PERSIAPAN PREOPERATIF OBSTETRI GINEKOLOGI

A. PENDAHULUAN

Keputusan untuk melakukan operasi tertentu diambil setelah dibuat

diagnosis tentang penyakitnya dan tentang kondisi penderita, dan setelah

dipertimbangkan jenis operasi yang paling tepat baginya. Diagnosis dibuat atas

dasar pemeriksaan yang seksama, terdiri atas pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain yang dianggap perlu. Pada

keadaan gawat darurat, dokter terpaksa bertindak secepatnya karena bila

menunggu lebih lama akan lebih membahayakan penderita

Bedah elektif obstetriks yang sering dilaksanakan adalah sectio secarea.

Bedah elektif obstetriks lainnya dapat berupa pengakhiran kehamilan atau aborsi

atas indikasi medis, perbaikan serviks inkompeten baik melalui vaginal maupun

transabdominal, proses persalinan pervaginam dengan menggunakan forceps

dan atau vakum ekstrasi, namun sering kali ini dilakukan secara emergensi dan

melakukan secara histerectomi.

Dengan makin berkembangnya teknik dan teknologi pembedahan maka

suatu operasi kini dapat berjalan dan menghasilkan hasil yang sangat

memuaskan, namun sangat disayangkan aspek psikologis pasien yang

menjalaninya kadang kala dilupakan. Bagi seorang ahli bedah mungkin suatu

operasi hanyalah kegiatan rutin yang telah biasa dilaluinya, namun bagi seorang

pasien mengahdapi suatu operasi adalah suatu pengalaman yang luar biasa.

Bahkan memberikan konsekuensi yang tetap berefek sampai beberapa waktu

setelahnya bahkan selamanya seperti seorang wanita yang terpasak dilakukan

histerektomi saat dia masih muda sehingga menutup kemungkinan baginya

untuk hamil dan melahirkan.4,5,6

Berdasarkan alasan-alasan diatas maka seorang ahli bedah yang baik juga

perlu dapat memprediksi apa saja efek psikologis dari pembedahan yang

1

dilakukannya, sehingga bila timbul komplikasi psikologis dimasa yang akan

datang dapat segera diketahui dan diselesaikan dengan baik.

Persiapan psikologis merupakan penjelasan lengkap kepada pasien dan

keluarga pasien tentang segala sesuatu hal yang berhubungan dengan tindakan

operasi, meliputi penjelasan tentang penyakit, apa yang akan dilakukan sebelum,

selama dan setelah tindakan operasi, manfaat dilakukannya operasi maupun

komplikasi-komplikasi yang bisa terjadi selama dan setelah operasi. Hal ini

bertujuan agar pasien merasa nyaman menjalani operasi dan mengetahui segala

resikonya. Komunikasi antara dokter dan pasien penting untuk mengurangi rasa

ketakutan yang dihadapi oleh pasien. Bagaimana sibuknya, ahli bedah harus

menyediakan waktu untuk menjawab pertanyaan secara hati-hati. Ini penting

supaya ahli bedah memahami masalah dan pengobatan yang dialami oleh

pasien, dan begitu juga pasien memahami tentang pendapat ahli bedah

mengenai kondisinya dan operasi yang dilakukan. Apabila hubungan ini telah

dibina sebelum operasi, pemahaman dan keyakinan pasien akan meningkatkan

harapan untuk hasil operasi yang sukses, memberikan kerja sama, mengurangi

kecemasannya terhadap kegagalan hasil post operasi.3,4,5

Keluarga sebaiknya dilibatkan juga dalam perawatan Psikologis

Preoperatif. Pasien dan keluarga yang disiapkan secara psikologis cenderung

untuk menghadapi lebih baik perawatan pasien sesudah operasi.

Surat persetujuan operasi (informed consent)

Pasien atau keluarga terdekat yang menandatangani persetujuan operasi

merupakan bagian penting dari perawatan preoperatif. Di depan hukum,

meskipun dalam keadaan gawat darurat, dokter yang melakukan prosedur harus

menerangkan resiko dan keuntungan operasi seperti yang sudah dijelaskan di

atas. Penting bagi pasien untuk mengerti segala apa yang telah dikatakan. Pasien

yang mengalami gangguan mental, sakit berat tidak dipertimbangkan menurut

hukum memberi persetujuan. Pada situasi seperti ini kelurga terdekat dapat

bertindak sebagai wali dan menandatangaani persetujuan. Jika pada keadaan

2

gawat darurat, keluarga pasien tidak ada, maka demi kepentingan pasien dokter

bisa melakukan tindakan medik tanpa adanya persetujuan tersebut.

Penjelasan yang disampaikan dokter harus berkisar pada 5 hal pokok,

yaitu :

Penjelasan tentang tujuan tindakan medik yang akan dilakukan

Penjelasan tentang tata cara tindakan yang akan dilakukan

Penjelasan tentang risiko yang mungkin / akan dihadapi

Penjelasan tentang tindakan medik alternatif dan risiko dari masing-

masing tindakan

Penjelasan tentang prognosis apabila tindakan tersebut dilakukan / tidak

dilakukan

Tindakan medis pada prinsipnya pelaksanaannya dipercayakan kepada

etika dan moral dokter yang dianggap sangat baik. Meskipun demikian, etik

kedokteran tetap harus terus diperhatikan, mengingat banyaknya kasus hukum

yang menyudutkan profesi dokter pada masa sekarang ini, terlebih isu seputar

malpraktek.

Prinsip etik praktek medis dan penelitian dalam bidang medis adalah :

1. Menghargai pasien dan subjek penelitian dengan memberikan inform

consent secara sukarela.

2. Prinsip Benifisien (untuk kebaikan) pada pasien dan subjek penelitian dengan

dengan mengutamakan kesehatannya tanpa merugikannya.

3. Bersifat adil (justice) pada pasien dan subjek penelitian dengan

memperlakukan mereka dengan adil dan menghitungkan keuntungan dan

kerugiannya.

Ada beberapa isu etik yang cukup banyak mendapat perhatian,

diantaranya adalah isu pelatihan dokter ahli. Pelatihan dokter yang berhubungan

dengan skill bedah sebelum perang dunia kedua, umumnya dilaksanakan

3

dirumah-rumah sakit pemerintah yang banyak didatangi oleh masyarakat.

Pelaksanaan pelatihan dokter ini dikerjakan tanpa diperlukan persetujuan pasien

dengan imbalan berupa pembebasan biayanya.

Saat ini dengan berkembangnya sistem asuransi maka masyarakat dapat

memilih dengan siapa ia akan berobat, sehingga menurunkan kesempatan

belajar bagi calon ahli-ahli bedah (residen). Dikarenakan tingginya tuntutan

untuk kebutuhan dokter baru, maka seringkali pelaksanaan operasi dilakukan

oleh para residen dalam pengawasan dokter ahli tanpa sepengetahuan pasien

dan ini menyalahi etik medis, walaupun kualitasnya mungkin tidak lebih buruk

bahkan kadang kala menjadi lebih baik karena umumnya para residen lebih

memiliki antusias yang tinggi dalam melaksanakannya. Namun saat ini semua

tindakan diatas haruslah diketahui oleh pasien dan ditegaskan dengan inform

consent yang baik.

Isu dibidang etik medis lainnya adalah isu moral para dokter yang

semakin menurun dan aborsi yang dilakukan tanpa indikasi yang tepat serta

bagaimana cara penangan pasien dalam stadium akhir suatu penyakit dan

keputusan eutanasia

I. PERSIAPAN PREOPERATIF BEDAH OBSTETRIKS ELEKTIF

Angka tindakan Sectio belakangan ini terus meningkat, contohnya pada

tahun 1999 di Amerika terdapat 22% kehamilan diakhiri dengan tindakan sectio.

Peninkatan ini disebabkan karena semakin bervariasinya penerimaan mengenai

suatu fetal distress, disproporsi cephalopelvic, ketidak majuan persalinan,

kelainan presentasi anak dan meningkatnya insiden Sectio atas indikasi Sectio

sebelumnya.4,5

Namun demikian tindakan sectio bukanlah tanpa resiko, contohnya masih

terdapat kematian ibu sebanyak ± 20 tiap 100.000 kelahiran di Amerika. Cukup

tingginya komplikasi sectio disebabkan beberapa faktor yaitu :4

4

Meningkatnya resiko infeksi post partum walaupun dengan

pemberian antibiotik profilaksis

Meningkatnya resiko perdarahan sehingga meningkatkan kebutuhan

akan transfusi darah dengan berbagai resiko lainya yang berhubungan

dengan sedian darah dan produk-produknya.

Meningkatnya komplikasi anestesia

Selain itu sectio juga menimbulkan berbagai komplikasi pada kehamilan

berikutnya seperti pesalinan pervaginam pasca sectio yang lebih beresiko,

peningkatan insiden palsenta previa, plasenta akreta, ruptur uterus, perdarahan,

kebutuhan akan darah dan histerektomi.4,6

Peningkatan Sectio di Amerika dari tahun 1980 – 1985, 90% nya

disebabkan oleh Sectio ulangan (48%), distosia (29%) dan fetal distress (16%).

Penyebab peningkatan insiden Sectio dapat dijabarkan sebagai berikut :3,4

1. Meningkatnya kemampuan medis dalam mengatasi penyulit yang timbul

pada ibu.

2. Faktor-faktor yang berhubungan dengan persalinan

- Sectio ulangan

- Adanya alat elektronik pemantau janin secara terus menerus

- Diagnosis distosia yang lebih bebas

- Adanya anestesi / analgesi epidural

- Macrosomia ( > 4000 gram)

- Menurunnya pengguanaan forcep dan vakum

3. Fakto Ibu

- Usia kehamilan ibu yang lebih tua

- Meningkatnya insiden nulipara dengan penyulit

- Meningkatnya resiko maternal

4. Faktor Janin

- Fetus kini lebih dihargai sebagai pasien

- Kelainan presentasi

5

- Meningkatnya insiden VLBW

- Infeksi herpes genital

- Kehamilan postterm

- Kehamilan multipel

- Gagal induksi karena indikasi janin

5. Faktor dokter sendiri

- Ketakutan akan tuntutan malpraktek

- Kenyamanan dokter

Sebelum tahun 1960, seluruh tindakan kedokteran tidaklah diawasi

secara khusus oleh masyarakat, pelaksanaan seluruhnya dipercayakan kepada

etika dan moral dokter yang dianggap adalah sangat baik. Namun setelah tahun

1960 masyarakat menjadi semakin kritis, moral doker pun menjadi lebih

menurun dengan makin banyaknya lulusan-lulusan kedokteran, sehingga banyak

timbul malpraktek. Ditambah lagi pada dekade terakhir ini banyak timbul wacana

abortus yang dilakukan oleh para dokter yang kurang dapat dipertanggung

jawabkan, serta makin sadarnya masyarakat akan hak-haknya.4,5,6

Semua sebab diatas membuat etik kedokteran semakin diperhatikan,

sehingga terjadi perubahan konsep etik rumah sakit dari konsep etik Hipokrates

yang ideal dimana seluruh kesehatan pasien diserahkan sepenuhnya dibawah

kontrol dari dokter menjadi konsep etik yang berdasarkan hak-hak pasien dan

kewajiban dokter yang dijabarkan secara terinci.3,4

Ada beberapa isu etik yang cukup banyak mendapat perhatian,

diantaranya adalah isu pelatihan dokter ahli. Pelatihan dokter yang berhubungan

dengan skill bedah sebelum perang dunia kedua, umumnya dilaksanakan

dirumah-rumah sakit pemerintah yang banyak didatangi oleh masyarakat.

Pelaksanaan pelatihan dokter ini dikerjakan tanpa diperlukan persetujuan pasien

dengan imbalan berupa pembebasan biayanya.

6

Saat ini dengan berkembangnya sistem asuransi maka masyarakat dapat

memilih dengan siapa ia akan berobat, sehingga menurunkan kesempatan

belajar bagi calon ahli-ahli bedah (residen). Dikarenakan tingginya tuntutan

untuk kebutuhan dokter baru, maka seringkali pelaksanaan operasi dilakukan

oleh para residen dalam pengawasan dokter ahli tanpa sepengetahuan pasien

dan ini menyalahi etik medis, walaupun kualitasnya mungkin tidak lebih buruk

bahkan kadang kala menjadi lebih baik karena umumnya para residen lebih

memiliki antusias yang tinggi dalam melaksanakannya. Namun saat ini semua

tindakan diatas haruslah diketahui oleh pasien dan ditegaskan dengan inform

consent yang baik.

1. Persiapan Fisik Pasien

Persiapan dilakukan secara sistemik yaitu meliputi traktus

gastrointestinal, traktus kardiopulmonal, traktus respiratorius, traktus urinarius,

hematologi, endokrin maupun cairan dan kondisi kondisi lain yang

mempengaruhi resiko operasi.

a. Sistem Gastro intestinal

Sistem gastrointestinal perlu mendapat perhatian yang khusus dalam

persiapan untuk sectio secarea, setiap gejala yang ada pada saluran cerna

perlu dievaluasi secara seksama.

Persiapan saluran cerna bagian bawah

Pengosongan saluran cerna bagian bawah, memberikan ruang yang

besar untuk tindakan-tindakan pada sectio. Selain itu bila intervensi

pembedahan melibatkan saluran cerna, maka resiko kontaminasi

dapat berkurang. Penggunaan laksatif dan enema harus dilakukan

secara selektif karena dapat menimbulkan distensia abdomen dan

nyeri kram.

Persiapan makanan :

Secara umum, dua hari sebelum operasi pasien diberikan diet lunak.

Persiapan mekanis :

Laksatif 3 botol : botol I diberikan jam 01.00, sisanya jam 07.00

7

Hari Operasi :

Pemberian enema sampai bersih

b. Sistem Kardiovaskular

Penyakit jantung

pasien dengan penyakit ini mempunyai resiko yang besar untuk

menjalani operasi → perlu evaluasi seksama

Jika ada riwayat penyakit : gagal jantung kongestif, infark miokard,

hipertensi berat → konsultasi ahli jantung

Faktor – faktor yang mungkin terjadi pada pasien jantung yang

dioperasi diantaranya imbalance cairan, hipotensi, imbalance

elektrolit, infeksi, nyeri, takikardi.

Pemeriksaan spesifik

EKG

- Pasien usia > 45 tahun, atau pasien muda dengan kelainan

kardiovaskular

- EKG pre operatif harus ada sebagai data dasar jika terjadi

komplikasi post operasi

Echocardiografi

- Merupakan pemeriksaan lanjutan jika ditemukan kelainan

pada EKG

- Bisa terlihat kelainan katup / dinding ventrikel

Tes Dipyrimadol / thallium

- Melihat daerah yang iskemia dan potensial infark

Monitoring intraoperatif

Termasuk pemeriksaan TD, nadi, tekanan nadi, frekuensi jantung /

HR, JVP, perkusi dan auskultasi dada, edem +/-, ukuran hepar

c. Sistem Pernafasan

Operasi elektif sebaiknya ditunda bila terjadi infeksi akut traktus

respiratorius atas / bawah → jalan nafas iritatif → spasme laring /

batuk

8

Infeksi paru → motilitas sel siliar ↓ → bronchitis dan pneumonia

post operasi

Pada infeksi berat → antibiotik → 1 – 2 mg sebelum operasi harus

sembuh

Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik(PPOK) → pemeriksaan dan

antibiotik yang tepat pre operatif karena kemampuan komplien

paru menurun.

d. Sistem Renal

Fungsi renal harus diperiksa lebih teliti jika ada riwayat penyakit

dahulu

Pasien > 60 tahun, urinalisis = proteinuria dan eritrosit (+)

Periksa lebih lanjut → kreatinin klirens, ureum darah, dan

elektrolit

Pencitraan IVP dan CT-Scan → atas indikasi

e. Sistem Hematologi

Anemia

- Defisiensi Fe karena inadequate diet, kehilangan darah kronik,

penyakit kronik

- Bila perlu → transfusi PRC

Penyakit Von Willebrand

- Perdarahan kongenital karena perubahan aktifitas faktor VIII

dan defisiensi fungsi trombosit

- Gejala : epistaksis, hipermenorea, perdarahan post partum

- Pre operatif → hindari pemakaian aspirin, dan obat – obat anti

inflamasi non steroid dan DDA VP 0,3 μg/kg iv

Trombositopenia

- Penyebab utama : supresi SST, penyakit autoimun, pemakaian

trombosit berlebihan

- Periksa Bleeding time dan Clotting time

9

- Pre operasi → transfusi trombosit jika jumlah terlalu rendah

f. Sistem Endokrin

Diabetes Mellitus (DM)

- Gula darah puasa > 140 mg/dL atau gula darah sewaktu > 200

mg/dL

- Observasi dan pengobatan tepat agar tidak terjadi kelainan

elektrolit dan cairan, ketosis, hiperglikemia, dan infeksi → jika

tidak, dapat terjadi sepsis post operasi → perlu konsul internis

- Hindari hipoglikemia dengan kontrol ketat gula darah pada

hari operasi dan pemakaian cairan D5% iv ketika telah puasa

- Jika mungkin hentikan sementara obat-obatan long acting

minimal 2 hari pre operasi

- Pre operasi → pasien dirawat, bila perlu berikan insulin,

pemeriksaan elektrolit, gula darah puasa.

- Kadar gula darah yang diterima sebelum operasi: 100 – 250

mg/dL

Penyakit Tiroid

- Operasi elektif sebaiknya ditunda jika ditemukan penyakit

tiroid

- Hipertiroid muncul dengan gejala : penurunan BB, kelemahan

otot, peningkatan nadi, agitasi, tremor, intoleransi terhadap

panas, kulit yang hangat

- Pre operasi → harus eutiroid → mungkin mencapai 2 bulan

jika antitiroid yang dipakai dikombinasi dengan larutan Lugol

- Kombinasi propanolol dan kalium iodide → bisa eutiroid dalam

14 hari

- Pada operasi emergensi → propanolol 0,5 mg iv titrasi pelan

sampai tanda – tanda tirotoksikosis dapat dikontrol

10

- Anestesi lokal lebih disenangi. Jika perlu anestesi umum,

pastikan jalan nafas baik dengan roentgen / CT Scan pada

kompresi trakeal berat atau adanya deviasi

- Konsultasi pre operatif → penanganan pasien dengan disfungsi

tiroid sebelum operasi besar

g. Cairan dan Elektrolit

Keseimbangan cairan perlu diperhatikan seksama pada pasien

bedah. Beberapa faktor menentukan kebutuhan air dan elektrolit.

Rasa haus tidak bisa diandalkan sebagai indikator untuk regulasi

cairan tubuh pada pasien puasa total (nil-by-mouth) setelah

operasi mayor. Pasien tergantung pada cairan iv. untuk

mempertahankan imbang cairan.

Perpindahan cairan (fluid shift) terjadi karena sekuestrasi cairan di

lokasi operasi atau tempat-tempat lain misal abdomen (ileus).

Kehilangan yang tidak terlihat ini lazim dikenal sebagai ‘rongga

ketiga’ dan terdiri terutama atas cairan ekstraseluler. Pada situasi

lain, kehilangan plasma terjadi akibat kebocoran membran

kapiler.

Kehilangan darah biasanya mudah ditaksir di kamar operasi, tetapi

bisa tersembunyi pada fase pra dan pasca operasi. Penaksiran

indirek dari kehilangan darah bisa tidak akurat.

2. Nutrisi Pre Operatif

Informasi klinik penting untuk menentukan apakah pasien perlu

intervensi gizi. Nutrisi preoperatif yang baik dapat membantu pasien

mempercepat pemulihan setelah operasi. Beberapa zat makanan membantu

dalam penyembuhan luka operasi seperti vitamin A. Selenium berperan penting

dalam fungsi imun dan pencegahan infeksi. Zincum berperan dalam fungsi sistem

imun dan penyembuhan luka. Pemberian zat besi preoperatif akan merangsang

produksi sel darah merah dalam sumsum tulang dan ini merupakan salah cara

11

efektif untuk menekan kebutuhan darah transfuse post operatif. Vitamin C

berperan juga dalam penyembuhan luka. Glutamine menyokong kesehatan

lapisan sel traktus digestivus dan penting untuk fungsi imun. Arginin berperan

dalam fungsi imun, pencegahan infeksi, perbaikan jaringan setelah operasi.

Taurin berperan dalam fungsi sel imun. Asam lemak omega 3 memiliki anti

inflamasi.

Pasien dibolehkan minum air putih sampai 2 jam sebelum operasi (cek

protokol setempat). Pasien dengan gagal ginjal kronik atau ikterus obstruksi

memerlukan cairan preoperatif untuk mempertahankan aliran darah ginjal dan

jumlah urin pada periode perioperatif. Pasien tidak boleh makan paling kurang 6

jam sebelum operasi.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pre operatif, juga diperlukan pemeriksaan laboratorium yang

lengkap dan tepat untuk bisa menganalisa keadaan pasien lebih menyeluruh

apakah siap unuk operasi atau tidak. Berikut adalah tabel mengenai indikasi

pemeriksaan laboratorium pada pre operatif.

Tabel 1. Indikasi Pemeriksaan Laboratorium Pre Operatif

Urinalisis Semua pasien: untuk gula, hematuria, protein

EKG - Usia >50 tahun

- Riwayat penyakit jantung, hipertensi atau

penyakit paru menahun

- Hasil EKG normal dalam 1 tahun bisa diterima

kecuali jika ada keluhan jantung baru-baru ini

Hitung Darah

lengkap

- Usia >40 tahun

- Semua wanita

- Semua pembedahan mayor

- Bila dicurigai anemia

Kreatinin dan - Usia >60 tahun

12

elektrolit - Semua pembedahan mayor

- Obat-obat diuretik

- Suspek penyakit ginjal

Glukosa

darah

- Pasien diabetes

- Glikosuria

Tes sel sabit - Pasien kulit hitam dengan status sabit tak

diketahui. Jika positif maka elektroforesis

hemoglobin harus dikerjakan

Tes

kehamilan

- Wanita usia subur

X-foto toraks - Tidak rutin

- Penyakit jantung atau paru akut

- Penyakit jantung atau paru menahun yang

memburuk dalam tahun terakhir

- Risiko tbc paru

- Penyakit keganasan

4. Monitor keadaan janin

Memonitor keadaan janin selama persipan dan menjelang sectio sangatlah

penting, bahkan janin harus terus dipantau keadaannya sampai beberapa

saat dilahirkan secara sectio. Salah satu cara monitor keadaan janin adalah

dengan menggunakan kardio tokografi yang akan memonitor aktivitas

jantung janin, sehingga apabila terjadi perubahan baik berupa deselerasi

yang menetap atau variabilitas yang menurun kita dapat segera megambil

tindakan.

5. Persipan teknis pra-bedah

Persipan kulit :

Tujuan utama persiapan kulit adalah menurunkan resiko terinfeksinya luka

insisi dengan menimalisir konsentrasi bakteri yang merupakan flora dikulit

13

dinding abdomen ibu, karena dengan dilakukannya insisi berarti menghilang

pertahan pertama tubuh terhadap infeksi yaitu kulit.

Persiapan meliputi pencucian pada tempat insisi saat diruang operasi baik

secara mekanik dengan menggunakan sabun atau detergen untuk

menghilangkan lapisan yang kotor dan berminyak, dilanjutkan dengan

pemberian anti mikroba topikal untuk menekan jumlah bakteri dikulit tempat

insisi dan lipatan kulit serta umbilikus.4,5

Berapa lama pencucian masih terdapat perbedaan pendapat mulai dari 5

menit sampai hanya sekitar 30 detik, baru kemudian diberi anti mikroba.

Walaupun persipan kulit telah dilakukan dengan baik angka infeksi tetap ada

sekitar 6-8%. Alternatif persiapan kulit lain adalah dengan menggunakan

alkohol.5,6

Persiapan pada vagina sering kali tidak dilakukan kecuali jiak direncanakan

tindakan sectio-histerektomi. Dimana pembersihan vagina diperlukan untuk

menurunkan angka infeksi post sectio. Dapat juga disertai dengan pemberian

anti biotik profilaksis dan antiseptik intra vagina. Pencucian vagina dapat

menggunakan larutan salin untuk menurunka konsentrasi bakteri didalam

vagina.3,4

Pemotongan rambut :

Secara umum tujuan pemotongan rambut adalah agar tidak mengganggu

lapangan operasi. Pemotongan rambut dianjurkan dilakukan beberapa saat

sebelum operasi atau pada pagi hari sebelum operasi. Namun juga perlu

berhati-hati agar sewaktu melakukan pemotongan rambut justru

menimbulkan iritasi kulit sehingga justru meningkatkan resiko infeksi.

Manajemen Cairan Pre dan Intra Operatif

Cairan ekstraselular (intertitial dan inta vaskular) adalah sekitar 1/3 dari

total cairan tubuh atau 20% dari berat badan. Kebutuhan cairan harian adalah

sekitar 2000-2500 ml. Kehilangan cairan pada wanita hamil adalah sekitar 1000

ml dari urin (800-1500 ml), insisibel water loss (800 ml) dari paru dan kulit serta

14

dari feses (200 ml). Insisibel water loss pada wanita dalam fase persalinan dapat

jauh lebih banyak. Pemberian cairan tambahan juga dibutuhka jika digunakan

anetesia epidural. Pemberian cairan yang dianjurkan adalah 100-125 ml/jam

selama persalinan.4,5,6

Aspek terpenting dari keseimbangan cairan adalah mempertahankan

volume sirkulasi, dan mengusahakan aliran darah dan fungsi jaringan yang

adekuat. Catatan yang akurat dari imbang cairan sangat penting. Terapi cairan

iv. perlu dipertimbangkan sebagai cairan rumatan untuk menggantikan cairan

yang pada keadaan normal dikonsumsi per oral (minum, makan). Cairan ini

menggantikan kehilangan insensible, urin dan feses. Kebutuhan bervariasi tetapi

cara menaksir kebutuhan rumatan diperlihatkan dalam table dibawah ini. Bila

mungkin gunakan botol infus yang sudah berisi K+ di dalamnya. Ini jauh lebih

baik daripada mengoplos/ menambah K+ di bangsal. Larutan standar

mengandung 20 atau 40 mmol K+/L (0,15 atau 0,3%).4,5,6

Cairan pengganti menggantikan semua kehilangan abnormal, baik yang

terlihat atau tidak terlihat. Ini mencakup darah, plasma, kehilangan rongga

ketiga, output dari drain, fistula atau pipa nasogastrik dan diare.

Cairan intravena yang sering digunakan adalah :

Sodium Chlorida (0,9% saline isotonik) digunakan untuk

mengembangkan volume plasma dan juga untuk mengkoreksi

hiponatremia ringan

Ringer laktat cairan isotonik yang juga mengandung sejumlah elektrolit

pada konsentrasi yang mendekati konsentrasi plasma manusia. Juga

digunakan untuk mengembangkan volume plasma dan merupakan pilihan

yang baik pada 24 jam post operatif

Sodium Chlorida 0,45% adalah cairan hipotonik (1/2 konsentrasi

fisiologis). Diberikan setelah 24 jam post operatif saat tidak lagi

dibutuhkan pengembangan volume plasma.

15

Bila saat post operasi pasien mengalami hipovolemik ringan maka dalam 24

jam pertama dapat diberikan Normo salin atau Ringer Laktat dalam dekstrose 5%

karena cairan hipotonik lebih disukai sebab lebih kuat dalam mempertahankan

volume intra vaskular. Pada pasien dengan muntah-muntah, diare atau demam

maka perlu diberikan cairan tambahan. Pemberian cairan naik 15% setiap derajat

kenaikan suhu.

Pemberian cairan intra operatif lebih banyak diatur oleh ahli anestesiologi

yang pemberian tergantung kepada perkiraan banyaknya perdarahan, insisibel

water losses, dan produksi urin. Pada umumnya cairan yang digunakan adalah

larutan isotonik untuk mempertahan volume cairan intra vaskular. Jarang

diperlukan pemberian darah langsung atau plasma pada sectio secarea.

Kebutuhan cairan intra operatif diluar perdarahan adalah 500-1000 ml/jam,

sampai maksimal 3 liter setiap interval 4 jam tergantung kebutuhan

pembedahan. Rekomendasi ini didasarkan atas rendahnya insiden gangguan

ginjal dan juga tidak timbulnya udem paru.3,4,5

lisis eritrosit donor.

- Delayed hemolitik and serologic transfusion reaction

Timbul pada pasien yang sebelumnya telah tersensitisasi dengan alloantigen

sel darah merah yang memiliki allo antibody negative karena rendahnya level

antibody

- Febril non hemolitik transfusion reaction

Paling sering terjadi karena transfuse komponen darah ditandai demam dan

menggigil, suhu meningkat 1º C

Manajemen

- Hentikan transfusi jika ada gejala berikut: demam (39oC), rigor, hipotensi,

urtikaria, bronskopasme. Kembalikan sisa darah ke bank darah

- Dinginkan pasien dengan kipas angin.

- Beri parasetamol 1 gr per oral atau rektal.

16

- Beri antihistamin intravena (misal klorfeniramin 4 mg).

- Demam < 39oC tanpa manifestasi klinik lain bisa diatasi dengan pendinginan

dengan kipas, parasetamol dan penghentian transfusi.

- Pertimbangkan lagi urgensi untuk transfusi dan ulang kembali unit darah

yang baru ketika kondisi klinik pasien telah membaik.

- Jika terjadi reaksi serius (hipotensi, takipnea) berikan hidrokortison 100 mg

iv.

Reaksi alergi berupa urtikaria

Dapat ditangani dengan menghentikan pemberian darah dilanjutkan

pemberian antihistamin. Transfusi dilanjutkan setelah gejala-gejala alergi hilang.

Kompomen selular dapat dicuci lebih dulu untuk menghilangkan residual plasma

Reaksi anafilaksis

Muncul setelah hanya beberapa milliliter darah masuk. Tanda dan gejala

dapat berupa kesulitan bernafas, batuk, mual dan muntah, hipotensi dan

bronkhospasme. Terapinya, hentikan transfuse, jaga airways, pernafasan dan

sirkulasi, berikan epinefrin 0,5-1 cc dalam konsentrasi 1:1000. Glukokortikoid

dapat diberikan bila keluhannya parah.

Reaksi non immunlogis

- Hipotermia

BIla darah diberikan dengan tetesan yang cepat dapat timbul hipotermi.

karena darah atau komponen frozen bisa merangsang Sino atrial node maka ada

kemungkinan terjadi aritmia jantung

- Keracunan elektrolit

Hipokalemia kerap terjadi akibat rendahnya kalium dalam darah transfuse.

Akibat penyimpanan yang lama kebocoran-kebocoran mikro pada dinding sel

darah sering diikuti dengan keluarnya kalium

1. Komplikasi infeksi

Infeksi puerpural merupakan komplikasi terbanyak pada sectiosecarea, resiko

terutama pada sectio secarea pertama dan resiko infeksi puerperal pada

endometrium adalah sekitar 20 kali lipat dibandingkan dengan kelahiran

17

pervaginam. Namun insiden bervariasi tergantung pada keadaan sosioekonomi

dan prosedur section, dimana insiden bervariasi mulai dari 5-10% sampai

mencapai 70-85%

Selain itu juga ada resiko penyebaran penyakit, terutama yang mudah

ditularkan melalui darah seperti Hepatitis B, Hepatitis C, Human Immnuno

Defisiensi Virus (HIV). Sitomegalovirus dan beberapa jenis parasit yang ditularkan

melalui darah seperti malaria, barbesiosis.

Pengaturan Pemulangan Pasien dan Kelanjutan Penanganan Yang Baik.

Setelah operasi, pasien harus menerima penjelasan yang baik tentang

prosedur pembedahan yang dijalankan baik lisan maupun tertulis, temuan saat

pembedahan, dan tindakan atau temuan paska operasi. Fase paska operasi dapat

berpengaruh negatif karena kurangnya informasi atau ada pertanyaan yang tidak

terjawab. Mungkin akan sangat membantu bagi dokter bila merujuk ke

penayangan audiovisual pre operatif saat sesi konsultasi paska operasi.

Setiap pasien paska operasi harus menjalani pemeriksaan fisik secara

lengkap (termasuk penilaian pelvis) sebelum memulangkan pasien dari rumah

sakit. Temuan bisa menjadi dasar pemeriksaan lanjutan. Pasien harus menerima

instruksi lisan dan tertulis sehubungan dengan perawatan post operatif di rumah

termasuk aktivitas fisik yang dapat di lakukan. Selain itu juga diatus bagaimana

manajemen laktasi khusus pada pasien pasca sectio secarea.

II. PERSIAPAN PREOPERATIF BEDAH OBSTETRIKS AKUT

I. Pre dan Intra Operatif

Keputusan untuk melakukan operasi tertentu diambil setelah dibuat

diagnosis tentang penyakitnya dan tentang kondisi penderita, dan setelah

dipertimbangkan jenis operasi yang paling tepat baginya. Diagnosis dibuat atas

dasar pemeriksaan yang seksama, terdiri atas pemeriksaan fisik, pemeriksaan

18

laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain yang dianggap perlu. Pada

keadaan gawat darurat, dokter terpaksa bertindak secepatnya karena bila

menunggu lebih lama akan lebih membahayakan penderita.

Persiapan fisik pasien

Idealnya, persiapan dilakukan secara sistemik dan menyeluruh yaitu

meliputi traktus gastrointestinal, traktus kardiopulmonal, traktus respiratorius,

traktus urinarius, hematologi, endokrin maupun cairan dan kondisi kondisi lain

yang mempengaruhi resiko operasi. Pada keadaan gawat darurat, hal tersebut

tidak mungkin semuanya dapat dilakukan, sehingga harus dipilih pemeriksaan-

pemeriksaan tertentu yang sesuai indikasi saja yang bisa membuat keadaan

pasien menjadi optimal utuk operasi.

h. Sistem Gastro intestinal

Persiapan saluran cerna bagian bawah

Pengosongan saluran cerna bagian bawah, memberikan ruang

yang besar untuk tindakan operasi. Selain itu bila intervensi

pembedahan melibatkan saluran cerna, maka resiko kontaminasi

dapat berkurang. Penggunaan laksatif dan enema mesti dilakukan

secara selektif karena dapat menimbulkan distensia abadomen

dan nyeri kram.

i. Sistem Kardiovaskular

Penyakit jantung

pasien dengan penyakit ini mempunyai resiko yang besar untuk

menjalani operasi → perlu evaluasi seksama

Jika ada riwayat penyakit : gagal jantung kongestif, infark miokard,

hipertensi berat → konsultasi ahli jantung

Faktor – faktor yang mungkin terjadi pada pasien jantung yang

dioperasi diantaranya imbalance cairan, hipotensi, imbalance

elektrolit, infeksi, nyeri, takikardi.

19

Pemeriksaan spesifik

EKG

- Pasien usia > 40 tahun

- EKG pre operatif harus ada sebagai data dasar jika terjadi

komplikasi post operasi

Monitoring intraoperatif

Termasuk pemeriksaan TD, nadi, tekanan nadi, frekuensi jantung /

HR, JVP, perkusi dan auskultasi dada, edem +/-, ukuran hepar

j. Sistem Pernafasan

Infeksi paru → motilitas sel siliar ↓ → bronchitis dan pneumonia

post operasi

Pada operasi emergensi → anestesi lokal untuk menghindari

atelektasis / pneumonia post operasi

Pada PPOM → pemeriksaan dan antibiotik yang tepat pre operatif

k. Sistem Renal

Fungsi renal harus diperiksa lebih teliti jika ada riwayat penyakit

dahulu

Pasien > 60 tahun, urinalisis = proteinuria dan eritrosit (+)

Periksa lebih lanjut → kreatinin klirens, ureum darah, dan

elektrolit

l. Sistem Hematologi

Anemia

- Defisiensi Fe karena inadequate diet, kehilangan darah kronik,

penyakit kronik

- Operasi emergensi → transfusi PRC

Trombositopenia

- Penyebab utama : supresi SST, penyakit autoimun, pemakaian

trombosit berlebihan

- Pre operasi → transfusi trombosit jika jumlah terlalu rendah

m. Sistem Endokrin

20

Diabetes Mellitus (DM)

- Gula darah puasa > 140 mg/dL atau gula darah sewaktu > 200

mg/dL

- Observasi dan pengobatan tepat agar tidak terjadi kelainan

elektrolit dan cairan, ketosis, hiperglikemia, dan infeksi → jika

tidak, dapat terjadi sepsis post operasi → perlu konsul internis

- Hindari hipoglikemia dengan kontrol ketat gula darah pada

hari operasi dan pemakaian cairan D5% iv ketika telah puasa

- Kadar gula darah yang diterima sebelum operasi: 100 – 250

mg/dL untuk sebagian besar operasi.

Penyakit Tiroid

- Hipertiroid muncul dengan gejala : penurunan BB, kelemahan

otot, peningkatan nadi, agitasi, tremor, intoleransi terhadap

panas, kulit yang hangat

- Pada operasi emergensi → propanolol 0,5 mg iv titrasi pelan

sampai tanda – tanda tirotoksikosis dapat dikontrol

- Anestesi lokal lebih disenangi. Jika perlu anestesi umum,

pastikan jalan nafas baik dengan roentgen apakah ada

kompresi trakeal berat atau adanya deviasi

n. Cairan dan Elektrolit

Prinsip umum terapi cairan iv.

Aspek terpenting dari imbang cairan adalah mempertahankan

volume sirkulasi, dan mengusahakan aliran darah dan fungsi jaringan

yang adekuat. Catatan yang akurat dari imbang cairan sangat penting.

Terapi cairan iv. perlu dipertimbangkan sebagai cairan rumatan untuk

menggantikan cairan yang pada keadaan normal dikonsumsi per oral

(minum, makan). Cairan ini menggantikan kehilangan insensible, urin dan

feses. Bila mungkin gunakan botol infus yang sudah berisi K+ di dalamnya.

Ini jauh lebih baik daripada mengoplos/ menambah K+ di bangsal.

Larutan standar mengandung 20 atau 40 mmol K+/L (0,15 atau 0,3%).

21

Cairan pengganti menggantikan semua kehilangan abnormal, baik

yang terlihat atau tidak terlihat. Ini mencakup darah, plasma, kehilangan

rongga ketiga, output dari drain, fistula atau pipa nasogastrik dan diare.

Dalam menulis regimen cairan, taksir dulu kebutuhan rumatan dan

pengganti kemudian resepkan dalam kartu imbang cairan.

o. Syok Hipovolemik

Pada kasus akut obstetri, terutama perdarahan, komplikasi yang

mungkin terjadi adalah terjadinya syok hipovolemi. Karena itu, yang

terpenting pada persiapan pasien adalah mengatasi komplikasi syok agar

operasi bisa segera dilaksanakan. Tujuan utama pengobatan syok adalah

menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah

dan mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

Penanganan awalnya adalah :

- Periksa tanda vital, pastikan jalan nafas tidak tersumbat, jagalah agar

kondisi badannya tetap hangat, dan miringkan posisi tidur ibu ke kiri

untuk tetap menjaga aliran darah janin

- Berikan oksigen melalui masker dengan kecepatan 6-8 liter/menit

- Berikan cairan isotonik seperti NaCl 0,9 % atau RL melalui jarum no 16-18

agar cairan dapat dimasukkan secara cepat. Bila jarum sudah masuk

segera ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium dan golongan darah,

karena bila ditunda pengambilannya, ditakutkan pembuluh darah sudah

kolaps sehingga menyulitkan pengambilan darah. Cairan dapat diberikan

sebanyak 0,5 – 1 liter dalam waktu 15-20 menit sementara kondisi pasien

dipantau terus. Pada umumnya syok hipovolemik membutuhkan 1-3 liter

cairan untuk menstabilkan kondisi pasien, setelah itu dipertahankan

dengan kecepatan 1 liter per 6-8 jam. Diuretik dapat diberikan pada

keadaan overhidrasi atau edema paru.

- Dalam waktu 20-30 menit setelah pemberian cairan, kondisi pasien dinilai

apakah sudah stabil ataupun ada perbaikan seperti tekanan sistolik

22

mencapai 100mmHg, denyut jantung stabil, Kondisi mental pasien

membaik, produksi urin bertambah.

- Berikan transfusi darah jika keadaan pasien tetap belum membaik setelah

pemberian cairan, ataupun jika pasien anemis berat (Hb < 8 gr%) akibat

perdarahan tersesbut.

5. Penyakit pada gawat obstetri

Kasus gawat darurat obstetri ialah kasus obstetri yang apabila tidak

segera ditangani akan berakibat kematian ibu dan janinnya. Kasus ini menjadi

penyebab utama kematian ibu, janin dan bayi baru lahir. Penyebab utama

kematian ibu yang juga merupakan suatu kegawat daruratan adalah perdarahan.

- Perdarahan

Perdarahan yang dimaksud disini adalah perdarahan antepartum, yaitu

perdarahan yang terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu. Perdarahan

antepartum yang membutuhkan penanganan segera adalah plasenta previa dan

solusio plasenta.

1. Plasenta Previa

Adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah

uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.

Etiologi

Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan

endometrium yang kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau

kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada :

- Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek.

- Usia ibu. Makin lanjut usia ibu, makin meningkat resiko plasenta previa.

- Mioma uteri

- Kuretase yang berulang

23

- Bekas sectio caesaria

- Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau

pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan

dikompensasi dengan hipertrofi placenta. Hal ini terjadi terutama pada

perokok berat (lebih dari 20 batang sehari )

Klasifikasi

Klasifikasinya ada 4, yaitu :

1. Plasenta previa totalis

Plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum

2. Plasenta previa parsialis

Plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum

3. Plasenta previa marginal

Plasenta mencapai pinggir pembukaan 0,5cm atau kurang

4. Plasenta previa letak rendah

Pinggir bawah plasenta terletak lebih dari 0,5cm atau kurang dari 1,5 cm

dari ostium uteri internum.

Penanganan Operatif

Persalinan perabdominam, dengan sectio caesarea prinsipnya adalah

untuk menyelamatkan ibu. Tujuan sectio caesarea adalah melahirkan janin

dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan

perdarahan dan menghindarkan terjadinya robekan serviks uteri jika janin

dilahirkan pervaginam.

Indikasi sectio caesarea pada plasenta previa :

24

1. Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal.

2. Semua plasenta lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit

dikontrol

3. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak

berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada.

4. Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

Prognosis

Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena

plasenta previa rendah sekali atau tidak ada sama sekali.

2. Solusio Plasenta

Adalah lepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang

berimplantasi normal pada kehamilan di atas 20 minggu dan sebelum anak lahir.

Etiologi

Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui pasti.

Meskipun demikian ada beberapa factor yang diduga mempengaruhi nya, antara

lain :

1. penyakit hipertensi menahun

2. pre-eklampsia

3. tali pusat yang pendek

4. trauma

5. tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior

6. uterus yang sangat mengecil (hidramnion pada waktu ketuban pecah,

kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir)

Diagnosis

1. Perdarahan yang disertai nyeri, juga diluar his.

25

2. Anemi dan syok, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai dengan

banyaknya darah yang keluar.

3. Uterus keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi uterus

bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang plasenta sehingga

uterus teregang

4. Palpasi sukar karena rahim keras.

5. Fundus uteri makin lama makin naik.

6. Bunyi jantung biasanya tidak ada.

7. Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus.

8. Sering ada proteinuri karena disertai preeclampsia.

Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang

terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasinya antara lain :

1. Perdarahan

Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir

tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Persalinan

dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban dan pemberian infus dengan

oksitosin. Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya

perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk

menghentikan perdarahan pada kala 3, dan kelainan pembekuan darah.

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh ekstravasasi darah diantara

otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus couvelaire. Apabila

perdarahan postpartum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual

uterus, pemberian uterotonika, maupun pengobatan kelainan pembekuan darah,

maka tindakan terakhir adalah histerektomia atau pengikatan arteri hipogastrika.

2. Kelainan pembekuan darah.

Kelainan pembekuan darah biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi.

Page (1951) dan Schneider (1955) menerangkan dengan masuknya

26

tromboplastin ke dalam peredaran darah ibu akibat terjadinya pembekuan darah

retroplasenta, sehingga terjadi pembekuan darah intravaskular dimana-mana,

yang akan menghabiskan faktor-faktor pembekuan darah lainnya, terutama

fibrinogen. Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bulan ialah

450mg% , berkisar antara 300-700mg% dalam 100cc. Di bawah 150mg per 100cc

disebut hipofibrinogenemi. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100mg%

per 100cc, akan terjadi gangguan pembekuan darah.

Kecurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan

dengan pemeriksaan secara laboratorium :

- Penentuan kuantitatif kadar fibrinogen

- Waktu pembekuan darah

- Adanya faktor antikoagulan dalam peredaran darah

- Hitung trombosit

- Penentuan waktu protrombin

Penentuan fibrinogen secara laboratoris memakan waktu yang lama.

Oleh karena itu untuk keadaan akut baik dilakukan clot observation test,dengan

cara:

Kira-kira 5ml darah ibu dimasukkan ke dalam tabung reaksi berukuran 15 ml,

kemudian digoyang perlahan-lahan setiap semenit sekali. Apabila dalam 6 menit

tidak terjadi bekuan, ataupun terjadi bekuan tapi bentuknya tidak padat dan

mencair 1 jam kemudian, hal itu menunjukkan adanya kelainan pembekuan

darah.

Waktu pembekuan seperti diperiksa pengamatan pembekuan darah itu

menunjukkan kira-kira kadar fibrinogen darahnya. Apabila waktu pembekuannya

kurang dari 6 menit, kadar fibrinogen darahnya kira-kira lebih dari 150mg%.

Apabila waktu pembekuannya lebih dari 6 menit dan bekuannya kurang baik,

kadar fibrinogen darahnya kira-kira 100-150mg%. Apabila tidak terbentuk

bekuan dalam waktu 30 menit, kadar fibrinogen darahnya mungkin lebih rendah

dari 100mg%.

27

3. Oliguria

Pada tahap oliguria, keadaan umum penderita biasanya masih baik. Oleh

karena itu, oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran teliti pengeluaran

urin yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta sedang, dan solusio

plasenta berat, apalagi yang disertai perdarahan tersembunyi, pre eklampsia,

atau hipertensi menahun.

Terjadinya oliguria belum dapat diterangkan dengan jelas. Mungkin

berhubungan dengan hipovolemi dan penyempitan pembuluh darah ginjal akibat

perdarahan yang banyak. Adapula yang menerangkan bahwa tekanan intrauterin

yang tinggi menimbulkan reflex penyempitan pembuluh darah ginjal. Kelainan

pembekuan darah berperan pula dalam terjadinya kelainan fungsi ginjal ini.

4. Gawat janin

Jarang kasus solusio plasenta datang dengan janin yang masih hidup.

Kalaupun masih hidup, biasanya keadaannya sudah sedemikian gawat.

Penanganan Operatif

Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta

bertambah jelas, atau dalam pemantauan USG daerah solusio plasenta

bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindarkan lagi.

Apabila janin hidup, dilakukan sectio caesaria. Sectio caesaria dilakukan bila

serviks panjang dan tertutup, setelah pemecahan ketuban dan pemberian

oksitosin dalam 2 jam belum juga ada his.

- Umum :

a. Transfusi darah.

Transfusi darah harus segera diberikan tidak peduli bagaimana

keadaan umum penderita waktu itu. Karena jika diagnosis solusio

28

placenta dapat ditegakkan itu berarti perdarahan telah terjadi

sekurang-kurangnya 1000ml.

b. Pemberian O2

c. Pemberian antibiotik.

d. Pada syok yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi.

- Khusus :

Hipofibrinogenemi : substitusi dengan human fibrinogen 10 gr atau

darah segar dan menghentikan fibrinolisis dengan trasylol (proteinase

inhibitor) 200.000 iu diberikan IV, selanjutnya jika perlu 100.000 iu /

jam dalam infus. Pemberian 1 gram fibrinogen akan meningkatkan

kadar fibrinogen darah 40 mg%.

Jadi apabila kadar fibrinogen sangat rendah atau tidak ada sama

sekali, diperlukan sekurangnya 4 gram fibrinogen untuk menaikkan di

atas kadar kritis fibrinogen darah 150mg%. Biasanya diperlukan 4-6

gram fibrinogen yang dilarutkan dalam glucosa 10%, diberikan IV

perlahan-lahan selama 15-30 menit. Apabila tidak ada fibrinogen,

transfusikan darah segar yang mengandung kira-kira 2 gram

fibrinogen per 1000ml. Sehingga dengan transfusi darah lebih dari

2000ml, kekurangan fibrinogen dalam darah dapat diatasi.

Prognosis

Prognosis ibu tergantung dari luasnya placenta yang terlepas dari dinding

uterus, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya

hipertensi menahun atau pre eklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahannya

dan jarak waktu antara terjadinya solusio placenta sampai pengosongan uterus

29

Pada kasus solusio placenta tertentu, sectio caesaria dapat mengurangi angka

kematian janin. Persediaan darah secukupnya akan sangat membantu

memperbaiki prognosis ibu dan janinnya.

B. Post Operatif

I. Manajemen Post Operatif

Segera sesudah operasi, perhatian harus difokuskan pada pemeliharaan

fungsi paru-paru dan sirkulasi. Masa paling kritis bagi pasien paska operasi

adalah 72 jam. Pemanatauan yang tepat tentang fungsi kardiovaskular, renal dan

system pernafasan akan memberikan informasi yang sangat berharga tentang

kondisi pasien paska operasi. Tanda vital dan balance cairan harus dimonitor

sesering mungkin untuk dapat mendiagnosis gejala awal dari syok atau gangguan

pernafasan. Perdarahan dari tempat operasi atau gangguan penafasan dan

kardiovaskular yang menetap akibat anestesi merupakan resiko yang

mengharuskan pengawasan yang hati-hati pada semua pasien periode awal

paska operasi.

Perawatan selanjutnya pada post operatif harus mencakup hal-hal

berikut :

1. Ruang Pemulihan

Pasien dibaringkan miring di dalam kamar pulih dengan pemantauan

ketat tensi, nadi dan nafas tiap 15 menit dalam 1 jam pertama, kemudian 30

menit dalam 1 jam berikut dan selanjutnya tiap jam. Uterus yang harus terus

berkontraksi dengan kuat merupakan masalah yang sangat penting. Di dalam

ruang pemulihan, jumlah perdarahan dari vagina harus dipantau secara ketat,

dan fundus uteri harus dikenali dengan melakukan palpasi yang sering untuk

memastikan bahwa uterus tetap berkontraksi dengan kuat. Pasien tidur dengan

muka kesamping dan yakinkan kepalanya agak tengadah agar jalan nafas bebas

30

2. Analgesia

Untuk wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntikkan

intramuskuler 75 mg meperidin setiap 6 jam sekali bila diperlukan untuk

mengatasi rasa sakit, atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin.

Jika ibu berukuran kecil, dosis meperidin yang diberikan adalah 50 mg atau jika

ukuran tubuhnya besar, dosis yang lebih tepat adalah 100 mg meperidin. Pilihan

lainnya adalah ketoprofen supp 2 kali/12 jam atau tramadol tiap 6 jam peroral.

Obat-obat antiemetik, misalnya prometasin 25 mg biasanya diberikan bersama-

sama dengan pemberian preparat narkotik.

3. Tanda-Tanda Vital

Pasien kini dievalulasi sekurang-kurangnya setiap jam sekali selama paling

sedikit 4 jam, dan tekanan darah, nadi, jumlah urin serta jumlah darah yang

hilang dan keadaan fundus uteri harus diperiksa pada saat-saat ini. Adanya

abnormalitas harus dilaporkan. Karena itu, selama 24 jam pertama, semua ini

harus diperiksa setiap 4 jam sekali bersama-sama dengan pengukuran suhu

tubuh.

4. Terapi Cairan

Untuk pedoman umum, pemberian 3 liter larutan, termasuk larutan

Ringer laktat, terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam

pertama berikutnya. Meskipun demikian, jika output urin jauh dibawah 30 ml per

jam, pasien harus segera dievaluasi kembali. Infus dapat diangkat 24 jam

pascabedah.

31

5. Vesika Urinaria Dan Usus

Kateter sudah dapat dilepas dari vesika urinaria setelah 12 jam

postoperasi atau, yang lebih baik lagi, terutama bila ditemukan hematuria, bisa

dilepas pada keesokan paginya setelah operasi. Kemampuan selanjutnya untuk

mengosongkan vesika urinaria sebelum terjadi distensi yang berlebihan harus

dipantau seperti pada persalinan per vaginam.

Setelah diperiksa peristaltik pada 6 jam pasca bedah, bila positif maka ia

dapat diberikan minum hangat sedikit dan kemudian lebih banyak terutama bila

tidak muntah. Pasien dapat makan lunak atau biasa pada hari pertama. Bila

pasien telah flatus, maka ia sudah dapat makan. Gejala kembung dan nyeri

akibat inkoordinasi gerak usus dapat menjadi gangguan yang menyusahkan pada

hari kedua dan ketiga postoperatif. Sering, pemberian supositoria rektal akan

diikuti defekasi, atau jika gagal, pemberian enema dapat meringankan keluhan

pasien.

6. Ambulasi

Pada sebagian besar kasus, pada hari pertama setelah pembedahan,

pasien dengan bantuan perawat dapat bangun dari tempat tidur sebentar-

sebentar sekurang-kurangnya 2 kali. Dalam jam ke 8-12, pasien dapat duduk dan

pada 24 jam post operasi pasien dapat berjalan sendiri bila dia mampu. Ambulasi

dapat ditentukan waktunya sedemikian rupa sehingga preparat analgesik yang

baru saja diberikan akan mengurangi rasa nyeri. Pada hari kedua, pesien dapat

berjalan kekamar mandi dengan pertolongan. Dengan ambulasi dini, trombosis

vena dan emboli pulmoner merupakan peristiwa yang jarang terjadi.

7. Perawatan Luka

32

Kasa perut harus dilihat pada 1 hari pasca bedah, bila basah dan

berdarah harus dibuka dan diganti. Umumnya kasa perut dapat diganti pada hari

ke 3-4, sebelum pulang dan seterusnya pasien mengganti setiap hari. Luka dapat

diberikan salep betadine sedikit. Jahitan yang perlu dibuka dapat dilakukan pada

5 hari pasca bedah.

8. Laboratorium

Secara rutin hematokrit diukur pada pagi hari setelah operasi. Hematokrit

tersebut harus segera dicek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak

biasa atau bila terdapat oliguria atau keadaan lain yang menunjukkan

hipovolemia. Jika hematokrit turun secara bermakna dari nilai sebelum operasi,

pemeriksaan diulang dan kemudian dimulai suatu penelitian untuk mengenali

sebab-sebab penurunan tersebut. Jika hematokrit yang rendah itu stabil, pasien

dapat melakukan ambulasi tanpa kesulitan apapun, dan jika kemungkinan

terjadinya kehilangan darah lebih lanjut adalah kecil, terapi zat besi untuk

menghasilkan perbaikan hematologis lebih disukai daripada transfusi. Namun

bila Hb < 8 %, pertimbangkan untuk transfusi.

9. Perawatan Payudara

Pemberian ASI dapat dimulai pada hari postoperasi. Jika ibu memutuskan

untuk tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan

payudara tanpa banyak menimbulkan kompresi, biasanya akan mengurangi rasa

nyeri atau rasa terganggu. Bromokriptin untuk mencegah laktasi terbukti efektif

untuk tujuan tersebut.

10. Memulangkan Pasien Dari Rumah Sakit

Kecuali kalau terdapat komplikasi selama puerperium, seorang pasien

yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah

33

sakit pada hari keempat atau kelima postpartum. Aktivitas ibu selama seminggu

berikutnya harus dibatasi hanya untuk perawatan diri sendiri dan perawatan

bayinya dengan bantuan orang lain. Pasien diminta datang untuk ditindaklanjuti

mengenai perawatan luka 7 hari setelah pulang. Pasien dapat mandi biasa

setelah hari ke 5 dengan mengeringkan luka dan merawat luka seperti biasa.

Pasien diminta segera datang bila terdapat perdarahan, demam dan nyeri perut

berlebihan.

11. Antimikroba Profilaktik

Morbiditas febris jauh lebih sering terjadi setelah seksio sesarea, dan

tampaknya lebih lazim dijumpai diantara wanita miskin daripada wanita yang

berkecukupan. Dengan berkembangnya obat-obat antimikroba, sejumlah

percobaan pernah dilakukan untuk mencatat nilai pemberian antibiotik sebagai

profilaksis.

II. Komplikasi Post Operatif

1. Gagal Jantung

Henti jantung sering terjadi selama induksi anestesi, tetapi dapat juga

terjadi selama operasi atau bahkan paska operasi. Faktor predisposisinya

termasuk penyakit jantung yang sudah ada, myocard infark sebelumnya, syok,

hipoventilasi, sumbatan jalan nafas atau reaksi obat.

2. Penyulit Penyembuhan Luka

Frekuensi dan derajat infeksi pada luka paska operasi tergantung pada

beberapa faktor seperti usia, kesehatan, status gizi, kebiasaan, adanya

keganasan, penggunaan kortikosteroid, riwayat radio terapi dan pembedahan.

Persiapan luar pada kulit sebelum operasi juga berperan terjadinya infeksi.

Pencukuran dapat menyebabkan follikulitis, menimbulkan infeksi permukaan.

34

Bila pencukuran harus dikerjakan maka pengerjaannya harus dilakukan di kamar

operasi sebelum pembedahan.

3. Demam sepsis

Semua infeksi bakteri bisa mengakibatkan bakteremia. Risiko utama dari

sepsis adalah berkembangnya syok septik (sindroma sepsis) dan kontaminasi

prostesa –sendi, graft pembuluh darah, katup jantung, dst.

Sepsis harus selalu dianggap sebagai penyebab pireksia, dan penyebab

paling mungkin setelah hari kedua pasca bedah. Sepsis bisa terjadi lebih dini, jika

infeksi sudah ada sebelum operasi atau jika ada kebocoran anastomosis usus.

4. Atelektasis

Istilah atelektasis menjelaskan suatu keadaan kollapsnya parenkima paru

disertai adanya daerah-daerah pada parenkima yang tidak mengandung udara,

yang biasanya normal. Kondisi patologis ini biasanya berkaitan dengan kelainan

paru dan dada yang berat dan memperlihatkan suatu manifestasi dari penyakit

yang mendasari, bukan karena penyakit itu sendiri. Atelektasis post operatif

merupakan keluhan yang umum setelah pembedahan. Atelektasis yang terbatas

biasanya sembuh sempurna, namun atelektasis yang komplit dari paru-paru yang

tersisa setelah prosedur reseksi parsial paru sering sukar diatasi.

5. Emboli paru

Emboli paru adalah komplikasi kritis dari pembedahan pelvis. Hal ini

harus dicurigai bila gejala-gejala jantung atau paru muncul mendadak. Fakto-

faktor predisposisinya adalah obesitas, sepsis, keganasan dan riwayat emboli

paru atau trombosis vena dalam. Meskipun merupakan komplikasi dari

tromboflebitis vena bawah, namun emboli paru dapat mendahului penyakit

vaskular perifer. Bahkan pada beberapa pasien tidak ada bukti adanya

tromboflebitis. Emboli paru dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya terjadi

35

sekitar hari ke tujuh samapi hari ke sepuluh paska operasi. Diagnosa banding nya

termasuk atelektasis, pneumonia, myokard infark, dan pneumothorak.

6. Perdarahan

Efisiensi sirkulasi paska operasi tergantung pada beberapa faktor.

Beberapa diantaranya yang penting adalah volume darah, fungsi jantung, tonus

neuro-vaskular, dan sekresi adrenal. Kehilangan darah yang massif dapat

menimbulkan shock, shock juga dapat timbul karena vasodilatasi perifer yang

bermakna, dekompensasi jantung dan nyeri atau stress emosional. Karena

komplikasi ini mengancam nyawa, inisiasi harus dilakukan tanpa diagnosa

defintif. Perdarahan merupakan penyebab utama shock paska operasi. Orang

yang sehat dapat mengkompensasi kehilangan 10-20 % volume darah tanpa

timbul gejala klinis. Bila kehilangan darah lebih dari 20 % maka akan terjadi shock

ringan. Kehilangan darah 20-40 % akan menyebabkan shock sedang sedangkan

kehilangan darah lebih dari 40 % akan melewati kompensasi oleh tubuh dan

menyebabkan shock berat. Penentuan yang tepat tentang jumlah cairan yang

perlu diganti tergantung pada observasi klinis dari tekanan darah, temperature,

nadi dan pernafasan, kulit (warna dan kelembaban).

7. Ileus paralitik

Ileus paralitik paska operasi dalam beberapa tingkatan harus dipikirkan

bila melakukan pembedahan abdomen. Fungsi gastrointestinal paska operasi

harus di amati dengan baik sehingga frekuensi ilues dapat dikurangi. Ileus paska

operasi meningkat akibat pemberian makanan yang terlalu cepat. Pemberian

makanan ini masih menjadi masalah, hal ini dilakukan dokter dengan cara dan

gaya yang berbeda-beda. Beberapa ahli bedah menganjurkan minum sedikit-

sedikit pada hari pertama paska operasi ginekologi tanpa komplikasi. Pada hari

berikutnya, cairan jernihdapat diberikan bila peristaltic usus bagus.Cairan dapat

diberikan sebanyak pasien menginginkan teapi makan padat ditunda dulu hingga

pasien dapat buang angin.

36

8. Reaksi transfusi

Efek samping transfusi komponen darah dapat terjadi meskipun telah

dilakukan serangkaian tes dan pemeriksaan. Untungnya banyak dari efek

samping tersebut tidak mengancan nyawa, meskipun reaksi yang serius bisa

muncul dengan gejala yang ringan. Beberapa reaksi dapat dikurangi, dicegah

atau dimodifikasi (dilakukan filterisasi, dicuci atau dilakukan irradiasi)

Reaksi transfusi bisa timbul lewat mekanisme immune dan mekanisme

non immune. Reaksi immune-mediated sering terjadi karena antibody donor

atau resipien, namun elemen selular dapat juga menimbulkan efek samping.

Reaksi nonimmune disebabkan oleh sifat fisik fisik dan kimia komponen darah

yang disimpan serta pengawetnya. Komplikasi berupa infeksi jarang terjadi,

meskipun rasa takut terhadap komplikasi ini masih menjadi perhatian utama.

Immune mediated reaction :

- Reaksi transfusi hemolitik akut

Terjadi bila dalam darah resipien telah dibentuk antibody yang menyebabkan

lisis eritrosit donor.

- Delayed hemolitik and serologic transfusion reaction

Timbul pada pasien yang sebelumnya telah tersensitisasi dengan alloantigen

sel darah merah yang memiliki allo antibody negative karena rendahnya level

antibody

- Febril non hemolitik transfusion reaction

Paling sering terjadi karena transfuse komponen darah ditandai demam dan

menggigil, suhu meningkat 1º C

Manajemen

- Hentikan transfusi jika ada gejala berikut: demam (39oC), rigor, hipotensi,

urtikaria, bronskopasme. Kembalikan sisa darah ke bank darah

37

- Dinginkan pasien dengan kipas angin.

- Beri parasetamol 1 gr per oral atau rektal.

- Beri antihistamin intravena (misal klorfeniramin 4 mg).

- Demam < 39oC tanpa manifestasi klinik lain bisa diatasi dengan pendinginan

dengan kipas, parasetamol dan penghentian transfusi.

- Pertimbangkan lagi urgensi untuk transfusi dan ulang kembali unit darah

yang baru ketika kondisi klinik pasien telah membaik.

- Jika terjadi reaksi serius (hipotensi, takipnea) berikan hidrokortison 100 mg

iv.

Reaksi alergi berupa urtikaria

Dapat ditangani dengan menghentikan pemberian darah dilanjutkan

pemberian antihistamin. Transfusi dilanjutkan setelah gejala-gejala alergi hilang.

Kompomen selular dapat dicuci lebih dulu untuk menghilangkan residual plasma

Reaksi anafilaksis

Muncul setelah hanya beberapa milliliter darah masuk. Tanda dan gejala

dapat berupa kesulitan bernafas, batuk, mual dan muntah, hipotensi dan

bronkhospasme. Terapinya, hentikan transfuse, jaga airways, pernafasan dan

sirkulasi, berikan epinefrin 0,5-1 cc dalam konsentrasi 1:1000. Glukokortikoid

dapat diberikan bila keluhannya parah.

Reaksi non immunlogis

- Hipotermia

BIla darah diberikan dengan tetesan yang cepat dapat timbul hipotermi.

karena darah atau komponen frozen bisa merangsang Sino atrial node maka ada

kemungkinan terjadi aritmia jantung

- Keracunan elektrolit

Hipokalemia kerap terjadi akibat rendahnya kalium dalam darah transfuse.

Akibat penyimpanan yang lama kebocoran-kebocoran mikro pada dinding sel

darah sering diikuti dengan keluarnya kalium

38

9. Komplikasi infeksi

Penyakit-penyakit yang mudah ditularkan melalui darah seperti Hepatitis

B, Hepatitis C, Human Immnuno Defisiensi Virus (HIV). Sitomegalovirus dan

beberapa jenis parasit yang ditularkan melalui darah seperti malaria, barbesiosis

dll.

III. PERSIAPAN PREOPERATIF BEDAH GYNEKOLOGI ELEKTIF

Latar Belakang

Pemeriksaan rutin prabedah, baik atas dasar indikasi sesuai gambaran klinis

pasien ataupun tidak, telah menjadi bagian praktek klinik selama bertahun-

tahun. Tujuan pemeriksaan tersebut adalah melakukan identifikasi kondisi yang

tidak terduga yang mungkin memerlukan terapi sebelum operasi atau perubahan

dalam penatalaksanaan operasi atau anestesia perioperatif; menilai penyakit

yang sudah diketahui sebelumnya, kelainan, terapi medis atau alternatif yang

dapat mempengaruhi anestesia perioperatif; memperkirakan komplikasi

pascabedah; sebagai dasar pertimbangan untuk referensi berikutnya;

pemeriksaan skrining

.

Keluarga dilibatkan juga dalam perawatan Psikologis Preoporatif. Pasien

dan keluarga yang disiapkan secara psikologis cenderung untuk menghadapi

lebih baik perawatan pasien sesudah operasi

Penjelasan tentang penyakit

Gejala klinis

39

Adanya penyakit seperti myoma uteri tidak selalu memberikan gejala. Adapun

gejala yang biasanya muncul diantaranya :

1. tumor/massa di perut bawah

merupakan gejala yang paling sering dikeluhkan oleh penderita

2. perdarahan

biasanya dalamh bentuk menorrhagi, yang sering menyebabkan gejala

perdarahan adalah jenis submukosa sebagai akibat pecahnya pembuluh-

pembuluh darah. Peradarahan oleh myoma dapat menimbulkan anemia

yang berat

3. nyeri

gejala ini tidak khas untuk myoma, walaupun sering terjadi. Timbulnya

rasa nyeri pada myoma mungkin disebabkan gangguan peredaran darah,

yang disertai nekrose setempat, dan disebabkan proses radang dengan

perlekatan ke omentum usus. Kadang-kadang rasa sakit juga disebabkan

oleh torsi pada myoma subserosa. Dalam hal ini sifatnya akut disertai

enek dan muntah. Pada myoma yang cukup besar, rasa nyeri dapat

disebabkan oleh karena tekanan terhadap urat saraf dan menjalar ke

pinggang dan tungkai bawah.

4. akibat tekanan = pressure effect

bila myoma menekan kandung kencing, akan menimbulkan kerentanan

kandung kencing ( bladder irritability), polakisuria dan dysuria. Bila uretra

yang tertekan akan menimbulkan retensio urine dan hidronefrosis.

Tekanan pada rektum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan

konstipasi dan sakit wakt defekasi. Kalau terjadi tekanan pada vena kava

inferior akan terjadi oedema dari tungkai bawah.

gejala-gejala lainnya berupa :

40

- anemia

- lemah

- pusing-pusing

- sesak nafas

- erytrocythosis pada myoma yang besar.

-

Komplikasi

1. degenerasi ganas

keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus

yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma

uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma

dalam menopause.

2. Torsi (putaran tangkai)

Menimbulkan sirkulasi akut sehingga mengalmi nekrosis. Dengan

demikian terjadilah sindrom akut abdomen, ibu akan kesakitan dan harus

segera dioperasi.

Penanganan

1. Miomektomi, adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus

Dilakukan bila masih diinginkan keturunan. Syaratnya dilakukan kuretase

dulu, untuk menghilangkan kemungkinan keganasan.

Kerugian : - melemahkan dinding uterus ruptura uteri pada waktu hamil

- menyebabkan perlekatan

- residif

2. Histerektomi, adalah pengangkatan uterus yang umumnya merupakan

tindakan terpilih

41

Dilakukan pada :

- Myoma yang besar

- Multipel

Sebaiknya dilakukan hysterektomi totalis, kecuali bila keadaan tidak

mengizinkan dapat dilakukan hysterektomi supravaginalis. Untuk menjaga

kemungkinan keganasan pada cervix, sebaiknya dilakukan pap smear pada waktu

tertentu.

Persiapan Pasien

1. pemeriksaan darah rutin

Tujuan pemeriksaan rutin hemoglobin prabedah adalah mendeteksi anemia

yang secara klinis tidak tampak. Hal itu terjadi sejak adanya kepercayaan

bahwa anemia ringan sampai sedang dapat meningkatkan risiko komplikasi

anestesia umum. Kelompok kerja ASA pada tahun 2001 merekomendasikan

bahwa pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit rutin tidak diindikasikan.

Karakteristik klinis sebagai indikasi pemeriksaan tersebut adalah tipe dan

derajat invasif prosedur operasi, pasien dengan penyakit hati, riwayat

anemia, perdarahan dan kelainan darah lainnya.

2. sistem traktus urogenitalis

Salah satu alasan rasional meminta pemeriksaan urin adalah mendeteksi

infeksi saluran kemih asimptomatik yang dapat mengubah penatalaksanaan

pasien selanjutnya. Untuk beberapa prosedur, seperti joint replacement yang

benar-benar memerlukan kondisi asepsis, adanya infeksi saluran kemih dapat

menunda operasi, walaupun ada bukti ilmiah yang menyatakan bahwa risiko

infeksi tidak terpengaruh oleh adanya infeksi saluran kemih.

Hasil pemeriksaan urin abnormal hanya akan mengubah penatalaksanaan jika

ditemukan leukosit, yang mungkin menunjukkan infeksi saluran kemih.

42

Walaupun ditemukan leukosit, tidak semua pasien mendapat pengobatan.

Hasil penelitian menunjukkan respons klinis terhadap hasil abnormal lebih

ditujukan untuk pemeriksaan atas dasar indikasi daripada pemeriksaan rutin.

Baik pemeriksaan atas indikasi maupun rutin, ditemukannya protein, glukosa

atau eritrosit tidak mengubah penatalaksanaan klinis. Hal tersebut sebagai

pertimbangan bahwa klinisi tidak menganggap pemeriksaan rutin sebagai

pemeriksaan skrining yang penting bagi penderita diabetes mellitus atau

penyakit saluran kemih.

3. sistem respirasi ( thoraks)

Tujuan dilaksanakannya pemeriksaan foto toraks rutin prabedah adalah:

Penatalaksanaan anestesia atau kondisi medis segera.

Tujuan utama pemeriksaan foto toraks rutin prabedah pada operasi non-

kardiopulmonal adalah sebagai bahan masukan untuk mengkaji kebugaran

pasien sebelum anestesia umum. Diharapkan foto toraks mampu mendeteksi

kondisi seperti gagal jantung atau penyakit paru kronik yang tidak terdeteksi

secara klinis, yang mungkin dapat menyebabkan penundaan atau

pembatalan operasi atau memerlukan modifikasi teknik anestesia.1

Prediksi komplikasi pascabedah.

Tujuan lain pemeriksaan foto toraks rutin prabedah adalah untuk

mengidentifikasi pasien yang mungkin berisiko menderita komplikasi paru

atau jantung pascabedah sehingga penatalaksanaan pasien pascabedah

dapat dimodifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan, misalnya dengan

memindahkan pasien ke tempat perawatan lebih intensif (High Care Unit).1

Sebagai dasar interpretasi pascabedah.

Beberapa penulis menyatakan pentingnya foto toraks prabedah sebagai

dasar interpretasi foto pascabedah yang akurat bila pada pasien timbul

komplikasi paru atau jantung pascabedah. Contohnya adalah terjadi embolus

43

paru pascabedah, dengan gambaran foto toraks yang minimal mungkin dapat

tidak terlihat kecuali terdapat foto toraks prabedah sebagai pembandingnya.1

Sebagai skrining.

WHO memperkirakan sepertiga populasi dunia terinfeksi Mycobacterium

tuberculosis dan 3 juta orang meninggal setiap tahunnya akibat TB. Setiap

tahun diperkirakan timbul 8 sampai 10 juta kasus baru TB. Di Indonesia,

berdasarkan laporan WHO tahun 2003 jumlah penderita TB paru meningkat

dua kali lipat dari 20/100.000 penduduk pada tahun 1998 menjadi

43/100.000 penduduk pada tahun 2001. Oleh karena itu foto toraks dapat

digunakan sebagai pemeriksaan skrining TB paru

4. sistem kardiovaskuler

Tujuan utama pemeriksaan EKG prabedah adalah mendeteksi kondisi jantung,

seperti infark miokard baru, iskemik jantung, defek konduksi atau aritmia, yang

dapat mempengaruhi anestesia atau bahkan menunda operasi; mengidentifikasi

pasien akan kemungkinan komplikasi jantung, terutama infark miokard akut

setelah operasi.1

Semua bukti ilmiah dalam bentuk case-series, dan tidak ada bukti ilmiah

yang mendukung pentingnya EKG prabedah untuk dijadikan dasar pertimbangan.

Sebaliknya tidak ada bukti ilmiah bahwa rutin EKG prabedah akan

membahayakan.

Karakteristik klinis pasien yang penting termasuk penyakit kardiovaskular,

penyakit saluran napas dan tingkat invasif operasi. Pada pasien dengan penyakit

koroner, EKG merupakan pemeriksaan penting dalam menentukan prognosis

yang berhubungan dengan morbiditas jangka panjang dan mortalitas. EKG (tanpa

aktivitas) tidak dapat mengidentifikasi peningkatan risiko perioperatif pada

pasien yang menjalani operasi risiko rendah, tetapi EKG abnormal merupakan

44

prediktor peningkatan risiko perioperatif dan kardiovaskular jangka panjang pada

pasien yang menjalani operasi risiko sedang dan tinggi.

Peningkatan usia menyebabkan pengurangan bertahap dalam kemampuan dan

beberapa perubahan fungsi paru yang dapat diperkirakan. Toraks menjadi lebih

kaku yang menyebabkan berkurangnya daya ekspansi iga, hal tersebut

meningkatkan kerja pernapasan saat kekuatan dan massa otot berkurang.

Perubahan itu mengakibatkan menurunnya kapasitas pernapasan maksimum.

Kemampuan rekoil parenkim paru menurun. Saluran pernapasan yang lebih kecil

menjadi lebih mudah kolaps dan kapasitas menutupnya meningkat seiring

dengan bertambahnya usia, sehingga volume tersebut menyebabkan penutupan

saluran napas pada saat napas biasa. Semua perubahan di atas menjadi faktor

predisposisi terjadinya hipoksia dan atelektasis pada pasien lanjut usia.

Pasien dengan penyakit saluran napas yang bermakna harus diidentifikasi

pada saat evaluasi prabedah, terutama pada mereka yang akan menjalani

operasi risiko tinggi, misalnya operasi abdomen bagian atas. Selain diketahui

bahwa fungsi paru menurun seiring meningkatnya usia, hanya terdapat sedikit

bukti ilmiah yang menyarankan pemeriksaan fungsi paru prabedah merupakan

faktor yang berguna dalam memperkirakan komplikasi paru pascabedah.

Sebagai kesimpulan, dari anamnesis, perlu diketahui penyakit yang pernah

diderita :

- Paru : asma, TBC

- Jantung : Iskemia, SKA

- Hati : Hepatitis B, C

- Kelainan pembekuan darah / penggunaan obat dan trombosis

- Diabetes mellitus

45

- Alergi obat

Dari pemeriksaan fisik umum meliputi : keadaan umum (kesadaran, gizi),

paru, jantung, abdomen (hati, limpa) dan anggota gerak. Catat juga tensi, nadi,

nafas dan suhu. Pada pemeriksaan obstetrik tentukan keadaan janin (letak,

besar, tunggal/gemelli).

Dari pemeriksaan laboratorium, pada keadaan gawat darurat yang bisa

dilakukan adalah smbil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium rutin,

yaitu : Hb, Ht, Leukosit, trombosit, golongan darah. Kemudian ambil contoh urin

untuk pemeriksaan rutin

Pada pemeriksaan khusus, ditujukan pada kondisi :

- Usia > 40 tahun : EKG

- Kelainan paru : foto thorak

- Kelainan ginjal : ureum, kreatinin

- Kelainan hepar : SGOT, SGPT, LDH

- Kelainan darah : PT, APTT, D-dimer

Diagnosis :

Pada pemeriksaan bimanuil dapat ditemukan tumor dengan konsistensi padat

yang berhubungan dengan uterus. Tumor ini terletak di garis tengah atau agak ke

samping, berhubungan lebar dengan corpus uteri, permukaan rata atau

berbenjol benjol.

Dalam pembuatan diffensial diagnosis harus dipikirkan tumor-tumor

abdominal lain yang terletak dalam perut bagian bawah dan atau di rongga

pelvis. Pemeriksaan USG seringkali berguna dalam menentukan jenis tumor

dalam rongga pelvis.

46

Persiapan cairan dan elektrolit

Imbang cairan perlu diperhatikan seksama pada pasien pembedahan.

Yang utama yang harus diperhatikan adalah kecukupan natrium dan kalsium

pasien yang bisa diketahui melalui pemeriksaan darah. Pemberian infus pada pra

bedah terdiri dari cairan RL 500 ml diberikan 100-125 ml/jam, kecuali pada

hipertensi < 100 ml / jam

Intra Operatif

Pada pasien myoma uteri secara khusus ingin mempertahankan uterusnya,

mungkin mengekstirpasi mioma dengan enukleasi. Kelayakan tindakan ini

tergantung atas lokasi dan ukuran tumor.

Instrumentasi :

Pisau

Skalpel

Bistouri

Pinset.

Hemostat

Gunting

Needle Holder

Reseksi mioma subserosa bertangkai :

ahli bedah menggunakan tenakulum bergigi tunggal, atau bergigi ganda,

untuk mengelevasi mioma subserosa bertangkai keluar dari pelvis. Ia akan

47

memaparkan tangkainya ke penglihatan ahli bedah sehingga ia dapat dibuang.

Eksisi sebenarnya dilakukan dengan skalpel melewati pangkal tangkai pada

tingkat dinding uterus. Insisi tidak boleh dibuat terlalu dalam ke dalam

miometrium. Hemostasis dan penutupan luka biasanya mudah dikerjakan

dengan beberapa jahitan melalui keseluruhan luka yang terbuka.,jahitan dapat

menggunakan benang yang dapat diresorbsi ( catgut, vicryl).

DAFTAR PUSTAKA

1. Martin PA. Bailey FP, Pregnancy Termination, dalam: Operative Obstetrics.

Editor: O’Grady JP. Gimovsky ML. McIlhargie CJ, Williams & Wilkins, 1995,

hal: 22-40

48

2. O’Grady JP. McIlhargie CJ, Instrumental Delivery, dalam: Operative

Obstetrics. Editor: O’Grady JP. Gimovsky ML. McIlhargie CJ, Williams &

Wilkins, 1995, hal: 239-87.

3. Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy, dalam: Williams Obstetrics

22nd Ed. Editor: Cunningham et all, McGraw-Hill Companies, 2005, Hal: 587-

606.

4. Depp R, Cesarean Delivery, dalam: Obstetrics; Normal and Problem

Pregnancies 4th Ed. Editor: Gabbe SG. Niebyl JR. Simpson JL, Churchill

Livingstone, 2002. Hal: 539-606.

5. O’Grady JP et all, Cesarean Delivery, dalam: Operative Obstetrics. Editor:

O’Grady JP. Gimovsky ML. McIlhargie CJ, Williams & Wilkins, 1995, hal: 239-

87.

6. Hale RW, Operative Delivery, dalam: Current Obstetrics & Gynecologic

Diagnosis & Treatment International Ed. Editor: DeCherney AH. Pernoll ML,

Appleton and Lange, 1994, Hal: 543-73.

49