DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DIISI PENGELOLAFAKULTAS

No Urut : ................

DIISI PENGELOLAREKTORAT

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA TAHUN 2011(Beasiswa PPA 2014)

HARAP DIISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR

Yang bertanda tangan di bawah ini: Jalur Masuk : SNMPTNNama Bank (atas nama sendiri) : MANDIRI Cab / Kota : SURABAYANomor Rekening (lampirkan copy) : 141-00-1170476-4Nama Lengkap Mhs (sesuai KTP/SIM) : NOVITA NINDY MENTARINIM : 131111023 Jenis Kelamin : PerempuanBeasiswa : Beasiswa PPA 2014Mahasiswa Angkatan : 2011Jenjang Pendidikan : S1Program Studi / Jurusan : Ilmu KeperawatanFakultas : KeperawatanSemester (sesuai KHS terakhir) : 6 Tahun Akademik : 2011/2012Indeks Prestasi (sesuai KHS terakhir) : IPK Semester 1 : 0.00 IPK Semester 2 : 0.00 IPK Semester 3 : 0.00 IPK Semester 4 : 0.00

IPK Semester 5 : 0.00 IPK Semester 6 : 3.13 IPK Semester 7 : 0.00 IPK Semester 8 : 0.00IP Semester 1 : 0.00 IP Semester 2 : 0.00 IP Semester 3 : 0.00 IP Semester 4 : 0.00IP Semester 5 : 0.00 IP Semester 6 : 0.00 IP Semester 7 : 0.00 IP Semester 8 : 0.00

Tempat & Tanggal Lahir : BLITAR, 21-May-1993Alamat Tempat Tinggal (kost) : SEMOLOWARU ELOK BLOK H-11Kab / Kotif / Kodya (Kodepos) : SURABAYA - 60119 Propinsi :JAWA TIMURTelepon : 085746790011 HP (GSM /CDMA) : 085746790011Nama Orang Tua (Ayah) : ANDRIAS SUKARNI Keterangan : HidupNama Orang Tua (Ibu) : MARIA DWI HARNANIK Keterangan : HidupPekerjaan Orang Tua (Ayah) : WiraswastaHarap disebutkan jika lain-lain : TOKO JAMU Penghasilan Per Bulan : Rp. 2500000Pekerjaan Orang Tua (Ibu) : LainnyaHarap disebutkan jika lain-lain : IBU RUMAH TANGGA Penghasilan Per Bulan : Rp. 0Alamat Orang Tua : JL.RAYA N0 49 KAUMANKab / Kotif / Kodya (Kodepos) : BLITAR - 66152 Propinsi : JAWA TIMURTelepon Orang Tua : 0342551232 HP (GSM /CDMA) : 085649736484Jumlah Tanggungan Keluarga (KSK) : 4 Orang

*) Jumlah Keluarga yang ditanggung dan masuk dalam daftar gaji/penghasilan, kecuali penanggung

Beasiswa yang pernah diperoleh : 1. PPA (2011)2. PPA (2013)3. PPA (2014)

Alasan Mengajukan Beasiswa : Untuk membantu orang tua dalam biaya kuliahSumber Biaya Kuliah : Orang TuaHarap disebutkan jika lain-lain :Prestasi Akademik/Non Akademik :Kegiatan yang diikuti di Ormawa : -

Lampiran1. Surat Permohonan kepada Dekan Ub. Wakil Dekan I Masing2 Fakultas Unair2. Surat Pernyataan sampai saat ini tidak sedang menerima beasiswa3. Foto Copy KTM, KHS, Kartu IKOMA, KSK, Buku Tabungan (rek)4. Foto Copy Surat Keterangan kurang mampu yang disahkan RT / Lurah Setempat5. Foto Copy Slip Gaji Orang Tua / Daftar penghasilan yang disahkan RT / Lurah Setempat6. Semua isian harap diisi lengkap, termasuk penghasilan orang tua sesuai dengan lampiran7. Semua persyaratan masuk dalam stop map dan didaftarkan ke Bag. Kemahasiswaan masing2 fakultas8. KHS dari semester pertama s/d sekarang

Dengan ini saya menyatakan bahwaisian data di atas adalah benar adanyaSurabaya,Pemohon,

.......................................Nama Terang & NIM

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)