BIODATA PESERTA

LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) SMK TINGKAT KAB. TEGAL

BIDANG LOMBA TEKNOLOGI INFORMASI

MATA LOMBA

IDENTITAS PESERTA1. Nama Peserta:

2. Jenis Kelamin:

3. NIS/NISN:

4. Tingkat Kelas:

5. Tempat / Tanggal Lahir:

6. Agama:

7. Alamat Rumah:

8. No. Telpon/HP:

IDENTITAS SEKOLAH

1. Asal Sekolah:

2. Alamat Sekolah:

No. Telpon Sekolah:

3. Nama Kepala Sekolah:

No. Telpon/HP:

Tegal, .2015Mengetahui :

Kepala SMK .

Nama Siswa

Nip. :

Nisn.

Lampiran :

Dilengkapi Pas Foto berwarna 3x4 : 2 Lembar

Dilengkapi Pas Foto berwarna 3x4 : 2 Lembar

Pas Photo

3 x 4

Pas Photo

3 x 4