthmaAsthma11.11. Gout/EncokGout/Encok12.12. DiabetesDiabetes13.13. Penyakit Rongga SinusPenyakit Rongga Sinus14.14. TBCTBC15.15. Kelainan kulit yang tidak memerlukan antibiotikKelainan kulit yang tidak memerlukan antibiotik

penyakit khususpenyakit khusus (pre-existing condition)(pre-existing condition)

PROSES KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP (ON-LINE)(PENDAFTARAN, VERIFIKASI & JAMINAN AWAL)

Pemegang Kartu KeRumah Sakit

Untuk Perawatan

4

Surat Jaminan / Surat PenolakanAkan tercetak dari EDC terminal sesuai dengan manfaat Polis (Dalam waktu 30 detik)

3

ADMEDIKA DATA CENTER

Pemegang Kartu / Pasien perlu Menandatangani Surat JaminanYang tercetak dari EDC termnal.

1

Pemegang Kartu Menunjukkan

Kartu KesehatanAdMedika

BAGIAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

Data Peserta Dikirim Secara On-Line Melalui Sambungan Telepon Ke

2Kartu ADMEDIKA Digesekkan Ke EDC Terminal serta dimasukkan Kode Terminal Diagnosa(Silahkan Melihat Tatacara Menggesek Kartu 3A)

Pemegang Kartu / Pasien LangsungMenjalani Perawatan Rawat Inap

5

Rawat Inap

PROSES KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP (ON-LINE)(PENDAFTARAN, VERIFIKASI & JAMINAN AWAL)

KLINIK ADMEDIKAKLINIK ADMEDIKA Jl. Jend Sudirmas, Jakarta

Term # 12345Term # 12345April 15, 2006 8.30 pmApril 15, 2006 8.30 pmAPP 15160APP 15160

CARD NO.CARD NO.8000 1815 0001 50958000 1815 0001 5095ALEXANDRAALEXANDRA************************************************ SURAT JAMINANSURAT JAMINAN*************************************************************ASURANSI XYZASURANSI XYZPT. ABCDPT. ABCDBENEFIT : RAWAT INAP BENEFIT : RAWAT INAP DIAGNOSA AWAL : J06DIAGNOSA AWAL : J06

R& & B : R& & B : Rp. 450.000Rp. 450.000ICU : ICU : Rp. 600.000 Rp. 600.000

Biaya perawatan lainnya sesuai dengan Biaya perawatan lainnya sesuai dengan manfaat peserta.manfaat peserta.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jaminan hanya berlaku jika diagnosa akhir Jaminan hanya berlaku jika diagnosa akhir sesuai dengan polis, jika tidak maka jaminan sesuai dengan polis, jika tidak maka jaminan ini batal dan seluruh biaya menjadi tanggung ini batal dan seluruh biaya menjadi tanggung jawab peserta.jawab peserta.

RAWAT INAP

Contoh Letter Of Authorization

Proses Validasi dan Pengesahan Pasien Rawat Inap

BAGIAN OPERASIADMEDIKA

Petugas SIARMASLIFE akan mengverifikasikan Diagnosa Akhir dan Biaya Rawat Inap, dalam waktu kurang dari 30 menit

2

Pihak Rumah Sakit akan menerima Surat Pengesahan Biaya Rawat Inap dari Bagian Operasi SINARMASLIFE melalui fax

3

1

Sebelum Pasien Pulang/ keluar dari Rumah Sakit, Petugas di Bagian Kasir harus mengefaxRincian Tagihan dan Formulir Resume Medis Ke Bagian Operasi SINARMASLIFE

(SEBELUM PASIEN PULANG)(SEBELUM PASIEN PULANG)

BAGIAN JAMINAN

4 Setelah itu PASIEN LANGSUNG PULANG

BAGIANPEMBAYARAN (KASIR)

RAWAT INAP

Proses Validasi dan Pengesahan Pasien Rawat Inap Proses Validasi dan Pengesahan Pasien Rawat Inap

Prosedur Klaim Reimbursement

Proses klaim maksimum 14 hari kerja

Pembayaran klaim via rekening perusahaan Laporan klaim dikirim via email (.pdf format) Laporan klaim diberikan secara berkala, 3 bulanan

Peserta menyerahkan dokumen klaim

kepada personalia

2

Ingat Dokumen Klaim !!!Ingat Dokumen Klaim !!!

Peserta membayar semua biaya perawatan

1

SINARMAS Life memverifikasi, analisa & mengeksekusi klaim

3

Prosedur Klaim ReimbursementProsedur Klaim Reimbursement

Klaim Rawat JalanKlaim Rawat Jalan

Kwitansi Asli (lengkap dengan data alamat,

nomor telephone, nama dokter konsul,

Nomor SIP/surat ijin praktek)

Diagnosa dari dokter

Copy Resep

Copy Hasil Laboratorium & Diagnostik

(termasuk surat rujukan Dokter)

Klaim Rawat InapKlaim Rawat Inap

Kwitansi Asli

Rekapitulasi Biaya

Resume Medis

Rincian Biaya Obat-obatan

Rincian Biaya Laboratorium

& Diagnostik

1. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapatkan penggantian dari Jamsostek dan/atau Perusahaan Asuransi lain di luar Penanggung.

2. Biaya pribadi non-medis seperti telepon, televisi, faks, salon, laundry, dll, termasuk biaya penggunaan peralatan penunjang seperti baterai, adaptor, dan alat pengukur tekanan darah.

3. Biaya makanan tambahan baik dengan rekomendasi dokter maupun tanpa rekomendasi dokter, biaya vitamin tanpa rekomendasi Dokter atau tidak ada indikasi medis.

4. Biaya pemberi jasa medis oleh keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang secara normal tinggal serumah dengan Peserta.

5. Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan medis standar misalnya Chelation therapy, Iridology, atau obat yang belum disetujui oleh DIRJEN POM termasuk pengobatan alternatif, perawatan hiperbarik dan akupuntur.

6. Bedah kosmetik dan/atau perawatan kosmetik untuk tujuan kecantikan/estetika kecuali bedah plastik rekonstruksi akibat Kecelakaan yang dilakukan 30 (tiga puluh) hari setelah Kecelakaan.

7. Penyakit atau Cedera dari seorang bayi yang baru lahir yang terjangkit selama kelahiran atau dalam waktu 14 (empat belas) hari sesudahnya.

8. Kelainan Bawaan (Kongenital), keturunan, dan/atau kelainan pertumbuhan al : hernia di bawah usia 10 (sepuluh) tahun, epilepsi, hyrosephalus, dll.

9. Sunat (Circumsisi) yang dilakukan untuk Peserta berusia lebih dari 2 (dua) tahun dan/atau sunat (circumsisi) yang dilakukan tanpa indikasi medis.

10. Tindakan preventif, obat-obatan atau pemeriksaan preventif oleh seorang Dokter (termasuk vaksinasi dan/atau imunisasi) dan perawatan yang secara khusus untuk kegemukan (obesitas), pengurangan atau penambahan berat badan.

11. Medical Check Up, seleksi kesehatan termasuk tes TORCH, uji hepatitis, mammography, pap smear, uji alergi dan uji lain untuk tujuan screening.

12. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan; (a) Metode-metode kontrasepsi (b) Usaha inseminasi buatan (c) gangguan hormonal atau Penyakit yang mengakibatkan gangguan menstruasi dan komplikasinya (d) Pra & Post Menopause (e) Impotensi dan operasi ganti kelamin.

13. Penyakit-Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks/golongan, Penyakit Kelamin dan segala akibatnya termasuk di dalamnya AIDS/HIV.

14. Semua perawatan dan/atau pengobatan dengan alat penunjang dan/atau alat bantu buatan, antara lain Alat Pacu Jantung, Kursi roda dan/atau alat penyangga, Stan, dan alat bantu lainnya. Transplantasi organ.

15. Penyakit kejiwaan.

16. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat, penggunaan alkohol, pemakaian narkotik, obat bius dan sejenisnya.

17. Transplantasi organ.

18. Penyakit kejiwaan.

19. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kecanduan obat, penggunaan alkohol, pemakaian narkotik, obat bius dan sejenisnya.

20. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung dari (a) Terlibat aktif dalam perang, pemogokan, kerusuhan, huru-hara, perkelahian, perbuatan kriminal atau aktifitas yang berhubungan dengan teroris; (b) Luka yang disengaja, bunuh diri atau percobaan bunuh diri; (c) Tugas militer atau kepolisian; (d) Peserta dengan sengaja melibatkan diri ke dalam suatu situasi yang membahayakan dirinya.

21. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena (a) Keikutsertaan dalam aktifitas atau olahraga berbahaya (b) Melakukan penerbangan non reguler seperti pesawat udara carteran, militer/polisi, atau helikopter (c) Radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir.

22. Semua biaya-biaya atas perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kondisi yang dikecualikan, dimana (a) Jika diketahui saat diagnosa awal maka tidak dapat diberikan surat jaminan (b) Jika diketahui saat diagnosa akhir maka biaya yang timbul sebelum diagnosa terakhir termasuk biaya yang dikecualikan

23. Manfaat Asuransi Santunan Kematian tidak dapat dibayarkan apabila meninggal dunia yang terjadi adalah sebagai akibat dari hal-hal tersebut di bawah ini (a) Kondisi yang berkaitan dengan butir 1 di atas (b) Bunuh diri atau dihukum mati oleh pengadilan (c) Perbuatan kejahatan yang dilakukan oleh Peserta atau pihak yang berkepentingan dalam asuransi.

23. Manfaat Asuransi Santunan Kecelakaan (Risiko A & B) tidak dapat dibayarkan apabila Kecelakaan yang terjadi adalah sebagai akibat dari hal-hal tersebut di bawah ini :

1. Peserta dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindak kejahatan, perkelahian, huru-hara dan sejenisnya.

2. Pengaruh narkotika, minuman keras atau alkohol, penyakit jiwa yang secara langsung atau tidak langsung menimbulkan Kecelakaan.

3. Setiap bentuk perbuatan atau percobaan bunuh diri.

4. Peperangan (baik yang dinyatakan atau tidak), penyerbuan, pendudukan, pemberontakan, perang saudara dan pengambilalihan kekuasaan, atau Peserta menjalani suatu dinas militer.

5. Terlibat atau ikut dalam penerbangan selain dari pesawat penumpang komersial.

6. Olahraga tinju, karate, judo, silat, gulat dan sejenisnya, ski air, terjun payung, panjat tebing, mendaki gunung (lebih 2500 m), perlombaan ketangkasan atau kecepatan yang menggunakan kendaraan bermotor, sepeda, kuda, perahu, pesawat udara atau sejenisnya.

24. Hal-hal lainnya akan diatur secara khusus dalam endorsemen sesuai dengan kesepakatan antara Penanggung dan Pemegang Polis.Redaksi lengkap dapat dibaca pada polis atau proposal penawaran Ekamedicare

CALL CENTER 24 JAMBertugas memproses penerbitan surat jaminan rawat inap bagi peserta yang akan menjalankan rawat inap di Rumah Sakit Provider serta menjawab pertanyaan-pertanyaan dari peserta seputar manfaat asuransi kesehatan yang selayaknya mereka peroleh.

Provider AdMedika :

Tel. (021) 2511 417

Fax. (021) 2511 588