LAMPIRAN I FORMAT F1

LAPORAN BEBAN KERJA DAN EVALUASI DOSEN SEMESTER Gasal/Genap TAHUN 2011/2012

I.IDENTITAS

No Sertifikat : 09400020027 Nip : 19600120.198702.1.001

Nama : Dr. Romli Arsad, SH., M.HumPerg. Tinggi : Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN)Status : (DS/PR/DT/PT (*) ……..DT……..Alamat Perg Tinggi : Jln. Raya Bandung – Sumedang KM 20 Jatinangor – SumedangFakultas/Departemen : Fakultas Manajemen Pemerintahan (FMP)Jurusan/Prodi : Sumber Daya AparaturJab. Fungsional/Gol : Lektor Kepala/Pembina Utama Muda (IV/c)Tempat.Tgl. Lahir : Muara Meranjat, 20 Januari 1960S1 : Unpar - Bandung 1985S2 : Unpar – Bandung 2001S3 : Unpar – Bandung 2010Ilmu yang ditekuni : Ilmu HukumTahun Laporan : 2011-2012Nama Asesor I : Prof. Dr. H. Ermaya Suradinata, SH., MH., M.Si, (NIRA. 990940002000204127)Nama Asesor II : Prof. Dr. H. Aries Djaenuri, M.Si, (NIRA. 990940002001204132)No. HP : 087822183230 - 081809044147(*) dipilih salah satu (DS = Dosen Biasa; PR = Profesor; DT = Dosen dgn tambahan Rektor s/d Ketjur; PT = Profesor dgn tudas tambahan

Rektor/Ketjur.

II. BIDANG PENDIDIKAN

NO Jenis KegiatanBeban Kerja

Masa Pelaksanaan Tugas

Kinerja Penilaian/ Rekomendasi

AsesorBukti Penugasan SKS Bukti DokumenCapaian% SKS

1Memberi Kuliah Pengantar Ilmu Hukum

SK Rektor No : 424-487 thn 2011 tgl 20-09-2011

3

Semester I thn ajaran 2011/2012Mulai September 2011

Daftar hadir Mahasiswa dan Daftar Nilai 5 Kelas @ 34 orang (170 orang)

100 5 Selesai

2.Memberi Kuliah Sistem Hukum Indonesia

SK Rektor No : 424-485 thn 2011 tgl 20-09-2011

2

Semester III thn ajaran 2011/2012Mulai September 20113 Kls = 57 Praja

Daftar hadir Mahasiswa dan Daftar Nilai 3 Kelas @ 34 orang (102 orang)

100 3 Selesai

3.Memberi Kuliah Hukum Administrasi Negara

SK Rektor No : 424-484 thn 2011 tgl 20-09-2011

2

Semester V thn ajaran 2011/2012Mulai September 2011

Daftar hadir Mahasiswa dan Daftar Nilai 5 Kelas @ 25 orang (125 orang)

100 5 Selesai

4.Memberi Kuliah Hukum Perkawinan

SK Rektor No : 424-486 thn 2011 tgl 20-09-2011

3

Semester VII thn ajaran 2011/2012Mulai Februari 2011

Daftar hadir Mahasiswa dan Daftar Nilai 2 Kelas @ 25 orang (50 orang)

100 2 Selesai

5.Memberi Pengantar Ilmu Hukum

SK Rektor No : 424-388 thn 2011 tgl 07-07-2011

3Semester II thn ajaran 2011Mulai Februari 2011

Daftar hadir Mahasiswa dan Daftar Nilai 3 Kelas @ 34 orang (102 orang)

100 3 Selesai

6.

Memberi Kuliah Teknik Pengembangan UKM dan Koperasi

Surat Perintah No. 895/782/IPDN/2011 tgl 17 Juni 2011

1 28 Juli 2011Jadwal Pembelajaran Diklat

100 3 Selesai

7. Membimbing TesisKep. Direktur Pasca Sarjana No. 786 tahun 2011

1 3 Oktober 2011-Pembimbing II-Diklat Wil III Jatinangor

100 1 Selesai

8.Pengajar HAN Diklatpim III

Nomor : 893.3/149/ Pusdiklatreg

1 10 Februari 2012-Sebagai Tenaga

Pengajar100 2 Selesai

9.Mengikuti Seminar antar Jurusan FMP, IPDN TA 2011

SK RektorNo : 005/72/IPDN/2011tgl 12 juli 2011

1 Tgl 25 Mei 2011

-Daftar Dosen Peserta Seminar

-Sertifikat sebagai Peserta

100 1 Selesai

10.

Mengikuti Seminar Internasional Seminar Collaboration of Ministry of Home Affair Republic of Indonesia – IPAC - IPDN

Tgl 23 Juni 2011 3 Tgl 23 Juni 2011-Sertifikat sebagai

Peserta100 3 Selesai

Jumlah Beban Kerja 20 Jumlah Kinerja 28

III. BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN ILMU

NO Jenis KegiatanBeban Kerja

Masa Pelaksanaan Tugas

Kinerja Penilaian/ Rekomendasi

AsesorBukti Penugasan SKS Bukti DokumenCapaian% SKS

1 Pelaksanaan Penelitian

Surat Ketua Lembaga Penelitian IPDN Nomor 070/74/LP/IPDNTanggal 11 Agustus 2011

4 15-29 Agustus 2011 Laporan Penelitian 100 4 Selesai

Jumlah Beban Kerja 4 Jumlah Kinerja 4

IV. BIDANG PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

NO Jenis KegiatanBeban Kerja Masa

Pelaksanaan Tugas

Kinerja Penilaian/ Rekomendasi

AsesorBukti Penugasan SKS Bukti DokumenCapaian% SKS

1.

Konsolidasai dan Validasi data Praja serta pengecekan data pemberkasan CPNS bagi Nindya Praja Angkatan XXI IPDN di Manado Sulut

Surat Perintah No. 090/220/IPDN/2012 Tanggal 13 Februari 2012

115s/d 17 Februari 2012

- Surat Perintah 100 1 Selesai

2.

Panitia Pengawas Ujian Nasional 2011 tingkat SMA/MA/MK di Wilayah Kabupaten Bandung

Surat Tugas No : 04/S.T/P.P/Kab.BDG/IV/2011

218 s/d 21 April 2011

-Surat Tugas Koordinator Tim Pengawas Ujian Nasional, Kepala Sekolah SMAS Muhammadiyah 2 Majalaya

100 2 Selesai

Jumlah Beban Kerja 3 Jumlah Kinerja 3

V. BIDANG PENUNJANG TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI

NO Jenis KegiatanBeban Kerja Masa

Pelaksanaan Tugas

Kinerja Penilaian/ Rekomendasi

AsesorBukti Penugasan SKS Bukti DokumenCapaian% SKS

1.Tim Pengelola Penilaian Angka Kredit Jabatan Fungsional Dosen IPDN

SK. Rektor No. 896-148 thn 2011 tgl 3/01/2011

1Januari s/d Desember 2011

-Surat Keputusan Rektor IPDN

100 1 Selesai

2.Tim Kerja Pusat Konsultasi dan Bantuan Hukum IPDN

SK. Rektor No. 180-100 thn 2011 tgl 3/01/2011

1 Januari 2011-Surat Keputusan

Rektor IPDN100 1 Selesai

3. Bimbingan AkademikSK. Rektor No. 423-1-229 thn 2011 tgl 4/01/2011

1Januari s/d Desember 2011

-Kartu Bimbingan Akademik

-Daftar Hadir Praja tgl 14/05/2011

100 1.5 Selesai

4. Bimbingan AkademikSK. Rektor No. 423-1-260 thn 2011 tgl 5/01/2011

1Januari s/d Desember 2011

-Kartu Bimbingan Akademik

-Daftar Hadir Prajatgl 24/05/2011

100 1 Selesai

5.

Satuan Tugas Penyelenggaraan Sistem Pengendalian Ilmu Pemerintah (SPIP) di LIngkungan IPDN

Kep. Mendgari No. 800-403/2011

1 Januari 2011-Kepemendagri-Rektor IPDN

100 1 Selesai

6.Tim Reformasi Birokrasi Institut Pemerintahan Dalam Negeri

Kep. Rektor IPDN Nomor: 800-172 tahun 2012

1 Januari 2012 -Rektor IPDN 100 1 Selesai

Jumlah Beban Kerja 6 Jumlah Kinerja 6.5

PERNYATAAN DOSENSaya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua aktivitas dan bukti pendukungnya adalah benar aktivitas saya dan saya sanggup menerima sanksi apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterima apabila pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak benar.

Jatinangor, tanggal Juli 2011Dosen yang membuat

Dr. Romli Arsad, SH., M.HumNIP. 19600120.198702.1.001

PERNYATAAN ASESORSaya sudah memeriksa kebenaran dokumen yang ditunjukkan dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini

Asesor I

Prof. Dr. H. Ermaya Suradinata, SH., MH., M.SiNIRA. 990940002000204127

Asesor II

Prof. Dr. H. Aries Djaenuri, M.SiNIRA. 990940002001204132

Mengesahkan

Dekan Fakultas Manajemen Pemerintahan

Drs. Sampara Lukman, MANIRA. 19620502 199703 1 001

PERNYATAAN DOSENSaya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua aktivitas dan bukti pendukungnya adalah benar aktivitas saya dan saya sanggup menerima sanksi apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterima apabila pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak benar.

Jatinangor, tanggal Juli 2011Dosen yang membuat

Dr. Romli Arsad, SH., M.HumNIRA. 09400020027

PERNYATAAN ASESORSaya sudah memeriksa kebenaran dokumen yang ditunjukkan dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini

Asesor I

Prof. Dr. H. Ermaya Suradinata, SH., MH., M.SiNIRA. 990940002000204127

Asesor II

Prof. Dr. H. Aries Djaenuri, M.SiNIRA. 990940002001204132

Mengesahkan

Dekan Fakultas Manajemen Pemerintahan

Drs. Sampara Lukman, MANIRA. 09400020061

Laporan Beban Kerja dan Evaluasi DosenSemester Gasal/Genap Tahun 2011/2012

OlehDr. Romli Arsad, SH., M.HumNIP. 19600120.198702.1.001

Kementerian Dalam NegeriInstitut Pemerintahan Dalam Negeri

Jatinangor2012