PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

TECHERS ASSOCIATION OF THE REPUBLIK OF INDONESIA

KABUPATEN INDRAGIRI HULU PROVINSI RIAUJl. Inspektur Kosen No. 21 Telp/hp 0852 7177 7730 Kode Pos 29318 Rengat

BIODATA PESERTA DIKLAT NAMA DIKLAT : LABOR / PUSTAKA

NAMA PESERTA :

(disertai gelar akademik).

NIP. Dan NUPTK

:

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

PANGKAT / GOLONGAN :

JABATAN :

JENIS KELAMIN

:

AGAMA

:

NAMA SEKOLAH

:

ALAMAT SEKOLAH

:

TELP./HP

:

Email :

ALAMAT RUMAH

:

TELP./HP

:

Pekanbaru, 17 Pebruari 2015 Yang membuat,

NIP. Keterangan :

Kelengkapan yang harus dibawa peserta :1. Surat Tugas dari Kepala Sekolah atau Ka. UPT Dinas Pendidikan 2. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 3 Lembar (Berwarna)

3. Laptop/notebook ( Jika Perlu)

4. Pelunasan Uang Pendaftaran

SYARAT AWAL PENDAFTARAN PESERTA :1. Melakukan pembayaran Uang Muka Pendaftaran melalui REKENING a.n. YERIZAN BANK DANAMON NO REKENING 3574135855 (BISA VIA ATM BERSAMA) sebanyak Rp. 1.000.000,-2. Bukti transfer harus di foto dan dikirim melalui BBM PIN 75A97929 (Yerizan) atau inbox Facebook Yerizan atau melalui email yerizan77@gmail.com

3. Sisa uang Pendafataran harus dilunasi pada saat cek in di Hotel

4. Jumlah Uang Pendaftaran Rp. 2.500.000,- (Biaya Diklat in 1 dan diklat in 2 ,

Hotel, Makan, Snack istirahat) Form ini harap diisi dengan benar, menggunakan huruf kapital Isian form ini akan digunakan sebagai acuan penulisan sertifikat, sehingga apabila ada kesalahan pengisian merupakan tanggungjawab yang bersangkutan

Formulir ini harus dibawa saat peserta cek in

Pas Foto

4X6