Berita Acara Pembayaran Waelo Dokter Gigi

PEMERINTAH KABUPATEN BURUDINAS KESEHATAN

Jln. Jend. A. Yani No. 11 Telp : ( 0913 ) 21185NAMLEA – 97571

BERITA ACARA PEMBAYARAN( PROSES VERBAL )

(95 %)

ANGSURAN KE I, II, III & IV

Pekerjaan

Lokasi

Nomor Kontrak

Tanggal

Nilai Kontrak

Waktu Pelaksanaan

Kontraktor

:

:

:

:

:

:

:

Pembangunan Rumah Dokter Gigi Waelo ( Waeapo )

Desa Waelo Kecamatan Waeapo

02/PPK/SPP/DINKES – KB/VI/ 2009

24 Juni 2009

Rp. 219.955.000,-

120 ( Seratus Duapuluh ) Hari Kalender

CV. Empat Putra

Tahun Anggaran 2009

CV. EMPAT PUTRAKONTRAKTOR & LEVERANSIRNAMLEA KABUPATEN BURU

SURAT PERMINTAAN ANGSURAN

Kepada Yth:Nomor : 04/CV.EP/Angs /VIII/2009 Kepala Dinas KesehatanLampiran : - Kabupaten BuruPerihal : Permohonan Pembayaran di, -

Namlea Dengan hormat,Bersama ini kami laporkan kepada Bapak bahwa Pelaksaan terhadap Kegiatan :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pekerjaan

Lokasi

Nomor Kontrak

Tanggal

Nilai Kontrak

Waktu Pelaksanaan

Kontraktor

:

:

:

:

:

:

:




24 Juni 2009

Rp. 219.955.000,-


CV. Empat Putra

Prestasi pekerjaan tersebut diatas telah mencapai prosentasi fisik sebesar 100 % sesuai surat perjanjian Pemborongan / Kontrak pada pasal 10 kiranya dapat dibayarkan kepada kami atas pekerjaan dimaksud sebagai berikut:

Nilai Kontrak

Angsuranyang telahdibayarkan %

Angsuran yang akan dibayarkan % Keterangan

Rp. 219.955.000,- - - Rp. 208.957.250,- 95 % Angsuran ke I, II, III & IV

Demikian untuk ketahuan bapak atas bantuan dan Kerjasamnya kami ucapkan terima kasih. Namlea, 28 Agustus 2009

Mengetahui,PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ASMIR LATINGNIP. 19640229 198703 1 006

Kontraktor PelaksanaCV. EMPAT PUTRA

HUSEN HASANDIREKTUR



BERITA ACARA PENYERAHAN PERTAMA PEKERJAAN ( FHO)NOMOR : 02/FHO -I/DINKES-KB/VIII/2009

Pada hari ini, Kamis Tanggal Duapuluh Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ASMIR LATING NIP : 19640229 198703 1 006Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen dari Kegiatan Pembangunan Rumah Dinas

pada SKPD Dinas Kesehatan Kab. BuruAlamat : Namlea Kabupaten Buru

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : HUSEN HASANJabatan : DIREKTUR CV. EMPAT PUTRAAlamat : Namlea Kabupaten Buru

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah Pihak berdasarkan :1. Surat Perjanjian Kerja / Kontrak

Nomor : 02/PPK/SPP/ DINKES-KB/VI/2009Tanggal : 24 Juni 2009

2. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : 02/PPK/SPMK/ DINKES-KB/VI/2009Tanggal : 24 Juni 2009

3. Laporan Kemajuan Fisik Pekerjaan. Nomor : 02/DL/LKP/DINKES-KB/VII/2009 Tanggal : 25 Agustus 2009

4. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : Tanggal : 26 Agustus 2009

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk menyatakan Serah Terima Pertama Pekerjaan ( FHO ) dengan ketentuan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA seluruh pekerjaan Tersebut..

Pasal 2.Penyerahan pekerjaaan dimaksud pada pasal 1 berupa :

1.2.3.4.5.6.7.

Pekerjaan LokasiNomor KontrakTanggalNilai KontrakWaktu Pelaksanaan Kontraktor

:::::::

Pembangunan Rumah Dokter Gigi Waelo ( Waeapo ) Desa Waelo Kecamatan Waeapo02/PPK/SPP/DINKES – KB/VI/ 200924 Juni 2009Rp. 219.955.000,-120 ( Seratus Duapuluh ) Hari KalenderCV. Empat Putra

Pasal 3.Sebagaimana kelengkapan Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan ini akan dilampirkan laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan yang dibuat oleh direksi Lapangan.

Pasal 4.Sesuai dengan pasal 10 Surat Perjanjian Pemborongan ini ( Kontrak ) Nomor : 02/PA/SPP/DINKES –KB/VII/ 2009 -KB/VI/2009 Tanggal 24 Juni 2009 maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memelihara Pekerjaan dimaksud. Pada Pasal 10 dalam masa Pemeliharaan yang ditetapkan selama 180 ( Seratus Delapan puluh hari Kalender).

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya di Namlea pada tanggal, bulan dan tahun seperti yang tertera diatas serta dibuat dalam rangkap 10 ( Sepuluh ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

CV. EMPAT PUTRA

HUSEN HASANDirektur

PIHAK PERTAMAPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH DINAS

ASMIR LATINGNIP. 19640229 198703 1 006

Mengetahui,KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BURU

Drs. JUSRI RASYID,MMNIP. 19682805 198902 1 002

LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAANNOMOR : 02/DL/LKP/ DINKES-KB/VIII/2009

Pada hari ini, Selasa tanggal Duapuluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MOCH HAMDANYJabatan : Direksi LapanganAlamat : Namlea Kecamatan Namlea

2. Nama : Tarmudji Tehuayo, SHi.Jabatan : Site. Engineer CV. INDAL TEKNIK CONSULTANAlamat : Ambon Kota Ambon yang sementara berkedudukan di Namlea Kab. Buru

Telah melakukan Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan dan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.2.3.4.5.6.7.


:::::::


Setelah diadakan pemeriksaan terhadap Kemajuan fisik terbukti bahwa prestasi pekerjaan tersebut telah mencapai prosentasi fisik sebesar 100 % ( Laporan Terlampir ), sebagaimana tercantum dalam surat perjanjian Pemborongan ( Kontrak ) Nomor: 02/PPK/SPP/DINKES-KB/VI/2009 Tanggal 24 Juni 2009, maka kepadanya diberikan hak untuk menerima pembayaran angsuran ke I, II, III dan IV dari PIHAK PERTAMA sebesar : 95 % x Rp. 219.955.000,- = Rp. 208.957.250,- ( Dua ratus delapan juta sembilan ratus limapuluh tujuh ribu dua ratus limapuluh rupiah). Demikian Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKSI LAPANGAN

MOCH HAMDANYNIP.19681126 200204 1 007

KONSULTAN PENGAWASCV. INDAL TEKNIK CONSULTAN

TARMUJI TEHUAYO, SHi Site Engineer




Nomor : 08/PA/ BAP-VRBL/DINKES-KB/VIII/2009Pada hari ini, Sabtu Tanggal Duapuluh Sembilan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. JUSRI RASYID,MMNIP : 19682805 198902 1 002Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. BuruAlamat : Namlea Kabupaten Buru




Berdasarkan:1. Surat Perjanjian Kerja / Kontrak



3. Surat Permintaan Pembayaran Nomor : 04/CV.EP/PER-PEM/VIII/2009Tanggal : 28 Agustus 2009


5. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : Tanggal : 26 Agustus 2009

6. Berita Acara Penyerahan Pertama Pekerjaan Nomor : 02/FHO - I/DINKES-KB/VIII/2009Tanggal : 27 Agustus 2009

Sesuai Pasal 10 dari Surat Perjanjian Pemborongan / Kontrak Nomor : 02/PPK/SPP/DINKES-KBVI/2009 tanggal 24 Juni 2009 tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran angsuran ke I,II, III dan IV dari PIHAK PERTAMA sebesar : 95 % x Rp. 219.955.000,- = Rp. 208.957.250,- ( Dua ratus delapan juta sembilan ratus limapuluh tujuh ribu dua ratus limapuluh rupiah). dengan perincian sebagai berikut:1.

2.

3.

Pembayaran Uang Muka

Pembayaran MC Bulan ini

Pembayaran MC Bulan lalu

Jumlah Total

:

:

:

Rp. 0,-

95 % x Rp. 219.955.000,-

Rp. 0,-

=

=

=

Rp. 0,-

Rp. 208.957.250,-

Rp. 0,-

Rp. 208.957.250,-

Total Pembayaran untuk angsuran bulan ini sebesar : 95 % x Rp. 219.955.000,- = Rp. 208.957.250,- ( Dua ratus delapan juta sembilan ratus limapuluh tujuh ribu dua ratus limapuluh rupiah)Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dibuat dalam rangkap 10 (sepuluh) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUACV. EMPAT PUTRA

HUSEN HASANDirektur

PIHAK PERTAMAPENGGUNA ANGGARAN


MENGETAHUI :B U P A T I B U R U

Drs. H .M. HUSNIE HENTIHU




(5 %)

ANGSURAN KE V

Pekerjaan

Lokasi

Nomor Kontrak

Tanggal

Nilai Kontrak

Waktu Pelaksanaan

Kontraktor

:

:

:

:

:

:

:




24 Juni 2009

Rp. 219.955.000,-


CV. Empat Putra

Tahun Anggaran 2009

CV. EMPAT PUTRAKONTRAKTOR & LEVERANSIRNAMLEA KABUPATEN BURU

SURAT PERMINTAAN ANGSURAN

Kepada Yth:Nomor : 05/CV.EP/Angs /VIII/2009 Kepala Dinas KesehatanLampiran : - Kabupaten BuruPerihal : Permohonan Pembayaran di, -

Namlea Dengan hormat,Bersama ini kami laporkan kepada Bapak bahwa Pelaksaan terhadap Kegiatan :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pekerjaan

Lokasi

Nomor Kontrak

Tanggal

Nilai Kontrak

Waktu Pelaksanaan

Kontraktor

:

:

:

:

:

:

:




24 Juni 2009

Rp. 219.955.000,-


CV. Empat Putra

Prestasi pekerjaan tersebut diatas telah mencapai prosentasi fisik sebesar 100 % sesuai surat perjanjian Pemborongan / Kontrak pada pasal 10 kiranya dapat dibayarkan kepada kami atas pekerjaan dimaksud sebagai berikut:

Nilai Kontrak

Angsuranyang telahdibayarkan %

Angsuran yang akan dibayarkan % Keterangan

Rp. 219.955.000,- Rp. 208.957.250,- 95 % Rp.10.997.750,- 95 % Angsuran ke V

Demikian untuk ketahuan bapak atas bantuan dan Kerjasamnya kami ucapkan terima kasih. Namlea, 28 Agustus 2009

Mengetahui,PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ASMIR LATINGNIP. 19640229 198703 1 006

Kontraktor PelaksanaCV. EMPAT PUTRA

HUSEN HASANDIREKTUR



BERITA ACARA PENYERAHAN KEDUA PEKERJAAN ( FHO)NOMOR : 08/FHO- II/DINKES-KB/VIII/2009

Pada hari ini, Kamis Tanggal Duapuluh Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ASMIR LATING NIP : 19640229 198703 1 006Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen dari Kegiatan Pembangunan Rumah Dinas

pada SKPD Dinas Kesehatan Kab. BuruAlamat : Namlea Kabupaten Buru




Kedua belah Pihak berdasarkan :1. Surat Perjanjian Kerja / Kontrak




4. Berita Acara Penyerahan Pertama Pekerjaan Nomor : 02/FHO - I/DINKES-KB/VIII/2009Tanggal : 27 Agustus 2009

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk menyatakan Serah Terima Kedua Pekerjaan ( FHO ) dengan ketentuan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA seluruh pekerjaan Tersebut..

Pasal 2.Penyerahan pekerjaaan dimaksud pada pasal 1 berupa :

1.2.3.4.5.6.7.


:::::::


Pasal 3.Sebagaimana kelengkapan Berita Acara Serah Terima Kedua Pekerjaan ini akan dilampirkan laporan Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan yang dibuat oleh direksi Lapangan.

Pasal 4.Sesuai dengan pasal 10 Surat Perjanjian Pemborongan ini ( Kontrak ) Nomor : 02/PA/SPP/DINKES –KB/VII/ 2009 -KB/VI/2009 Tanggal 24 Juni 2009 maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memelihara Pekerjaan dimaksud. Pada Pasal 10 dalam masa Pemeliharaan yamg ditetapkan selama 180 ( Seratus Delapan puluh hari Kalender).

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya di Namlea pada tanggal, bulan dan tahun seperti yang tertera diatas serta dibuat dalam rangkap 10 ( Sepuluh ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

CV. EMPAT PUTRA

HUSEN HASANDirektur

PIHAK PERTAMAPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KEGIATAN PEMBANGUNAN RUMAH DINAS

ASMIR LATINGNIP. 19640229 198703 1 006

Mengetahui,KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BURU


LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAANNOMOR : 02/DL/LKP/ DINKES-KB/VIII/2009

Pada hari ini, Selasa tanggal Duapuluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MOCH HAMDANYJabatan : Direksi LapanganAlamat : Namlea Kecamatan Namlea

2. Nama : Tarmudji Tehuayo, SHi.Jabatan : Site. Engineer CV. INDAL TEKNIK CONSULTANAlamat : Ambon Kota Ambon yang sementara berkedudukan di Namlea Kab. Buru

Telah melakukan Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan dan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.2.3.4.5.6.7.


:::::::


Setelah diadakan pemeriksaan terhadap Kemajuan fisik terbukti bahwa prestasi pekerjaan tersebut telah mencapai prosentasi fisik sebesar 100 % ( Laporan Terlampir ), sebagaimana tercantum dalam surat perjanjian Pemborongan ( Kontrak ) Nomor: 02/PPK/SPP/DINKES-KB/VI/2009 Tanggal 24 Juni 2009, maka kepadanya diberikan hak untuk menerima pembayaran angsuran ke V dari PIHAK PERTAMA sebesar : 5 % x Rp. 219.955.000,- = Rp.10.997.750,- ( Sepuluh juta sembilan ratus sembilanpuluh tujuh ribu tujuh ratus limapuluh rupiah). Demikian Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKSI LAPANGAN

MOCH HAMDANYNIP.19681126 200204 1 007

KONSULTAN PENGAWASCV. INDAL TEKNIK CONSULTAN

TARMUJI TEHUAYO, SHi Site Engineer




Nomor : 08/PA/ BAP-VRBL/DINKES-KB/VIII/2009

Pada hari ini, Sabtu Tanggal Duapuluh Sembilan Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sembilan Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. JUSRI RASYID,MMNIP : 19682805 198902 1 002Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. BuruAlamat : Namlea Kabupaten Buru




Berdasarkan:1. Surat Perjanjian Kerja / Kontrak



3. Surat Permintaan Pembayaran Nomor : 02/CV.EP/PER-PEM/VIII/2009Tanggal : 28 Agustus 2009

4. Berita Acara Penyerahan Kedua Pekerjaan Nomor : 08/FHO - II/DINKES-KB/VIII/2009Tanggal : 27 Agustus 2009

5. Surat Jaminan Pemeliharaan Pekerjaan Nomor : Tanggal :

Sesuai Pasal 10 dari Surat Perjanjian Pemborongan / Kontrak Nomor : 02/PPK/SPP/DINKES-KBVI/2009 tanggal 24 Juni 2009 tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran angsuran ke V dari PIHAK PERTAMA sebesar : 5 % x Rp. 219.955.000,- = Rp.10.997.750,- ( Sepuluh juta sembilan ratus sembilanpuluh tujuh ribu tujuh ratus limapuluh rupiah), dengan perincian sebagai berikut:

1.

2.

3.

Pengembalian Uang Muka

Pembayaran MC Bulan ini

Pembayaran MC Bulan lalu

Jumlah Total

:

:

:

Rp. 0,-

5 % x Rp. 219.955.000,-

95 % x Rp. 219.955.000,-

=

=

=

Rp. 0,-

Rp.10.997.750,-

Rp. 208.957.250, -

Rp. 219.955.000,-

Total Pembayaran untuk angsuran bulan ini sebesar : 5 % x Rp. 219.955.000,- = Rp.10.997.750,- ( Sepuluh juta sembilan ratus sembilanpuluh tujuh ribu tujuh ratus limapuluh rupiah).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dibuat dalam rangkap 10 (sepuluh) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI :B U P A T I B U R U

Drs. H .M. HUSNIE HENTIHU

PIHAK KEDUACV. EMPAT PUTRA

HUSEN HASANDirektur

PIHAK PERTAMAPENGGUNA ANGGARAN


Berita Acara Pembayaran Waelo Dokter Gigi

Documents

Transcript of Berita Acara Pembayaran Waelo Dokter Gigi