DATA PRIBADI

NO. DATA KETERANGAN1. Nama Lengkap2. Nama Panggilan3. Tempat, tanggal lahir4. Suku5. Alamat asal6. Alamat sekarang7. Nomor telpon/hp/faks rumah8. Pekerjaan9. Alamat Kantor10. Nomor telpon/faks kantor11. Ciri Fisik

a. Berat Badanb. Tinggi Badanc. Warna Kulitd. Berkaca mata

12. RIWAYAT PENDIDIKANa. SDb. SLTPc. SLTAd. PT e. S-2 -f. S-3 -g. Profesi -

13. RIWAYAT PEKERJAAN14. RIWAYAT ORGANISASI

15. DATA AYAHa. Nama Ayahb. Agamac. Organisasid. Sukue. Pekerjaanf. Alamatg. Sikap terhadap dakwah

16. DATA IBUa. Nama Ibub. Agamac. Organisasid. Sukue. Pekerjaanf. Alamatg. Sikap terhadap dakwah

17. DATA SAUDARA(tahun lahir) 1.

18. Penyakit yang pernah

diderita19. Izin prinsip untuk menikah a. Ayah sudah mengizinkan : Sudah

b. Ibu sudah mengizinkan : Sudahc. Keluarga : Sudah

# Buatlah Abstraksi yang memuat hal-hal sbb:1. Karakter atau kepribadian diri

A. POSITIF-

B. NEGATIF-

2. Catatan aktivitas dakwah:Semua aktivitas berkelindan dengan yang ada hubungannya dengan tempat berkiprah

3. Rencana masa depan : penataan ekonomi dan pilihan pekerjaan, tempat tinggal dan proyeksi dakwah:

4. Deskripsi keluarga : Tradisi keluarga dan social keagamaan, pendidikan dan ekonomi, hal khusus seperti prestasi, penyakit genetis dan lain-lain:

5. Kriteria calon pasangan hidup yang diharapkanA. FISIK

B. NON FISIKUntuk memudahkan urusan ini, tindak lanjut komunikasi dari mediator kepada saya harap melalui :

a. Surat dengan alamat : b. Telepon dengan nomor :

c. Email :

SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : Tempat, tangal lahir : Alamat Lengkap :

Dengan sepenuh kesadaran, menyataka hal-hal sebagai berikut :

1. Saya menyadari bahwa jodoh adalah takdir Allah yang pasti akan berlaku bagi setiap hamba-Nya. Oleh karea itu segala usaha yang dilakukan oleh manusia, termasuk oleh Mediator, hanyalah suatu cara meraba-raba takdir Allah tersebut.

2. Saya menyadari bahwa segala usaha yang dilakukan oleh Mediator dalam melakukan proses perjodohan memiliki kemungkinan untuk berhasil atau tidak berhasil. Keberhasilan atau ketidakberhasilan tersebut adalah sesuatu yang wajar dan manusiawi, mengingat jodoh manusia memang Allah yang menentukan.

3. Saya menyadari bahwa kewajiban manusia hanyala berusaha seoptimal mungkin sesuai dengan aturan-aturan yang telah ditetapkan Allah Ta’ala, adapun hasilnya kita serahkan kepada Allah semata.

4. Saya bersedia mengikuti mekanisme pernikahan yang tela ditetapkan oleh Mediator.

Demikian surat pernyataan ini saya saya buat dengan sepenuhnya berharap keridhaan Allah Ta’ala. Billahi tafiq wal hidayah.

Pontianak, 7 Pembuat pernyataan,