BAB 1PENDAHULUAN

Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang jarang didapat, namun progresif oleh karena peningkatan resistensi vaskular pulmonal yang menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel kanan oleh karena peningkatan afterload ventrikel kanan. Kebugaran merupakan istilah umum yang menunjukkan fungsi kardiovaskuler, jantung, dan pembuluh darah dengan cadangan energy yang tinggi untuk tetap tampil sehat. Ukuran kebugaran yang digunakan adalah kapasitas aerobik atau lebih dikenal dengan VO2 maksimal yang didapatkan dari uji latih. Kapasitas aerobik maksimal didefenisikan sebagai jumlah oksigen yang digunakan per menit per kilogram berat badan. Berbagai jenis tes kebugaran yang dapat dilakukan seperi Six Minutes Walk Test atau uji berjalan enam menit.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

1.1. DefenisiHipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang mengancam jiwa, yang ditandai dengan peningkatan resistensi pembuluh darah paru-paru, yang nantinya akan menyebabkan kegagalan ventrikel kanan, keterbatasan aktifitas, dan kematian.1Menurut American Journal Of Respiratory And Critical Care Medicine tahun 2012, hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang ditandai dengan peningkatan progresif tekanan darah pada pembuluh darah arteri paru-paru yang menyebabkan kegagalan ventrikel kanan dan kematian.2 Menurut Circulation AHA tahun 2008, hipertensi pulmonal adalah peningkatan resistensi vascular pulmonal yang menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel kanan oleh karena peningkatan afterload ventrikel kanan, dimana tekanan arteri pulmonalis lebih dari 25 mmHg saat beristirahat dan lebih dari 30 mmHg saat beraktivitas.3

1.2. EpidemiologiHipertensi pulmonal merupakan kasus yang jarang terjadi. Estimasi prevalensinya yaitu 15-50 kasus per satu juta penduduk. Prevalensi penyakit ini meningkat pada kelompok beresiko, contohnya prevalensi pada pasien yang terinfeksi HIV yaitu 0,5 %, sedangkan pada pasien dengan sklerosis sistemik sebesar 7-12 %. Hipertensi pulmonal idiopatik insidensinya 1-2 kasus per satu juta orang di Amerika Serikat dan Eropa, penyakit ini 2-4 kali lebih sering (60%) terjadi pada wanita dibandingkan pria. Dr. Porhownik dan dr. Bshouty dari Universitas Manitob, Kanada, mengatakan bahwa hipertensi pulmonal memiliki insidensi 2,4 kasus per satu juta penduduk per tahun dan prevalensi sebesar 15 kasus per satu juta penduduk per tahun.4

1.3. EtiologiHipertensi pulmonal diketahui sering terkait dengan penyakit jaringan kolagen/jaringan ikat, khususnya skleroderma atau SLE, juga dikaitkan dengan penyakit hepar, infeksi HIV, penyakit bawaan dan pengaruh dari efek obat-obatan (amfetamin).4,5 Meskipun, hipertensi pulmonal yang paling banyak ditemukan adalah hipertensi pulmonal primer atau yang lebih sering disebut hipertensi pulmonal idiopatik, dimana penyebabnya tidak diketahui.6

1.4. Gejala KlinisHipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak spesifik. Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab apakah dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder). Kesulitan utama adalah gejala umumnya berkembang secara gradual. Gejala yang paling sering adalah dispnoe saat aktifitas 60%, fatique 19% dan sinkop 13%, yang merefleksikan ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas.7 Angina tipikal juga dapat terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena stretching arteri pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan.8

1.5. Latihan Fisik1.5.1. Tes berjalan 6 menitTes berjalan enam menit atau six minute walking test merupakan tes sederhana dan praktis yang membutuhkan jarak 100 ft (+ 30m) tanpa peralatan latihan atau pelatihan mahir bagi seorang teknisi. Prinsip tes ini adalah mengevaluasi kapasitas fungsional pasien dengan mengukur jarak yang dapat ditempuh pasien dengan berjalan pada jalur datar dan permukaan keras dalam waktu enam menit. Tes ini memiliki prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam penelitian untuk evaluasi pasien hipertensi pulmonal yang diterapi. Indikasi utama tes berjalan enam menit ini adalah untuk mengukur respon intervensi medis penderita dengan kelainan jantung atau paru-paru derajat ringan sampai berat. Tes ini juga digunakan untuk tujuan epidemiologi, memprediksi tingkat morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan penyakit jantung atau paru-paru. Pada kenyataannya, tes ini tidak membuktikan sebagai tes terbaik untuk menentukan kapasitas fungsional ataupun perubahannya akibat pengobatan pada kasus-kasus tersebut. Uji latih jantung maksimal/formal memberikan informasi tentang respon latihan, gangguan kapasitas latihan, menentukan intensitas yang diperlukan untuk memperpanjang latihan, dan menjelaskan mekanisme patofisiologi yang mendasari keterbatasan tersebut, misalnya organ apa saja yang terlibat.Tes berjalan enam menit tidak menilai peak oxygen uptake, penyebab dyspnea on exertion, atau mengevaluasi penyebab keterbatasan latihan. Hasil atau informasi yang didapat dari tes ini harus dipertimbangkan sebagai pelengkap dan bukan sebagai pengganti uji latih jantung maksimal/formal. Pada beberapa keadaan klinis tertentu, tes berjalan enam menit memberikan informasi yang lebih baik terhadap index kemampuan penderita untuk melakukan aktivitas harian dibandingkan peak oxygen uptake. Tes ini berkorelasi lebih baik dengan pengukuran kualitas hidup. Perubahan pada tes ini setelah mendapat pengobatan, berkorelasi dengan perbaikan dispnu secara subjektif.Shuttle walk test (tes berjalan bolak-balik) hampir sama dengan tes berjalan enam menit, tetapi disini digunakan signal audio dari kaset untuk secara langsung menyuruh pasien maju dan mundur tiap jarak 10 meter. Kecepatan berjalan ditingkatkan setiap menit, dan tes dihentikan jika pasien tidak dapat mencapai titik putaran sesuai waktu yang diperlukan. Keuntungan tes bolak-balik ini adalah korelasinya lebih baik dengan peak oxygen uptake. Kerugian tes ini adalah validitas kurang, kurang digunakan secara luas, dan lebih potensial terjadinya masalah kardiopulmonal saat latihan.

Adapun indikasi dilakukan tes berjalan enam menit adalah :1. Perbandingan sebelum dan sesudah terapi pada : a. Transplantasi atau reseksi paru-parub. Rehabilitasi paru-paruc. PPOKd. Hipertensi pulmonale. Gagal jantung2. Mengukur status fungsional pada :a. PPOKb. Fibrosis kistikc. Gagal jantungd. Peripheral vascular disease3. Prediksi morbiditas dan mortalitas pada : a. Gagal jantungb. PPOKc. Hipertensi pulmonal

Kontraindikasi tes berjalan enam menit (American Thoracic Society) :1. Kontraindikasi absolut :a. Angina tidak stabil (UAP)b. Infark miokardium akut2. Kontraindikasi relatif :a. Denyut jantung saat istirahat > 120 x permenitb. Tekanan darah sistolik > 180 mmHg dan diastolik > 100 mmHg (pasien dengan kelainan ini harus segera dirujuk kepada dokter ahli untuk mengawasi tes tersebut. Hasil dari EKG saat istirahat dari 6 bulan sebelumnya harus dievaluasi)c. Angina exertional yang stabil bukan merupakan kontraindikasi absolut tes ini, namun tes dilakukan setelah pasien mengkonsumsi obat antiangina, dan harus tersedia nitrat untuk keadaan darurat.

Tes latihan kardiopulmonalUji latih jantung paru atau cardiopulmonary exercise testing (CPET) adalah suatu metode uji kemampuan kapasitas latihan pasien dengan kelainan jantung dan paru. Uji ini menilai kemampuan sistem kardiovaskular, paru, dan sistem otot pada tubuh manusia yang tidak adekuat apabila hanya dinilai pada masing-masing sistem organ tersebut. Metode pada tes ini cenderung non-invasif. Uji ini memungkinkan evaluasi respon latihan submaksimal dan puncak serta dapat memeberikan informasi yang relevan untuk pengambilan keputusan klinis.Indikasi spesifik pemeriksaan uji latih jantung-paru adalah :1. Evaluasi toleransi latihana. Mengetahui gangguan kapasitas fungsional (puncak VO2)b. Mengetahui keterbatasan latihan dan mekanisme patofisiologi

2. Evaluasi intoleransi latihan yang belum terdiagnosisa. Menilai kontribusi penyebab penyakit jantung-paru yang saat ini dideritab. Gejala-gejala yang tidak proporsional untuk uji paru dan jantung saat istirahatc. Sesak nafas yang tidak terdiagnosis ketika pemeriksaan awal dilakukan3. Evaluasi pasien yang mempunyai penyakit kardiovaskulara. Evaluasi fungsi dan prognosis pada pasien gagal jantungb. Seleksi untuk transplantasi jantungc. Pemantauan respons terhadap latihan untuk rehabilitasi jantung (pada kondisi khusus, misalnya alat pacu jantung)

4. Evaluasi gejala pada penyakit respirasia. Penilaian gangguan fungsi b. PPOK : penentuan nilai hipoksemia untuk terapi oksigenc. Penyakit paru interstisial (Interstitial Lung Disease, ILD) : penentuan nilai hipoksemia untuk terapi oksigend. Fibrosis kistike. Pulmonary vascular disease

5. Evaluasi praoperasia. Pembedahan atau reseksi parub. Pembedahan abdomen atau laparotomi pada orang tua.

6. Evaluasi exercise dan rehabilitasi paru7. Evaluasi impairment atau kecacatan8. Evaluasi paru, jantung dan transplantasi jantung

Metodologi :Dua modus latihan yang digunakan adalah treadmill dan cycle ergometer. Dalam klinis, cycle ergometer lebih disukai; tergantung pada alasan penggunaan uji latih jantung-paru dan ketersediaan peralatan.Variabel-variabel yang diukur pada uji latih jantung-paru :

1. Peak Oxygen Uptake (PKVO2) : ambilan puncak oksigen saat latihan maksimal (mL/kg per menit)2. Maximal oxygen uptake (VO2 max) : ambilan oksigen maksimal atau volume oksigen maksimal yang dapat diserap yang nilainya menetap selama satu menit walaupun beban latihan terus ditingkatkan atau ditambah; sama dengan kapasitas aerobik puncak.3. Breathing reserve (BR) : kapasitas cadangan ventilasi, dihitung dari 1 rasio dari puncak ventilasi semenit (VE) dan ventilasi semenit maksimal; nilainya > 30%4. Anaerobic threshold (AT) : ambilan oksigen tertinggi yang tidak akan menimbulkan peningkatan asam laktat di darah atau rasio laktat/piruvat.5. Respiratory exchange ratio (RER) : rasio antara jumlah CO2 yang di ekshalasi dan jumlah O2 yang diinhalasi dalam satu kali bernafas. 6. Saturasi oksigen : persentase hemoglobin yang berikatan dengan besi di dalam darah.7. Oxygen pulse : jumlah oksigen yang dikonsumsi tubuh dari sejumlah darah untuk tiap denyut jantung; oxygen pulse = VO2 per denyut jantung.8. Ventilation/carbon dioxide production ratio (VE/VCO2)9. Peak VO2 lean : ambilan puncak oksigen pada berat badan yang ideal.

Perbandingan antara cycle ergometer dan treadmill TreadmillCycle ergometer

VO2 maxLebih tinggiLebih rendah

Pengukuran work rateLebih diukurDiukur

Pengambilan AGD (analisis gas darah)Lebih sulitLebih mudah

Bebas artifact (tekanan darah, EKG)(-)(++)

Tidak berisik dan lebih murah(-)(++)

Aman (lebih sedikit terjadi cedera muskuloskeletal)(-)(+)

Berguna pada posisi supine(-)(+)

Beban pada orang obesitasLebih beratKurang

Derajat latihan otot kakiLebih banyakLebih sedikit

Lebih cocok untukSubyek normal yang aktifPasien

Portabilitas(-)(+)

Peralatan minimal yang dibutuhkan untuk uji latih jantung paruPeralatanRentangAkurasiReproducibility (%)

O2 analyzer0-100%1%1

CO2 analyzer0-10%1%1

Flow meter0-14 L/detik3%3

Cycle ergometer0-400 W2%/3W di atas 25W

Treadmill 0-10 mph0,2 mph

0-20% grade0,5%

Kontraindikasi absolut dan relative uji latih jantung paru Kontraindikasi absolutKontraindikasi relatif

Infark miokard akut dalam 3-5 hari Unstable angina Aritmia belum terkontrol Syncope Endokarditis aktif Perikarditis/miokarditis akut Stenosis aorta berat Gagal jantung yang tidak terkontrol Emboli paru akut/ infark paru Trombosis ekstremitas bawah Curiga dissecting aneurysm Asma tidak terkontrol Desaturasi saat istirahat < 85% Gagal nafas Edema paru Kelainan non kardiopulmoner akut (infeksi, tirotoksikosis akut, gagal ginjal) Gangguan mental Left main coronary stenosis Moderate stenotic valvular heart disease Hipertensi berat (TD sistolik > 200 mmHg, TD diastolic >120 mmHg) Takiaritmia / bradiaritmia Blok atrioventrikuler derajat tinggi Kardiomiopati hipertrofi Hipertensi pulmoner Kehamilan dengan komplikasi Gangguan elektrolit Kelainan ortopedi

Indikasi menghentikan latihan : Nyeri dada yang dicurigai disebabkan oleh iskemia Perubahan EKG : iskemia Complex ectopy Blok atrioventrikular derajat dua/tiga Penurunan tekanan darah sistolik > 20 mmHg dari nilai tertinggi selama melakukan uji latih jantung-paru TD sistolik > 250 mmHg atau TD diastolic > 120 mmHg Desaturasi berat < 80% yang disertai gejala dan tanda hipoksemia berat Tiba-tiba pucat Kehilangan koordinasi Mental confusion Pusing/ pingsan Tanda-tanda gagal nafas

Kriteria normal pada uji latih jantung-paruVariabelKriteria normal

VO2 maks/VO2 peak>84% prediksi

Ambang anaerobik>40% VO2 maks prediksi; rentang normal 40-80%

Denyut jantung (HR)Maksimum >90% prediksi berdasarkan umur

Heart rate reserve (HRR) 11 L atau Vmaks/MW x 100;