7/23/2019 Blanko Hasil Pemeriksaan Kesehatan Dto

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-hasil-pemeriksaan-kesehatan-dto 1/3

BLANKO HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

A. IDENTITAS

Nama Jenis Kelamin Tempat/Tgl. LahirAlamat

::::

Tanda Tangan

B. PEMERIKSAAN KESEHATAN SEKARANG

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

Rumah Sakit Umum Daerah Pemangkat

( PPK – BLUD )Jalan A. Kadir Kasim No. 20 Telp & Fax (0562) 241203 Email ! rs".pm#$%mail.om

'EANKAT KA*+ANTAN ,A-AT

Kode 'os /453

1. UKURAN BADAN(a). Tinggi badan tanpa sepatu :  cm

(b). Berat badan tanpa sepatu

:

 

(d). Lingkar dada (Tarik napas)

:

  cm  (e). Lingkar

dada Keluar Na as :  cm

2. KEADAAN UMUM

3.TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN, MATA(a). Bagaimana keadaan:

.!ata ". Telinga 3. #idung

$. Lidah %. &igi '. Tenggrkan

(b). Adakah kelainankelainan pada leher* seperi:pembesaran kelen+ar* ge+alage+ala Based, atau-truma

  "  3

$  %  '

4. KERANGKA, OTOT, DAN URAT SYARAF(a). Bagaimana keadaan kerangka* tt* dan giin0a

(b). Adakah dugaan menderita pen0akit pada tak*

spinal dan s0ara1   (c). Adakah tandatanda kelainan

Neurlgik

  5. RONGGA DADA DAN PARU-PARU

(a). Adakah kelainan pada bentuk rngga dada

(b). Apakah pernapasan simetris dan teratur

(c). Adakah kelainan pada perkusi dan Auskultasi

(d). Apakah 2ang bersangkutan Asthmais

. SIRKULASIDARAH

(a). Tekanan darah:engukuran diulangi dua kali apabilapengukuran 4 lebih dari  $5/65 mm#g

(b). Nadi

engukuran mhn diulang bila Nadi 7859 / menit

(c). Adakah tandatanda peripheral ascular

 Tekanan 4 44 444

-istlik

;iastlik

7/23/2019 Blanko Hasil Pemeriksaan Kesehatan Dto

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-hasil-pemeriksaan-kesehatan-dto 2/3

!. RI"AYAT KESEHATAN DAHULU

D.KESIMPULAN

 Tempat: Tanggal://

() Tanda tangan dan cap ;kter emeriksa

#. $ANTUNG(a). ;imanakah ictus crdis dapat teraba

(b). Tentukan batasbatas +antung

(c). Adakah tandatanda pembesaran +antung

(d). Adakah tandatanda dari dekmpensasi crdis

(e). Adakah murmur atau bun0i +antung 0ang idaknrmal

%. PERUT DAN ALAT-ALAT RONGGA PERUT(a). Bagaimana keadaan dinding perut dan isi perut

misaln0a apabila ditekanterasa sakit  (b). Apakahhepar dan lien sehat

Adakah n0eritekan/lepas/pembesaran  (c).

6.ALAT-ALAT UROGENITALIS

(a). Bagaimana keadaan gin+al

(b). Adakah tandatanda s0philis* gnrhe

(c). Adakah tandatanda strictura atau

kencing batu  (d). Adakah pembesaran

prstat* kelen+arkelen+ar lain

1&. KHUSUS "ANITA(a). Apakah 0ang bersangkutan pernah atau sedang

menderita kelainankelainan

pada rahim atau pa0udara

(b). Adakah kelainankelainan dalam kehamilan dan

atau menstruasi  (c). Apakah 0ang bersangkutan

1. ernahkah 2ang bersangkutan dira,at di rumah sakit/klinik kesehatan/perasi* atau sedang ra,at +alan 

 Jika ernah* sebutkan untuk apa* dimana* kapan* dan berapa lama 

2. Apakah 2ang bersangkutan merkk 

Bila 0a berapa batang per hari 

3. Apakah 2ang bersangkutan pernah atau sedang menderita: (mhn diberi tanda silang <9= pada ktak 0ang tersedia)

-ering sakit kepala/pusing

-akit dada dan atau +antung

berdebar 

Batuk

berdarah/Tuberkulsis

3en0akit kuning/pen0akit hai

hepaiis

en0akit Jantung

en0akit strke/sumbatanpembuluh darah

-esak Na1as 

!untah darah

en0akit &ndk/struma 

en0akit &ula/;iabetes 

en0akit #ipertensi

en0akit lain berdasarkan keterangan

dkter  Tumr

Bila 0a* Jelaskan se+ak kapan 

4. ernahkah 2ang bersangkutan melakukan pemeriksaan kesehatan atau medical check up 

Bagaimana hasiln0a* kapan dan untuk keperluan apa 

(a). Berdasarkan pemeriksaan saudara* apakah dian+urkan

suatu pemeriksaan tambahan atau lapran tambahan(b). Bagaimana pendapat saudara tentang keadaan kesehatan

0ang bersangkutan

7/23/2019 Blanko Hasil Pemeriksaan Kesehatan Dto

http://slidepdf.com/reader/full/blanko-hasil-pemeriksaan-kesehatan-dto 3/3