Biodata orang tua dan anak

1.Data orang tua

Nama ayah :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Nama ibu :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

No tlpn :

2. data bayi

Nama :

TTL :

Umur (minggu) :

Berat badan :

Tinggi badan :

Riwayat kelahiran :

POST TEST KUISIONER

Nama :

Umur :

Kelompok : Perlakuan / Kontrol

No. Tahapan Crawling

Karakteristik

1.

The Belly Crawl

a. Kepala mampu tegak 45° - 90°

b. Mengangkat dada dengan bertumpuan pada salah

satu/kedua siku

c. Belum mampu mengangkat perut dan pantat

d. Saat posisi tengkurap tubuh bertumpuan penuh pada perut

dan kedua paha

2.

The Crab Crawl

a. Kepala mampu tegak 90° pada midline

b. Mengangkat dada dengan bertumpuan pada kedua telapak

tangan

c. Dapat mengangkat perut setinggi 45° dari lantai

d. Posisi tengkurap bertumpuan pada sebagian perut dan

kedua paha

3.

The Bear Crawl

a. Kepala mampu tegak 90° pada midline

b. Mampu mengangkat dada, perut dan paha

dengan bertumpuan pada keempat anggota gerak tubuh

c. Bertumpuan pada kedua telapak tangan dan kedua telapak

kaki

4.

The Leapfrog Crawl

a. Kepala mampu tegak 90° pada midline

b. Mampu mengangkat dada, perut dan paha dengan

bertumpuan pada kedua telapak tangan, salah satu lutut dan

salah satu telapak kaki

c. Posisi membentuk jembatan

5.

The Classic Crawl

a. Kepala mampu tegak 90° pada midline

b. Mampu mengangkat dada, perut dan paha dengan

bertumpuan pada kedua telapak tangan dan kedua lutut

c. Posisi merangkak yang sempurna

Hasil Pemeriksaan :

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTAFAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl.A. Yani Pabelan Kartasura Tromol Pos lTelp. (0271) j174l7,Fax.7l544g,Surakarta

BERITA ACARA UJIAN SKRIPSIPROGRAM STUDI S I FISIOTERAPI

Pada hari Kamis, 9 Juli 2015 Jam 16.00 \,VIB. Berdasarkan Surat Keputusan Rektor UniversitasMuhammadiyah Surakarta Nomor : 089 III /2}ll, Tanggal :26 Juli 2bll Tentang pengangkatanPenguji ujian Skripsi Program studi Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan ;

A. Penguji IJabatan

B. Penguji IIJabatan

C. Penguji IIIJabatan

Isnaini Herawati, S.Fis., M.ScLektor/ III CUmi Budi Rahalu, S.Fis., M.KesLektor/ III CAgus Widodo, S.Fis., M.FisAssisten Ahtii III A

Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini telah menempuh ujian skipsi:

Nama : Ridho Budi RahmadNIM : J120110011Judul : Pengaruh Pemberian Senam Bayi Modern Pada Bayi Umur 16-24 Minggu

Terhadap Kemampuan Merangkak

Demikian berita acara skripsi dibuat untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya oleh pihak yangberkepentingan.LULUS dengan nilai 3,32 (Tiea Koma Tisa Dua) atau (AB)

Umi Budi .Fis., M.Kes

Penguji I

is., M.Fis

rrr r\l \t_rL.rl -n'f lJl\ DUI\U.EIAru(JDINAS KESEI{ATAN

PUSKESMAS KARTASURAJl. Jend. sudirman Ds. pucangan Kec. Kartasura Kab. sukoharjo

Telp. ( 0271 )784509

SIIRAT KETERANGAN

Nomor : ++s t7.(*Nrrr/2ot s

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

NIPPangkat/Gol.

Jabatan

drg. ANIK ARIFAH

19760603 200501 20r0Pembina IIY/a

Plt.Kepala Puskesmas Kartasura

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

Pekerjaan

Alamat rumah

Alamat kampus :

: RIDHO BUDI RAHMAD

: Mahasiswa (NIM. l 120t10011 )

: Jl. Kesehatan Gg. Kesehatan Dalam No.4 RT.RW.O7 Kelurahan Kota BaruKecamatan Pontianak Selatan Kota pontianak, Kalbar

FIK Universitas Muhammadiyah Surakarta

Mahasiswa tersebut diatas telah melakukan penel itian /survey tentang : ,, pENGARUH PEMBERIANISENAM BAYI MODERN PADA BAYI UMUR T6-24 MINGGU TERHADAP KEMAMPUANI

IMERANGKAK" Pelaksanaaan tanggal 9 Februari 2015 sld.9 Maret 2015 di puskesmas Kartasura dani

,D.ru Makamhaji

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kartasura, 20 Agustus 2015

Plt.Kepala Puskesmas Kartasura

' drg:ANIK ARIFAH. ,. - -, F, oi,,'' ',," :Pembina

NrP. 19760603 200s01 20t0