bahanapalah

8/18/2019 bahanapalah

http://slidepdf.com/reader/full/bahanapalah 1/23

BAB IPENDAHULUAN

Mata akan terlihat merah bila bagian putih mata atau sklera yang ditutup konjungtivamenjadi

merah. Pada mata normal, sklera berwarna putih karena dapat terlihat melalui

bagiankonjungtiva dan kapsul Tenon yang tipis dan tembus sinar. Hiperemia konjungtiva

terajadiakibat bertambahnya asupan pembuluh darah ataupun berkurangnya pengeluaran

darah seperti pada pembendungan pembuluh darah.Mata merah akibat melebarnya pembuluhdarah konjungtiva yang terjadi pada peradangan mata akut, misalnya konjungtivitis, keratitis,

atau iridosiklitis. Pada keratitis, pleksusarteri perikornea yang lebih dalam akan melebar pada

iritis dan glaukoma akut kongestif. Padakonjungtivitis dimana pembuluh darah superfisial

yang melebar, maka bila diberi efinefrintopikal terjadi vasokonstriksi sehingga mata akan

menjadi putih.

A.

Anatomi MataGambar 1. Anatomi Bola Mata

Bola mata dibungkus oleh tiga lapis jaringan, yaitu :

.

!kleraMerupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata,

merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut kornea

yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk kedalam bola mata.

"#

menyebabkan reaksi idiosinkrasi. $apat dilakukan terapi bedah untuk mengurangi drainase

air mata melalui oklusi pungtum dengan plug sili%on atau plug kolagen.

&vea'aringan uvea merupakan jaringan vaskular. 'aringan uvea terdiri atas iris, badan

siliar dan koroid. Pada iris didapatkan pupil dan badan siliar yang terletak di belakangirismenghasilkan %airan bilik mata (a)uous humor*.+.



etinaetina terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak - lapisan

yangmerupakan lapisan neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan

padasaraf optik dan diteruskan ke otak.apisan ini peka terhadap sinar. Pada seluruh bagian

retina berhubungan dengan badansel/sel saraf yang serabutnya membentuk urat saraf optik

yang memanjang sampai ke otak.Bagian yang dilewati urat saraf optik tidak peka terhadapsinar dan daerah ini disebut bintik buta.0danya lensa dan ligamentum pengikatnya

menyebabkan rongga bola mata terbagi dua,yaitu bagian depan terletak di depan lensa berisi

%arian yang disebut a)ueous humor dan

bagian belakang terletak di belakang lensa berisi vitreous humor. 1edua %airan tersebut berfu

ngsimenjaga lensa agar selalu dalam bentuk yang benar.1otak mata pada tengkorak berfungsi

melindungi bola mata dari kerusakan. !elaputtransparan yang melapisi kornea dan bagian

dalam kelopak mata disebut konjungtiva. !elaput

ini peka terhadap iritasi. 1onjungtiva penuh dengan pembuluh darah dan serabut saraf. adan

gkonjungtiva disebut konjungtivitis.&ntuk men%egah kekeringan, konjungtiva dibasahi

dengan %airan yang keluar darikelenjar air mata (kelenjar lakrimal* yang terdapat di

bawah alis.0ir mata mengandung lendir, garam, dan antiseptik dalam jumlah ke%il. 0ir mata berfungsisebagai alat pelumas dan pen%egah masuknya mikroorganisme ke dalam

mata.1onjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian

belakang.1onjungtiva terdiri atas tiga bagian :.

1onjungtiva tarsal, yang menutupi tarsus".

1onjungtiva bulbi, yang menutupi sklera+.

1onjungtiva forni2, adalah tempat peralihan konjungtiva tarsal dan konjungtiva bulbi

Mata diperdarahi oleh arteri oftalmika, %abang dari arteri karotis interna, arteriinfraorbital,

dan arteri karotis eksternayang memperdarahi struktur disekitar mata0rteri retina sentral,

%abang dari arteri oftalmika terletak inferior dari nervus optikus,arteri retina sentral berjalan

didalam selubung durameter bersama dengan nervus optikus hinggamen%apai bagian

belakang bola mata, pada diskus optikus.3abang lain dari arteri oftalmikusyaitu arteri siliari

posterior memperdarah koroid, yaitu bagian dari lapisan mata non/vas%ular.0rteri siliari

posterior akan beranastomosis dengan arteri siliari anterior membentuk

suatu pleksus siliari. 1onjungtiva diperdarahi oleh arteri konjungtiva posterior yang memperd

arahikonjungtiva bulbi dan arteri siliari anterior yang ber%abang menjadi arteri episklera

(pleksussiliar* yang memperdarahi iris dan badan siliar, dan arteri perikornea yang

memperdarahi kornea.Gambar 2. Vaskularisasi MataInjeksi onjun!ti"al

Melebarnya pembuluh darah arteri konjungtiva posterior atau injeksi konjungtival dapat

terjadiakibat pengaruh mekanis, alergi, ataupun infeksi pada jaringan konjungtiva.4njeksi

konjungtival ini mempunyai tanda/tanda:

Mudah digerakkan dari dasarnya. Hal ini disebabkan arteri konjungtiva posterior

melekatse%ara longgar pada konjungtiva bulbbi yang mudah dilepas dari s%lera.

Pembuluh darah didapatkan terutama di daerah forniks



&kuraan pembuluh darah makin besar ke bagian perifer

$engan tetes adrenalin :--- injeksi akan lenyap sementara

Berwarna merah yang segar

5atal

Tidak ada fotofobia

Pupil ukuran normal

Gambar # Injeksi onjun!ti"aInjeksi siliar



Melebarnya pembuluh darah peri kornea (a. siliar anterior* atau injeksi siliar atau

injeksi perikornea terjadi akibat radang kornea, tukang kornea, benda asing pada kornea, rada

ng jaringan uvea, glau%oma, endoftalmitis ataupun panoftalmitis4njeksi siliar ini mempunyai

tanda/tanda

Berwarna lebih ungu, dibanding dengan injeksi konjungtival

Pembuluh darah tidak tampak

Tidak ikut serta dengan pergerakan konjungtiva bila digerakkan, karena menempel

eratdengan jaringan perikornea.

1emerahan paling pada disekitar kornea, dan berkurang kea rah forniks

$engan tetes adrenalin :--- tidak men%iut.

Hanya lakrimasi

Terdapat fotofobia

!akit tekan di sekitar kornea

Pada penyakit tertentu dapat menyebabkan pupil ireguler

Gambar $ Injeksi %iliar

Mata merah yang disebabkan injeksi siliar atau injeksi konjungtival dapat memberikangejala

bersama/sama dengan keluhan tambahan seperti:

Penglihatan menurun



Terdapat atau tidak terdapatnya se%ret

Terdapat peningkatan tekanan bola mata pada keadaan tertentu,Mata merah dapat dibagi

menjadi mata merah dengan visus normal ataupun mata merahdengan visus terganggu akibat

keruhnya media penglihatan bersama/sama mata yangmerah.B.

&isiolo!i

!inar yang masuk ke mata sebelum sampai di retina mengalami pembiasan lima kaliyaitu

waktu melalui konjungtiva, kornea, a)ueus humor, lensa, dan vitreous humor.

Pembiasanterbesar terjadi di kornea. Bagi mata normal, bayang/bayang benda akan jatuh

pada bintik kuning, yaitu bagian yang paling peka terhadap sinar

6

Gambar '. &isiolo!i Masukn(a )a*a(a

0da dua ma%am sel reseptor pada retina, yaitu sel keru%ut (sel konus* dan sel batang

(sel basilus*. !el konus berisi pigmen lembayung dan sel batang berisi

pigmen ungu. 1edua ma%am pigmen akan terurai bila terkena sinar, terutama pigmen ungu ya

ng terdapat pada sel batang.7leh karena itu, pigmen pada sel basilus berfungsi untuk situasi

kurang terang,sedangkan pigmen dari sel konus berfungsi lebih pada suasana terang yaitu untuk membedak

an warna,makin ke tengah maka jumlah sel batang makin berkurang sehingga di daerah bintik

kuninghanya ada sel konus saja.Pigmen ungu yang terdapat pada sel basilus disebut rodopsin,

yaitu suatu

senyawa protein dan vitamin 0. 0pabila terkena sinar, misalnya sinar matahari, maka rodopsi

n akanterurai menjadi protein dan vitamin 0. Pembentukan kembali pigmen terjadi dalam

keadaangelap. &ntuk pembentukan kembali memerlukan waktu yang disebut adaptasi gelap

(disebut jugaadaptasi rodopsin*. Pada waktu adaptasi, mata sulit untuk melihat.Pigmen

lembayung dari sel konus merupakan senyawa iodopsin yang merupakan gabunganantara

retinin dan opsin. 0da tiga ma%am sel konus, yaitu sel yang peka terhadap warna merah,hijau,

dan biru. $engan ketiga ma%am sel konus tersebut mata dapat menangkap spektrumwarna.

1erusakan salah satu sel konus akan menyebabkan buta warna.



8

BAB IIPEMBAHA%ANMA+A ME,AH DENGAN VI%U% N-,MALA.

Pteri!ium

Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifatdegeneratif dan invasif. Tumbuhan ini biasanya terletak pada %elah kelopak bagian nasalataupun temporal

konjungtiva. Pterigium berbentuk segitiga dengan pun%ak di bagian sentralatau di daerah

kornea. Pterigium ini mudah meradang dan bila terjadi iritasi, maka bagian pterigium ini akan

berwarna merah. Pterigium dapat mengenai kedua mata.

Gambar . Pteri!ium

Pterigium diduga disebabkan iritasi lama akibat debu, %ahaya sinar matahari, danudara yang

panas. 9tiologinya tidak diketahui dengan jelas dan diduga merupakan suatuneoplasma,

radang, dan degenerasi.Pengobatan tidak diperlukan karena bila dibedah sering bersifat

rekuren,

terutama pada pasien yang masih muda. Bila pterigium meradang dapat diberikan steroid atau

suatudekongestan tetes mata.Pterigium dapat tumbuh menutupi seluruh permukaan kornea

atau bola mata.Pengobatan pterigium adalah dengan sikap konseravatif atau dilakukan

pembedahan bila terjadi gangguan penglihatan akibat pterigium menimbulkan astigmatisme

iregular atauakibat bagian pterigium yang telah menutupi media penglihatan. Tindakan

pembedahanadalah suatu tindak bedah plastik.

B.

Pseu/o0teri!ium

Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang %a%at.!ering

pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea, sehinggakonjungtiva

menutupi kornea. etak pseudopterigium ini pada daerah konjungtiva yangterdekat dengan proses kornea sebelumnya. Beda dengan pterigium adalah selain dari padaletaknya tidak

harus pada %elah kelopak atau fisura palbebra juga pada pseudoptergium inidapat diselipkan

sonde di bawahnya. Pada pseudopterigium selamanya terdapat anamnesisadanya kelainan

kornea sebelumnya, seperti tukak kornea.

).

Pin!uekula Iritans

Pinguekula iritans merupakan benjolan pada konjungtiva bulbi yang umumditemukan pada

orang tua, terutama yang matanya sering mendapat rangsangan sinar matahari, debu, dan

angin panas. etak ber%ak ini pada %elah kelopak mata terutama di bagian nasal.



Gambar . Pin!uekula

Pinguekula merupakan degenerasi hialin jaringan submukosa konjungtiva. Pembuluhdarah

tidak masuk ke dalam pinguekula akan tetapi bila meradang atau terjadi iritasi, makasekitar

ber%ak degenerasi ini akan terlihat pembuluh darah yang melebar.Pinguekula tidak perlu

diberikan pengobatan, akan tetapi bila terlihat adanya tanda peradangan, maka dapat diberika

obat/obat anti/radang.

;

D.

Per/ara*an %ubkonjun!ti"a

Perdarahan subkonjungtiva disebabkan pe%ahnya pembuluh darah ke%il

konjungtiva.Perdarahan atau pe%ahnya pembuluh darah ini dapat terjadi akibat radang

konjungtiva berat, batuk keras pada anak/

anak atau tusis )uinta, kelainan pembuluh darah atau darah, dankekurangan vitamin 3.

Gambar . Per/ara*an %ubkonjun!ti"a

Besarnya perdarahan subkonjungtiva ini dapat ke%il atau luas di seluruhsubkonjungtiva.

<arna merah pada konjungtiva pasien merasa khawatir sehingga akansegera minta

pertolongan pada dokter. <arna merah akan berubah menjadi hitam setelah beberapa lama,

seperti pada hematoma umumnya.Biasanya tidak perlu pengobatan karena akan diserap

dengan spontan dalam waktu /+ minggu.

E.

E0iskleritis /an %kleritis

9piskleritis merupakan reaksi radang jaringan konjungtiva sebelah dalam yangterletak di

permukaan sklera. !klera merupakan dinding bola mata yang terdiri atas jaringanikat kuat

yang tidak bening dan tidak kenyal dengan tebal kira/kira mm. !klera dibagian belakang



ditembus oleh saraf optik pada bagian yang disebut sebagai lamina kribrosa sklera.Pada

sklera terdapat insersi 6 otot penggerak mata.

Gambar 3. E0iskleritis

adang episklera dan sklera disebabkan reaksi hipersensitivitas terhadap penyakitsistemik

seperti tuberkulosis, reumatoid artritis, lues, sel, dan lainnya.

Bentuk radang yang terjadi pada episkleritis mempunyai gambaran khusus,yaitu berupa benjolan setempat dengan batas tegas dan warna merah ungu di bawah konjungti

va.Bila benjolan ini ditekan dengan kapas atau ditekan pada kelopak diatas benjolan,

akanmemberikan rasa sakit, rasa sakit akan menjalar ke sekitar mata. Pada episkleritis

biladilakukan pengangkatan konjungtiva di atasnya, maka akan mudah terangkat atau

dilepasdari pembuluh darah yang meradang. Perjalanan penyakit dapat berminggu/minggu

atau beberapa bulan. 1adang/kadang merupakan kelainan berulang yang ringan. Pada

episkleritis jarang terlibat kornea dan uvea.1eluhan pasien dengan episkleritis adalah yang

mata terasa kering, dengan rasa sakityang ringan, mengganjal, dengan konjungtiva yang

kemotik.Pasien episkleritis umumnya pasien dengan bawaan penyakit reumatik.

Penyebabnyamungkin suatu reaksi toksik, alergik atau merupakan bagian daripada infeksi.

$apat sajakelainan ini terjadi se%ara spontan.1adang/kadang penyebabnya adalah penyakitalergi terhadap endotoksin, seperti pada tuberkulosis dan strepto%o%. Perempuan lebih sering

terkena dibanding dengan laki/laki.Pengobatan yang diberikan pada episkleritis adalah

kortikosteroid tetes mata atausistemik atau dapat diberi salisilat.9piskleritis bersif residif

yang dapat menyerang tempat yang sama ataupun berbeda/ beda dengan lama sakit umumnya

berlangsung =/# minggu.Penyulit yang dapat timbul adalah terjadinya peradangan lebih

dalam sklera yangdisebut sebagai skleritis.>.

%kleritis

!kleritis biasanya disertai dengan peradangan di daerah sekitarnya seperti uveitis dankeratitis

sklerotikan. Pada skleritis akibat terjadinya nekrosis sklera atau skleromalasia makadapat

terjadi perforasi pada sklera. Terlihat konjungtiva kemotik dan sakit sehingga seringdiduga

adanya selulitis orbita.!kleritis biasanya terlihat bilateral dan juga sering terdapat pada

perempuan. !kleritisterjadinya tidak lebih sering dibanding episkleritis, akan tetapi

penyebabnya hampir sama.Pada sekleritis terlihat benjolan berwarna sedikit lebih biru jingga.

1adang/kadangmengenai seluruh lingkaran kornea, sehingga terlihat sebagai

skleritis anular

kleritis sering berjalan bersama/sama dengan iritis atau siklitis dan koroiditisanterior. Bila

terjadi penyembuhan, maka akan terjadi penipisan sklera yang tidak tahanterhadap tekanan

bola mata sehingga terjadi stafiloma sklera yang berwama biru.Penyulit pada kornea dapat

dalam bentuk keratitis sklerotikan, dimana terjadikekeruhan kornea akibat peradangan skleraterdekat. Bentuk keratitis sklerotikan adalahkeratitis dengan bentuk segitiga yang terletak

dekat skleritis yang sedang meradang. Hal initerjadi akibat terjadi gangguan susunan serat

kolagen stroma komea. Pada keadaan ini

tidak pernah terjadi neovaskularisasi ke dalam stroma komea. Proses penyembuhan kornea y

aitu berupa menjadi jernihnya kornea yang dimulai dan bagian sentral. !ering bagjan sentralk

ornea tidak terlihat pada keratitis sklerotikan.

G.

onjun!ti"itis

1onjungtivitis merupakan peradangan pada konjungtiva ( lapisan luar mata dan lapisandalam

kelopak mata * yang disebabkan oleh mikro/organisme (virus, bakteri, jamur,%hlamidia*,alergi, iritasi bahan/bahan kimia.1onjungtiva bisa mengalami peradangan akibat:



4nfeksi olah virus atau bakteri

eaksi alergi terhadap debu, serbuk sari, bulu binatang

4ritasi oleh angin, debu, asap dan polusi udara lainnya? sinar ultraviolet dari las listrik atausinar matahari.1lasifikasi 1onjungtivitis berdasarkan etiologi, terdiri dari:. infeksi ( bakteri ,

jamur , parasit, virus *". imunologis (alergi*+. iritatif ( bahan kimia, suhu listrik, radiasi sinar

&@*=. berhubungan dengan penyakit

sistemik Aamun yang akan saya bahas pada tulisan ini adalah yang berkaitan dengan gejala

mata merahvisus normal, diantaranya :

1onjungtivitis akut

1onjungtivitis bakterial

o

Hiperakut (

N gonnorhoeae, Neisseria kochii dan N meningitidis

.*

o

0kut (

Streptococcus pneumonia

dan

Haemophilus aegyptyus

.*

o

!ubakut(

H influenza

dan

Escherichia coli)

o

1ronik (konjungtivitis sekunder atau pada pasien dengan obstruksi duktusnasolakrimalis .*

1onjungtivitis akut viral

o

keratokonjungtivitis epidemi%

demam faringokonjungtiva

keratokonjungtivitis herpeti%



keratokonjungtivitis Aew 3astle

konjungtivitis hemoragik akut

1onjungtivitis jamur

1onjungtivitis alergi

konjungtivitis vernal

konjungtivitis flikten/

1onjungtivitis 1ronis

Tra%homa!e%ara garis besar, gambaran klinik yang ditemukan pada konjungtivitis

diantaranya:

a.

%ubjeksti4

!eperti ada benda asing, berpasir, pedih, panas,,gatal, kadang kabur, lengket waktu pagi.

b.

-bjekti4 1.

Injeksi onjun!ti"a

Pelebaran pembuluh a. konjungtiva posterior, yang memberi gambaran berkelok/kelok,

merah dari bagian perifer konjungtiva bulbi menuju kornea dan ikut bergerak apabila

konjungtiva bulbi digerakkan.

+

2.

&olikel

1elainan berupa tonjolan pada jaringan konjungtiva, besarnya kira/kira mm.tonjolan ini

mirip vesikel. 5ambaran permukaan folikel landai, li%in abu/abukemerehan karena adanya

pembuluh darah dari pinggir folikel yang naik kearah pun%ak folikel.

#.

Pa0il raksasa

(3oble/stone*

Cobble-stone berbentuk polygonal tersusun berdekatan dengan permukaan datar.Pada



coble-stone

pembuluh darah berasal dari bawah sentral.

$.

&likten

Tonjolan berupa sebukan sel/sel radang kronik di bawah epitel konjungtiva ataukornea, berupa suatu mikro/abses, dimana permukaan epitel mengalami nekrosis.

'.

Membran

Massa putih padat yang menutupi sebagian ke%il, sebagian besar, atau seluruhkonjungtiva.

Paling sering menutupi konjungtiva tarsal. Massa puth ini

dapat berupa endapan se%ret, sehingga mudah diangkat, dan disebut pseudomembran.!elain

massa putih yang menutupi konjungtiva dapat berupa koagulasi dannekrosis konjungtiva,

sehingga sukar diangkat, disebut membran.

5ejala lainnya adalah:/ mata berair / mata terasa nyeri/ mata terasa gatal/ pandangan kabur / peka terhadap %ahaya/ terbentuk keropeng pada kelopak mata ketika bangun pada pagi hari.

Berikut ulasan mengenai masing

C

masing klasifikasi konjungtivitis berdasarkanetiologinya,Berikut ini akan diulas mengenai

gambaran klinis, alur diagnose dan terapi ma%am

C

ma%amkonjungtivitis sesuai dengan klasifikasi berdasarkan etiologi

onjun!ti"itis Bakteri

a.

1onjungtivitis 1ataral

Etiolo!i

Biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri, antara lain stafilokok aureus,

Pneumokok,$iplobasil Mora2 02enfeld dan basil 1o%h <eeks. Bisa juga disebabkan oleh

virus, misalnyaMorbili, atau bahan kimia seperti bahan kimia basa (keratokonjungtivitis* atau

bahan kimia yanglain dapat pula menyebabkan tanda/tanda konjungtivitis kataral. Herpes

Doster 7ftalmik dapat pula disertai konjungtivitis.

Gambaran linis

4njeksi konjungtiva, hiperemi konjungtiva tarsal, tanpa folikel, tanpa %obble/stone,

tanpaflikten, terdapat sekret baik serous, mukus, mukopurulen (tergantung penyebabnya*.$apatdisertai blefaritis atau obstruksi duktus lakrimal.

Pen!obatan

Pengobatan 1onjungtivitis 1ataral tergantung kepada penyebabnya.

0pabila penyebabnya karena inf. bakteri maka dapat diberikan antibiotik, seperti : tetrasiklin,

kloromisetin, dan lain/lain. Pada infeksi virus dianjurkan pemakaia sulfasetamid atau obat

anti/virus seperti 4$& untuk infeksi Herpes !implek. b.

1onjungtivitis Purulen, Mukopurulen

Etiolo!i

Pada orang dewasa disebabkan oleh infeksi gonokok, pada bayi (terutama yang berumur di

bawah " minggu* bila dijumpai konjungtivitis purulen, perlu dipikirkan dua



kemungkinan penyebab, yaitu infeksi golongan Aeisseria

(gonokok atau meningokok* dan golongan klamidia(klamidia okulogenital*

Gambaran linis

5ambaran konjungtiva tarsal hiperemi seperti pada konjungtivitis kataral.

1onjungtivitisPurulen ditandai sekret purulen seperti nanah, kadang disertai adanya

pseudomembran sebagaimassa putih di konjungtiva tarsal

#

Pen!obatan

Pengobatan konjungtivitis purulen harus intensif.Penderita harus dirawat diruang isolasi.

Mata harus selalu dibersihkan dari sekret sebelum pengobatan.0ntibiotik lokal dan sistemik

0B sistemik pd dewasa :3efria2one 4M gEhr selama # hr F irigasi saline

atau

Penisilin 5 - juta 4&E4@Ehr selama # hr F irigasi

0B sistemik pd neonatus :3efota2ime "# mgEkgBB tiap /" jam selama 8 hr

atau

Penisilin 5 --.---4&EkgBBEhr dibagi dl = dosis selama 8 hr F irigasi saline%.

1onjungtivitis Membran

Etiolo!i

1onjungtivitis Membran dapat disebabkan oleh infeksi !treptokok hemolitik dan

infeksidifteria. 1onjungtivitis Pseudomembran disebabkan oleh infeksi yang hiperakut, serta

infeksi pneumokok.

Gambaran linis

Penyakit ini ditandai dengan adanya membranEselaput berupa masa putih padakonjungtiva

tarsal dan kadang juga menutupi konjungtiva bulbi. Massa ini ada dua jenis, yaitumembran

dan pseudomembran.

Pen!obatan

Tergantung pada penyebabnya.0pabila penyebabnya infeksi !treptokok B hemolitik,

diberikan antibiotik yang sensitif.Pada infeksi difteria, diberi salep mata penisillin tiap jam

dan injeksi penisillin sesuai umur, padaanak/anak diberikan penisillin dengan dosis #-.---

unitE1gBB, pada orang dewasa diberi injeksi penisillin " hari masing/

masing ." juta unit. &ntuk men%egah gangguan jantung oleh toksindifteria, perlu diberikan

antitoksin difteria "-.--- unit " hari berturut/turutonjun!ti"itis Virus

a*. $emam >aringokonjungtival/ Tanda dan gejala$emam >aringokonjungtival ditandai oleh

demam +,+/=-

⁰

3, sakit tenggorokan, dankonjungtivitis folikuler pada satu atau dua mata. >olikuler sering

sangat men%olok padakedua konjungtiva dan pada mukosa faring. Mata merah dan berair

mata sering terjadi, dankadang/kadang sedikit kekeruhan daerah subepitel. Gang khas adalah

limfadenopati preaurikuler (tidak nyeri tekan*./

aboratorium$emam faringokonjungtival umumnya disebabkan oleh adenovirus tipe + dan

kadang C



kadang oleh tipe = dan 8. @irus itu dapat dibiakkan dalam sel Hea dan ditetapkan oleh

tesnetralisasi. $engan berkembangnya penyakit, virus ini dapat juga didiagnosis

se%araserologi% dengan meningkatnya titer antibody penetral virus. $iagnosis klinis adalah

halmudah dan jelas lebih praktis.

1erokan konjungtiva terutama mengandung sel mononu%lear, dan tak ada bakteriyangtumbuh pada biakan. 1eadaan ini lebih sering pada anak/anak daripada orang dewasa

dansukar menular di kolam renang ber%hlor./

TerapiTidak ada pengobatan spesifik. 1onjungtivitisnya sembuh sendiri, umumnya dalam

sekitar - hari.

b*. 1eratokonjungtivitis 9pidemika/ Tanda dan gejala1eratokonjungtivitis epidemika

umumnya bilateral. 0walnya sering pada satu mata saja,dan biasanya mata pertama lebih

parah. Pada awalnya pasien merasa ada infeksi dengan nyerisedang dan berair mata,

kemudian diikuti dalam #/= hari oleh fotofobia, keratitis epitel, dankekeruhan subepitel

bulat. !ensai kornea normal. Aodus preaurikuler yang nyeri tekan adalahkhas. 9dema palpebra, kemosis, dan hyperemia konjungtiva menandai fase akut. >olikel

dan perdarahan konjungtiva sering mun%ul dalam = jam. $apat membentuk pseudomembran

danmungkin diikuti parut datar atau pembentukan symblepharon.

1onjungtivitis berlangsung paling lama +/= minggu. 1ekeruhan subepitel terutama terdapatdi

pusat kornea, bukan di tepian, dan menetap berbulan/bulan namun menyembuh

tanpameninggalkan parut.

1eratokonjungtiva epidemika pada orang dewasa terbatas pada bagian luar mata.

Aamun, pada anak/anak mungkin terdapat gejala sistemik infeksi virus seperti demam, sakitt

enggorokan, otitis media, dan diare./

aboratorium1eratokonjungtiva epidemika disebabkan oleh adenovirus tipe , ;, ";, dan +8

(subgroub$ dari adenovirus manusia*. @irus/virus ini dapat diisolasi dalam biakan sel

dandiidentifikasi dengan tes netralisasi. 1erokan konjungtiva menampakkan reaksi

radangmononu%lear primer? bila terbentuk pseudomembran, juga terdapat banyak neutrofil./

PenyebaranTransmisi nosokomial selama pemeriksaan mata sangat sering terjadi melalui jari/

jaritangan dokter, alat/alat pemeriksaan mata yang kurang steril, atau pemakaian larutan

yangterkontaminasi. arutan mata, terutama anestetika topi%al, mungkin terkontaminasi

saatujung penetes obat menyedot materi terinfeksi dari konjungtiva atau silia. @irus itu

dapat bertahan dalam larutan itu, yang menjadi sumber penyebaran.

/

Pen%egahanBahaya kontaminasi botol larutan dapat dihindari dengan dengan memakai

penetes steril pribadi atau memakai tetes mata dengan kemasan unit/

dose. 3u%i tangan se%ara teratur diantara pemeriksaan dan pembersihan serta sterilisasi alat/

alat yang menyentuh matakhususnya tonometer juga suatu keharusan. Tonometer aplanasi

harus dibersihkan denganal%ohol atau hipoklorit, kemudian dibilas dengan air steril dan

dikeringkan dengan hati/hati

Terapi!ekarang ini belum ada terapi spesifik, namun kompres dingin akan mengurangi

beberapagejala. kortikosteroid selama konjungtivitis akut dapat memperpanjang keterlibatan



korneasehingga harus dihindari. 0gen antibakteri harus diberikan jika terjadi

superinfeksi ba%terial.

%*. 1onjungtivitis @irus Herpes !impleks

/

Tanda dan gejala1onjungtivitis virus herpes simple2 biasanya merupakan penyakit anak ke%il, adalahkeadaan yang luar biasa yang ditandai pelebaran pembuluh darah unilateral,

iritasi, bertahimata mukoid, sakit, dan fotofobia ringan. Pada kornea tampak lesi/lesi

epithelial tersendiriyang umumnya menyatu membentuk satu ulkus atau ulkus/ulkus

epithelial yang

ber%abang banyak (dendritik*. 1onjungtivitisnya folikuler. @esikel herpes kadang/kadang mu

n%ul di palpebra dan tepian palpebra, disertai edema hebat pada palpebra. 1has terdapat sebu

ahnodus preaurikuler yang terasa nyeri jika ditekan.

/

aboratoriumTidak ditemukan bakteri di dalam kerokan atau dalam biakan. 'ikakonjungtivitisnyafolikuler, reaksi radangnya terutama mononu%lear, namun jika

pseudomembran, reaksinyaterutama polimorfonuklear akibat kemotaksis dari tempat

nekrosis. 4nklusi intranuklear tampak dalam sel konjungtiva dan kornea, jika dipakai fiksasi

Bouin dan pulasanPapani%olaou, tetapi tidak terlihat dengan pulasan 5iemsa. $itemukannya

sel

C

selepithelial raksasa multinu%lear mempunyai nilai diagnosti%.@irus mudah diisolasi dengan

mengusapkan sebuah aplikator berujung kain kering di ataskonjungtiva dan memindahkan

sel/sel terinfeksi ke jaringan biakan.

/

Terapi'ika konjungtivitis terdapat pada anak di atas tahun atau pada orang dewasa,

umunyasembuh sendiri dan mungkin tidak perlu terapi. Aamun, antivirus lo%al maupun

sistemik harus diberikan untuk men%egah terkenanya kornea. &ntuk ulkus kornea mungkin

diperlukan debridemen kornea dengan hati/hati yakni dengan mengusap ulkus dengan

kainkering, meneteskan obat antivirus, dan menutupkan mata selama "= jam. 0ntivirus

topi%alsendiri harus diberikan 8

C

- hari: trifluridine setiap " jam sewaktu bangun atau salep vidarabine lima kali sehari, atau

ido2uridine -, , tetes setiap jam sewaktu bangun dan tetes setiap " jam di waktumalam. 1eratitis herpes dapat pula diobati dengan salepa%y%lovir + lima kali sehari selama

- hari atau dengan a%y%lovir oral, =-- mg lima kalisehari selama 8 hari.&ntuk ulkus kornea,

debridmen kornea dapat dilakukan. ebih jarang adalah pemakaianvidarabine atau

ido2uridine. 0ntivirus topi%al harus dipakai 8/- hari. Penggunaankortikosteroid

dikontraindikasikan, karena makin memperburuk infeksi herpes simple2 danmengkonversi

penyakit dari proses sembuh sendiri yang singkat menjadi infeksi yangsangat panjang dan

berat.

d*. 1onjungtivitis Hemoragika 0kut



9pidemiologi!emua benua dan kebanyakan pulau di dunia pernah mengalami epidemi%

besar konjungtivitis konjungtivitis hemoregika akut ini. Pertama kali diketahui di 5hana

dalamtahun ;6;. 1onjungtivitis ini disebabkan oleh %o2a%kie virus 0"=. Masa inkubasi

virus ini pendek (/= jam* dan berlangsung singkat (#/8 hari*.

Tanda dan 5ejalaMata terasa sakit, fotofobia, sensasi benda asing, banyak mengeluarkan air

mata, merah,edema palpebra, dan hemoragi subkonjungtival. 1adang/kadang terjadi kemosis.

Hemoragisubkonjungtiva umumnya difus, namun dapat berupa bintik/bintik pada awalnya,

dimulaidi konjungtiva bulbi superior dan menyebar ke bawah. 1ebanyaka pasien

mengalamilimfadenopati preaurikuler, folikel konjungtiva, dan keratitis epithelial. &veitis

anterior pernah dilaporkan, demam, malaise, mialgia, umum pada "# kasus.

Penyebaran@irus ini ditularkan melalui kontak erat dari orang ke orang dan oleh fomite seperti sprei,alat/

alat opti% yang terkontaminasi, dan air. Penyembuhan terjadi dalam #/8 hari

TerapiTidak ada pengobatan yang pasti.9*

1onjungtivitis

New Castle

Etiolo!i

@irus Aew 3astle, masa inkubasi /" hari1onjungtivitis ini biasanya mengenai orang/orang

yang berhubungan dengan unggas, penyakit ini jarang dijumpai.

Gambaran linis

5ambaran 1linik : kelopak mata bengkak, konjungtiva tarsal hiperemi danhiperplasi, tampak

folikel/folikel ke%il yang terdapat lebih banyak pada konjungtivatarsal inferior. Pada

konjungtiva tarsal dapat ditemukan perdarahan dan padakonjungtiviis ini biasanya disertai

pembesaran kelenjar pre/aurikular, nyeri tekan. !eringunilateral5ejala subjektif : seperti

perasaan ada benda asing, berair, silau dan rasa sakit.

Pen!obatan

Tidak ada pengobatan yang efektif, tetapi dapat diberi antibiotik untuk men%egahinfeksi

sekunder.+.

onjun!ti"itis klami/ia

a)

nclusion

1onjungtivitis

Etiolo!i

1lamidia okulo/genital, masa inkubasi =/" hari

Gambaran linis

5ambaran kliniknya adalah konjungtivitis follikular akut dan gambaran initerdapat padaorang dewasa dan didapatkan sekret mukopurulen, sedang pada bayi



gambaran kliniknya adalah suatu konjungtivitis purulen yang juga disebut

nclusionblenorrhoe!

Pen!obatan

$iberikan tetrasiklin sistemik, dapat pula diberikan sulfonamid atau eritromisin

b)

Tra%homa

Etiolo!i

1lamidia trakoma

Gambaran linis

5ambaran klinik terdapat empat stadium :.

!tadium 4nsipiens atau permulaan>olikel imatur ke%il/ke%il pada konjungtiva tarsal superior,

pada kornea di daerahlimbus superior terdapat keratitis pungtata epitel dan subepitel.

1elainan kornea akanlebih jelas apabila diperiksa dengan menggunakan tes flurosein, dimana

akan terlihattitik/titik hijau pada defek kornea.".

!tadium akut (trakoma nyata*Terdapat folikel/folikel di konjungtiva tarsal superior, beberapa

folikel matur berwarna abu/abu+.

!tadium sikatriks!ikatriks konjungtiva pada folikel konjungtiva tarsal superior yang terlihat

sepertigaris putih halus. Pannus pada kornea lebih nyata.=.

!tadium penyembuhantrakoma inaktif, folikel, sikatriks meluas tanpa peradangan

Pen!obatan

Pemberian salep derivat tetrasiklin +/= kali sehari selama dua bulan. 0pabila perlu

dapatdiberikan juga sulfonamid oral.=.

onjun!ti"itis mena*un

a5

1onjungtivitis @ernal

Etiolo!i

1emungkinan suatu konjungtivitis atopik

Gambaran linis

5ejala subyektif yang menonjol adalah rasa sangat gatal pada mata, terutama bila

beradadilapangan terbuka yang panas terik.Pada pemeriksaan dapat ditemukan konjungtivitisdengan tanda khas adanya %obble/stone dikonjungtiva tarsalis superior, yang biasanya

terdapat pada kedua mata, tetapi bisa juga pada satumata. !ekret mata pada dasarnya mukoid

dan menjadi mukopurulen apabila terdapat infeksisekunder.

Pen!obatan

1ortikosteroid tetes atau salep mata. Pemakaian steroid jangka panjang dapat

sangatmerugikan. 1elainan kornea dapat diobati dengan natrium %romolyn topikal. Bila

terdapat tukak maka diberi antibiotik dan sikloplegik. b*

1onjungtivitis >likten

Etiolo!i

I



$isebabkan oleh karena alergi terhadap bakteri atau antigen tertentu (hipersensitivitastipe 4@*.

I

5iJi buruk dan sanitasi yg jelek merupakan faktor predisposisi

I

ebih sering ditemukan pd anak/anak

Gejala

0danya flikten yang umumnya dijumpai di limbus. !elain di limbus, flikten dapat

jugadijumpai di konjungtiva bulbi, konjungtiva tarsal dan kornea. Penyakit ini dapat

mengenai duamata dan dapat pula mengenai satu mata. $an sifatnya sering kambuh. 0pabila

flikten timbul dikornea dan sering kambuh, dapat berakibat gangguan penglihatan. 0pabila

peradangannya berat,maka dapat terjadi lakrimasi yang terus menerus sampai berakibat

eksema kulit. 1eluhan lainadalah rasa seperti berpasir dan silau.

Pen!obatan

&sahakan men%ari penyebab primernya

$iberikan 1ortikosteroid tetes mataEsalep1ombinasi antibiotik F kortikosteroid dianjurkan m

engingat kemunginan terdapatinfeksi bakteri sekunder.

onjun!ti"itis aler!i

1onjungtivitis alergi adalah radang konjungtiva akibat reaksi alergi terhadap noninfeksi.

Etiolo!i

/

eaksi hipersensitivitas tipe %epat (tipe 4* atau lambat (tipe 4@*, atau reaksi antibodihumoral

terhadap alergen. Pada keadaan yang berat merupakan bagian dari sindrom!teven 'ohnson,

suatu penyakit eritema multiforme berat akibat reaksi alergi pada orangdengan predisposisi

alergi obatobatan. Pada pemakaian mata palsu atau lensa kontakjugadapat terjadi reaksi

alergi.

Mani4estasi linis

/

Mata merah, sakit, bengkak, panas, berair, gatal, dan silau. !ering berulang dan

menahun bersamaan dengan rinitis alergi. Biasanya terdapat riwayat atopi sendiri atau dalam

keluarga. Pada pemeriksaan ditemukan injeksi ringan pada konjungtiva palpebra dan bulbiserta papil besar pada konjungtiva tarsal yang dapat menimbulkan komplikasi

padakonjungtiva. Pada keadaan akut dapat terjadi kemosis berat.



5ambar 6 1onjungtivitis 0lergi

Pemeriksaan Penunjan!

/

Pada pemeriksaan sekret ditemukan sel/sel eosinofil. Pada pemeriksaan darah

ditemukaneosinofilia dan peningkatan kadar serum 4g9.

Penatalaksanaan

/

Biasanya penyakit akan sembuh sendiri. Pengobatan ditujukan untukmenghindarkan penyebab dan menghilangkan gejala. Terapi yang dapat diberikan misalnyava

sokonstriktor lokal pada keadaan akut (epinefrin : .---*, astringen, steroid topikaldosis

rendah dan kompres dingin untuk menghilangkan edemanya. &ntuk pen%egahandiberikan

natrium kromoglikat " topikal = kali sehari untuk men%egah degranulasi sel mast. Pada

kasus yang berat dapat diberikan antihistamin dan steroid sistemik.Penggunaan steroid

berkepanjangan harus dihindari karena bisa terjadi infeksi virus,katarak, hingga ulkus kornea

oportunistik. 0ntihistamin sistemik hanya sedikit bermanfaat./ Pada sindrom !teven 'ohnson,

pengobatan bersifat simtomatik dengan pengobatanumum. Pada mata dilakukan pembersihan

sekret, midriatik, steroid topikal, dan pen%egahansimblefaron.

/5

onjun!ti"itis sika

1onjungtivitis sika atau konjungtivitis dry eyes adalah suatu keadaan keringnya

permukaankonjungtiva akibat berkurangnya sekresi kelenjar lakrimal.

Etiolo!i

Terjadi pada penyakit/penyakit yang menyebabkan defisiensi komponen lemak air

mata,kelenjar air mata, musin, akibat penguapan berlebihan atau karena parut kornea atau

hilangnyamikrovili kornea. Bila terjadi bersama atritis rheumatoid dan penyakit autoimun

lain, disebutsebagai sindrom sjogren.

Mani4estasi linis



5atal, mata seperti berpasir, silau, dan kadang/kadang penglihatan kabur. Terdapat

gejalasekresi mu%us yang berlebihan, sukar menggerakkan kelopak mata, mata tampak

kering, danterdapat erosi kornea. Pada pemeriksaan tedapat edema konjungtiva bulbi,

hiperemis, menebaldan kusam. 1adang tedapat benang mu%us kekuning/kuningan pada

forniks konjungtiva bawah.1eluhan berkurang bila mata dipejamkan.

om0likasi&lkus kornea, infeksi sekunder oleh bakteri, parut kornea, dan noevaskularisasi kornea.

Penatalaksanaan

$iberikan air mata buatan seumur hidup dan diobati penyakit yang mendasarinya.

!ebaiknyadiberikan air mata buatan tanpa Jat pengawet kerena bersifat toksik bagi kornea

dan dapat



'.

onjun!ti"itis kimia atau iritasia.

onjun!ti"itis iatro!enik 0emberian obat to0ikal

/

1onjungtivitis folikular toksik atau konjungtivitis non/spesifik infiltrate, yang

diikuti pembentukan parut, sering kali terjadi akibat pemberian lama dipivefrin, miotika,ido2

uridine, neomy%in, dan obat/obat lain yang disiapkan dalam bahanpengawet atauvehikel

toksik atau yang menimbulakan iritasi. Perak nitrat yang diteteskan ke dalamsa%%us

%onjingtiva saat lahir sering menjadi penyebab konjungtivitis kimia ringan. 'ika produksi air

mata berkurang akibat iritasi yang kontinyu, konjungtiva kemudian akan%edera karena tidak

ada pengen%eran terhadap agen yang merusak saat diteteskankedalam sa%%us %onjungtivae./

1erokan konjungtiva sering mengandung sel/sel epitel berkeratin, beberapa

neutrofil polimorfonuklear, dan sesekali ada sel berbentuk aneh. Pengobatan terdiri atasmeng

hentikan agen penyebab dan memakai tetesan yang lembut atau lunak, atau samasekali tanpa

tetesan. !ering reaksi konjungtiva menetap sampai berminggu/mingguatau berbulan/bulan

lamanya setelah penyebabnya dihilangkan. b.

onjun!ti"itis Pekerjaan ole* Ba*an imia /an Iritans

/

0sam, alkali, asap, angin, dan hamper setiap substansi iritan yang masuk kesa%%us%onjungtiva dapat menimbulkan konjungtivitis. Beberapa iritan umum adalah

pupuk,sabun, deodorant, spray rambut, tembakau, bahan/bahan make/up, dan berbagai

asamdan alkali. $i daerah tertentu,asbut (%ampuran asap dan kabut* menjadi penyebabutama

konjungtivitis kimia ringan. 4ritan spesifik dalam asbut belum dapat ditetapkanse%ara positif,

dan pengobatannya non/spesifik. Tidak ada efek pada mata

yang permanen, namun mata yang terkena seringkali merah dan terasa

mengganggu se%aramenahun.

/



Pada luka karena asam, asam itu mengubah sifat protein jaringan dan efek langsung.0lkali

tidak mengubah sifat protein dan %enderung %epat menyusup kedalam jaringandan menetap di

dalam jaringan konjungtiva. $isini mereka terus menerus merusak



'.



/


diikuti pembentukan parut, sering kali terjadi akibat pemberian lama dipivefrin, miotika,ido2

uridine, neomy%in, dan obat/obat lain yang disiapkan dalam bahanpengawet atauvehikel


%onjingtiva saat lahir sering menjadi penyebab konjungtivitis kimia ringan. 'ika produksi airmata berkurang akibat iritasi yang kontinyu, konjungtiva kemudian akan%edera karena tidak








/

0sam, alkali, asap, angin, dan hamper setiap substansi iritan yang masuk ke

sa%%us%onjungtiva dapat menimbulkan konjungtivitis. Beberapa iritan umum adalah







/








/


diikuti pembentukan parut, sering kali terjadi akibat pemberian lama dipivefrin, miotika,ido2uridine, neomy%in, dan obat/obat lain yang disiapkan dalam bahanpengawet atauvehikel


%onjingtiva saat lahir sering menjadi penyebab konjungtivitis kimia ringan. 'ika produksi air

mata berkurang akibat iritasi yang kontinyu, konjungtiva kemudian akan%edera karena tidak








/

0sam, alkali, asap, angin, dan hamper setiap substansi iritan yang masuk ke

sa%%us%onjungtiva dapat menimbulkan konjungtivitis. Beberapa iritan umum adalah







/




selama berjam/jam atau berhari/hari lamanya, tergantung konsentrasi molar alkalitersebut

dan jumlah yang masuk. Perlekatan antara konjungtiva bulbi dan palpebra danleokoma

kornea lebih besar kemungkinan terjadi jika agen penyebabnya adalah alkali.Pada kejadian

manapun, gejala utama luka bahan kimia adalah sakit,

pelebaran pembuluh darah, fotofobia, dan blefarospasme. iwayat kejadian pemi%u biasanya

dapat diungkapkan./

Pembilasan segera dan menyeluruh sa%%us %onjungtivae dengan air atau larutan garamsangat

penting, dan setiap materi padat harus disingkirkan se%ara mekanik. 'anganmemakai

antidotum kimiawi. Tindakan simtomatik umum adalah kompres dinginselama "- menit

setiap jam, teteskan atropine dua kali sehari, dan beri analgetikasistemik bila perlu.

1onjungtivitis ba%terial dapat diobati dengan agen antibakteri yang%o%ok. Parut kornea

mungkin memerlukan transplantasi kornea, dan symblepharonmungkin memerlukan bedah plasti% terhadap konjungtiva. uka bakar berat padakojungtiva dan kornea prognosisnya



buruk meskipun dibedah. Aamun jika pengobatanmemadai dimulai segera, parut yang

terbentuk akan minim dan prognosisnya lebih baik.

"8

BAB IIIE%IMPULANMata akan terlihat merah bila bagian putih mata atau sklera yang ditutup konjungtivamenjadi

merah. Pada mata normal, sklera berwarna putih karena dapat terlihat melalui

bagiankonjungtiva dan kapsul Tenon yang tipis dan tembus sinar. Hiperemia konjungtiva

terajadiakibat bertambahnya asupan pembuluh darah ataupun berkurangnya pengeluaran

darah seperti pada pembendungan pembuluh darah.Mata merah akibat melebarnya pembuluh

darah konjungtiva yang terjadi pada peradangan mata akut, misalnya konjungtivitis, keratitis,

atau iridosiklitis. Pada keratitis, pleksusarteri perikornea yang lebih dalam akan melebar pada

iritis dan glaukoma akut kongestif. Padakonjungtivitis dimana pembuluh darah superfisial

yang melebar, maka bila diberi efinefrintopikal terjadi vasokonstriksi sehingga mata akan

menjadi putih.Pada konjungtiva terdapat pembuluh darah:

0rteri konjungtiva posterior, memperdarahi konjungtiva bulbi

0rteri siliar anterior atau episklera, yang memberikan %abang:

o

0rteri episklera masuk ke dalam bola mata dan dengan arteri siliar posterior longus

bergabung membentuk arteri sirkular mayor atau pleksus siliar, yangmemperdarahi iris dan

badan siliar.

o

0rteri perikornea, yang memperdarahi kornea.Melebarnya pembuluh darah konjungtiva atau

injeksi konjungtiva ini dapat terjadi akibat pengaruh mekanis, alergis atau infeksi pada

jaringan konjungtiva.

"

DA&+A, PU%+AA

.

4lyas !, dkk.Sari lmu "enyakit #ata

. 'akarta: Balai Penerbit >akultas 1edokteran&niversitas 4ndonesia, "--+.".

@aughan, $aniel 5 et all,

$ftalmologi %mum!

9disi =, 'akarta: <idya Medika,"---.+.

4lyas !. 4lmu Penyakit Mata. 'akarta: Balai Penerbit >akultas

1edokteran &niversitas4ndonesia, "--6.=.

Perhimpunan $okter !pesialis Mata 4ndonesia, 4lmu Penyakit Mata &ntuk $okter &mumdan

Mahasiswa 1edokteran, 'akarta : !agung !eto, "--"#.



P9$0M4,.

lmu "enyakit #ata %ntuk dokter umum dan mahasiswa kedokteran!

'akarta. "--"6.

www.eyepathologisyt.%omEdisease 8.

www.aafp.orgEafpEE0>PprinterE;-"#apEmorrow.html

http://www.eyepathologisyt.com/disease

http://www.aafp.org/afp/AFPprinter/980215ap/morrow.html





bahanapalah

Documents

Transcript of bahanapalah