Lamp : 1a (diajukan sebelum mengikuti seleksi / pendaftaran pendidikan umum)

(Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun)

Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Mengikuti Pendidikan …….

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

1. NIP :

2. Pangkat/Golongan :

3. Pendidikan Terakhir :

4. Jabatan :

5. Unit kerja :

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti

pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas

kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan, pada:

1. Perguruan Tinggi :

2. Fakultas/Jurusan :

3. Jenjang pendidikan :

4. Lokasi :

5. Lama Pendidikan :

Atas perhatian dan dukungan Bapak, diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(.................................)

Yth. Kepala Unit Kerja/UPT ……..

di ……………………

Lamp : 2a (dikeluarkan oleh Kepala Unit Kerja / UPT untuk izin belajar pendidikan umum)

K O P S U R A T

R E K O M E N D A S I Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan :Unit Kerja : Instansi :

dengan ini memberikan rekomendasi/persetujuan kepada: Nama :

NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan :Pendidikan Terakhir :Unit Kerja : Instansi :

Untuk mengikuti Program Pendidikan/Akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggukelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuhsesuai kebutuhan organisasi, pada:

Perguruan Tinggi :

1. Fakultas/Jurusan :

2. Jenjang pendidikan :

3. Lokasi :

4. Lama Pendidikan :

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun)(Kepala Unit Kerja/UPT),

(.....................................)

Lamp : 3a (diajukan setelah dinyatakan diterima sebagai Calon Mahasiswa Baru)

(Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun)

Kepada

Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala Unit Kerja/UPT

di

………………

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. NIP :

3. Pangkat/Golongan :

4. Jabatan :

5. Pendidikan Terakhir :

6. Unit kerja :

7. Instansi :

dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidakmengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikanserta tidak menuntut penyesuaian ijazah, pada:

6. Perguruan Tinggi :

7. Fakultas/Jurusan :

8. Jenjang pendidikan :

9. Lokasi :

10. Lama Pendidikan :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1(satu) lembar:

1. Surat Rekomendasi dari Kepala Unit Kerja/UPT;

2. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja dalam tahun terakhir bernilai baik;

3. Fotokopi SK. CPNS dan SK. PNS Pangkat terakhir;

4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir;

5. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi sebagai mahasiswa;

6. Surat Keterangan Akreditasi Program Studi minimal bernilai B.

Atas perhatian dan dukungan Bapak, diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(.................................)

Lamp : 4a (Permohonan Izin Belajar kepada Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Laut )

K O P S U R A T

Nomor : (Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun)

Klasifikasi :

Lamp :

Perihal : Permohonan Izin Belajar

1. Menunjuk surat Sdr. ... NIP . ... tanggal ... Perihal Permohonan Izin Belajar diLuar Jam Kerja Kedinasan.

2. Sehubungan dengan butir 1 (satu) diatas, bersama ini kami sampaikanPermohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancarantugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan, pendidikan yangditempuh sesuai kebutuhan organisasi dan tidak menuntut penyesuaian ijazah:

Nama :NIP :Pangkat/Gol Ruang :Pendidikan Terakhir :Jabatan :Unit Kerja :

Pada:Sekolah/Perguruan Tinggi :Fakultas/Jurusan :Jenjang Pendidikan :Lokasi :Lama Pendidikan :Akreditasi :

3. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

(Kepala Unit Kerja/UPT),

(.....................................)

Kepada

Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal

Perhubungan Laut

di Jakarta

Lamp : 5a (Surat Pernyataan Izin Belajar Pendidikan Umum)

K O P S U R A T

SURAT PERYATAAN( Izin Belajar di Luar Jam Dinas)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi :

menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untukmendapatkan izin belajar sebagai berikut:

1. bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak menggangu tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugaskantor sehari-hari;

2. bahwa Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang tidakakan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;

3. bahwa saya akan mengikuti Program pendidikan yang telah ditetapkan dalam Surat IzinBelajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program pendidikanselama kurun waktu yang ditetapkan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku;

4. bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikanserta tidak menuntut bantuan biaya dari Direktorat Jenderal Perhubungan Laut;

5. bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Sekretaris Direktorat JenderalPerhubungan Laut, paling lambat 2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus oleh LembagaPendidikan;

6. bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah (penyesuaian kenaikanpangkat) setelah menyelesaikan pendidikan apabila formasi belum memungkinkan;

7. bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik KementerianPerhubungan khususnya Direktorat Jenderal Perhubungan Laut, sanggup menjalani seluruhkewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi, tata tertib, serta bersedia menerimasanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhi ketentuan danperaturan yang ada.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabilapernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan yangberlaku.

Mengetahui,Kepala Unit Kerja/UPT

(.....................................)

Yang membuat pernyataan

(.....................................)

Meterai Rp. 6000,-

Lamp : 6a (Laporan selesai pendidikan)

K O P S U R A T

(Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun)

Perihal : Laporan Selesai Pendidikan

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :

2. NIP. :

3. Pangkat/Golongan :

4. Jabatan :

5. Unit Kerja :

6. Instansi :

berdasarkan Surat Izin Belajar Nomor …........ tanggal .........., melaporkan telah

menyelesaikan pendidikan dengan baik, pada:

Sekolah/Perguruan Tinggi :

Fakultas/Jurusan :

Jenjang Pendidikan :

Lama Pendidikan :

Sebagai bahan laporan saya, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar:

1. Fotokopi Surat Izin Belajar;

2. Fotokopi Ijazah dilegalisir;

3. Fotokopi Transkrip Nilai dilegalisir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui,Kepala Unit Kerja/UPT

(.....................................)

Yang membuat pernyataan

(.....................................)

Kepada,

Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal

Perhubungan Laut

di Jakarta