BAHAN BACAAN DAN CONTOH KASUS

Tentiran tanggal 4 Februari 2012, Yovan_Prakosa

A. STROKE

Definisi

Sindroma klinis dengan gejala berupa defisit neurologis fokal maupun global yang timbul

secara tiba-tiba (akut) dan menetap (>24 jam) akibat gangguan pembuluh darah otak (baik

perdarahan atau iskemi)

Point penting: defisit neurologis, tiba-tiba (akut) dan menetap (>24 jam), vaskuler

Klasifikasi Stroke:

a. Stroke Iskemik : trombotik, embolik

b. Stroke Hemoragik : intracerebral, subarachnoid

Beda CVA Non Hemoragik dan Hemoragik

No. Gejala Non Hemoragik Hemoragik

1. Onset Sub akut Sangat akut

2. Waktu kejadian Bangun pagi Waktu aktif

3. Nyeri kepala - +++

4. Kejang + ++

5. Penurunan kesadaran + +++

Scoring Stroke

a. Skor Siriraj

(2,5xkesadaran) + (2xmuntah) + (2xnyeri kepala) + (0,1xdiastole) – (3ateroma) – 12 = …

Kesadaran: CM=0, somnolen=1, koma=2

Muntah: (+)=1, (-)=0

Nyeri kepala: (+)=1, (-)=0

Ateroma: DM, sakit jantung = 1, (-)=0

Interpretasi: >0,5 = SH, <-1 = SNH

b. Algoritma Gadjah Mada

Apabila ada minimal 2 dari 3 tanda ini, maka Stroke Hemoragik / Intracranial Hemoragik

(ICH)

1. Penurunan kesadaran

2. Nyeri kepala (cekot-cekot)

3. Refleks Babinsky (+)

Klasifikasi Stroke Iskemik (menurut perjalanannya)”

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Reversible Ischemic Neurologik Deficit (RIND)

c. Progressing stroke (stroke in evolution)

d. Completed stroke

e. Silent stroke

1. STROKE INFARK

Contoh Kasus:

“Pasien tiba-tiba lumpuh separuh saat bangun tidur, untuk berbicara pelo, lumpuh sebelah

kanan, lidah mencong sebelah kanan, mual (-), muntah (-). TD saat ini: 200/150, GDS : 250”

1. Bagaimana diagnosis pasien ini (KTE/Klinis Topis dan Etiologi)?

2. Bagaimana terapinya?

3. Apa yang menyebabkan peningkatan tensi pada pasien di atas?

4. Jika dalam 5 hari pasien tidak mengalami perbaikan setelah terapi, apa yang terjadi?

1. Diagnosis KTE

K : hemiparese dan hemihipestesi dextra, parese N VII dan XII UMN dextra

NB: Jika alternans: hemiparese dextra UMN, parese N VII dan XII LMN sinistra,

karena topis di Pons

T : cortex (kelumpuhan tidak sama, afasia)

Subcortex (kelumpuhan sama)

Beda Lesi Subcortical dan Cortical pada CVA

No. Kriteria Subcortical Cortical

1. Aphasia - ++

2. Gejala Lobus Parietal

(astereognosis,

graphestesia)

- ++

3. Kelumpuhan Derajat kekuatan sama

antara lengan dan kaki

Perbedaan derajat

kelumpuhan. apabila

lengan >> tungkai (a.

cerebri media), tungkai

>> lengan (a. cerebri ant)

4. Sensibilitas Menurun -

5. Rasa nyeri daerah

lumpuh

++ -

6. Bola mata Kedua bola mata melihat

ke hidung

-

7. Kejang - +/-

E : suspek stroke infark

- Trombotik : parese terlebih dahulu, kejang (-), pasien tua

- Embolik : plegi tiba-tiba, kejang, usia muda

Beda Stroke Trombosis dan Emboli

No. Gejala Trombosis Emboli

1. Umur >50 atau 60 tahun Segala umur (esp. muda)

2. Onset Lebih bertahap(menit-jam) Cepat (detik-menit)

3. Kejadian Saat istirahat Saat aktivitas

4. Kejang Jarang Lebih sering

5. Riwayat sakit jantung (-) (+)

6. Predisposisi Aterosclerosis, DM, HT Kelainan extracranial

(penyakit jantung, dll)

2. Terapi Stroke Non Hemoragik

a. Non Medikamentosa

- ABC

- Tirah baring

- Head up 30o

- O2 3 lpm

b. Medikamentosa

- Inf. RL atau NaCl 20 tpm

(HARAM memakai glucose kaena dapat memperparah oedem cerebri)

- Stroke Trombotik

o Anti agregasi platelet: CD CAT (clopidogrel, dipiridamol, cilostazol,

aspirin, aspilet, thienopyridine)

o Trombolitik: rt-PA, streptokinase (gold periode sebelum 3 jam.

o Neuroprotektan: citicolin

- Stroke Emboli

o Antikoagulan : heparin (parenteral), warfarin (oral)

o Neuroprotektan : citicolin

- Atasi keadaan yang menyertai (HT, hiperglikemi)

o Batas penurunan tensi max 20-25% dari MAP (1/3 x

(1sistole+2diastole)) pada 1 jam awal

o Stroke non hemoragik, turunkan tensi! Bila TD > 220/120, apabila

TD <220/120 tunda sampai dengan fase akut (7-10 hari) karena

penurunan TD yang besar dan mendadak (penurunan cerebral blood

flow) justru akan memperberat infark cerebri.

o Stroke hemoragik, turunkan tensi! Bila TD > 180/105.

o Hiperglikemi pertahankan <140 mg/dl. Apabila >140 mg/dl insulin

subkutan, >200 mg/dl insulin drip…. Penggunaan infus D5% atau

dextrose yg lain tidak diperkenankan.

3. Peningkatan tensi pada pasien di atas, bisa berupa:

- Reaktif stroke yang bisa meningkatkan tensi

- Peningkatan TIK (gawat darurat) tanda-tanda peningkatan TIK ada cushing

response berupa trias peningkatan tensi, bradikardi, bradipneu/takipneu.

- Kondisi pasien yang nyeri, panas, gelisah, kejang, takut, cemas.

4. Komplikasi

- Oedem cerebri meluas

- Transformasi dari stroke iskemik menjadi stroke hemoragik

- Stroke recurrent

- Hal ini bisa disebabkan karena keadaan non neurologis berupa dehidrasi,

malnutrisi, infeksi, gangguan elektrolit, gangguan metabolik.

2. STROKE HEMORAGIK

- Intracerebral

- Subarachnoid

- Intracerebellum

- Brainstem

Contoh kasus: “Saat sedang menyapu lantai, pasien tiba-tiba pusing, jalan

sempoyongan. Dari pemeriksaan fisik ditemukan disdiadokinesia dan dismetri.”

1. Apa diagnosis KTE pada pasien ini?

2. Mengapa tidak terjadi kelemahan anggota gerak?

3. Bagaimana penatalaksanaan pasien ini?

1. Diagnosis KTE

K : cephalgia akut, gangguan keseimbangan, disdiadokinesia, dismetri

T : cerebellum

E : suspek stroke hemoragik cerebellum

2. Tidak terjadi kelemahan karena tractus kortikospinalis tidak melalui cerebellum.

3. Penatalaksanaan :

a. Penegakan diagnosis CT scan kepala polos

b. Laboratorium darah: darah rutin, Ur, Cr, PT APTT,

c. Terapi

i. Non medikamentosa: ABC, head up 30o, tirah baring, O2 3 lpm

ii. Medikamentosa: asam tranexamat, antivasospasme (nimodipin),

neuroprotektan (piracetam), awasi tanda2 peningkatan TIK (cushing

response, nyeri kepala, muntah proyektil) jika ada tanda2

peningkatan TIK maka beri manitol, kortikosteroid (inj dexa 1amp/8 jam

selama 3 hari, tappering off s/d hari ke-5), head up 30o, hiperventilasi.

Gangguan Klinis Kelumpuhan Nn. Facialis

No. Jenis Pemeriksaan Kelumpuhan

Central (UMN) Perifer (LMN)

1. Mengangkat alis + -

2. Memperlihatkan gigi Moncong ke arah sehat Moncong ke arah sehat

3. Menutup mata sekuatnya + -

4. Mengerutkan dahi + -

5. Bersiul/mecucu Moncong arah lumpuh Moncong arah lumpuh

6. Meniup sekuatnya - -

7. Menarik sudut mulut - -

8. Tanda Bell - +

9. Nrocos (+) di sisi lumpuh (+) di sisi lumpuh

Contoh Kasus

“Pasien tiba-tiba ketika bangun tidur wajahnya mencong, lipatan dahi kanan turun, mulut

mencong ke kanan, lipatan nasolabial kanan menghilang”

1. Bagaimana diagnosis pasien ini (KTE)

2. Bagaimana penatalaksanaanya?

3. Apa saja komplikasi yang bisa terjadi?

4. Sebutkan otot-otot pada wajah yang dipersarafi oleh n facialis!

1. Diagnosis KTE

K : parese N VII LMN dextra

T : N VII LMN dextra

E : idiopatik

2. Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

- Mecobalamin 3 x 500 mg

- Prednison 1 mg/kgBB/hr

- Tetes mata utk komplikasi keratitis konjungtivitis krn lagoftalmus

3. Komplikasi

Keratitis, konjungtivitis, tics facialis, sinkinesia, crocodile tears phenomenon.

4. Otot-otot wajah yang dipersarafi n facialis

- M. frontalis : mengernyitkan dahi

- M. risorius : menyeringai

- M. orbicularis oculi : menutup mata

- M. bucinatum : mengembangkan pipi

- M. zygomaticus mayor: tertawa

- M. mentalis : mengangkat dahu

- M. plastimamioides : menurunkan dahu