BAGIAN PENYAKIT

7/26/2019 BAGIAN PENYAKIT

1/10

BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

Minggu 6 Desember 2015

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI1531628/ 925799

Nama : Tn. ABP

Umur : 50 tn

A!amat : "e#a III$ no 3% &umatra #e!atan

Pe'er(aan : Petan)

MR& I*" : 5 "e#em+er 2015 Pu'u! 20.05 ,IB

MR& Bang#a! : 6 "e#em+er 2015$ -a#m)n B 3.8

Pu'u! 15.00 ,IB

KEL!AN TAMA

Auto/A!!oanamne#)#

Mua! an munta +ertam+a #e(a' 1 m)nggu &MR&

KEL!AN TAMBA!AN

Auto/A!!oanamne#)#

Baan +ertama !ema# #e(a' 1 munggu &MR&

"I#AYAT PE"$ALANAN PENYAKIT

% 6 bu&'n SM"S:

Baan tera#a !ema#$ anangan +er'unang'unang $ anangan ge!a $ #e#a' $ emam

$ u#)ng .

Mua! $ munta $ n4er) u!u at) $ n4er) aa emam $

Batu' )!e' $ &em+a+ 'eua 'a') .


2/10

BA t)a' aa 'e!uan. N4er) )nggang $ n4er) #aat BA$ $ BA #eert) u)an ara

. *angguan BAB

# t)a' +ero+at.

% 1 bu&'n SM"S:

Baan +ertam+a !ema# $ anangan +er'unang'unang $ eng!)atan ge!age!a $

u#)ng

Mua! $ munta 23/ar) )#) aa 4ang )ma'an. 1 ge!a#/ munta$ n4er) u!u at)

&e#a' $ aa tera#a +ere+are+ar $ n4er) aa $ +atu' $ emam

&em+a+ 'eua 'a') .

BA an BAB +)a#a.

o# +e!um +ero+at

% 1 minggu SM"S

# menge!u +aan tera#a #ema')n !ema#$ anangan +er'unang'unang $ anangan

ge!a $ o# menge!u tera#a #e#a' #e#a' +ertam+a #aat a't))ta# an t)a' +e'urangan

engan )#t)raat$ #e#a' t)a' )engaru) o!e uaa an emo#)$ n4er) aa $

# menge!u munta +ertam+a $ ;re'uen#) < 5/ar)$ )#) aa 4ang )ma'an ;re'uen#) 11/2

ge!a#+atu' )!e' emam

# mege!u t)a' aa gangguan BAB an BA$ # +ero+at 'e R&U"$ #aat )ra=at o#

meng)g)! an )'ata'an #a')t ma!ar)a$) R& )!a'u'an tran#;u#e #e+an4a' 6 'antong ara$

o# )'ata'an #a')t gaga! g)n(a! an o# ) ru(u' 'e R&M>

# te!a ) ra=at ) RM&> an te!a ) !a'u'an >" 1 ) U*"

"I#AYAT PENYAKIT DA!L

R)=a4at 'en)ng man)# .

R)=a4at )erten#) $ )'etau) #e')tar 12 +u!an$ t)a' ter'ontro! ma'an o+at$ o#

mengang'u ten#) ara a!)ng t)ngg) 160/100 an4a ma'an o+at ar) mantr) o# t)a' )ngat

nama o+atn4a

R)=a4at mero'o' #e')tar 20 taun$ ro'o' tem+a'au


3/10

R)=a4at m)num (amu(amuan )#ang'a!

R)=a4at A#ma )#ang'a!

R)=a4at BA mera #eert) u)an ag)ng )#ang'a!

R)=a4at n4er) )nggang )#ang'a!

R)=a4at 'e aera enem)# ma!ar)a

"I#AYAT PENYAKIT KELA"GA

R)=a4at )erten#) a!am 'e!uarga )+u #

"I#AYAT KEBIASAAN DANS(SIAL EK(N(MI

# aa!a etan)$ memun4a) 2 orang ana'. e#an #o#)a! e'onom) 'urang

PEME"IKSAAN FISIK

eaaan Umum: Tama' #a')t #eang

&en#or)um : omo# ment)#

T" : 1%0/80 mm>g.

Na) : 100 /m$ )regu!er$ )#) an te'anan u'u

RR : 22 /m

Tem : 36$8 ?@

TB : 162 m

BB : 58 'g

RB, : 103 Normoweight

PEME"IKSAAN FISIK

)KEADAAN SPESIFIK*

Ke+'&', 'on(ungt)a a!e+ra uat $ #'!era )'ter)' $ +)+)r #)ano#)# $ eema er)or+)ta


4/10

Le-er , CP 52 m>2

$ em+e#aran *B $ #truma

T!("A., barrel chest (-), venektasi (-), ptecihiae (-),

C/r

I : I'tu# 'or)# t)a' ter!)at

P : I'tu# 'or)# t)a' tera+a

P : Bata# (antung ata# I@& II$ 'anan D& etra$ ')r) 2 (ar) !atera! DM@ #)n)#tra I@& CI

A : >R : 100 /m$ )rregu!ar$ murmur 2/6 #)#to!)'$ ga!!o

Pu&m/ )'neri/r*

I : &tat)# )nam)# E aru 'anan F ')r)

P : &tem;rem)tu# ) !a aru 'anan F ')r)

P : #onor ) 'eua !a aru ')r)$ +ata# aru ear I@& C eran(a'an 1 #e!a )ga

A : Ce#)'u!er norma! ) 'eua !a aru$ ron') $ =eeG)ng

Pu&m/ )+/seri/r*

I : &tat)# )nam)# E aru 'anan F ')r)

P : &tem;rem)tu# ) !a aru 'anan F ')r)

P : #onor ) 'eua !a aru ')r)

A : Ce#)'u!er norma! ) 'eua !a aru$

Ab/men

I : atar

P : !ema#$ n4er) te'an e)ga#tr)um $ n4er) te'an ear an !)en t)a' tera+a$

+a!otement

P : t)man)$

A : +)#)ng u#u# norma!


5/10

PEME"IKSAAN FISIK

)KEADAAN SPESIFIK*

Esremi's

Su+eri/r,

A'ra! angat$ a!mar uat $ eema $ clubbing finger

In3eri/r,

A'ra! angat$ eema ret)+)a! $ clubbing finger

PEME"IKSAAN PENN$ANG

ELECT"(CA"DI(G"AFI4 "SM!4BANGSAL4 T'ngg'& 6 12 2015

Atr)a! H)+r)!a#)$ a'#)# norma!$ >R 100 /men)t$ ge! P t)a' +)#a )n)!a)$ PR )nt #u!)t )n)!a)$

R& om 0$0% et$ R/& ) C1 J1$ &C1 R C5/6 J 35$ &TT ange .

e#an: AH normoentr)'u!ar re#on

LAB("AT("IM

LAB "S C!A"ITAS4 'ngg'& 5122015

"ARA> RUTIN

>+ 9$2 g/!

RB@ 3$%1

Deu'o#)t 38$60/mm3


6/10

Trom+o#)t 71.000 KD

>t 27

"@ 0/0/96/1/3

Ma!ar)a negat);

e#an : anem)a$ tromo#)toen)a$

!eu'o#)to#)t

IMIA "ARA>

&*T %6 U/D

&*PT 93 U/D

Ureum 288 mg/!

reat)n)n 1%$89 mg/!

B&& 9% mg/!

Natr)um 121 mL/D

a!)um %$0 mL/D

'a!#)um 7$2 mL/D

>+#Anon rea't);

Ant) >@C non rea't);

Ant) >IC non Rea't);

TP>A non rea't);

C"RD non rea't);

e#an : Pen)ng'atan &*T$ &*PT$

en)ng'atan Ureum @reat)n)n$

)onatrem)a$ )o'a!#em)a.

LAB("AT("IM

LAB "SM!4 'ngg'& 6122015

URIN RUTIN

,arna 'un)ng

e(ern)an (ern)

Berat (en)# 1.020

> 6$0

Prote)n o#)t);

*!u'o#a negat);

eton negat);

"ara o#)t);

B)!)ru+)n negat);

Uro+)!)nogen 1

N)tr)t negat);

De'o#)t e#tera#e negat);

&L"IMLN URINL

L)t)! o#)t); /DPB

De'o#)t 33/DPB

Lr)tro#)t 1015/DPB

&)!)ner *ranu!ar

r)#ta! negat);

Ba'ter) negat);

Mu'u# negat);

amur negat);


7/10

PEME"IKSAAN PENN$ANG

"ADI(L(GI4 "SM!4 IGD4 'ngg'& 0612 2015

on)#) ;oto +a)'

&)metr)# 'anan an ')r)

Traea )tenga

Tu!angtu!ang an (ar)ngan !una' +a)'

&e!a )ga t)a' me!e+ar

&)nu# 'o#to;ren)'u# ta(am

")a;ragma tent)ng

@TR


8/10

DAFTA" MASALA!

&4nroma Urem)'um e @" #tage C

Anem)a Pen4a')t 'ron)#

Atr)a! H)+r)!a#) normora) Centr)'u!ar

>)erten#) #tage I

>>" 'omen#ata

L!e'tro!)t Im+a!ane

S7nr/m' uremium

"))')r'an ga#troat) urem)'um e @" #tage C$ 'arena ar) anamne#a )aat'an$ #

menge!u mua! an munta $ < 5 ar)$ )#) aa 4ang )ma'an$ # menge!u +aan tera#a

#ema')n !ema#$ anangan +er'unang'unang $ anangan ge!a $ o# menge!u tera#a

#e#a'

# +ero+at 'e R&U"$$) R& )!a'u'an tran#;u#e #e+an4a' 6 'antong ara$ o# )'ata'an

#a')t gaga!.

Pmer)'#aan ;)#)! : on( a!+ra uat $

Da+orator)um:

Ureum 288 mg/!

reat)n)n 1%$89 mg/!

Anemi' Pen7'i Kr/ni

"ar) anamne#)# )aat'an: +aan !ema# #e#a' #ema')n +ertam+a an t)a'

+er'urang engan )#t)raat

"ar) emer)'#aan ;)#)': 'on(unt)a a!e+ra uat $ ar) emer)'#aan enun(ang

!a+orator)um )aat'an >+ : 9$6 g/!$ o# )renana'an untu' emer)'#aan gam+aran ara

er);er !eng'a

A8n/rm/9enriu&'r "es+/


9/10

"ar) L* )aat'an : A;tr)a! H)+r)!a#)

E&er/&i Imb'&'n:e

Natr)um 121 mL/D

a!)um %$0 mL/D

'a!#)um 7$2 mL/D

!!D

R)=a4a )erten#) +aru )'etau) 12 +u!an$ ten#) ara a!)ng t)ngg) 160/100$

R tora: ar)omega!)

DIAGN(SIS SEMENTA"A

&4nroma Urem)'um e @" #tage C e #u ne;ro#'!ero#)# )erten#)$ anem)a en4a')t

ron)'$ AH Normora) entr)'u!er$ >>" 'omen#ata$ >)erten#) #tage I$ L!e'tro!)t

Im+a!ane >)o'a!#em)a$ )onatrem)a engan !eu'o#)to#)#

DIAGN(SIS BANDING

&4nroma Urem)'um e @" #tage C e #u ne;ro#'!ero#)# )erten#)$ anem)a e; He$

AH Normora) entr)'u!er$ >>" 'omen#ata$ >)erten#) #tage I$ L!e'tro!)t Im+a!ane

>)o'a!#em)a$ )onatrem)a engan !eu'o#)to#)#.

PENATALAKSANAAN

N/n3'rm'/&/gis

; I#t)raat

")et BB rote)n 60 gr$ rena garam

Lu'a#): tentang en4a')t$ renana emer)'#aan an rogno#)# n4a

>emo)a!)#a rut)n

PENATALAKSANAAN


10/10

F'rm'/&/gis

ICH" Na! 0$9 gtt /men)t

In( @e;tr)aone 2 1 gram IC #')nte#t

@a@3 3 500 mg ta+ o

@!on))ne 30$15 mg ")go)n ta+ 0$25 '/

A#am ;o!at 3 1 mg ta+ o

>aemo)a!)#a

"ENCANA PEME"IKSAAN

*am+aran ara er);er !eng'a an gam+aran ara te)

L* &er)a!

@e' e!e'tro!)t u!ang

U&* TU*

Loar)ogra;)

on#u! ))#) g)n(a! )erten#)

on#u! ))#) ar)o

on#u! ))#) >emato!og)

P"(GN(SIS

C)tam : u+)a a +onam

Hung#)onam : u+)a a ma!am

&anat)onam : u+)a a ma!am

BAGIAN PENYAKIT

Documents

Transcript of BAGIAN PENYAKIT