Berita Acara Toksikologi (Hidup)
8
KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK Jl. Diponegoro, Denpasar 80114 Telp. (0361) 237911 – 15,225482,223869 Fax. (0361) 224206 Email : [email protected] Website : www.sanglahhospitalbali.com Nomor : Denpasar, 16 Februari 2012 Lamp/Encl : 1 (satu) paket Perihal/Rcl : Surat Pengantar Kepada YTH. Kepala Lab. Forensik POLRI Cabang Denpasar Jln. Gunung Sanghyang di Denpasar No Uraian Banyaknya Keterangan 1 Surat Berita Acara Pembungkusan dan Penyegelan Bahan- bahan Satu Exemplar No KF 2 Permintaan Pemeriksaan Toksikologi Satu Exemplar No KF Kepala Instalasi Kedokteran Forensik
-
Upload
sagung-desy-kristiyani -
Category
Documents
-
view
58 -
download
9
Transcript of Berita Acara Toksikologi (Hidup)
KEMENTERIAN KESEHATAN RIDIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHINSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114Telp. (0361) 237911 – 15,225482,223869 Fax. (0361) 224206
Email : [email protected] Website : www.sanglahhospitalbali.com
Nomor : Denpasar, 16 Februari 2012Lamp/Encl : 1 (satu) paketPerihal/Rcl : Surat Pengantar
Kepada YTH. Kepala Lab. Forensik POLRICabang DenpasarJln. Gunung Sanghyangdi Denpasar
No Uraian Banyaknya Keterangan1 Surat Berita Acara
Pembungkusan dan Penyegelan Bahan-bahan
Satu Exemplar No KF
2 Permintaan Pemeriksaan Toksikologi
Satu Exemplar No KF
Kepala Instalasi Kedokteran Forensik
dr. Dudut Rustyadi, SpF NIP. 19700315 200312 1001
KEMENTERIAN KESEHATAN RIDIREKTORAT JENDERAL BINA USAHA MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHINSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114Telp. (0361) 237911 – 15,225482,223869 Fax. (0361) 224206
Email : [email protected] Website : www.sanglahhospitalbali.com
BERITA ACARAPEMBUNGKUSAN DAN PENYEGELAN
BAHAN-BAHAN TOKSIKOLOGIYM. 0106/.BA/ /2012
Pada hari ini, kami nama :
Dr. Henky, SpF, dokter Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Sanglah mengirim bahan-bahan
toksikologi dan zat-zat yang membahayakan korban :
Nama : Emmanuel O Ihejerika
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Sierra Leone
Alamat : Rutan Denpasar di Kerobokan
Bahan yang kami kirim terdiri dari:
Spuit I :
Darah 5 cc
Urine Pot I :
Urine 5 cc
Plastik I :
Rambut secukupnya
Plastik II :
Kuku secukupnya
Bahan-bahan tersebut kemudian dimasukkan ke dalam amplop tertutup, disegel, dan
ditandatangani.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan serta ditutup dan
ditandatangani.
Denpasar, 16 Februari 2012
dr. Henky, SpF NIP. 19800919 200604 1 002
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIADIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKJl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 – 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903Email : [email protected] Website : www.sanglahhospitalbali.com
PERMINTAAN PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGI
Nomor :
Nama : Emmanuel O Ihejerika
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Umur : 39 tahun
Bahan-bahan yang dikirim : Darah vena, urine, rambut, dan kuku
Diduga intoksikasi dengan : Logam berat (Timbal/Pb)
Barang bukti yang disita oleh
polisi : tidak ada
Dikirim ke : Laboratorium Forensik POLRI cabang Denpasar
Korban telah dirawat : Wing Amerta RSUP Sanglah
Keterangan tentang kejadian
dari polisi/Famili/tetangga : Pasien merasa telah meminum air yang telah dibubuhi racun
Denpasar, 16 Februari 2012
dr. Henky, SpF NIP. 19800919 200604 1 002
KEMENTERIAN KESEHATAN RIDIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAHINSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114Telp. (0361) 227911 – 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : [email protected] Website : www.sanglahhospitalbali.com
LAPORAN PEMERIKSAANNomor :
Kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pada
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa
kami pada tanggal enam belas Februari Dua ribu dua belas, pukul tiga belas lewat dua puluh
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah, telah melakukan telah melakukan pemeriksaan terhadap
pasien dengan nomor rekam medis nol satu lima empat satu sembilan enam tujuh atas nama:
EMMANUEL O IHEJERIKA, jenis kelamin laki-laki, umur tiga puluh sembilan tahun,
kewarganegaraan Sierra Leone, alamat Rutan Denpasar di Kerobokan.
Hasil pemeriksaan:
a. Pasien datang dalam keadaan sadar, mengeluh badan terasa lemah sejak enam bulan yang
lalu. Pasien juga muntah-muntah bercampur darah, pada saat buang air besar, tinja berwarna
hitam dan bercampur darah. Selama enam bulan terakhir, pasien merasa minumannya
selama ini dibubuhi racun oleh seseorang. Minuman yang dibubuhi racun tersebut berwarna
biru muda.
b. Pada pasien dilakukan pemeriksaan:
Pemeriksaan fisik: Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air
raksa, denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit, pernapasan dua puluh kali per
menit
Pemeriksaan luka-luka: tidak ditemukan
c. Pada pasien dilakukan tindakan:
Pemeriksaan darah lengkap dengan hasil tidak ditemukan kelainan
Pengambilan sampel darah dan sampel urin masing-masing lima milliliter, pengambilan
rambut dan kuku secukupnya untuk pemeriksaan toksikologi
Denpasar, 16 Februari 2012
dr. Henky, SpF NIP. 19800919 200604 1 002
