UJIAN KASUS*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A10852**Penguji

SKIZOFRENIA PARANOID

Siti Hardianty, S.Ked* dr. Diva Mariska Tarastin, Sp.KJ**

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN IKJRUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JAMBI2014

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Tanggal: 13 Maret 2012 Jam : 13.45 WIB Nama: Tn. P Umur/Tgl lahir : 34 tahun/ 7 Deesember 1980 Jenis Kelamin: Laki-laki Alamat: Ponikem baru, RT 10, Jambi Selatan Suku/Bangsa : Hokiem / Indonesia Agama: Kristen Status: Menikah Pekerjaan saat ini : Tidak bekerja Pendidikan terakhir : SMP MRS tanggal : 13 Maret 2014

II. KELUHAN UTAMA:Os datang ke RSJD Provinsi Jambi diantara oleh Istrinya (Ny. Y) dan Kakak Os (Ny.R) karena Os sering berbicara sendiri, marah-marah, mengamuk dan memukul istrinya. III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRiwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesis dengan istrinya Os (Ny.Y) dan kakak Os (Ny. R). Sejak 2 bulan yang lalu os sering berbicara sendiri, marah-marah tanpa alasan hingga mengamuk. Os juga mengeluh susah tidur dan kadang-kadang tidak tidur sampe pagi. 2 hari yang lalu os memarahi tetangganya tanpa alasan yang jelas. 1 hari yang lalu os juga mengulangi hal yang sama yaitu marah-marah dan mengamuk tanpa sebab yang jelas sampe memukuli istrinya.Os pernah mengalami keluhan yang sama 3 tahun yang lalu karena masalah pendapatan pekerjaannya. Karena keluhannya membuat keluarga resah akhirnya os dibawa berobat jalan dan Os diberikan 3 macam yaitu (Haloperidol, Chlorpromazine, Trihexyphenidyl). 3 bulan setelah minum obat Os sudah tenang dan bisa bekerja kembali. Karena os merasa sudah sembuh dan tidak perlu minum obat lagi, Os mulai tidak teratur minum obat dan akhirnya putus obat.Berdasarkan autoanamnesis, Os mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yaitu istri kamu main gila pukul istri kamu. Karena tidak tahan mendengarkan bisikan tersebut os sering marah-marah dengan istri hingga beberapa kali memukul istrinya, padahal os tidak pernah melihat istrinya selingkuh. Os juga sering merasa curiga terhadap orang-orang yang ada dirumahnya akan membantu istrinya kabur dari rumah dan memisahkan os dengan istri . Os juga merasa curiga kepada tetangga karena Os merasa tetangganya sedang membicarakan os dan mengejek os. Os juga selalu merasa ada yang mengikutinya. Hal tersebut sering membuat Os merasa takut dan cemas.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : 1. Gangguan mental emosional : Os pernah dirawat jalan dengan keluhan yang sama pada tahun 2012. Obat yang diminum : Haloperidol, Chlorpromazine dan Trihexyphenidyl. Efek pengobatan: Os tenang dan dapat bekerja seperti biasa. Efek samping obat : tidak ada efek samping obat yang dilaporkan selama pengobatan. Kepatuhan pengobatan : Os tidak teratur minum obat dan putus obat. 2. Gangguan PsikosomatisRiwayat mengalami gangguan psikosomatis tidak ada.3. Kondisi MedikRiwayat penyakit fisik, penyalahgunaan zat (NAPZA) dan obat-obatan tidak ada.4. Riwayat traumaTidak ada riwayat trauma kepala.5. Gangguan NeurologiRiwayat gangguan neurologis tidak ada ( seperti trauma kepala, sakit kepala hebat, kesulitan bicara, kelemahan anggota tubuh, kejang dan kehilangan kesadaran)

V. RIWAYAT KELUARGA : Budaya yang dianut didalam keluarga adalah hokiem Status sosial ekonomi cukup, lingkungan kehidupan beragama Islam Struktur keluarga Os dan sifat :NoNamaL/PUsiaHubunganSifat

1.2.3.4.5.6.Alm.Tn. ANy.ANy. DNy. LTn. ZMLPPPLL655633323126Ayah Ibu kakakkakakOsAdikPenyayang , tegasPenyabar, penyayangPemarah, tegasPendiam, cuekPendiam, penurut, ramahManja, mudah bergaul

GENOGRAM

Keterangan:: Laki-laki : memiliki riwayat gangguan jiwa : Perempuan: Os: Meninggal dunia

1. Os merupakan anak kesepuluh dari sepuluh bersaudara. 1. Ayah kandung Os meninggal pada tahun 2004.1. Ayah Os dulu bekerja sebagai wiraswata dan ibu Os sebagai ibu rumah tangga1. Ada riwayat keluarga yang memiliki gangguan jiwa seperti Os yaitu kakak kandung os.

VI. RIWAYAT KELAHIRAN: Riwayat Antenatal : Tidak ada penyakit fisik dan mental yang dialami oleh ibu selama hamil. Ibu Os rajin memeriksakan kandungannya ke bidan Tidak ada trauma selama Ibu Os hamil.

Riwayat Natal : Os dikandung selama 9 bulan, lahir cukup bulan secara spontan pervaginam dibantu oleh bidan. Riwayat Postnatal : Os lahir dengan kondisi sehat. Os diberi ASI sampai usia 3 tahun, diberikan makanan tambahan sejak usia 6 bulan. Kehamilan dan kelahiran Os direncanakan dan diharapkan oleh kedua orang tua. VII. RIWAYAT PERKEMBANGAN: Dalam batas normal, perkembangan Os sama dengan anak-anak seusianya.

VIII. RIWAYAT PENDIDIKAN: SD Negeri 191 Jambi (6 tahun) SMP Swasta Era Puspita Jambi (3 tahun) Os tidak melanjutkan ke jenjang lebih tinggi dikarenakan faktor ekonomi. Selama masa sekolah, Os termasuk anak yang rajin. Os sering tidak pernah turun kelas.

IX. RIWAYAT PEKERJAAN: Os Bekerja sebagai pedagang keliling kebutuhan rumah tangga ( 16 tahun) semenjak Os tamat SMP Os sempat tidak bekerja selama setengah tahun karena sakit. Os kembali bekerja saat keluhan berkurang setelah minum obat ( 2 tahun) 2 bulan yang lalu os sempat tidak bekerja selama beberapa minggu karena kekurangan modal untuk usaha . Sekarang os tidak bisa bekerja karena sakit.

X. RIWAYAT PERKAWINAN: Os menikah sebanyak 1 kali pada tahun 2004 dengan Ny. Y Usia saat menikah, Os 24 tahun dan Ny Y 23 tahun. pekerjaan Os saat itu adalah sebagai pedagang keliling dan Ny. Y tidak bekerja. Sifat Os adalah mudah bergaul dan penyayang dan Sifat Ny. Y adalah manja dan sabar. Os dan istrinya menikah atas keinginan keduanya setelah pacaran 1 tahun. Selama menikah Os memiliki 3 anak.

XI. RIWAYAT SOSIAL: Os memiliki cukup banyak teman. Os mudah akrab dengan orang Os tidak pernah melakukan tindakan kriminal

XII. FAKTOR PREMORBID: Sebelum sakit, Os memiliki sifat mudah bergaul dan penyayang terhadap keluarga .

XIII. FAKTOR /STRESSOR PENCETUS: Os kekurangan modal untuk usaha dagangannya sehingga merasa takut tidak bisa memberi nafkah pada anak dan istri

XIV. FAKTOR ORGANIK: Tidak ada penyakit fisik yang di derita oleh Os

XV. FAKTOR KETURUNAN: Ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa yaitu kakak kandung os.

XVI. PEMERIKSAANa. Status Internistik : KU : CA (-/-), Ikterus (-), Sianosis (-), Dispnu (-) Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi: 92 x/menit RR: 18 x/menit Suhu: 37 C Pemeriksaan Kepala dan leher: dalam batas normal Pemeriksaan Thorak: dalam batas normal Pemeriksaan Abdomen: dalam batas normal Pemeriksaan Ekstremitas: dalam batas normal

b. Status Neurologik : GCS: 15 MS/KK: - / - Pemeriksaan Nervus Cranialis: dalam batas normal Pemeriksaan Reflek Fisiologis: (+), dalam batas normal Pemeriksaan Reflek Patologis: (-), dalam batas normal Pemeriksaan Motorik: dalam batas normal Pemeriksaan Autonomik : dalam batas normal

c. Status Psikiatrik: Kesan umum : Os datang dalam keadaan agak gaduh gelisah, penampilan sesuai usianya, kondisi fisik terlihat sehat, pakaian yang kurang rapi, wajah tampak curiga dengan sekitar. Kontak : +, Verbal (+), irelevan, lancar Sikap : Kooperatif Kesadaran : Compos Mentis Orientasi Waktu: baikTempat: baikOrang : baik Daya ingat Segera (immediate): baikBaru saja (recent): baikAgak lama (recent past): baikJauh (remote): baik Afek: LabilMood: iritabel Proses berpikir Bentuk: PsikosisArus: irelevan; Os tidak memberikan jawaban sesuai pertanyaan dan berpindah topik pembicaraan dari satu topik ke topik lainIsi: - Waham persekutorik (+) (Os merasa curiga terhadap setiap orang yang berada didekatnya akan membantu istri os kabur dari rumah dan memisahkan os dengan istrinya, waham referensi (+) (Os merasa tetangganya sering membicarakan os dan mengejek os) Waham kejar (+) (Os merasa ada yang selalu mengikutinya) Fungsi kognitif Inteligensi : Baik Persepsi : Halusinasi auditorik (+) (Os mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yaitu istri kamu main gila pukul istri kamu.) Psikomotor : Agitasi RTA: Terganggu

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG : a. Laboratorium : belum dilakukan b. Psikotest : belum dilakukan

XVIII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS F25 Skizoafektif

XIX. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid Z91.1 KetidakpatAksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III : Tidak ada diagnosisAksis IV : Masalah pekerjaan dan masalah psikososialAksis V : GAF 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

XX. PENANGANAN HOLISTIK: Rawat inapIndikasi utama perawatan Os di rumah sakit adalah: Menstabilkan medikasi Keamanan pasien dan orang-orang disekitar pasien Mengendalikan perilaku yang kacau

FarmakologiInjeksi Haloperidol 5 mg/Inj IMHaloperidol 5 mg 2 x 1 OralChlorpromazin 100 mg 1 x 1 (malam) Oral Triheksifenidyl 2 mg 2 x 1 Oral

Non-Farmakologi a. Psikoterapi supportif (jika pasien sudah tenang ) : Ventilasi Memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya agar pasien merasa lega serta keluhannya berkurang. Persuasi Menerangkan secara masuk akal tentang gejala-gejala penyakitnya yang timbul akibat cara berpikir, perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapinya SugestifMenanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala gangguannya akan hilang. Reassurance Meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya. Bimbingan Memberi nasehat dengan penuh wibawa dan pengertian. Penyuluhan/ konseling : Membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih baik, agar ia dapat mengatasi permasalahannya dan dapat menyesuaikan diri. Terapi kerja : Memberi kesibukan kepada pasien ataupun berupa latihan kerja tertentu agar ia terampil dalam hal itu dan berguna baginya untuk mencari nafkah kelak. Terapi perilaku : Berusaha untuk menghilangkan masalah perilaku khusus secepat-cepatnya dengan mengawasi perilaku pasien.

XXI . MONITORING : Dalam monitoring perkembangan pasien selama pengobatan dinilai adakah : Gangguan fisik Gejala psikis Efek samping pengobatan Rencana tatalaksana lainnya

Follow Up 8 Februari 2014 (Hari ke 2)S : Keluhan (-)O : Penampilan: kurang rapi, tenang Sikap, kontak: kooperatif, kontak verbal (+) Kesadaran : Compos mentis Afek: labil Mood: cemas, takut Gangguan persepsi: halusinasi auditorik (+) Gangguan prosesberpikir: waham kejar (+), waham curiga (+) Orientasi W/T/O : baik Daya ingat: baik RTA : Terganggu

10 Februari 2014 (hari ke 4)S : Keluhan (-)O : Penampilan: kurang rapi Sikap, kontak: kooperatif, kontak verbal (+) Kesadaran: compos mentis Afek: terbatas Mood: disforik Gangguan persepsi: halusinasi auditorik (+) Gangguan pikiran: waham curiga (+) Orientasi W/T/O : Baik Saya ingat: Baik RTA : Terganggu

XXII. PROGNOSIS Quo ad vitam: ad Bonam Quo ad fungsionam: ad Malam

Faktor yang memperberat : Awitan muda Bercerai Sistem pendukung buruk Ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa Riwayat melakukan penyeranganFaktor yang memperingan : riwayat pramorbid baik gejala positif dominan