Lampiran V : Keputusan Bersama Menteri

SALINAN LAMPIRAN VII

PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 4/VIII/PB/2014

NOMOR : 24 TAHUN 2014

TENTANG

KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN

2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH

DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN

REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN PENGABDIAN PADA MASYARAKATYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:

NIP

: Pangkat/Golongan

: Jabatan

:

Unit Kerja

: Menyatakan bahwa :

Nama

:

NIP

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan

:

Unit Kerja

:

Telah melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

No.Uraian KegiatanTanggalSatuan HasilJumlah Volume KegiatanAngka KreditJumlah Angka KreditKeterangan / Bukti fisik

12345678

AMenduduki jabatan pimpinan

Sub Jumlah

BMelaksankan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian

Sub Jumlah

CMemberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat

1Sebagai Pembicara di Lokakarya Kuliah Kerja Lapangan (KKL) di Gunung Halu Kab.Bandung2004-2005Keg212x1=2SK

2Sebagai Pembicara di BASIS STKIP Pasundan Cimahi September 2004Keg111x1=1SK

Sub Jumlah3

Jumlah3

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.,

Atasan Langsung

ttd

Nama

NIP/NIK.