6JR1C / Chyntia Syafitri / 1 of 4

Kode Registrasi

6JR1C

Bukti Pendaftaran OnlineDJARUM BEASISWA PLUS

Kode Registrasi : 6JR1C

Nama : Chyntia Syafitri

Tempat / TanggalLahir

: Banjarbaru, 08-03-1995

Universitas : Universitas Lambung Mangkurat

Jurusan : Pendidikan Psikologi

NomorMahasiswa

: I1C113202

Email : chyntia.syafitri8395@gmail.com

No. HP : 081346340235

Untuk melengkapi proses pendaftaran, mohon segera kiriminkan persyaratan adminitrasi di bawah ini ke alamat yang tertera di lembar ini :

1. Bukti Pendaftaran Online2. Pas Foto 4 x 6 Berwarna memakai Jas Almamater3. Fotocopy Kartu Mahasiswa4. Fotocopy Transkrip Nilai sampai dengan Semester III yang telah dilegalisir5. Surat Keterangan Aktif Berorganisasi6. Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Kampus7. Fotocopy Sertifikat Kepanitiaan / Prestasi yang dimiliki

Gunting dan tempelkan form di bawah garis ini di amplop berkas aplikasi pendaftaran Anda.

Kode Registrasi

6JR1C

Chyntia SyafitriUniversitas Lambung Mangkurat

Kepada :Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa PlusJl. Kedungdoro 34Surabaya

6JR1C / Chyntia Syafitri / 2 of 4

Formulir Pendaftaran Beasiswa 6JR1C

A. IDENTITAS

Nama Lengkap : Chyntia Syafitri Jenis

Kelamin : Perempuan Tempat/Tanggal

Lahir : Banjarbaru / 08-03-1995

Handphone : 081346340235

Alamat Asal : Jl. Muslim, No. 24, Komp. Saadah II, Sungai Paring, Martapura, Kab. Banjar, Kalimantan Selatan RT : 15 RW : 4 Kode Pos : 70613

Telepon : 0511-4780724

Email : chyntia.syafitri8395@gmail.com

Kota : Banjarmasin

Perguruan Tinggi : Universitas Lambung Mangkurat

Fakultas : Kedokteran

Jurusan : Pendidikan Psikologi

NIM : I1C113202

IPK Semester III : 3.2

Apakah Anda sedang menerimabeasiswa lain ?

: Tidak

Apakah Anda mahasiswa semester 4?

: Ya

Ukuran Baju : 2XL

B. PENDIDIKAN

Pendidikan Formal Nama Sekolah Tahun Lulus

SD SD Negeri 1 Banjarbaru 2007

SLTP SMP N 1 Banjarbaru 2010

SLTA SMK Telkom Sandhy Putra Banjarbaru 2013

Pendidikan Informal Penyelenggara Tahun Keterangan

Sertifikasi Komputerisasi SMK Telkom Sandhy Putra Banjarbaru 2013 -

201

Bahasa Asing Tertulis Lisan

Inggris Cukup Cukup

C. MINAT

Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus? :

Karena disini lah saya mempunyai kesempatan untuk menerima beasiswa untuk membantu kuliah saya

Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus? :

beasiswa yang di adakan oleh Djarum Foundation untuk membantu pendidikan Indonesia

Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation? :

adalah program dari PT. Djarum yang berfokus pada dukungan atas perguruan tinggi di Indonesia

Bersediakan Anda aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus? :

Ya

Berikan Alasannya :

karena menjadi kewajiban saya selaku pemegang beasiswa Djarum

Sebutkan hobby atau kegemaran Anda :

1. Membaca2. Seni Peran3. Menyanyi4. Menggambar5. Desain

D. KEGIATAN ORGANISASI

Apakah Anda tertarik mengikutikegiatan diluar jam kuliah ?

: Ya

Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apayang paling menarik untuk diikuti dan mengapa?

Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk

:Theater, bersosialisasi, berorganisasi. karena di kegiatan inilah saya dapat bersosialisasi dan menambah kolega serta berbagi pengalaman.

mengikuti kegiatan diluar kuliah? :

Kegiatan di Dalam KampusKegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan Mengikuti

Hippocampus FK Unlam Anggota Divisi Design

Grafisingin menambah pengalam dan saya tertarik di bidang

jurnalistik, Layouting

BEM FK Unlam Anggota Departement IT 2015 ingin manambah pengalaman dan meningkatkan

kemampuan di bidang organisasi

Kegiatan di Luar Kampus

Kegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan MengikutiTheater - 2013 Saya mencintai dunia peran

Apakah Anda mempunyai pekerjaansampingan ?

: Tidak

Jika Ya, sebagai apa? : -