Nyeri Tekan Suprapubis pada Seorang Anak Perempuan

Kelompok F5

Nur Avini Magdalina (102009329)

Nixon Irianto Sinurat (102010308)

Yosi Erlin Aprilina (102011078)

Julianti D. Ranyabar (102011167)

Rienaldi (102011238)

Alice Pratiwi Setyo (102011272)

Andreas Edvan Sanjati Ley (102011249)

Ervin Pratiwi Pasang (102011389)

Kasus 7• Seorang anak perempuan berusia 8 tahun yang datang

dibawa Ibunya keklinik dengan keluhan kencing berwarna merah. Keluhan tersebut disertai nyeri perut dan rasa panas saat berkemih. Ibunya mengatakan bahwa anak tersebut sering menahan buang air kecil saat di sekolah karena takut meminta izin. Pada pemeriksaan fisik didapati normal kecuali nyeri tekan pada daerah suprapubik.

Identifikasi istilah• -

Rumusan masalah• Anak perempuan 8 tahun, kencing berwarna merah,

nyeri tekan di perut, sering menahan BAK

Mind map

RM

anamnesis

PF & PP

WD & DD

Gejala klinis

Etiologi

PatofEpidem

Penatalaksanaan

Komplikasi

Pencegahan

prognosis

Struktur Traktus Urinaria

Hipotesis

• Anak perempuan tersebut mengalami Sistitis Hemoragika.

Anamnesis• Alloanamnesis (tambahan)• Autoanamnesis• Kapan pasien terakhir kali berkemih?• Apakah pasien merasakan ingin berkemih?• Adakah rasa nyeri atau tidak enak?• Apakah baru-baru ini ada hematuria, disuria,

stranguria, gejala yang menunjukkan penyakit neurologis ? inkotinensia feses?

• Eretensi urin sebelumnya? Operasi sebelumnya ?• Adakah riwayat ISK? Batu ginjal? Konsumsi obat yang

bisa meningkatkan retensi urin (misalnya antidepresan trisiklik)?;

• Kebiasaan retensi urin ?• RPD, sosial, keluarga ?

Pemeriksaan fisik

• Kondisi umum• TTV• Sistem urologi, abdomen (inspeksi,

palpasi, perkusi, auskultasi)• Pemeriksaan ginjal (palpasi

bimanual, perkusi CVA)• Pemeriksaan kandung kemih

(benjolan/massa atau jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasimfisis, batas atas buli-buli)

Pemeriksaan penunjang (I)

IV. Volume urin normal 24 jam =1% filtral glomeruli

• kisaran 750-2500 mL • nilai rata-rata 1.500 mL/24jam. • Volume urin siang > malam {(2-4):1}

Volume urin > 2,5L/24 jam = poliuria

volume urin < 200mL / 24 jam = oliguria (hipertensi)

V. Bau urin normal (asam-asam organik menguap)

• amoniak = tanpa pengawet pada suhu kamar• aseton =diabetes melitus + ketoasidosis)• bau busuk = infeksi traktur urinarius oleh

kuman E.coli

VI. Urin normal memiliki nilai pH 4.8-7.4, • kuman penghasil urease =pH urin alkalis• kuman E.coli = urin asidosis.

I. Pemeriksaan warna urin •Kuning tua (bilirubin),•Kuning hijau (biliverdin)•Coklat tua (methemoglobin)•Merah keruh (eritrosit, hemoglobin) hematuria•Seperti susu (kristal fosfat, bakteri, getah prostat)

II. Kekeruhan - (misal kontaminasi bakteri).

III. Normal berat jenis urin:BJ urin 24 jam =1.016-1.022BJ urin sewaktu = 1.003-1.030BJ urin pagi = ≥ 1.020

Urin rutin: Jumlah/volume urin, makroskopik (warna, kejernihan, BJ, bau, pH), kimia (protein, glukosa), sedimen

VII. Normal ekskresi protein urin = 50-150 mg/24 jam (protein berat molekul rendah & diproduksi oleh traktus urogenitalis)

• Kadar protein normal urin < 10 mg/dL ( tidak terdeteksi dengan pemeriksaanrutin)

• Protein albumin infeksi/inflamasi• Proteinuria sedang ( 0.5-4.0 gram/hari) • Proteinuria ringan (< 0.5 gram/hari

VIII. Normal kadar glukosa darah arteri = 100 mg/dL ( ≠ glukosa dalam urin)

• Laju filtrasi glukosa kira-kira 100 mg/menit (semua glukosa akan direabsorpsi)

• Nilai ambang ginjal untuk glukosa adalah kadar gluksoa plasma terendah yang dapat menimbulkan glukosuria.

IX. ISK:• sedimen leukosit (massa bulat, ukuran >eritrosit , butir-

butir halus)• sedimen eiptel transisional (kandung kemih)• Sedimen eritrosit (massa bulat yang tidak mempunyai

inti)

X. Test Midstream urin, jumlah kuman: •< 104/mL urin (tidak dianggap infeksi sebenarnya)•104-105/mL urin ( mungkin infeksi)•> 105/mL urin (infeksi)

XI. Aspirasi supra pubik positif = (+) bakteriuria

XII. Pemeriksaan kimia, tes nitrit akan (+) warna merah muda merata (E.coli , enzim reduktase)

XIII. Kultur bakteri.

Pemeriksaan penunjang (II)

Pemeriksaan pencitraan, indikasi:• ISK kambuh (relapsing

infection)• Pasien laki-laki• Gejala urologik (kolik ginjal,

piuria, hematuria)• Hematuria persisten• Mikroorganisme jarang

(pseudomonas spp, proteus spp), ISK berulang dengan interval ≤6 minggu.

I. USG (Ultrasonografi) • Selama demam akut infeksi• menyingkirkan hidronerfosis dan abses

ginjal atau perirenal, pielonefritis• Prinsip : menangkap gelombang bunyi

ultra yang dipantulkan oleh organ-organ (jaringan) yang berbeda kepadatannya

• Tidak invasif dan tidak menimbulkan efek radiasi.

• Pada kandung kemih, USG berguna untuk menghitung sisa urine pasca miksi dan mendeteksi adanya batu atau tumor di kandung kemih.

II. Pielografi intravena (PIV, Intra Venous Urography atau urografi)

• keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras (Jodium 300mg/kg BB) radio-opak

• kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal

• ES: reaksi alergi berupa urtikaria, sok anafilaktik, sampai timbulnya laringospasmus.

• KI :pasien gagal ginjal (bahan kontras tidak dapat di ekskresikan dan menyebabkan kerusakan ginjal yang lebih parah, bersifat nefrotoksik)

• menit-0 dibuat foto polos abdomen

• menit-5 melihat fungsi ekskresi ginjal, normal sistem pelvikaliseal sudah tampak

• menit-15 kontras sudah mengisi ureter dan buli-buli

• menit -30 foto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk menilai kemungkinan terdapar perubahan posisi ginjal (ren mobilis)

• menit-60 melihat keseluruhan anatomi saluran kemih, filling defect, hidronefrosis, double sysem, atau kelianan lain.

Pada buli-buli (kandung kemih), diperhatikan adanya identasi prostat, trabekulasi, penebalan otot detrusor, dan sakulasi buli-buli.

• Pasca miksi menilai sisa kontras (residu urin) dan divertikel pada buli-buli.

Working diagnosis

• nyeri tekan (suprapubisinfeksi kandung kemih)

• dan bila disertai dengan adanya tanda perdarahan, maka diagnosis kerja yang dapat diambil yakni Sistitis hemoragika.

Diagnosis BandingGlomerulonefritis akut Batu buli-buli

Pascainfeksi (streptokokus β-hemolitikus grup A, stafilokokus, pneumokokus, koksakivirus B, ekovirus tipe 9, virus influenza dan parotitis)

Imunologis, kompleks imun, terlokalisasi pada dinding kapiler glomerulus,klinis : edema dan hematuria, anemia, (+ malaise, letargi, anoreksia, demam, nyeri perut, dan nyeri kepala, Curah urine biasanya menurun, pH asam)Jumlah leukosit dan trombosit = normal. ±Hipoproteinemia ± Hiperlipidemia

Batu komponen kristal dan matriks organik.Batu kandung kemih > batu kalsium oksalat atau fosfat.Klinis : hematuria, sakit perut, sakit panggul/punggung, + infeksi saluran kemih. Rontgenogram sederhana radiopaq (batu kalsium)radiolusen (batu asam urat, dideteksi ultrasonografi)

Epidemiologi

• Pada anak usia sekolah,• anak perempuan 30 kali > laki-laki.

Etiologi - Escherichia coli

• Escherichia coli > 80% infeksi pertama dan 75% ulangan.

• Batang pendek, • Gemuk, berukuran 2,4 u x 0,4 - 0,7 u• Gram-negatif, tak bersimpai• Gerak aktif• Tidak berspora.• Hemolisin hematuria• antigen tipe O• antigen K • pilus P• bakteri batang gram negatif, Enterobactericeae• Medium biakan : agar darah, agar MacConkey atau

EMB (Eosin Metyhlen Blue), berbentuk koloni abu-abu merupakan β-hemolitik

• uji indol(+)• Enzim reduktase (+)

Etiologi…

• Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Stafilokokus , Staphylococcus albus dan S. epidermidis

• Bakteri anaerobik: Clostridium perfringes, spesies Bacteroides, Fusobacterium , Mycobacterium tuberculosis dan berbagai jamur serta ragi terkadang juga menjadi penyebab.

• Peran virus pada patogenesis UTI belum jelas. Adenovirus tipe 2 telah diimplikasikan juga pada cystitis hemoragik sembuh spontan

Patogenesis

Dua jalur UTI:• hematogen ( dari bakterimia)• asenden (dari uretra).

Faktor yang berperan:• faktor lokal (imunoglobulin

mukosa, IgA)• Bakterial• stasis urin• refluks vesikoureter

• Faktor lokal dan bakterial Uretra yang pendek pada anak perempuan

• strain E.coli perlekatan (adhesi) ke reseptor spesifik sel uroepitel (fimbriae atau pili bakeri), mampu menembus respon antibodi hospes pada kandung kemih. kongesti mukosa dan edema

• Stasis - Sterilitas urin normal sebagian bergantung pada kecepatan aliran urin, yaitu karena bakteri yang mungkin memasuki kandung kemih diekskresikan sebelum suatu multiplikasi bermakna dapat terjadi.

• Gangguan aliran urin (retensi urin) memungkinkan bakteri memperbanyak diri/berkolonisasi dan menghasilkan infeksi klinis.

• antigen K (kapsul E.coli) resistensi organsime terhadap fagositosis refluks vesikoureter pielonefritis (komplikasi)

Manifestasi Klinis

Klinis Sistitis:• Bakteriuria asimtomatik seri• Simptoms tidak spesifik• Pada anak: demam tanpa

diketahui sebabnya• Hematuria (E.coli.

Hemolisin)• Gejala sistemik jarang• Nyeri tekan suprapubis

• Pada pielonefritis akut: terjadi demam, menggigil, dan sakit panggul atau perut serta nyeri tekan. Ginjal dapat membesar.

• Anak-anak dengan pielonefritis kronis seringkali tidak bergejala.

• Hipertensi arterial biasanya berkaitan dengan jaringan parut ginjal.

• Refluks nefropatigagal ginjal stadium akhir pada anak

Terapi

Prinsip manajemen ISK bawah:• intake cairan yang banyak, antibiotika yang

adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin.

• respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal;

• Bila infeksi menetap disertai kellainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari perlu kultur bakteri urin + resistensi antibiotik sebelum terapi.

Medika mentosa

Obat yang digunakan sebagai terapi pada infeksi saluran kemih akibat dari Escherichia coli biasa nya

• TMP-SMX (Trimethoprim + Sulfamethoxazole) • Trimethoprim : 6-12 mg/kgBB dalam dosis terbagi tiap 6 atau 12 jam• Sulfamethoxazole: 40 mg/kg BB dalam dua dosis terbagi tiap 12 jam

• Sefalosporin oral• Amoksisilin (50 mg/kg/24 jam )• Fluorokuinolon• Nitrofurantoin (5-7 mg/kg/24 jam dosis terbagi 3-4)

• TMP-SMX (Trimethoprim + Sulfamethoxazole) selektif menghambat asam folat dihidrofolat reduktase bakteri , menghambat tahapan sintesis DNA bakteri, bersifat bakterisidal.

• ES: anemia-megaloblastik, leukopenia, granulositopenia, dan efek negatif sulfonamida (demam, ruam kulit, dermatitis eksfoliatif, fotosensitivitas, uritikaria, mual, muntah, diare,masalah pada saluran kemih seperti kristaluria, hematuria, bahkan obstruksi).

• Sefalosporin I (sefadroksil, sefazolin, sefaleksin, sefalotin, sefapirin dan sefradin). ES: demam, ruam kulit, anafilaksis, granulositopeni dan anemia hemolitik.

Nonmedika-mentosa

• Cara membersihkan area preuretra dari belakang, mulai dari area genital menuju bagian anus agar tidak terjadi ascending infeksi bakteri ke area genital atau uretra

• Seyogyanya banyak mengkonsumsi air minum 8 gelas sehari atau 2,5liter dalam sehari sehingga dapat mengurangi resiko terkena ISK.

• Berikan kompres hangat di perut bagian bawah sehingga dapat mengurangi rasa sakit.

Pencegahan

• Menjaga kebersihan• Tidak menahan keinginan untuk berkemih• Hindari merokok• Hindari minum kopi berlebihan• Pencerdasan kepada pasien

Komplikasi

• Traktus urinarius atas seringkali terkena, dengan refluk, hidronefrosis, dan megaureter.

• Bila lesi seperti itu terinfeksi, bisa terjadi cedera parenkim ginjal, dan selanjutnya penurunan fungsi ginjal.

• Pielonefritis.• Papilitis nekrotikans• Gagal ginjal.

Prognosis

• Prognosis jangka panjang infeksi saluran kemih biasanya baik, bila segera diobati dengan adekuat setelah diagnosis ditegakkan.

Kesimpulan

• Sistitis hemoragika umumnya disebabkan oleh Escherichia coli. Klinisnya terdapat hematuria oleh faktor virulensi, hemolisin.

• Umum terjadi pada anak perempuan karena faktor anatomi traktus urinarius, dan bisa karena kebiasaan retensi urin.

• Komplikasi yang sering terjadi dapat berupa pielonefritis, akibat refluks vesikaureter pada perjalanan infeksi selanjutnya.

• Penanganan sistitis hemoragika harus segera dengan mengarahkan terapi pada eradikasi bakteri, yakni Escherichia coli dengan memperhatikan faktor resistensi yang kemungkinana bisa ditimbulkan.