……………………., ……………… 2020

Kepada : Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2020

Yth. Bapak Bupati Kepulauan Meranti C.q. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti di SELATPANJANG

Dengan hormat, Sehubungan dengan pengumuman Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti, Nomor :…/PANSEL-JPT-MERANTI/2020 tanggal …. Juni 2020, bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………….…………….. NIP : ………………………….…………….. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………… Pangkat/Golongan Ruang : ………………………….…………….. Jenis Kelamin : ………………………………………… Agama : ………………………………………… Pendidikan : ………………………………………… Jabatan : ………………………….…………….. Unit Kerja : ………………………….…………….. Instansi : ………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2020. Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan dokumen persyaratan sebagai berikut : 1. Fotokopi KTP; 2. Pas foto terbaru, berwarna (latar belakang warna merah), ukuran 4 x 6 sebanyak 3

(tiga) lembar; 3. Daftar Riwayat Hidup; 4. Fotokopi Legalisir Ijazah terakhir; 5. Fotokopi Legalisir SK Pangkat Terakhir; 6. Fotokopi Legalisir SK Pengangkatan dalam Jabatan Struktural sebagaimana dimaksud

dalam persyaratan; 7. Fotokopi Legalisir Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

Tingkat III/setara; 8. Surat persetujuan/rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian; 9. Fotokopi Legalisir Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2018 dan 2019; 10. Fotokopi Bukti Tanda Terima LHKPN Tahun 2019; 11. Fotokopi bukti SPT Pajak tahun 2019; 12. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat; 13. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, dan tidak sedang dalam

proses pemeriksaan perkara pidana; 14. Surat Keterangan Sehat Jasmani; 15. Surat Keterangan Sehat Rohani; 16. Surat Keterangan Bebas Narkoba; 17. Pakta Integritas yang ditandatangani diatas materai 6.000,- 18. Surat Pernyataan bersedia berdomisili di Wilayah Kabupaten Kepulauan Meranti

beserta Keluarga.

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Pelamar,

NAMA LENGKAP

Pangkat NIP.

Materai Rp. 6.000,-

LAMPIRAN I

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap

2. Nomor Induk Pegawai

3. Pangkat, golongan ruang

4. Tempat, tanggal lahir

5. Jenis kelamin

6. Agama

7. Status perkawinan

8. Alamat rumah a. Jalan :

b. RT/RW :

c. Kelurahan/Desa :

d. Kecamatan :

e. Kabupaten/Kota :

f. Propinsi :

9. Nomor telephone/HP

10. Alamat Email

11. Keterangan badan a. Tinggi badan :

b. Berat badan :

c. Rambut :

d. Bentuk muka :

e. Warna kulit :

f. Ciri-ciri khas :

g. Cacat tubuh :

Pas foto

Berwarna Latar belakang warna merah Ukuran 4x6

LAMPIRAN II

12. Hobby (kegemaran)

*) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Pendidikan di dalam dan luar Negeri

NO TINGKAT NAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

STTB/IJAZAH TAHUN

TEMPAT NAMA KEPALA

SEKOLAH/DEKAN

1

2

3

4

5

2. Diklat Kepemimpinan

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA

DIKLAT LAMA

DIKLAT TEMPAT

1

2

3

4

5

3. Diklat Teknis

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA

DIKLAT LAMA

DIKLAT TEMPAT

1

2

3

4

5

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan

NO PANGKAT GOL TMT NOMOR DAN TANGGAL SK

PENETAPAN PANGKAT

1

2

3

4

5

2. Riwayat Jabatan Struktural

NO NAMA JABATAN MULAI DAN

SAMPAI DENGAN

NOMOR DAN TANGGAL SK PENETEPAN

JABATAN

CAPAIAN PRESTASI

1

2

3

4

5

3. Riwayat Jabatan Fungsional

NO NAMA JABATAN MULAI DAN

SAMPAI DENGAN

NOMOR DAN TANGGAL SK PENETEPAN

JABATAN

CAPAIAN PRESTASI

1

2

3

4

5

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN/PRESTASI YANG MENONJOL

NO NAMA BINTANG/

SATYALANCANA/PENGHARGAAN/ PRESTASI

TAHUN PEROLEHAN

KETERANGAN (NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI, …dsb)

1

2

3

4

5

V. PENGALAMAN DALAM KONFERENSI DAN FORUM INTERNASIONAL

NO NAMA

KONFERENSI/FORUM, TEMPAT, DAN TANGGA

PERAN NEGARA CATATAN (JUDUL

MAKALAH)

1

2

3

4

5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENIKAH

PEKERJAAN KET

2. Anak

NO NAMA TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PEKERJAAN KET

1

2

3

4

5

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti Pendidikan di perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

S/D. TAHUN

TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1

2

3

4

2. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi PNS

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DARI TAHUN

S/D. TAHUN

TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1

2

3

4

VIII. RIWAYAT KESEHATAN

NO JENIS PENYAKIT TAHUN KETERANGAN TINDAKAN

1

2

3

4

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

................., ……………………… Yang membuat, TTD Nama Lengkap

NIP……………………………

Stempel

BUPATI/

WALIKOTA

(KOP BUPATI/WALIKOTA)

SURAT PERSETUJUAN

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : ……………………………………….

JABATAN : Bupati/Walikota ……………………

Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian, dengan ini menyetujui :

NAMA : ………………………………………………..……………

NIP : ………………………………………………..……………

PANGKAT/GOL. RUANG : …………………………………………..………………….

JABATAN : ………………………………………………..……………

………………………………………………………..……

UNIT ORGANISASI : …………………………………………………..…………

Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris

Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti Tahun 2020.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

………………, …………………… 2020

BUPATI/WALIKOTA …………..,

NAMA LENGKAP

LAMPIRAN III

Materai

Rp. 6.000,-

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...………………………………………………………….

NIP : ...………………………………………………………….

Pangkat / Gol.Ruang : ...………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : ...………………………………………………………….

Jabatan : ...………………………………………………………….

Unit organisasi : ...………………………………………………………….

Alamat rumah : ...………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan janji dan komitmen untuk melaksanakan tugas dan wewenang apabila

terpilih sebagai Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti, menyatakan :

1. Bersedia melaksanakan tugas dan memegang teguh sumpah jabatan;

2. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN (Korupsi,

Kolusi, dan Nepotisme) serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

3. Memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan

sepanjang tidak dilarang peraturan perundang-undangan yang dilaksnakan di bawah

wewenang saya;

4. Tidak akan melakukan “pertentangan kepentingan (conflict of interest)” dalam

pelaksanaan kegiatan pelayanan publik serta kegiatan lainnya yang terkait dengan tugas

dan kewenangan saya;

5. Bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Bupati/Wakil Bupati,

apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung

jawab saya;

6. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangan dan

target kinerja yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Meranti, dan apabila

kinerja saya tidak mencapai target dimaksud, maka saya bersedia untuk dievaluasi dari

jabatan saya dan tidak akan melakukan tuntutan hukum atas hak terhadap evaluasi

jabatan apabila target kinerja tidak terpenuhi.

7. Setia, taat dan loyal menjalankan perintah kedinasan terhadap seluruh kebijakan

pimpinan, baik yang bersifat umum, khusus, maupun detail perintah lainnya yang sah

berdasarkan pada kewenangan sesuai peraturan Perundang-undangan dan Azas Umum

Pemerintah yang Baik (AUPB);

8. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan Perundang-undangan dalam

melaksanakan tugas, terutama kepada pegawai yang berada dibawah pengawasan saya

dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;

9. Pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak

manapun dan dapat dipertanggungjawabkan dengan segala akibat hukumnya.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya

bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………., ……………………2020

NAMA LENGKAP

Pangkat

NIP.

LAMPIRAN IV

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BERDOMISILI DI WILAYAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Jabatan saat ini : Alamat : Menyatakan apabila terpilih sebagai Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti, saya dan

keluarga bersedia berdomisili di Wilayah Kabupaten Kepulauan Meranti

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam mendaftarkan diri mengikuti

Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Kepulauan

Meranti Tahun 2020

…………….., …………………..2020

Yang membuat pernyataan

________________________

Materai Rp. 6.0000,-

LAMPIRAN V