bkd.sumselprov.go.idbkd.sumselprov.go.id/tampung/pengumuman/169.pdfdisiplin dan/atau tidak dalam...

Formulir I Palembang, 2020

Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi

Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Yth.

Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan

di Palembang

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Nomor 83/Pansel-JPTP/2020 tanggal 20 September 2020, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NIP : Pangkat / Gol. Ruang : Tempat, tanggal lahir : Jabatan saat ini :

Unit Kerja : Instansi : Alamat tempat tinggal : Alamat email :

Dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai .......................................................... Provinsi Sumatera Selatan dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan sebagai berikut:

1. Asli surat persetujuan tertulis dari pejabat pembina kepegawaian; 2. Foto copy SK Pangkat terakhir yang sudah di legalisasi; 3. Foto copy SK Jabatan terakhir yang sedang diduduki yang sudah di legalisasi; 4. Fotocopy Ijazah S1 (S2 dan S3 bila ada) yang sudah di legalisasi; 5. Foto copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan yang sudah di legalisasi (bila ada); 6. Foto copy Sertifikat Diklat Teknis maupun Fungsional yang sudah di legalisasi (bila ada); 7. Foto copy P2PKP Tahun 2018 dan 2019 yang sudah di legalisasi; 8. Foto copy SPT / kewajiban pelunasan pajak tahun 2019 yang sudah di legalisasi; 9. Foto copy LHKASN/LHKPN 10. Daftar Riwayat Hidup lengkap; 11. Pas photo terbaru ukuran 3 R sebanyak 2 lembar (latar belakang merah); 12. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah; 13. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat

dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;

14. Surat Pernyataan Fakta Integritas; 15. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum tetap.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian terima kasih.

Hormat Saya,

Materai Rp 6.000

NAMA

NIP

KOP

Formulir I

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN 800/ /BKD.II/2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

Jabatan : Gubernur/Bupati/Walikota

Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol. ruang :

Tempat, tanggal lahir :

Jabatan saat ini :

Unit Kerja :

Alamat :

untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai

........................................... Provinsi Sumatera Selatan tahun 2020, dan mengikuti

seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi.

Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan Lulus seleksi dapat diproses

dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama sebagai

..................................................... Provinsi Sumatera Selatan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Palembang, September 2020

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

0 .............................................

Catatan : Untuk PNS Instansi Vertikal yang ada di lingkungan Provinsi Sumatera Selatan, pejabat yang menandatangani adalah Pejabat Yang Berwenang (PyB)

Formulir III

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. NIP :

2. Nama :

3. Tempat/Tgl. Lahir :

4. Agama :

5. Pangkat Terakhir :

6. Pendidikan Terakhir :

7. Jabatan Sekarang :

8. Instansi :

9. Alamat Rumah :

10. Alamat email :

II. RIWAYAT KEPANGKATAN

NO P A N G K A T GOL.

RUANG TMT

PANGKAT KETERANGAN

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

III. RIWAYAT JABATAN

NO J A B A T A N ESELON TMT

JABATAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Umum

NO TINGKAT

PENDIDIKAN NAMA

PENDIDIKAN JURUSAN

TAHUN LULUS

KET.

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

4.

4 X 6

(latar merah)

2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan

NO NAMA DIKLAT LAMANYA

TGL/BLN/THN S.D TGL/BLN/THN

TAHUN LULUS

TEMPAT DAN PENYELENGGARA

KET.

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional



TAHUN LULUS


KET.

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis



TAHUN LULUS


KET.

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

5. Penataran/Seminar/Lokakarya/Simposium/dll

NO PENATARAN/SEMINAR/

SIMPOSIUM/ LOKAKARYA

KEDUDUKAN

LAMANYA TGL/BLN/THN S.D

TGL/BLN/THN

TEMPAT DAN PENYELENGGAR

A KET.

1 2 3 4 5 6

1.

6. Kursus-kursus Non Kedinasan

NO NAMA KURSUS LAMANYA


TAHUN LULUS


KET.

1 2 3 4 5 6

1.

2.

V. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYA

LENCANA / PENGHARGAAN TAHUN

PEROLEHAN ASAL

PEROLEHAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

VI. DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA

NO TAHU

N

UNSUR PENILAIAN TO TAL

SKP

PERILAKU KERJA

ORIENTASI PELAYANAN

INTE- GRITAS

KOMIT- MEN

DISIPLIN

KERJA SAMA

KEPEMIM PINAN

JUMLAH

RATA- RATA

NILAI PERILAKU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1.

2.

3.

VII. HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

NO TINGKAT

HUKUMAN JENIS HUKUMAN

PEJABAT YANG MENETAPKAN

TMT KET.

1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

VIII. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO N E G A R A TUJUAN PENUGASAN LAMANYA


KET.

1 2 3 4 5

1.

IX. PENGUASAAN BAHASA

NO JENIS BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BERBICARA

KET.

1 2 3 4 5

1.

X. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI

NO JENIS

ORGANISASI NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

LAMANYA TGL/BLN/THN S.D

TGL/BLN/THN

KET.

1 2 3 4 5 6

1.

XI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

NO NAMA TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL NIKAH

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1.

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN KET

.

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

3. Orang Tua Kandung

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4

1.

2.

PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

.............................................

Formulir V

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan saat ini :

Unit Kerja :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan

dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

sebagai ...................................................... Provinsi Sumatera Selatan.

Mengetahui Atasan Langsung

.............................................


Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000

.............................................

Formulir IV

SURAT PERNYATAAN


Nama :

NIP :

Jabatan saat ini :

Unit Kerja :

Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang

dan/atau berat dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani

hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan

dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama sebagai .................................................... Provinsi Sumatera Selatan.

Mengetahui, Atasan Langsung

.............................................


Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 6.000

.............................................

Formulir V

PAKTA INTEGRITAS


Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

Instansi :

Dalam rangka mengikuti Selaksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama................................................... Provinsi Sumatera Selatan Tahun 2020, dengan ini

menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada praktek Korupsi, Kolusi dan

Nepotisme (KKN).

2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang, apabila mengetahui ada

indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama ............................................................. Provinsi Sumatera

Selatan Tahun 2020, yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya

bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan.


Materai Rp 6.000

............................................. NIP.

bkd.sumselprov.go.idbkd.sumselprov.go.id/tampung/pengumuman/169.pdfdisiplin dan/atau tidak dalam...

Documents

Transcript of bkd.sumselprov.go.idbkd.sumselprov.go.id/tampung/pengumuman/169.pdfdisiplin dan/atau tidak dalam...