BERKAS PENCAIRAN DANABLM PPMK PNPM-MPTAHAP II TAHUN 2015

BKM BELA ASIH MANDIRIKelurahan/Desa BELAWAKecamatan LEMAHABANGKabupaten CIREBON

CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI

No.: 124No SPPB: 124/SPPB/PPMK/2015Kota/Kab: CirebonKecamatan: LemahabangKelurahan: BELAWABKM: BELA ASIH MANDIRI

NoUraianKelengkapanKeterangan

AdaTidak

1Lap. Pemanfaatan BLM Tahap 1 PPMKAsli, boleh photo copy asal ada Berita Acara yang ditanda tangani oleh BKM dan Tim Fasilitator

2Lap. Pemanfaatan BLM Pelatihan Tahap 1Asli, boleh photo copy asal ada Berita Acara yang ditanda tangani oleh BKM dan Tim Fasilitator

3Rencana penggunaan dana (RPD) BLM PPMK Tahap 2

4Proposal KSM Tahap 1

5Resume Akad kredit Pemanfaatan BLM Tahap 1 Ke Rekening KSM.

6Kwitansi

7Fotocopy Rek. BKM Referensi Bank ( Validasi )

8Fotocopy NPWP

9PP-BLM PPMK

10SPPB-BLM PPMK

11BAPPD PPMK

12SPTJM BKM dan Korkot

13SPTJM Korkot dan TL

14BAP BKM

15BAP Kota/Kab.

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM PPMK TAHAP II PNPM - MP

Nama BKM: BELA ASIH MANDIRIKelurahan/Desa: BELAWAKecamatan: LemahabangKabupaten/Kota: CirebonOC/KMW: OC-4 Regional Jawa barat

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran DokumenNo.Jenis DokumenTahapKelengkapanKebenaran Pengisian Data

AdaTidakBenarSalah

1Lap. Pemanfaatan BLM Tahap I PPMK2

2Lap. Pemanfaatan BLM Pelatihan Tahap 12

3Rencana penggunaan dana (RPD) BLM PPMK Tahap 22

4Proposal KSM Tahap I2

5Resume Akad kredit Pemanfaatan BLM Tahap 1 Ke Rekening KSM.2

6Kwitansi2

7Fotocopy Rek. BKM Referensi Bank ( Validasi )2

8Fotocopy NPWP

9PP-BLM PPMK2

10SPPB-BLM PPMK2

11BAPPD PPMK2

12SPTJM BKM dan Korkot2

13SPTJM Korkot dan TL2

14BAP BKM2

15BAP Kota/Kab.2

B. Rekomendasi VerifikatorNo.LevelNama, Tanda Tangan & Cap Lembaga/InstansiTanggalKeterangan/Catatan

1.

Senior Faskel

2.

PJOK

3.

Korkot/Askot CD Mandiri

Yanti Sri Miranti

4.

TL KMWOC-4 Jabar

Gunawan Pramono

5.

Satker PKP2BProvinsi Jabar

Maria Doeni Isa, ST, MMNIP.19720105200312 2007

Ket: )* Coret yang tidak perlu

Tahun Anggaran: Nomor Bukti: ...............................MAK:.................

KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN

Nomor : ............................................(diisi No BKK di Sekret BKM)

Sudah Terima Dari: Kuasa Pengguna Anggaran /Pejabat Pembuat Komitmen Pembina Satker PKP2B Provinsi Jawa Barat.JumlahUang: Rp. 40.000.000,-

Terbilang: Empat Puluh Juta Rupiah.Untuk Pembayaran: Pencairan Dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) PPMK Tahap II : 40 % dari Rp. 100 JutaUntuk BKM BELA ASIH MANDIRI Kelurahan BELAWA Kecamatan Lemahabang Kab. Cirebon

............................,.................. 2015

Mengetahui:KuasaPenggunaAnggaran/PPK PembinaSatkerPKP2BProvinsi Jawa BaratMaria Doeni Isa, ST, MMNIP. 19720105200312 2007

BKM BELA ASIH MANDIRIMeterai 6000Wawan Kurniawan

Fotocopy Rekening Yang sudah ada Referensi Bank (Validasi)

Fotocopy NPWP

PERMOHONANPEMBAYARANDANABLM(PP BLM)

Kepada Yth.Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Pembina Satker PKP2B Provinsi Jawa Barat.Di Tempat

Pada Hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama: BahrunJabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan diKecamatan Lemahabang, Kab.Cirebon, berdasarkan keputusan Bupati Cirebon. Nomor 147/ Kep. 218. DCKTR/ 2015, bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia

Berdasarkan hasil verifikasi bersama KMW terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan Program Peningkatan Penghidupan Masyarakat berbasis Komunitas (PPMK) PNPM Mandiri Perkotaan dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana,maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Dana BLM Tahap II untuk:

BKM/LKM: BELA ASIH MANDIRIKelurahan/Desa: BELAWAKecamatan: LemahabangKabupaten: CirebonProvinsi : Jawa BaratYang Membuka Rekening di Bank: BRI KCP Lemahabang Alamat Bank: Jl. Raya Cipeujeuh No. 45 Kec. LemahabangRekening Atas Nama: BELA ASIH MANDIRINo. Rekening : 4141-01-014153-53-4Jumlah Dana BLM yang Diajukan: Rp.40.000.000,-Terbilang: Empat Puluh Juta Rupiah

Demikian Permohonan Pembayaran Dana BLM ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab Operasional KegiatanPNPM Mandiri Perkotaan, Kecamatan Lemahabang

Bahrun . NIP.1962.0704.198303.1007

Catatan:Kelengkapan dan kebenaran dokumen terlampir*Coret yang tidak perlu

Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan BLM(SPPB BLM)

No. /SPPB/PPMK/2015

Kelurahan/Desa: BELAWAKecamatan: LemahabangKabupaten: CirebonOC/KMW: 04/ Jawa Barat

Berdasarkan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja PKP2B Provinsi Jawa Barat, Nomor SP DIPA-033.05.1.486432/2015, Revisi tanggal 16 April 2015.

A.Kami yang bertandatangan di bawah ini:

I. Nama: Maria Doeni Isa, ST, MMJabatan : Satker PKP2B Provinsi Jawa BaratBerdasarkan SK Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 125/KPTS/M/2015 Tanggal 17 Maret 2015 Bertindak atas nama Pemerintah Indonesia, selanjutnya disebut Pihak Pertama.

II. Nama: Wawan KurniawanJabatan: Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) BELA ASIH MANDIRIDesa/Kelurahan BELAWA, Kecamatan Lemahabang, Kabupaten Cirebon Propinsi Jawa Barat Berdasarkan musyawarah masyarakat kelurahan dan disahkan/ dicatatkan di Notaris. No. , tanggal Alamat: Blok C RT 03 RW 04 Desa Belawa Selanjutnya disebut Pihak Kedua

B.Kedua belah pihak sepakat:

1. Pihak kedua berwewenang dan bertanggungjawab untuk menerima serta menyalurkan dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) PPMK PNPM Mandiri Perkotaan Tahap IIdari pemerintah kepada masyarakat melalui BKM. Dana tersebut akan dimanfaatkan sesuai dengan tahapan kegiatan dan penggunaan dana BLM PPMK serta memenuhi seluruh persyaratan umum perjanjian, sebagaimana terlampir dalam SPPB ini.

2. Pihak kedua akan melaksanakan kegiatan sesuai dengan alokasi peruntukan dana yang diatur dalam Pedoman Teknis PPMK dan/ ketentuan lain yang berlaku

3. Pihak kedua bersedia mematuhi berbagai ketentuan yang berlaku di PNPM Mandiri Perkotaan,sebagaimana disebutkan dalam Buku Pedoman PNPM Mandiri Perkotaan, Pedoman Teknis PPMK dan Pedoman Seleksi dan Penetapan Lokasi PPMK dan ketentuan- ketentuan lainnya,serta memenuhi persyaratan umum perjanjian (terlampir).

4. Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak setelah Pihak Kedua menyerahkan hasil seleksi dan penetapan lokasi PPMK, berita acara sosialisasi PPMK tingkat kelurahan lokasi PPMK.

5. Likuidasi. Apabila berdasarkan penilaian KMW dan PJOK, pihak kedua dinilai tidak mampu menunjukkan potensi keberlanjutannya, terutama dalam pengelolaan dana bergulir (kredit mikro), maka pembayaran dana tahap selanjutnya ditangguhkan dan diberlakukan ketentuan likuidasi,hingga pihak kedua telah memenuhi syarat yang menjamin keberlangsungan kegiatan dana bergulir PNPM Mandiri Perkotaan di kelurahan dimaksud.

6. Pembatalan Pembayaran BLM PPMK. Pihak kedua menyerahkan hak otorisasi kepada KMW Provinsi Jawa Barat untuk membatalkan pembayaran dana BLM PPMK, sebagian atau seluruhnya,jika,menurut penelitian KMW dan Tim Korkot Kab. Cirebon, BKM/LKM dan atau KSM-KSM di Kelurahan itu, tidak membutuhkan dana dimaksud, dan/atau gagal mencapai target kegiatan dan/atau gagal memenuhi prinsip dan nilai serta ketentuan dalam PNPM Mandiri Perkotaan maupun target proyek,dengan pertanda atau indikator-indikator sebagai berikut:

a. Pencapaian kemajuan dan perkembangan PPMK PNPM Mandiri Perkotaan tidak memuaskan dalam kurun waktu satu tahun pelaksanaan proyek;b. Diketemukan indikasi adanya penyalahgunaan dalam penggunaan dana bantuan BLM PPMK PNPM Mandiri Perkotaan;c. Tidak terdapat indikasi potensi keberlanjutan (sustainability) program/kegiatan,dana dan kelembagaan dikelurahan tersebut.d. Terdapat indikasi bahwa visi, misi, tujuan, prinsip dan nilai PNPM Mandiri Perkotaan tidak mungkin dapat dilaksanakan secara taat asas dan konsisten;

Dalam kondisi salah satu atau lebih pertanda diatas terpenuhi,maka SPPBBLM PPMK ini berlaku sebagai Surat Kuasa Otorisasi dariBKM/LKMkepada KMW dan Tim Korkot Kabupaten/Kota.Keduanya akan memberitahukan masyarakat kelurahan bersangkutan melalui Surat Pemberitahuan Pembatalan Bantuan Kelurahan

7. Dana Bantuan BLM PPMK PNPM Mandiri Perkotaan disalurkan melalui rekening Bank pihak kedua, sebagai berikut

Rekening atas nama: BELA ASIH MANDIRINama bank : BRI KCP LemahabangAlamat bank: Jl. Raya Cipeujeuh No. 45 Kec. LemahabangNomor Rekening: 4141-01-014153-53-4

Cirebon, Tanggal 09 Juni 2015

Pihak Pertama Pihak Kedua,Satker PKP2BProvinsi Jawa Barat Koordinator BKM BELA ASIH MANDIRI

Meterai 6000

Maria Doeni Isa, ST, MM Wawan KurniawanNIP. 19720105200312 2007

*SPPB,salahsatunyadilengkapidenganmeterai Rp 6,000,

Lampiran-1 SPPBPERSYARATAN UMUM PERJANJIAN PENYALURAN BANTUAN

Lampiran ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari SPPB dan memiliki ketentuan yang mengikat.

A. Definisi

Kecuali apabila di dalam konteks kalimatnya mengharuskan diartikan lain, istilah yang digunakan dalam Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan ini diartikan sebagai berikut:

1. Hukum yang berlaku berarti hukum dan segala perangkatnya yang ditetapkan dan dinyatakan berlaku di Pemerintah Indonesia;2. SPPB berarti Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan Dana yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, dimana persyaratan umum terlampir, bersama-sama dengan seluruh dokumen yang ditandatangani;3. Persyaratan Umum berarti persyaratan umum pada SPPB ini;4. Pemerintah berarti Pemerintah Indonesia, yang dalam hal ini Satker P2KP Pusat5. Pihak Pertama berarti Pejabat Pembuat Komitmen Satker PKP2BProvinsi Jawa Barat yang bertindak atas nama Pemerintah Indonesia;6. Pihak Kedua berarti Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) BELA ASIH MANDIRI, yang bertindak atas nama Masyarakat Kelurahan BELAWA Kecamatan Lemahabang Kab.Cirebon Provinsi Jawa Barat

B.Tanggungjawab

1. Tanggungjawab BKM/LKM:

(a) Menjamin bahwa anggota KSM adalah masyarakat miskin dan masyarakat yang berhak mendapat bantuan BLMPPMK PNPM Mandiri Perkotaan, berdasarkan peta kemiskinan yang disusun melalui proses pemetaanswadayayangdilakukanmasyarakatsendiri;

(b) Menjamin bahwa usulan-usulan kegiatan yang diajukan,dinilai kelayakan oleh UPK/ UPL/ UPS dan kemudian disetujui BKM/LKM adalah merupakan kegiatan yang didasarkan dari hasil pemetaan swadaya, perencanaan partisipatif (baik PJM maupun rencana tahunan Pronangkis) dan atau penguatan kapasitas dan pendampingan yang telah dilaksanakan dan disepakati sebelumnya oleh masyarakat.

(c) Menjamin bahwa usulan-usulan kegiatan yang disetujui telah dipilih dengan menggunakan kriteria yang ditetapkan dalam Buku Pedoman PNPM Mandiri Perkotaan, Pedoman Teknis PPMK dan Pedoman Seleksi dan Penetapan Lokasi PPMK maupun kriteria tambahan yang ditetapkan Pemerintah Indonesia,dalam hal ini Satker P2KP Pusat;

(d) Menjamin bahwa usulan-usulan kegiatan KSM telah dinyatakan layak oleh UPK dan hasil penilaian Kelayakan tersebut telah disetujui oleh Rapat BKM dan diverifikasi Fasilitator;

(e) Menjamin jumlah kebutuhan dana seluruh usulan kegiatan, tidak melebihi alokasi dana Desa / Kelurahan;

(f) Menjamin bahwa dana yang akan disalurkan kemasyarakat oleh KSM-KSM adalahsesuai dengan usulan yang telah diajukannya. Dalam hal terdapat perubahan dari rencana usulan semula, harus dibuat Berita Acara pertemuan KSM bersangkutan yang selanjutnya dibahas dan disahkan oleh Rapat Anggota BKM/LKM serta diverifikasi oleh KMW;

(g) Menjamin bahwa kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip transparansi dan akuntabilitas sebagaimana tertuang dalam pedoman pelaksanaan PNPM Mandiri Perkotaan bab IV.

(h) Melakukan pengelolaan keuangan secara benar, tranparansi dan akuntabilitas sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan.

(i)Mengundang pemeriksa keuangan independen untuk memeriksa laporan keuangan BKM/LKM, minimal satu kali satu tahun dengan biaya BKM/LKM. Selain itu, BKM/LKM juga akan terbuka terhadap pemeriksa keuangan yang ditunjuk oleh BPKP atau instansi pemeriksa lainnya.

(j)Jika hasil pemeriksaan menunjukkan adanya penyimpangan penggunaan dana oleh BKM/LKM, maka BKM/LKM wajib mengembalikan dana yang dimaksud.

(k) BKM/LKM wajib menyimpan catatan dan bukti-bukti pengeluaran terkait dengan kegiatanPNPM Mandiri Perkotaan selama jangka waktu 5 tahun.

(l)Melakukan monitoring dan evaluasi setiap tahapan pelaksanaan sub-proyek dan menyerahkan laporan kemajuan setiap bulan ke PJOK, Desa dan KMW; Selain itu memberikan kesempatan juga kepada instansi pemerintah, dan perwakilan donor untuk mendapatkan salinan laporan dimaksuddansalinan-salinanlaporanlainnya,sertamengadakanpeninjauanlapangan. Pada akhir pekerjaan, BKM/LKM berkewajiban menyerahkan laporan akhir penyelesaian pekerjaankepadaPJOKdanKMW.

(m) Menjamin bahwa dalam proses pengajuan usulan, penilaian kelayakan, persetujuan usulan, hingga pelaksanaan kegiatan maupun pemeliharaan kegiatan senantiasa didasarkan pada penerapan prinsip dan nilaiPNPM Mandiri Perkotaan secara konsisten oleh segenap pelaku di tingkat masyarakat, KSM, UP dan BKM/LKM.

(n) Menjaminbahwapelaksanaanusulan-usulansebagaimanadiatur dalam Buku Pedoman PNPM Mandiri Perkotaan, Pedoman Teknis PPMK dan Pedoman Seleksi dan Penetapan Lokasi PPMK dan/atau peraturan perundanganyangberlaku.

(o) Menjamin bahwa usulan-usulan kegiatan yang akan dilaksanakan dari bantuan dana BLM PPMK PNPM Mandiri Perkotaan adalah bukan kegiatan yang termasuk dalam daftar kegiatan yang dilarang diPNPM Mandiri Perkotaan (negatif list).

(p) Menjamin bahwa pelaksanaan usulan kegiatan didasarkan padat karya atau dengan cara lain yang membuka peluang kesempatan kerja seluas-luasnya bagi masyarakat miskin dan penganggurdilokasikegiatan.

2. Tanggung jawab KSM

(a) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan usulan, prinsip-prinsip transparansi dan akuntabilitas, pedoman perlakuan penduduk asli, pedomanteknis dan seleksi calon lokasi PPMK , pedoman pedoman lain (jikadiperlukan,dilampirkandiperjanjianini). (b) Bila usulan sub-proyek harus dilaksanakan oleh pihak ke-3,maka prosedur pengadaan harus mengacu pada pedoman-pedoman /undang-undang yang berlaku.

(c) Menjamin bahwa dalam keseluruhan pelaksanaan kegiatan di KSM, sejak tahap penyusunan usulan kegiatan hingga pelaksanaan dan keberlanjutan kegiatan, senantiasa didasarkan pada prinsip dan nilai serta ketentuan PNPM Mandiri Perkotaan.

(d) Menyediakan kontribusi swadaya,uang dan natura atau lainnya,dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan.

(e) Menjamin pengelolaan dan pelestarian hasil-hasil kegiatan yang telah dilaksanakan secara bertanggungjawab,transparan dan akuntabel.

(f) Melaporkan kemajuan kegiatan setiap bulan keUP-UP-BKM/LKM dan Fasilitator; Selain itu memberikan kesempatan juga kepada PJOK, KMW, Kelurahan dan lainnya untuk mendapatkan salinan laporan dimaksud dan salinan-salinan laporan lainnya,serta mengadakan peninjauan lapangan.

(g) Menjamin keterbukaan terhadap pemeriksaan keuangan yang ditentukan olehBPKP, maupun pemeriksa keuangan independen yang diundang oleh BKM/LKM. Jika hasil pemeriksaanMenunjukkan adanya penyimpangan penggunaan dana,seperti untuk keperluan diluar rencana(konsumtif, dipinjamkan kembali dll), maka KSM penanggungjawabnyawajib mengembalikan dana dimaksud, sejumlah perhitungan penyimpangan yang telah terjadi. KSM wajib menyimpan catatan danbukti-bukti pengeluaran berkaitan dengan PNPM Mandiri Perkotaan selama jangka waktu 3 tahun.

Namun demikian, KSM diperkenankan untuk tidak melaksanakan kegiatan setelah dana diterima, jika:

1) Terjadi forcemajeure, yaitu suatu kejadian yang mengganggu atau merusak pekerjaan diluar kemampuan pengendalian KSM. Dalam keadaan demikian, KSM wajib melaporkan kepada BKM/LKM untuk dibahas dan ditetapkan dalam Rapat Anggota BKM/ LKM. Selanjutnya BKM/LKMmelaporkankepadaKMW dalam batas waktu 7 hari setelah Rapat Anggota BKM/LKM dimaksud dan keputusan harus diambil KMW dalam bataswaktu14hari;

2)Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan bahwa sebaiknya kegiatan itu dibatalkan. Dalam keadaan demikian, maka keputusan dimaksud harus dilaporkan kepada KMW dalam batas waktu7hari dan keputusan diambil dalam batas waktu 14 hari;

Untuk berbagai kasus diatas, pencairan dana selanjutnya akan ditinjau kembali. Peninjauan kembali pencairan dana dapat juga terjadi jika KSM melalaikan kewajiban dan/ atau kegiatannya. Dalam keadaan demikian,maka KMW harus mempelajari dan menentukan langkah- langkah selanjutnya; uang yang telah diterima mungkin harus dikembalikan segera oleh KSM, jika BKM/LKM memutuskan demikian.

3. Tanggung jawab KMW:

(a) Memfasilitasi penyiapan usulan kegiatan oleh masyarakat dalam hal ketepatan sasaran, kesesuaiandenganprinsipdannilaiPNPM Mandiri Perkotaan,serta pembelajaran masyarakat untuk membuat usulan kegiatan berdasarkan kebutuhan dan kemampuannya, khususnya melalui analisis EkonomiRumahTangga (ERT) dan lainnya.

(b) Memfasilitasi penguatan kapasitas UP-UPuntuk mampu memberikan pertimbangan Profesional (teknis,keuangan,dan lingkungan) terhadap usulan-usulan yang diajukan KSM.

(c) Menilai dan memberikan rekomendasi terhadap proses dan hasil penilaian kelayakan oleh UP-UP apakah telah memenuhi kesesuaian dengan prinsip dan nilai PNPM Mandiri Perkotaan serta standard penilaian kelayakan proposal/usulankegiatan;

(d) Mengawasi dan memfasilitasi proses prioritas dan persetujuan usulan kegiatan yang dilakukan oleh BKM/LKM.

(e) Membantu BKM/LKM dan PJOK dalammemprosesadministrasipencairandana.

(f) Melakukanpengawasanpelaksanaankegiatan.

(g) Melaksanakan pengecekan keabsahan administrasi penyaluran BLM PPMK olehBKM/LKMdanKSM-KSMserta menandatanganidokumenpembayaran.

(h) Menyelesaikan perbedaan-perbedaan pendapat yang mungkin terjadi antara KSM,BKM/LKM dan fasilitator berdasarkan bukti-bukti faktual dan perjanjian yang ada.

(i)Senantiasa menjaga konsistensi penerapan prinsip dan asas PNPM Mandiri Perkotaan oleh masyarakat, KSM, UP-UP dan BKM/LKM dalam keseluruhanproseskegiatanPNPM Mandiri Perkotaandiwilayahitu.

(j) Menjamin bahwa kegiatan yang disetujui telah memenuhi Pedoman Perguliran, Pedoman Teknis dan Seleksi Calon Lokasi PPMK dan aturan lainnya,jika diharuskan,sebagai prasyarat pencairan dana.

(k)Bersama dengan PJOK, melakukan verifikasi dan penilaian terhadap Kinerja BKM/LKMmaupun pencapaian hasil keseluruhan kegiatan KSM sebagai dasar pertimbangan untuk memberikan rekomendasi pembayaran dana tahap berikutnya.

(l) Memfasilitasi BKM/LKM sedemikian rupa sehingga menjamin BKM/LKM memiliki kemampuan untuk berkelanjutan (sustainability) dan mandiri.

C.Sanksi

1. Sanksi Terhadap Penyimpangan Ketentuan Teknis PNPM Mandiri Perkotaan:

(a) Definisi Penyimpangan Ketentuan Teknis PNPM Mandiri Perkotaan

(1) Dimaksud dengan penyimpangan ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan adalah tindakan dan kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak kedua yang tidak sesuai atau bertentangan dengan Buku-Buku Pedoman PNPM Mandiri Perkotaan,Pedoman Teknis dan Seleksi Calon Lokasi PPMK dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Pemimpin Proyek PNPM Mandiri Perkotaan, serta ketentuan-ketentuan yang diatur di SPPB ini besertalampirannya.

(2) Termasuk penyimpangan ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan dalam hal ini,antara lain ialah: ketidaksesuaian terhadap prinsip dan nilai PNPM Mandiri Perkotaan, ketidak sesuaian dengan tujuan dan sasaran PNPM Mandiri Perkotaan, ketidakmampuan mengelola dana pinjaman bergulir sesuai dengan prinsip standard, dan bentuk-bentuk penyimpangan lainnya,dengan indikator-indikator antara lain:

oTerdapat indikasi bahwa prinsip dan nilai PNPM Mandiri Perkotaan tidak dapat dilaksanakan oleh pihak kedua secara taat asas dan konsisten;dan/atauoPelaksanaan kegiatan oleh pihak kedua tidak melibatkan dan/atau tidak bermanfaat bagi kepentingan perbaikan kesejahteraan masyarakatmiskin;dan/atauoTidak terdapat atau dipilih kader-kader masyarakat di kelurahan tersebut setelah 4(empat)bulan Tim fasilitator bertugas dilokasi sasaran tersebut;dan/atauoBKM/LKM tidak terbentukdan/ataukinerjanya tidak efektif setelah satu tahun pelaksanaanPNPM Mandiri Perkotaandikelurahantersebut;dan/atauoPencapaian kemajuan dan perkembangan proyek PNPM Mandiri Perkotaan tidak memuaskan dalam kurun waktu satu tahun pelaksanaan proyek;dan/atauoDiketemukan indikasi adanya penyalahgunaan wewenang dan keputusan dalam penggunaandanabantuanPNPM Mandiri Perkotaan;dan/atauoTidak terdapat indikasi potensikeberlanjutan(sustainability)program/kegiatan,danadan kelembagaan dikelurahan tersebut;dan/atauoTerdapat indikasi bahwa pihak kedua mengabaikan tanggungjawab dan kewajibannya sesuai dengan ketentuan dalam SPPB ini beserta lampirannya

(b) Sanksi Selama Masa Proyek PNPM Mandiri Perkotaan

(1) Sanksi Penghentian Bantuan Yang Bersifat Sementara

i.Apabila berdasarkan penilaian KMWdanPJOK, pihak kedua dinilai melakukan penyimpangan ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan,maka pihak pertama berhak menghentikan bantuan untuk sementara waktu sampai batas yang ditetapkan oleh pihak pertama.

ii.Selama penghentian bantuan sementara waktu tersebut, pihak kedua diberi kesempatan untuk memperbaiki kinerjanya hingga telah dapat memenuhi ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan, sebagaimanaditetapkanpada Buku-Buku Pedoman PNPM Mandiri Perkotaan, SPPB beserta lampirannya dan ketentuan-ketentuan lain yang ditetapkan Pemerintah Indonesia.

iii.Selama penghentian bantuan sementara waktu tersebut, pihak pertama berhak menunjuk pihak tertentu untuk melakukan pemeriksaan, pendampingan masyarakat, maupun langkah-langkah lainnya yang dianggap perlu agar ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan dapat dilaksanakan dengan baik oleh pihak kedua.

iv.Termasuk kategori sanksi penghentian yang bersifat sementara ini adalah penundaan atau penghentiansementarapelaksanaankegiatan PNPM Mandiri Perkotaan,penundaan atau penghentian sementara pembayaran dana BLM tahap berikutnya dan tindakan lain yang ditetapkan oleh Pemerintah Indonesia.

(2) SanksiPenghentian Bantuan Yang Bersifat Tetap/ Permanen

i.Dalam hal setelah diberikesempatan untuk memenuhi ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan,dengan difasilitasi oleh KMW atau pun bentuk bantuan teknis lainnya yang diberikan oleh pihak pertama,ternyata pihak kedua dinilai masih tidak mampu memenuhi ketentuan teknis yang berlaku di PNPM Mandiri Perkotaan sampai batas waktu yang ditetapkan, maka pihak pertama berhak menghentikan bantuan PNPM Mandiri Perkotaan secara tetap/ permanen di wilayah tersebut.

ii.Melalui penghentian bantuan PNPM Mandiri Perkotaan yang bersifat tetap/permanen, maka pihak pertama berhak untuk menghentikan bantuan teknis maupun bantuan dana BLM tahap berikutnya. Hal ini berarti bahwa pihak kedua tidak diperkenankan lagi diikutsertakan dalam pelaksanaan PNPM Mandiri Perkotaan.

(c) Sanksi Pasca Proyek PNPM Mandiri Perkotaan

(1) Sanksi Pengambilalihan Sementara dan Tindakan Korektif

i.Apabila setelah berakhirnya masa proyek PNPM Mandiri Perkotaan hingga batas waktu yang ditetapkan dalam ketentuan hukum yang berlaku, pihak kedua dinilai melakukan penyimpangan ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan, maka Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker PBL Provinsi, berhak menunjuk pihak tertentu untuk mengambil alih permasalahan yang berwewenang melakukan tindakan-tindakan korektif yang diperlukan.

ii.Termasuk dalam kategori tindakan-tindakan korektif yang dapat dilakukan antara lain adalah restrukturisasi BKM/LKM, pembekuan kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan diwilayah bersangkutan dan tindakan-tindakan lainnya yang ditetapkan oleh Pemerintah Indonesia

(2) Sanksi Pengembalian Asset PNPM Mandiri Perkotaan ke Ke Kas Negara

i.Apabila pengambilalihan sementara dan tindakan korektif yang dilakukan Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker PBL Provinsi, ternyata tidak dapat mendorong pihak kedua untuk mampu melaksanakan ketentuan teknis PNPM Mandiri Perkotaan,maka Satker P2KP Pusat berhak untuk menarik kembali asset-asset PNPM Mandiri Perkotaan yang dikelola pihak kedua untuk dikembalikan atau disetor kepada kas negara.

ii.Asset-asset PNPM Mandiri Perkotaan yang dapat ditarik kembali untuk dikembalikan atau disetor ke kas negara adalah dana BLM, inventaris, dan asset-asset dalam bentuk lainnya.

iii.Pihak pertama akan menarik kembali asset-asset PNPM Mandiri Perkotaan untuk dikembalikan atau disetor ke kas negara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku

2. Sanksi Terhadap Penyimpangan atau Penyalahgunaan Dana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan:

(a) Definisi Penyimpangan atau Penyalahgunaan Dana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan

1)Dimaksud dengan penyimpangan atau penyalahgunaan Dana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan adalah penggunaan, pengelolaan dan pemanfaatan dana bantuan PNPM Mandiri Perkotaan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam PNPM Mandiri Perkotaan, ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah Indonesia,dalam hal ini Satker P2KP Pusat,serta ketentuan-ketentuan yang diatur di SPPB ini beserta lampirannya.

2)Termasuk penyimpangan atau penyalahgunaan Dana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan dalam hal ini, antara lain ialah:

oDana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan digunakan atau dimanfaatkan untuk kegiatan fiktif;dan/atauoDilakukan potongan dana Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan yang disalurkan kepada KSM atau masyarakat yang tidak sesuai dengan ketentuan PNPM Mandiri Perkotaan; dan/atauoMenggelapkan atau Melarikan Dana Bantuan (BLM) PNPM Mandiri Perkotaan; dan/atauoPenggunaan dana yang tidak dapat dipertanggungjawabkan;dan/atauoBentuk-bentuk penyalah gunaan dana bantuan (BLM) PNPM Mandiri Perkotaan lainnya.

(b) Sanksi Selama Proyek PNPM Mandiri Perkotaan

1)SanksiPenghentianSementaraBantuanPNPM Mandiri PerkotaandanAuditKhusus

i.Apabila terdapat indikasi bahwapihak kedua melakukan penyimpangan atau penyalahgunaandanabantuanPNPM Mandiri Perkotaan,PemerintahIndonesia,dalam Satker P2KP Pusat berhak melakukan penghentian kegiatan dan bantuan PNPM Mandiri Perkotaan untuk sementara waktu diwilayah bersangkutan.

ii.Selama masa penghentian bantuan sementara tersebut Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker P2KP Pusat, berhak menunju ke auditor independent untuk melakukan audit khusus kepada pihak kedua.

2)Sanksi Penghentian Bantuan PNPM Mandiri Perkotaan dan Tindakan Hukum

i.Apabila berdasarkan hasil audit khusus tersebut menunjukkan secara nyata adanya penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan PNPM Mandiri Perkotaan, maka Pihak pertama menghentikan kegiatan dan bantuan PNPM Mandiri Perkotaan secara tetap

ii.Pihak Pertama berhak untuk melakukan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan hukum yangberlaku

iii.Pihak Kedua berkewajiban untuk mengembalikan dana bantuan PNPM Mandiri Perkotaan kepada Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker P2KP Pusat, untuk selanjutnya disetor ke kas negara, sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

(c) Sanksi Pasca Proyek PNPM Mandiri Perkotaan

1)Sanksi Tindakan Hukum

Terhadap penyimpangan atau penyalahgunaan dana bantuan PNPM Mandiri Perkotaanyang dilakukan pihak kedua pada periode setelah berakhirnya proyek PNPM Mandiri Perkotaan, Pemerintah Indonesia, dalam hal ini Satker P2KP Pusat, berhak melakukan tindakan hukum sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

2)Sanksi Pengembalian Asset BantuanPNPM Mandiri Perkotaan ke Kas Negara

Pihak Pertama berhak untuk menuntut proses sita jaminan maupun meminta penarikan kembali dana bantuan dan asset PNPM Mandiri Perkotaan yang diterima serta dikelola oleh pihak kedua sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

D.Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Definisi:

(a) Untuk keperluan SPPB ini,Keadaan Memaksa (ForceMajeure) berarti sebagai suatu kejadian yang tidak dapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang menyebabkan salah satu pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan tanggung jawabnya, atau tidak dapat melaksanakan tugasnya; Keadaan seperti itu termasuk,tapi tidak terbatas pada, perang, huru-hara, epidemi, gempa bumi, badai, banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya, pemogokan masal (kecuali apabila dalam hal pemogokan,larangan bekerja atau gangguan industri tersebut,Keduabelah pihak atau salah satu pihak memiliki kemampuan untuk mencegah terjadinya Keadaan Memaksa), penyitaan atau tindakan lain oleh pemerintah.

(b) Keadaan memaksa tidak termasuk (i) kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau tindakan disengaja dari salah satu pihak. (ii) kejadian dimana salah satu pihak dapat menduga hal-hal sebagai berikut: (A) Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan konsekuensi dari adanya SPPB,(B) menghindari atau mengatasi kendala dalam pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang ditentukan dalam proyek.

2. Tidak Merupakan Pelanggaran atas SPPB:

Kegagalan salah satu pihak dalam memenuhi kewajibannya yang diatur dalam SPPB ini, tidak dapat dianggap sebagai suatu pelanggaran atau ingkar janji, jika kegagalan tersebut karena suatu Keadaan Memaksa,dengan ketentuan bahwa pihak yang terkena kejadian tersebut telah melakukan segala tindakan pencegahan yang wajar dan melakukan upaya alternatif yang dapat dipertanggungjawabkan, semua itu dilakukan dengan tujuan melaksanakan ketentuan dan syarat SPPB.

3. Langkah-Langkah Yang Harus Diambil:

a.Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa harus secepatnya melakukan segala tindakan yang dapat mengatasi halangan tersebut agar dapat memenuhi kewajiban SPPB dengan sekecil mungkinketerlambatan.

b.Pihak yang mengalami Keadaan Memaksa harus memberitahukan secepatnya kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya empat belas (14) hari sejak terjadinya keadaan memaksa tersebut, menyampaikan fakta dan menjelaskan sifat dari kejadian tersebut,demikian pula secepat mungkin memberitahukan jika keadaan telah normal kembali.

c.Kedua belah Pihak harus melakukan segala tindakan yang wajar agar Konsekuensi dari kejadian Keadaan Memaksa tersebut menjadi sekecil mungkin.

5. Konsultasi:

Selambat-lambatnya tiga puluh(30) hari, dari terjadinya keadaan memaksa yang mengakibatkan salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajibannya tersebut, Para Pihak harus saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai tindakan tepat apa yang harusdilakukan dalam keadaan itu.

E.Berlaku Jujur, Adil, Transparan dan Akuntabel

Para Pihak yang terikat dalam SPPB ini harus berlaku jujur, menghormati hak-hak pihak lain, transparan, akuntabel serta harus menjalankan semua keputusan-keputusan yang telah disepakati untuk merealisasikan SPPB ini.

F.PenyelesaianPerselisihan

1. Penyelesaian Secara Musyawarah:

Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap perselisihan yang timbul,atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal dalam SPPB ini atau perselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPB ini .

2. Penyelesaian Sesuai Ketentuan Hukum Yang Berlaku:

Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPB ini yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam jangka waktu 30 (tigapuluh) hari setelah diterima oleh satu pihak dari pihak yang lain, permintaan penyelesaian masalah dapat dimintakan oleh salah satu pihak untuk diselesaikan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Cirebon,09 Juni 2015

Pihak Pertama,Satker PKP2BProvinsi Jawa barat

Maria Doeni Isa, ST, MMNIP. 19720105200312 2007Pihak Kedua,Koordinator BKM BELA ASIH MANDIRI

Wawan Kurniawan

Mengetahui,

PJOK Kecamatan Lemahabang

( Bahrun )NIP. 19620704198303 1007Korkot Kab. Cirebon

( Yanti Sri Miranti )

BERITA ACARA PENARIKAN/ PENGGUNAAN DANA BLM (BAPPD BLM)

Nama BKM: BELA ASIH MANDIRIKelurahan/Desa: BELAWAKecamatan: LemahabangKabupaten: BCirebonOC/KMW: OC-4 Regional Jawa barat

Pada Hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu Lima belas,kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : BahrunJabatan: Penanggungjawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan dikecamatan tersebut diatas, berdasarkan keputusan Bupati Cirebon Nomor 147/ Kep. 218. DCKTR/ 2015, bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama: Wawan KurniawanJabatan: Koordinator Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) BELA ASIH MANDIRI di Kelurahan BELAWA tersebut diatas,Berdasarkan musyawarah warga masyarakat dan disahkan/ dicatatkan di Notaris.. No. .., tanggal . Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian dan menyatakan bahwa:

(1)KSM-KSM di Desa/Kelurahan dimaksud telah siap melaksanakan kegiatan yang diusulkan dan disetujui oleh BKM/LKM,denganbantuanPNPM Mandiri Perkotaan(2)BKM/LKM berhak menerima pencairan dana tahap ... dan telah memenuhi persyaratan*)berikut:

YaTidak

1.Persyaratan pencairan tahap I: Dokumen Hasil Seleksi dan Penetapan Lokasi PPMK yang terdiri dari: Rencana Kerja pengembangan kapasitas masyarakat dari BKM yang sudah di verifikasi oleh senior Fasilitator BKM/LKM menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) dengan pihak pemerintah

2.Persyaratan pencairan tahap II: Melampirkan rencana penggunaan dana BLM PPMK tahap II yang telah diverifikasi dan ditandatangani fasilitator Melampirkan form dokumen pencairan (kwitansi, copy rekening. BKM/LKM, resume akad kredit pemanfaatan BLM tahap I ke rekening KSM )

(3) Rekapitulasi penarikan/ penggunaan dana:

No.UraianJumlah

1.Total bantuan yang disetujui (a)Rp. 110.000.000,00

2.Pencairan sampai dengan tahap lalu (b)Rp.70.000.000,00

3.Dana yang telah dimanfaatkan/ ditarik dari rekening BKM/LKM (c)Rp 70.000.000,00

4.Sisa Dana yang belum dimanfaatkan (b-c)Rp. 40.000.000,00

5.Pengajuan Pencairan tahap ini (d)Rp. 40.000.000,00

6.Sisa Bantuan yang belum dicairkan (a-b-d)Rp. 0,00

Dengan disepakatinya pencairan dana tahap ini, maka BKM/LKM bertanggungjawab untuk menyalurkannya kepada KSM-KSM di Desa/Kelurahan dimaksud sesuai dengan persyaratan, jadwal dan sasaran yang telah disepakati.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Penangungjawab Operasional KegiatanBKM BELA ASIH MANDIRI

( Bahrun ) ( Wawan Kurniawan )NIP. 19620704198303 1007 Koordinator

Pernyataan Korkot Kab. Cirebon

Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya, serta menyanggupi untuk turut mengawasi pelaksanaannyaYanti Sri Miranti

SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

1. Nama : Wawan Kurniawan Jabatan : BKM BELA ASIH MANDIRI

2. Nama: Yanti Sri Miranti Jabatan : Korkot Kab. Cirebon

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Pengajuan Pembayaran pencairan BLM PPMK Tahap 2 untuk BKM BELA ASIH MANDIRI Kelurahan BELAWA Kecamatan Lemahabang Kab. Cirebon sebesar Rp. 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah) telah diverifikasi dengan benar.2. Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan/kelebihan yang mengakibatkan kerugian negara, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan ke rekening Kas Negara.

Cirebon, 09 Juni 2015BKM BELA ASIH MANDIRIWawan Kurniawan

Korkot Kab. CirebonYanti Sri Miranti

SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK

1. Nama : Yanti Sri Miranti Jabatan : Korkot Kab. Cirebon

2. Nama: Gunawan Pramono Jabatan : Team Leader OC-4 Regional Jawa Barat

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Pengajuan Pembayaran pencairan BLM PPMK Tahap 2 untuk 40 BKM di Kab. Cirebon sebesar Rp. 1.600.000.000,-(Satu Milyar Enam Ratus Juta Rupiah) telah diverifikasi dengan benar.2. Apabila dikemudian hari terjadi kesalahan/kelebihan yang mengakibatkan kerugian negara, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan ke rekening Kas Negara.

Cirebon, 09 Juni 2015Korkot Kab. CirebonMeterai 6000Yanti Sri Miranti

Team leader OC-4Regional Jawa BaratGunawan Pramono

BERITA ACARA PEMBAYARAN

I. Pada hari ini. Tanggal.Bulan . tahun Dua Ribu Lima Belas,kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama: Maria Doeni Isa, ST, MMr. Ade SJabatan:Satker PKP2BProvinsi Jawa Barat.Alamat:Jl. Kawaluyaan Indah No. 4 BandungUntuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2.Nama:Wawan Kurniawan Jabatan : Koordinator BKM BELA ASIH MANDIRI Kelurahan BELAWA Kecamatan Lemahabang Kab. Cirebon Propinsi Jawa Barat Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :

1.a)No.Tgl.DIPA:SP DIPA-033.05.1.486432/2015, Revisi tanggal 16 April 2015

b)No.Tgl. Kontrak (awal):Daftar Terlampir

c)Nilai Kontrak (awal):Rp. 110.000.000,00

d)No. & Tgl. Addendum:-

e)Nilai Kontrak (termasuk Addendum):-

f)Uraian Pekerjaan:Pembayaran Pencairan Dana Program PPMK

2.a)NPHLN Nomor:

b)Persetujuan PPHLN (NOL/Approval):-

c)Kode/Uraian Kategori:( A ) Block Finance

d)Porsi PHLN:100%

III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :URAIANNILAI PHISIKPPN

PHLNPENDAMPINGTOTALPorsi PHLNPorsiJUMLAH

(Netto)TidakPendamping(Bruto)

DipungutDipungut

(1)(2)(3)(4=2+3)(5)(6)(7=4+5+6)

1.Nilai Kontrak (termasuk add)110.000.000110.000.000110.000.000

2.Pembayaran70.000.00070.000.00070.000.000

s.d BAP y.l.

3.Pembayaran 40.000.00040.000.00040.000.000

BAP ini

4.Total Pembayaran

s.d BAP ini

5.Sisa Kontrak

IV. Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan ke rekening Nomor :4141-01-014153-53-4, Bank : BRI KCP Lemahabang. Atas nama BKM BELA ASIH MANDIRI

Demikian Berita Acara Pembayaran dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 2015

PIHAK KEDUAPIHAK KESATU

Wawan KurniawanKoordinator BKM BELA ASIH MANDIRI

Maria Doeni Isa, ST, MMNip. 19720105200312 2007

BERITA ACARA PEMBAYARAN

2. Pada hari ini . Tanggal .Bulan . tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama: Maria Doeni Isa, ST, MMr. Ade S Jabatan: Satker PKP2BProvinsi Jawa Barat.Alamat: Jl. Kawaluyaan Indah No. 4 BandungUntuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2.Nama : Wawan KurniawanJabatan : Koordinator BKM BELA ASIH MANDIRI Kelurahan BELAWA Kecamatan Lemahabang Kab. Cirebon Propinsi Jawa Barat Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

3. Berdasarkan :

1.a)No.Tgl.DIPA:SP DIPA-033.05.1.486432/2015, Revisi tanggal 16 April 2015

b)No.Tgl. Kontrak (awal):Daftar Terlampir

c)Nilai Kontrak (awal):Rp

d)No. & Tgl. Addendum:-

e)Nilai Kontrak (termasuk Addendum):-

f)Uraian Pekerjaan:Pembayaran Pencairan Dana Program PPMK

2.a)NPHLN Nomor:

b)Persetujuan PPHLN (NOL/Approval):-

c)Kode/Uraian Kategori:( A ) Block Finance

d)Porsi PHLN:100%

4. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :URAIANNILAI PHISIKPPN

PHLNPENDAMPINGTOTALPorsi PHLNPorsiJUMLAH

(Netto)TidakPendamping(Bruto)

DipungutDipungut

(1)(2)(3)(4=2+3)(5)(6)(7=4+5+6)

1.Nilai Kontrak (termasuk add)

2.Pembayaran

s.d BAP y.l.

3.Pembayaran

BAP ini

4.Total Pembayaran

s.d BAP ini

5.Sisa Kontrak

5. Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan ke Nomor rekening BKM di Kota/Kab CirebonDemikian Berita Acara Pembayaran dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.., 2015

PIHAK KEDUAPIHAK KESATU

Wawan KurniawanKoordinator BKM BELA ASIH MANDIRI

Maria Doeni Isa, ST, MMNIP. 19720105200312 2007