BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN Web viewKOP SATUAN KERJA. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB...
2
KOP SATUAN KERJA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Pada hari ini ...................................... tanggal .............................. bulan .............................. tahun ............................................, Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama Lengkap : NIP : Pangkat, Golongan : Jabatan : Tempat Melaksanakan Tugas : Alamat Tempat Tugas : Saya selaku Kepala RA/Madrasah Swasta..............................................., dengan ini menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru dan memenuhi beban kerja minimal 24 JTM di RA/madrasah swasta................................................... dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi telah diserahkan dan divalidasi adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa. Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sumenep, .............................2017 Materai 6000
Transcript of BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN Web viewKOP SATUAN KERJA. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB...
KOP SATUAN KERJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada hari ini ...................................... tanggal .............................. bulan .............................. tahun ............................................, Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : NIP : Pangkat, Golongan : Jabatan : Tempat Melaksanakan Tugas : Alamat Tempat Tugas :
Saya selaku Kepala RA/Madrasah Swasta..............................................., dengan ini menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai guru dan memenuhi beban kerja minimal 24 JTM di RA/madrasah swasta................................................... dan seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi telah diserahkan dan divalidasi adalah benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa. Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumenep, .............................2017
Nama Lengkap, TTD & Stempel
NIP.
Materai 6000
