~

j<:;t<

~.~.'~";""~'''~''~~~-wARUDDIN, SH, MMPEM81 OVA NIP, i9s:i1Oi919S'1ll3 1005

:trr'i ··r;1£\.c • 1: JJ JJ !'lCsUl""'U'l

_". I I.'~'''' "

-~t"SU~\ETETAP~'(piJ;«Dki~H;~~B/BBN1RBTIJIbKLLJ~~~~2~tf~~ 3:::fHARAP SEDIAKAN UANG SEJUMLAH TERSEBUT DlSEBELAH INI UNTUK PElUNASAN 56 c /12 08 2"" 1PKB".8BN.KB, SWDKLLJ, SIAYA ADMINISTRASI INKS BERIKUT : ::J - - qi';l

IBK 2193 K I 1L-OCl-LOll~ __ .f

MERKITYPE' ':HONDA / WIN M'iiJl1A~iii<Ai\3PO: BENSI"NJENISIMOOEL . :SEPEDA MOTOR I'IARNdTNKlJPD lMERAHrn P8!BUATAIl1'ERAlUlAll: 20 0 0lSI SlliNDERlHP .:':1 00 NO POLlSILAMA 12/0 8/2011 .L U : .j~ ~ ,... I :- ..... .....W~RNAKB :HITAM BERATKB ***102360*** l 69.000 33. 360j 102. 360 l~r~'''~I'!!'~'1~;IIIIIIIII'NO. RANGKAlNIK: :HH1HABPo.l ~ YKO 4 btlMbJ..i$SUMBU/AS : 'I c: KPO I .,iiwtWRUiru. til hP!W€h=li~iJ4Ji. J KoA.SKtoR aNO.MESIN ::HABAE-1048603JBB/PENUMPANGi3t156-2 . ~ E ;;eral:~J l_uua "lOU Tlga "§\lS I>nam t'U.L~J1NO. BPKB . :000 "-ASUMATERAuTAR!/.upiah **~ '~WRLALULINTAS

~2~ MEl LOlL) Dua Belas

·~t~,;;,:."'~-/~:~".r KBPOLIS"IAN:~E~GARA KEPUBLIK INDONESIA ', D A ERA II ,,~~IO'

, S,UMATERA UTAR.~\;":"'·~~"~~ .. ojDA OMOR KE:l\.lIi";~",;r'"'l'N!iBJ;;f6MOTO .. ". .. N..... $,~;;::::::-.;;:;~" ..,.~1<1t~1t~:E::L, R

~

•

BK 2193 K

~.-

IIW'

: 'KEPOLlSIAN f"EGARA REPUBLlK NDONESIA, . RESOR KOTA MEDAN

• SEKTOR MEDAN HELVETIA.Jalan M,ntahari Raya No. 99-C Medan KP. 20124 I

, .l-.

A'~

~~)SURATTANDA PENERIMAAN LAPORAN

Nomor: STPL /1103/ XI / 2011 / SU/I'OLRESTA MEDAN/SEK MDN Helvetia

----- Yang bertanda tangan dibawah ini menerangfan bahwa Pada hari ini Rahu tanggal 02 Nopember2011 sekira pukul 10.00 Wib, telah datang ke Pol:sekta Medan Helvetia seorang yang tidak dikenal danmengaku bemama : --------------------------------------~------------------------------------------------------------------

N a rna, : TOGAR Arv~AR1TAJenis Kelamin Laki-Iaki I

Tempat, TgI Lahir/Umur Simalungun Y05 Desember 1955Pekerjaan PNS / KPP redan PetisahK e war g a neg a r a a n IndoncsiaA gam a ' Kristen:A I a mat JI.SunggalKomplck l'erumahan Ditjen Pajak No.15 Kcl. Sci,

Sikambing B Kee. Medan Sunggal

Tcrlapor' Lidik

----- Scsuai dengull Luponlll Polisi NOJ1)ol' : LP I '1IOJ I XI 1,2011 I SU II'()LRI~STi\ MEIJi\N / SI~KMDN HELVETIA, tanggal 02 Nopcll1ber 2011.-----------------------------------------------------------------------

Call Centcr Polsekta Mcdan Helvctia Telepon : '061-8445176 dan SMS No. : 081361000733.

----- Demikianlah Surat Tanda Penerimaan laporan I Pengaduan ini diperbuat dengan sebcnarnya untukdapat dipcrglinakan seperlunya -------------- ----------..-------------------....-----------------------------------'----------

l'dapor

TOG

Melaporkan telah terjadi tindak pidana : Peneurian (Curanmor ) scbagaimana dimaksud dalam Pasal363 dari KUHPldana yang terjadi pada hari Serin tanggal 31 Oktober 2011 diketahui sekilar pukul.14.00.WIB TKP di JI. Asrama No.07 KeL Dwikqra Kee. Medan Helvetia ( Kantor Pelayanan Pajak PratamaMedan Petisah ) .---------------------------------------------4----------------------------------------- ----------------------------

I '

Kcrugian l(satu) unti Sepeda mot?r Honda Wing I MCB , NOll1or Polisi 13K 2193 K( Plat merah ) Talmn pell1buatan 2000 , Nomor Rangka : MHI H13A 19YK048593NOll1or Mesin : HABAEJ1048603, STNK dan BPKB atas nama KP.PBB Medandengan aJamat JI. Diponfgoro No.30 Medan, ditaksir :;cnilai Rp. 3.200.000.- (Tigajuta dua ratus ribu r piah) .---------------------------------------------------------

Korban Pelapor I Diyen Pajak K nwi! SUl11ut I Kantor ?elayanan Pajak Pratalila MedanPetisah I

\ F··'

} .:;

(68.553.705,00)

5,184,198.729,00.

5.500.132.248,00

11.642.174.302,0020.513.465.145,006.478.453.729,00

.di arota

NIP 7312081994031 002

KPKNLMEDANKetua Tim Pelaksana IP V

Koreksi nilai hasil penertiban barang milik negara I posting Januari 2010meialui transaksi 102, 107, 204, 205 dan 305 pada semester I Tahun 2010-~h ~

- Gedung dan Bangunan Rp- Peralatan dan Mesin Rp- Jalan dan Jembatan Rp~l~asi • Rp- Jaringan- Aset Tetap Yang Tldak Digunakan Dalam Operasi Pemerintahan

Jumlah (Rinelan terlampir) ~R",p,-- --"(6",8",.5",5",3.",70",5",,0,,,0,-)

Rineian Nilai barang milik negara pada laporan Barang danLaporan Keuangan Posisi 31 Desember 2009- Tanah Rp- Gedung dan Bangunan Rp- Peralatan dan Mesin Rp- Jalan dan Jembatan Rp-~~ ~- Jaringan Rp- Aset Telap Yang Tidak Digunakan Dalam Operasl Pemerintahan ~R~p,-- =====..,,;.-

Jumlah (Rinei"n lerlampir) ~R.:!p,-- -"38",.",634=.0",9",3",.1,,7-,,6,,,,0,,--0

Demikian Berila Acara ini dibuat sebagai dasar penyusunan Laporan Barang Milik Negara dan LaporanKeuangan Kementerian/Lembaga KPP Pratama Medan Petlsah

Apabila di kemudian hari terdapat kekeiiruan akan dilakukan perbaikan sebagalman,; mestlnya.

etahuiI' ..,..""",KPP Pratama Medan Petisah

• Koreksi hasil penertiban BMN telah dimasukkan dalam Laporan Barang Kuasa Pengguna padaSemester II tahun 2008 pada Transaksi KoreksilPerubahan NiiailKuantitas (205) namun masih terdapatkekurangan nilai koreksi dimasukkan ke dalam Koreksi Hasil Revaluasi (Trx. 205) pada semester I Tahun 2010.

,,2. Koreksi nilai hasil penertiban barang milik negara I Audited Tahun 2008(dimasukkan oleh Satker pada Koreksi Tim Penertiban Asset(205) Tahun 2008- Tanah Rp- Gedung dan Bangunan Rp- Peralatan dan Mesin Rp- Jalan, Irigasi dan Jaringan Rp- Aset Tetap Lainnya .;R"'p'-- ~=~~=.,..,.._

Jumiah (Rineian terlampir) Rp 5.184.198.729,00Catatan : Transaksi Transfer masuk 102 tahun 2008- Peralatan dan Mesin Rp

. '-"

..

Pada'hari ini Senin; tanggallima belas bulan Februari tahun dua ribu sepuluh (15-02-2010), kami yang bertanda-tangan dibawah ini : .-

38.702.646.881,0038.702.646.881,00

0,00

11.642.174.302,0020.513.465.145,006.547.007.434,00

38.702.646.881,00

RpRpRp

- Nilai barang milik negara menurut Laporan Barang- Nilai barang milik negars menurut Laporan Keuangan- Selisih (rincian terlampir)Nilai barang milik negara pada laporan Barang dan LaporanKeuangan yang disepakati

Rincian Nilai barang milik negara pada laporan Barang danLaporan Keuangan yang disepakali (tidak termasuk persediaan)- Tanah Rp- Gedung dan Bangunan Rp- Peralalan dan Mesin Rp-. Jalan dan Jembatan Rp• Irigasi Rp• Jaringan Rp- Aset Tetap Yang Tidak Digunakan Dalam Operasi Pemerintahan ."R"'P'- -'-__======_

Jumlah (Rincian terlampir) .cR"'P ....o::38"'.7'-'0"'2"'.6:::46"'."'88"'1..,,0"'0_

BERITA ACARA REKONSILIASI DATA.HASIL PENERTIBAN BARANG MILIK NEGARA

NOMOR :BAR-It IWKN.2/KNL.01/TP.05/2010

DEPARTEMEN;KEUANGAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

KANTOR WILAYAH II MEDANKANTOR PELAYANAN KEKAYAAN NEGARA DAN LELANG MEDAN

Gedung Keuangan Negara Unit II LUI Telepon: (061) 4513612Jalan Diponegoro No.30-A Medan - 20152 Fakslmile : (061) 4523041

I. ' Nama Isa Dirgantara SembiringNiP 060107244Jabatan Operator SAKPAUnit Ke~a KPP Pratama Medan PetisahKode 015040200525190KD

II. Nama . Pagarudi NaibahoNIP 060112547Jabatan Operator SiMAK BMNUnit Ke~a KPP Pratama Medan PetisahKode 015040200525190KD

III. Nama Novera Bona PutraNIP 196811181996031 05;~Jabatan Kepaia Seksi Pengelolaan Kekayaan Negarallnit Ke~a KPKNLMedan

IV. Nama" Dedi FarotaNIP 197312081994031002Jabatan Ketua Tim Pelaksana Inventarisasi dan Penilaian VUnit Ke~a KPKNLMedan

Menyatakan bahwa telah melakukan rekonsiliasi dala alas hasil penertiban barang milik negara padaKPP Pratama Medan Petisah dengan cara :

1. Membandingkan data Barang Milik Negara pada Laporan Barang Pengguna/Kuasa PenggunaKPP Pratama Medan Petisah posisi per 12 Februari 2010 dan data Barang Milik Negarapada Laporan Keuangan Kuasa Pengguna Anggaran/Kemenlerian/Lembaga posisi 12 Februari 2010

2. Memasukkan koreksi nilai hasil penertiban barang'milik negara pada Laporan Barang PenggunalKuasa Pengguna KPP Pratama Medan Petisah

Dengan hasil sebagai berikul :

1. Nilai barang millk negara pada laporan Sarang dan Laporan Keuangan posisi 12 Februari 2010

L.

J "- _<.~ '--".-.. , ~ "

\ip ,~.'~~'

ItDEPARTEMEN KEUANGN RIDITJEN PERBENDAHARAAN

KPPN

~Medanll

SURAT SETORArIiBUKAN PAJAK

.•-_ (SSBP)Nomor: S.145IWPJ.01/KP.0801/2012

Tang\lal,09 Aguslus 2012

Lembar·1Untuk

WAJIB SETOR I BENDAHARAPENERIMA

A. 1. NPWP Wajib Selor / Bend:

2. Nama Wajib Selor / Bend

3. Alamal

-·'·B':'l'f.,lem~nlerjan / Lembaga

2. Unit Organisasi Eselon I

3. Satuan KeIja

4. Fungsi/Sub FungsilProgram:

5. Kegiatan / Sub Kegiatan

6. Lokasi

C. MAP dan Uraian Penerimaan

D. Jumlah Setoran

Dengan Huruf

Bendahara'Pengeluaran KPP Pratama Medan Petisah

Jalan Asrama No. 7 A - Medan

~Keuangan~ Ditjen Pajak

~ KPP Pratama Medan Petisah

0:D~~ITIIJITIIJ~ KotaMedan

~

RP. 3.200.000,-

Tiga juta dua ratus ribu rupiah

5)

E. Surat Penagihan (SPN)Atau Surat PemindahanPenagihan Piutang Negara(SP3N)

PERHATIAN

Bacalah Dahulu Petunjuk pengisianformulir SSBP pada halaman belakang

~arini

...c

!"=~~;;;::<"-'c=..;<-'

Nomor: 17) Tanggal: 18)

KPPN ITTI 19)

Untuk Keperiuan :Tuntulan Ganti Rugi (TGR) alas nama Togar Ambarita

Diterima Oleh:~~ORPOSDANGmO

~ <~

"~- ~'1'

BUKn PEMBAYARAN TRANSAiGl SS6~5ENDAHARA

Nama Wajib Pajak : BENDAHARA'PENGELUARAN KPP PRAT

Ai.ainal:. Yidjib Pajak; Jl,. ASr:..Alo/..A. NO.7-A

KC1::a ;,;iajlo PaJAK ; KOTAJlAADYA iV\EDAN

laiiB~at t'Bmoayaran GhuiiUI L.

Reff: OiJb6Yl I LO'ilO~'iO I oo020i03

()Qotail PGmbayaran

No Nr\i'vP UiJOla/l7D .. ,",

Kode KPP 124

Kode MAP 423922

KodeJenis Setoran 100

Total panlilrimaan Rp

Kod~ Cabang WaJ,b+'ajak. GuGG

Nemer;ReferenSl oo0(1.)000000סס000

Kode ~TPN 0906151102110206

3,200,000.00 Kodol'T6~ 021017006691

Terb;/ang tisa juta dUQ mitIS ribu rupiah

OltJ"'11 PAJA}{ rnany.u.lakan struk Inl ~a-baYi.i:1 paifllJayare.tB sail

."-':""', .,' "'~~t \" ,,~,~ .. ",'""" " \..;.

Usel11:32:5

IQBAL ~MRI