SALINAN LAMPIRAN VIIPERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANDAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 4/VIII/PB/2014NOMOR : 24 TAHUN 2014TENTANGKETENTUAN PELAKSANAAN PERATURANMENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARADAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSENDAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAHDIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERIPENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DANREFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIANOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Kerja :

Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan HasilJumlah Volume Kegiatan

Angka Kredit

Jumlah Angka Kredit

Keterangan / Bukti fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan tinggi1 Sebagai Panitia

Wisuda Sarjana di UNMA

2013-2014 Keg 2 1 2x1=2 SK

2 Sebagai Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru di UNMA

Januari 2013 Keg 1 1 1x1=1 SK

Sub Jumlah 3B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah

Sub JumlahC Menjadi anggota organisasi profesi

Sub JumlahD Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah

Sub JumlahE Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional

Sub JumlahF Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah1 Sebagai Peserta

pada Semnas Plagiat di Kopertis IV

Januari 2013 Keg 1 1 1x1=1 Sertifikat

Sub Jumlah 1G Mendapat penghargaan/ tanda jasa

Sub JumlahH Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

Sub JumlahI Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora

Sub JumlahJ Keanggotaan dalam tim penilaian

Sub Jumlah

Jumlah 4

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., ……………………Atasan Langsung

ttd

NamaNIP/NIK.