BATU SALURAN KEMIHMohammad Evan Ewaldo (030.09.138)Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiDepartemen Ilmu Bedah RSUD Kota Bekasi

PendahuluanPenyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan Mesir kuno. Salah satu buktinya adalah ditemukannya batu pada kandung kemih seorang mumi

Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari

Batu saluran kemih merupakan tiga penyakit terbanyak di bidang urologi di samping infeksi saluran kemih dan BPH

Etiologi Faktor intrinsik: Herediter: Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanyaUmur: Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahunJenis Kelamin: Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan

Faktor ekstrinsik:Geografi: Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone beltIklim dan temperaturAsupan air: Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran kemihDiet: diet banyak purin, oksalat dan CaPekerjaan: Lebih banyak duduk atau kurang aktifitas

Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih

Teori proses pembentukan batu saluran kemihSecara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami statis urine misal pada sistem kalises ginjal (calyx renal) atau buli-buli

Kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, BPH, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urineBila tidak dalam keadaan metastable, kristal-kristal saling mengadakan presipitasiMembentuk inti batu (nukleasi)Agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besarAgregat kristal masih rapuhAgregat kristal menempel pada saluran kemih (membentuk retensi kristal)Bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih

Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat yang kemudian akan membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat

Sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium amonium fosfat, batu xanthyn, batu sistein dan batu jenis lainnya

Suasana kandung kemih yang asam mempermudah pembentukan batu asam urat, sedangkan batu magnesium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa

Penghambat pembentukan batu saluran kemih

Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan juga oleh adanya keseimbangan antara zat pembentuk batu dan inhibitor

Zat inhibitor ada yang bekerja mulai dari proses reabsorpsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu atau kristal, proses agregasi kristal, hingga retensi kristal

Ion magnesium (Mg++) jika berikatan dengan oksalat, akan membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca++) untuk membentuk kalsium oksalat akan menurun

Sitrat jika berikatan dengan ion kalsium (Ca++) akan membentuk garam kalsium sitrat. Sehingga jumlah kalsium yang akan berikatan dengan fosfat ataupun oksalat berkurang. Hal ini menyebabkan kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnya akan berkurang

Komposisi Batu1. Batu Kalsium2. Batu Struvit3. Batu Asam urat4. Batu jenis lain

1. Batu Kalsium Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu.

Faktor terjadinya batu kalsium:Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperklasiuri, antara lain:Hiperkalsiuri absorbtif, terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui ususHiperkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjalHiperkalsiuri resorptif, karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau tumor paratiroid

2). Hiperoksaluri, ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 gram per hari . Hiperoksaluri banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengonsumsi makanan yang kaya akan oksalat seperti teh, kopi, soft drink, sayur bayam

3). Hiperurikosuria, adalah kadar asam urat di dalam urine yang melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan di dalam urine bertindak sebagai inti batu/nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat

4). Hipositraturia, di dalam urine sitrat bereaksi dengan kalsium yang kemudian membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hipositraturi dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal (renal tubular acidosis), sindrom malabsorbsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu yang lama

5). Hipomagnesuria, Magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium. Karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat. Penyebab tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamatory bowel disease yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi

2. Batu StruvitBatu struvit disebut juga sebagai batu saluran kemih. Karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak

Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya: Proteus spp, Klebsiela, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Staphilococcus

3. Batu asam uratBatu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi anti kanker, dan yang banyak mempergunakan obat urikosurik.

Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untik mendapatkan penyakit ini

Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin. Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat diubah menjadi hipoxantin. Dengan bantuan enzim xanthin oksidase, hipoxanthin diubah menjadi xanthin yang akhirnya diubah menjadi asam urat

Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat:1. Urine yang terlalu asam (pH urine

4. Batu jenis lainBatu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan dalam absorbsi sistin di mukosa usus.

Batu xanthin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase yang mengkatalisis perubahan hipoxanthin menjadi xanthin dan xanthin menjadi asam urat

Pemakaian antasida yang mengandung silikat yang berlebihan dan dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan timbulnya batu silikat

Batu Ginjal dan Batu UreterBatu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kali kaliks ginjal memberikan gambaran seperti tandu rusa (staghorn)

Batu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltik otot pelvikaliks dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kecil (

Obstruksi di ureter menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis

Batu di pielum dapat menimbulkan hidronefrosis

Batu di kaliks mayor dapat menimbulkan kaliektasis pada kaliks yang bersangkutan

Jika disertai infeksi sekunder dapat menimbulkan pielonefritis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik, dan pielonefritis. Pada keadaan yang lanjut dapat mengakibatkan gagal ginjal permanen

Gambaran Klinis

Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan adalah nyeri pada pinggang. Nyeri pinggang kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri.Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hironefrosis

Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri saat kencing. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu

Jika demam harus dicurigai sebagai urosepsis dan ini merupakan kedaruratan di bidang urologi. Segera dilakukan terapi berupa drainase dan pemberian antibiotika

Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketuk pada daerah kostovertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan sedimen urine Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya leukosituria, hematuria dan dijumpai kristal pembentuk batu.

Pemeriksaan kultur urine Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.

Pemeriksaan faal ginjal Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal.

Foto polos abdomen Foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opaque di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opaque dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain. Sedangkan batu asam urat bersifat radioluscent

Pielografi Intra Vena Pemeriksaan Pielografi Intra Vena bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu IVU dapat mendeteksi adanya batu semi-opaque ataupun batu non-opaque yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen

Ultrasonografi USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVU, yaitu pada keadaan alergi terhadap kontras atau penurunan fungsi ginjal. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal yang ditunjukkan sebagai gambaran echoic shadow, hidronefrosis, dan pionefrosis

PenatalaksanaanBatu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan komplikasi yang lebih parah. Indikasi untuk melakukan terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau indikasi sosial

Penatalaksanaan batu saluran kemih: 1. Medikamentosa 2. ESWL 3. Endourologi 4. Bedah Laparoskopi 5. Bedah Terbuka

1. MedikamentosaTerapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang ditujukan bertujuan untuk mengurangi nyeri, pemberian diuretikum untuk melancarkan aliran urine, dan minum banyak untuk dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih

2. ESWL (Extracarporeal Shockwave Lithotripsy)Alat ESWL pertama kali diperkenalkan pada tajun 1980 oleh Caussy. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeliuarkan melalui saluran kemih

3. EndourologiTindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.

Beberapa tindakan endourologi adalah:PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)LitotripsiUreteroskopi atau uretero-renoskopiEkstraksi Dormia

3. Endourologi (cont.)1. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) PNL adalah usaha mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit.Batu kemudian dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil kemudian dikeluarkan

2. Litotripsi Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu ke dalam buli-buli. Kemudian pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik

3. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi Cara melakukan tindakan ini dengan memasukkan alat ureteroskopi per-uretra guna melihat keadaan ureter atau sistem pielo-kaliks ginjal. Kemudian dengan memakai energi tertentu batu dipecah melalui tuntunan ureteroskopi

4. Ekstraksi Dormia Mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang dormia

4. Bedah LaparoskopiBedah laparoskopi banyak dipakai untuk mengambil batu ureter

5. Bedah TerbukaDi klinik yang belum mempunyai fasilitas memadai untuk tindakan endourologi, laparoskopi, ataupun ESWL pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Tindakan bedah terbuka antara lain pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal dan ureterolitotomi untuk batu di ureter

PencegahanPada umumnya pencegahan untuk menghindari timbulnya kekambuhan setelah mengeluarkan batu dari saluran kemih antara lain:

Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan produksi urine sebanyak 2-3 liter per hariDiet untuk mengurangi kadar zat komponen pembentuk batu seperti diet rendah protein, rendah oksalat, dan rendah purinAktivitas harian yang cukup Pemberian medika mentosa seperti allopurinol, thiazide, magnesium sitrat

Batu Buli-BuliBatu buli-buli (vesikolitiasis) sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau terdapat benda asing di buli-buli. Gangguan miksi dapat terjadi pada pasien-pasien BPH, striktur uretra atau buli-buli neurogenik

Batu buli-buli juga dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli

Gejala khas batu buli-buli antara lain nyeri saat miksi (disuri), dan kencing tiba-tiba berhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri saat miksi seringkali dirasakan pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki

Batu buli-buli dapat dipecahkan dengan litotripsi ataupun jika terlalu besar memerlukan pembedahan terbuka (vesikolitotomi)

Batu UretraBatu uretra biasanya berasal dari batu ginjal/ureter yang turun ke buli-buli, kemudian masuk ke uretra

Keluhan yang disampaikan pasien adalah miksi yang tiba-tiba berhenti hingga terjadi retensi urine. Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli dan kemudian ke uretra, biasanya pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh kesulitan miksi

Batu yang berada di uretra anterior seringkali dapat diraba oleh pasien berupa benjolan keras di uretra pars bulbosa maupun pendularis, atau kadang-kadang tampak di meatus uretra eksterna. Batu yang berada di uretra posterior, nyeri dirasakan di perineum atau rektum

PenatalaksanaanSeringkali batu yang ukurannya tidak terlalu besar dapat keluar spontan asalkan tidak ada penyempitan pada uretra. Batu pada meatus uretra eksternum dapat diambil dengan forsep setelah dilakukan tindakan pelebaran meatus uretra (meatotomi)

Batu yang berada pada uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan memasukkan campuran jelly dan lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan

Batu yang berada pada uretra posterior, didorong dahulu hingga masuk ke buli-buli dan selanjutnya baru dilakukan litotripsi

TERIMA KASIH