BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………… · Web view... kami laporkan berkas Pemilihan Kepala...

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………………..KECAMATAN ………………..KABUPATEN SUKABUMI

Alamat : ……………………………………………….. No. ………… Telp. ………

..……………………., …………………. 2016

NomorLampiranPerihal

:::

……………………….1 (satu) berkasUsul Pengesahan dan Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih.

Kepada :Yth. Bapak Bupati Sukabumi. Melalui Yth. Camat ………………………...

di –

………………………

Sebagaimana bapak maklumi, bahwa di Desa kami telah terselenggara Pemilihan Kepala Desa, pada tanggal ………………………….. hasilnya sebagai Calon Kepala Desa terpilih adalah :

N a m aTempat / Tanggal LahirPendidikanPekerjaanAlamat

::::::

.......................................................

.......................................................

.......................................................

........................................................

.....................................................

.......................................................

Sebagaimana bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan :

1. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ..........................

2. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa yang berhak di pilih dalam Pemilihan Kepala Desa ................... Periode tahun ................ / ...............

3. Berita Acara Rapat Pemilihan Kepala Desa ...........................4. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Penetapan

Calon Kepala Desa terpilih hasil Pemilihan Kepala Desa ......................

Atas perkenan bapak, kami ucapkan terima kasih.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.....................................................

Ketua,

.......................................

TEMBUSAN :Yth. Kepala Badan Pemberdayaan

Pemerintahan dan Desa Kabupaten Sukabumi.di –PALABUHANRATU

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMICAMAT ........................................

Alamat : ……………………………………………….. No. ………… Telp. ………

..……………………., …………………. 2016


:::

……………………….1 (satu) berkasUsul Pengesahan dan Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih.

Kepada :Yth. Bapak Bupati Sukabumi. Melalui

di –

PALABUHANRATU

Kami laporkan dengan hormat, bahwa di Desa ………………………. Kecamatan ………………………….. telah berlangsung Pemilihan Kepala Desa, pada tanggal ……………………………. hasilnya sebagai Calon Kepala Desa terpilih adalah :

N a m aTempat / Tanggal LahirPendidikanPekerjaanAlamat

::::::

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

Sehubungan dengan itu, kami mohon kiranya bapak berkenan untuk Mengesahkan Calon Kepala Desa Terpilih sebagai Calon Kepala Desa Definitif Periode Tahun .................. / ....................

Sebagai bahan pertimbangan bapak, kami laporkan berkas Pemilihan Kepala Desa dan Usulan Pengesahan dari Desa yang bersangkutan.

Atas perkenan bapak, kami ucapkan terima kasih.

CAMAT .........................................

...................................................

TEMBUSAN :Yth. Kepala Badan Pemberdayaan

Pemerintahan dan Desa Kabupaten Sukabumi.di –

PALABUHANRATU

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMICAMAT ........................................

Alamat : ……………………………………………….. No. ………… Telp. ………

RADIOGRAM

No : …………………………

SIFATKEPADADARINOMORTANGGALTEMBUSAN

::::::

SEGERAYTH. BAPAK BUPATI SUKABUMICAMAT ……………………....................................................................................................1. YTH. KETUA DPRD KAB. SUKABUMI2. YTH. WAKIL BUPATI SUKABUMI3. YTH. SEKRETARIS DAERAH4. YTH. BAWASDA5. YTH. BPMPD6. YTH. KANTOR KESBANG DAN LINMAS7. YTH KOMUNIKASI DAN PROMOSI

ISI BERITA :PERIHAL : PELAKSANAAN DAN PEMILIHAN KEPALA DESA

AAA TTK KAMI LAPORKAN DGN HORMAT KMA BAHWA PILKADES .............................. KEC. ........................................ TLH DILAKSANAKAN PD TTK DUAHARI/ TGLTEMPAT

::

............................................................................

............................................................................PEMUNGUTAN SUARA DIMULAI PKL ……………… S/D PKL .................PENGHITUNGAN SUARA DIMULAI PKL .................... S/D PKL .................

BBB TTK HASIL PENGHITUNGAN SUARA TTK DUA

1.2.3.4.

HAK PILIH YG TERDAFTARHAK PILIH YG HADIRJML SUARA YG SAHJML SUARA YG TDK SAH

====

........................... ORANG

............................ ORANG

............................ ORANG

............................ ORANGPEROLEHAN SUARA MASING CALON KADES SBB TTK DUA

NO URUT N A M A TANDA GAMBAR PEROLEHAN

SUARA1

2

3

4

5

Foto diri

Foto diri

Foto diri

Foto diri

Foto diri

JUMLAH SUARA YANG SAH

,,

CCC TTK BERDASARKAN HASIL PENGHITUNGAN KMA CALON YANG MEMPEROLEH SUARA TERBANYAK DAN DINYATAN TERPILIH ADALAH TTK DUA

N A M ANOMOR URUTTANDA GAMBARPEROLEHAN SUARA

::::

..................................................................

..................................................................

..................................................................

..................................................................DDD

EEE

FFF

TTK

TTK

TTK

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN USUL PENGESAHAN KMA AKAN SEGERA KAMI KIRIMKAN TTK

PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA BERJALAN DGN ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DEMIKIAN LAPORAN KAMI TTK HBS

PENGIRIM BERITA

UNTUK OPERATOR

1. NAMA : …………………………………… 1. WAKTU PENGIRIMAN TGL ... BERITA PKL : ................

2. JABATAN : …………………………………… 2. NAMA PENGIRIM : ................3. NAMA PENERIMA : .................

3. TANDA TANGAN : …………………………………… 4. PARAF : .................

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................KECAMATAN .......................................

KABUPATEN SUKABUMI SUKABUMINOMOR : .......................................................

TENTANGPEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA .......................................PERIODE TAHUN .......................... / .............................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................................

Menimbang : a. bahwa sehubungan masa jabatan Kepala Desa …………………. telah / akan *) berakhir, maka dipandang perlu untuk segera menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa Periode Tahun …………… / ……………. ;

b. bahwa untuk penyelenggaraan / pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ................................. perlu dibentuk Panitia Pemilihan ;

c. bahwa untuk maksud dan kepentingan tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950, tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi DJawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia tanggal 8 Agustus 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabpaten Subang dengan mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31 Tambahan Lembar Negara Nomor 2851);;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014, Nomor 7, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014, Nomor 244, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015, Nomor 58, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014, Nomor 123, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015, Nomor 157, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5689);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014, Nomor 168, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 4737) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa Yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015, Nomor 88, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5696);

6. Peraturan Menteri Dalam Negri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 32);

7. Peraturan Menteri dalam Negri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2092);

8. Peraturan Daerah Kabupaten Sukabumi Nomor 9 Tahun 2015 tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sukabumi Tahun 2015 Nomor 159) ;

9. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 51 Tahun 2015 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa di Kabupaten Sukabumi (Berita Daerah Kabupaten Sukabumi Tahun 2015 Nomor 51).

Meperhatikan : Hasil Rapat Badan Permusyawaratan Desa ................................ tanggal ..................................... ( Berita Acara Rapat BPD ................................... tanggal ............................... )

M E M U T U S K A N

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA DI KABUPATEN SUKABUMI

PERTAMA : Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa …………………………….. Periode Tahun ……………… / …………………… sebagaimana dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA : Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa, sebagai berikut :1. Menyusun Program Kerja Panitia Pemilihan dan Rencana

Biaya Pemilihan Kepala Desa ;2. Melaksanakan Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa ;3. Melaksanakan Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ;4. Mengajukan Bakal Calon yang telah memenuhi

persyaratan untuk ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih, kepada Badan Permusyawaratan Desa ;

5. Melaksanakan Pendaftaran Pemilih sampai dengan waktu yang ditetapkan ;

6. Mempersiapkan Saran dan Prasarana Pemilihan ;7. Menetapkan jadwal Pemilihan setelah dikonsultasikan

kepada Badan Permusyawaratan Desa ;8. Mengumumkan nama-nama calon yang berhak dipilih ;9. Menetapkan Nomor Urut dan Tanda Gambar masing-

masing calon setelah dimusyawarahkan terlebih dahulu ;10. Melaksanakan Rapat Pemilihan ( Pemungutan Suara dan

Perhitungan Suara ) ;11. Membuat Berita Acara Pemilihan yang ditanda tangani

oleh Ketua Panitia dan Calon Kepala Desa / saksi yang ditunjuk oleh masing-masing Calon Kepala Desa ;

12. Menyampaikan Usul Pengesahan Calon Terpilih yang telah ditetapkan oleh Badan Permusyawaratan Desa, kepada Bupati melalui Camat ;

13. Melaksanakan Tugas selainnya dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada Badan Permusyawaran Desa ;

14. Menyampaikan Laporan Pertanggung jawaban Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada Badan Permusyawaratan Desa ;

M E M U T U S K A N

Menetapkan : KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………….I TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA TEKNIS PEMILIHAN KEPALA DESA ………… KECAMATAN …………………….

PERTAMA Mengangkat dan Mengesahkan nama – nama yang tercantum dalam Lampiran 1 (satu) Keputusan ini sebagai Panitia Teknis Pemilihan Kepala Desa …………… Periode ……… – …………

KEDUA Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dijalankan sebagaimana mestinya.

KETIGA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : …………………… Pada Tanggal : ……………, 2016

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …….Ketua

,……………………………

LAMPIRANTanggalNomorTentang

::::

Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ...............................................................................................................................................................Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa..................................................................

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................................................

PERIODE ........................................................

1

2

3

4

Ketua

Wakil Ketua

Sekretaris

Bendahara

:

:

:

:

....................................................................................

...............................................................................

....................................................................................

...............................................................................

5 Anggota : ................................................................................

6 Anggota : ................................................................................

7 Anggota : ...............................................................................

8 Anggota : ...............................................................................

9 Anggota : ...............................................................................

10 Anggota : ...............................................................................

11 Anggota : ...............................................................................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............................KECAMATAN ....................................

KABUPATEN SUKABUMI

..……………………., ………………….2016


:::

……………………….1 (satu) berkasPermohonan Penetapan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa ..............................................

Kepada :Yth. Ketua Badan

Permusyawaran Desa ......................................... di –

…………………………

Setelah diadakan penjaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ………………………, kami telah menetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan sebagaimana keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa …………………….. terlampir.

Sehubungan dengan itu, kami Badan Permusyawaratan Desa ………………………………………… dapat segera menetapkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa ………………………………. Periode Tahun ……..….... / ..………….…

Atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..................................................

Ketua,

...................................................

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............................KECAMATAN .......................................

KABUPATEN SUKABUMI SUKABUMI

Nomor : .......................................................

TENTANG

PENETAPAN NAMA-NAMA BAKAL CALONKEPALA DESA YANG MEMENUHI PERSYARATAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............................

Menimbang : a. Bahwa setelah berakhirnya jadwal jaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa, dipandang perlu untuk menetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan ;

b. Bahwa nama-nama Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan perlu ditetapkan dengan Keputusan Panitia ;

Menging : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950, tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi DJawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia tanggal 8 Agustus 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabpaten Subang dengan mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31 Tambahan Lembar Negara Nomor 2851);;









Memperhatikan

: Hasil Rapat Badan Permusyawaratan Desa ................................ tanggal ..................................... ......

M E M U T U S K A N

MENETAPKAN :

PERTAMA : Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa ..................................... yang memenuhi persyaratan sebagaimana lampiran keputusan.

KEDUA : Mengajukan Bakal Calon Kepala Desa tersebut diatas kepada Badan Permusyawaratan Desa .................................. untuk diteliti ulang dan ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa …………………… Periode Tahun ………… / ………………

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kesalahan / kekeliruan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya ;

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan Badan Permusyawaratan Desa ………………………….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :....................................Pada Tanggal :..........................., 2016

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.............................................

Ketua,

................................................

LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa...........................

TanggalNomorTentang

:::

................................................

................................................Penetapan Nama-nama Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan

DAFTAR NAMA-NAMA BAKAL CALON KEPALA DESAYANG MEMENUHI PERSYARATAN

No N a m aTempat / Tgl. Lahir (Umur)

Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.

2.

3.

4.

5.


Ketua,

................................................


KABUPATEN SUKABUMI SUKABUMI

Nomor : .......................................................

TENTANG

PENETAPAN NAMA-NAMA CALON KEPALA DESA YANG BERHAKDIPILIH DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ................................

PERIODE ................... / .......................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................

Membaca : 1 Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................ Nomor ............................ Tanggal ............................. tentang Penetapan Nama-nama Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan ;

2 Surat Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .......................... Nomor .............................. Tanggal ........................... Perihal Permohonan Penetapan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa ............................. Periode Tahun .................... / .......................

Menimbang : a. Bahwa hasil penjaringan dan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ................................... yang telah dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ................................. dipandang perlu untuk ditindak lanjuti dengan Penetapan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih Pemilihan Kepala Desa ..................................... Periode .................. / .............. ;

b. Bahwa Calon Kepala Desa yang berhak dipilih, berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan Badan Permusyawaratan Desa .............................. terhadap Bakal Calon yang diajukan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ;

c. Bahwa untuk maksud dan kepentingan tersebut, perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.


2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

Meperhatikan :

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014, Nomor 7, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5495);








Hasil Rapat Badan Permusyawaratan Desa ................................ tanggal ..................................... .....

M E M U T U S K A N

MENETAPKAN :

PERTAMA : Nama-nama Calon Kepala Desa ..................................... yang berhak dipilih, dalam Pemilihan Kepala Desa …………………..

Periode Tahun …............... / .................. sebagaimana lampiran keputusan ini.

KEDUA : Calon Kepala Desa yang berhak dipilih berkewajiban untuk mentaati Peraturan / Tata cara Pemilihan Kepala Desa dan Kesepakatan / Kesanggupan para Calon.

KETIGA : Nomor Urut dan Tanda Gambar Calon Kepala Desa yang akan digunakan dalam surat suara, akan ditetapkan kemudian oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa. Berdasarkan Kesepakatan Para Calon Kepala Desa atau Hasil Undian.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kesalahan / kekeliruan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

KELIMA : Keputusan ini disampaikan dan yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : .....................................Pada Tanggal : ..........................., 2016

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.............................................

Ketua,

...............................................

TEMBUSAN : Disampaikan Kepada :1. Yth. Bapak Bupati Sukabumi2. Yth. Camat ...........................3. Yth. Kepala Desa/Pejabat Kepala Desa4. Yth. Ketua Pemilihan Kepala Desa

LAMPIRAN : Keputusan Badan Permusyawaratan Desa .....................................

TanggalNomorTentang

:::

................................................

................................................Penetapan Nama-nama Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa ............................. Periode Tahun .................. / ......................

DAFTAR NAMA-NAMA KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIHDALAM PEMILIHAN KEPALA DESA

TAHUN ........................... / ..............................

No N a m aTempat / Tgl. Lahir (Umur)

Pendidikan Pekerjaan Alamat

1.

2.

3.

4.

5.


Ketua,

................................................

BERITA ACARA

PENETAPAN HAK PILIH DALAM PEMILIHANKEPALA DESA ..................................... KECAMATAN .................................

Pada hari ini .............................. tanggal .................................. bulan .................... tahun dua ribu ............................ kami para Calon Kepala Desa ...................................... Kecamatan .................................. sebagai berikut :

1. N a m aUmurPekerjaan

Alamat

:::

:

.................................................................................. .............

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................


Alamat

:::

:

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................


Alamat

:::

:

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................


Alamat

:::

:

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................


Alamat

:::

:

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Secara bersama-sama telah melakukan penelitian daftar hak pilih dihadapan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Badan Permusyawaratan Desa di dapat keadaan sebagai berikut :

1. Daftar Hak Pilih dihimpun dalam bentuk himpunan sebanyak ............... halaman serta pada halaman terakhir kami tanda tangani dan diketahui oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua Badan Permusyawaratan Desa ...........................

2. Dalam himpunan Daftar Hak Pilih telah terdaftar calon pemilihan sebanyak sebagai berikut : ...................................................a. Jumlah dalam daftar sementara sebanyak = ........................... Orangb. Jumlah dalam daftar tambahan sebanyak = ........................... Orang

c. Jumlah keseluruhan adalah sebanyak = ........................... Orang

...................... Daftar Hak Pilih ditutup pada hari ......................., tanggal ....................... bulan ................................., tahun dua ribu ............................, pukul ...................... WIB, ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa dan disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa ...................................................

CALON KEPALA DESA ...............................................

1.

2.

3.

4.

5.

.................................................................

.................................................................

.................................................................

.................................................................

.................................................................

( )

( )

( )

( )

( )

Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................

............................................

Ketua Badan Permusyawaratan Desa.................................................

............................................

Mengetahui :CAMAT .......................................

..........................................

PERNYATAAN CALON KEPALA DESA ............................................DALAM PEMUNGUTAN SUARA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ............................................................

2. ............................................................

3. ............................................................

4. ............................................................

5. ............................................................

Masing-masing Calon Kepala Desa .................................. Kecamatan ........................... Kabupaten Sukabumi, yang dipilih dalam rapat Pemilihan Kepala Desa, yang diadakan pada tanggal ............................................. dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan merasa puas atau jalannya proses Pemilihan Kepala Desa :

1. Pukul ..................(Pembukaan)

1. ......................................

2. .......................................

3. ......................................

4. .......................................

5. ......................................

2. Pukul ..................(Jalannya Pemungutan Suara)

1 .......................................

2 .......................................

3 ......................................

4 .......................................

5 ......................................

3. Pukul ..................(Jalannya Pemungutan Suara)

1 .......................................

2 .......................................

3 .......................................

4 .......................................

5 .......................................

4. Pukul ..................(Penutupan)

1 .......................................

2 .......................................

3 .......................................

4 .......................................

5 .......................................

Selanjutnya kami para calon setuju pemungutan suara ditutup pada pukul ............. WIB, untuk selanjutnya diadakan perhitungan suara.

Kemudian pernyataan ini kami tanda tangani bersama, sebagai tanda persetujuan........................................., ............................ 2016

1. .................................... 2. ................................ 3. ...............................

4. ...................................... 5. .................................

SURAT KUASA / MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................

Tempat tanggal Lahir : .......................................................

Umur : ....................................................... Pendidikan : .......................................................

Pekerjaan : .......................................................

Alamat : .......................................................

Memberi Kuasa/ Mandat penuh kepada Nama - nama yang dibawah ini, untuk menyaksikan dan perhitungan suara dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ....................................... Kecamatan................................. Periode Tahun 20....... s/d 20......, pada tanggal ................................ 20.......

1. Nama : ....................................................... Tempat tanggal Lahir : ....................................................... Umur : ....................................................... Pendidikan : ....................................................... Pekerjaan : ....................................................... Alamat : ....................................................... 2. Nama : ....................................................... Tempat tanggal Lahir : ....................................................... Umur : ....................................................... Pendidikan : ....................................................... Pekerjaan : ....................................................... Alamat : ......................................................., Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum, dan kami ucapakan terima kasih.

..............................,2016

YANG DIBERI KUASA / MANDAT YANG MEMBERI KUASA/MANDAT

materai Rp 6000

.................................................. ................................................

PERNYATAAN CALON KEPALA DESA ..........................................

SETELAH SELESAI PEMUNGUTAN SUARA

PADA HARI INI ........................ TANGGAL .................... BULAN ....................... TAHUN DUA RIBU .............................. TELAH BERLANGSUNG PEMUNGUTAN SUARA DALAM RANGKA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................................... KECAMATAN ........................................ BERTEMPAT DI ........................................................................................................ SAYA SEBAGAI SALAH SEORANG CALON KEPALA DESA, MENYATAKAN DIHADAPAN PARA PEMILIH YANG HADIR BAHWA : ......................

1. PROSES PEMILIHAN KEPALA DESA ................................ SAMPAI DENGAN SELESAI PERHITUNGAN SUARA, BERJALAN DENGAN BAIK, SESUAI DENGAN KETENTUAN DAN KESEPAKATAN PARA CALON KEPALA DESA ................................

2. PEMUNGUTAN SUARA TELAH BERJALAN DENGAN LANGSUNG, UMUM, BEBAS DAN RAHASIA ......................................................

3. SAYA MERASA PUAS DAN TIDAK MERASA DIRUGIKAN OLEH SIAPAPUN ................................

4. SAYA SETUJU SETELAH SELESAI PEMUNGUTAN SUARA INI, DILANJUTKAN DENGAN PENGHITUNGAN SUARA YANG AKAN DISAKSIKAN OLEH PARA SAKSI YANG KAMI TUNJUK ................................

5. APAPUN HASIL PERHITUNGAN SUARA, SAYA AKAN MENERIMA DAN TIDAK AKAN MELAKUKAN GUGATAN KEPADA SIAPAPUN .....................

6. JIKA SAYA TIDAK TERPILIH SAYA TIDAK AKAN IRI ATAU MEMPUNYAI ITIKAD TIDAK BAIK TERHADAP CALON TERPILIH .............................

7. SAYA DAN PARA PENDUKUNG SAYA, AKAN MENGHARGAI HASIL PILIHAN WARGA DESA, DAN BERSEDIA UNTUK MEMBANTU SERTA BERKERJA SAMA DENGAN KEPALA DESA TERPILIH DALAM MEMBINA MASYARAKAT DAN MEMBANGUN DESA YANG KAMI CINTAI .....................

8. APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA SAYA MENGADAKAN KERICUHAN MENGGANGGU KEAMANAN, DAN KETERTIBAN UMUM ATAU MENGHALANG-HALANGI KEMAJUAN DESA SAYA BERSEDIA DITINDAK OLEH BERWAJIB SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU ....................

......................... SEMOGA ALLAH MERIDOI DAN MEMBERKAHI HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA INI AMIN ...........................

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai,6000,-

...........................................

MENYAKSIKAN :

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..................................

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................

................................................ ................................................

BERITA ACARA RAPAT PEMILIHAN KEPALA DESA ...............................................

KECAMATAN ................................................... KABUPATEN SUKABUMI

Pada hari ini .............................. tanggal ................. bulan ................. tahun dua ribu ................................... kami panitia Pemilihan Kepala Desa ..................................................... telah mengadakan Rapat Pemilihan Kepala Desa ..................................................... bertempat di ................................................................................ hasil sebagai berikut : ..............................................................

I. PEMUNGUTAN SUARA :

1. Pemungutan suara akan dimulai pada pukul .................. s/d .................WIB.2. Calon Kepala Desa yang berhak dipilih sebanyak ....................... orang yaitu :

No Nama CalonTempat / Tgl. Lahir (Umur)

Pendidikan Pekerjaan Tanda Gambar

1

2

3

4

5

3. Hak piliha. Hak pilih yang terdaftar sebanyak = ................................. orangb. Hak pilih yang hadir sebanyak = ................................. orang

4. Pemungutan suara, berjalan dengan tertib, aman dan lancar serta dilaksanakan secara langsung, umum, bebas dan rahasia.

5. Setelah pemungutan suara ditutup. Para Calon Kepala Desa menyatakan rasa puas dan menyetujui dilanjutkan ke penghitungan suara.

II. PENGHITUNGAN SUARA

1. Penghitungan suara dimulai pada pukul ........... WIB, dan ditutup pada pukul ......... WIB

2. Penghitungan suara dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa. Anggota Badan Permusyawaratan Desa .........................................., Tim Monitoring dan para pemilih.

3. Hasil penghitungan suara sebagai berikut :a. Jumlah surat suara yang sah = ........................... orangb. Jumlah surat suara yang tidak sah = ........................... orang

(rusak, salah cobos, blanko,dll)c. Hasil perolehan suara untuk masing-masing Calon Kepala Desa sebagai

berikut :

No Nama Calon Tanda Gambar Perolehan

Suara

1

2

3

4

5

Foto diri

Foto diri

Foto diri

Foto diri

Foto diri

d. Sesuai dengan point c tersebut diatas, maka calon Kepala Desa Terpilih (yang memperoleh suara terbanyak), yaitu : Nomor Urut : .............................. Nama : .............................. Tanda Gambar : Foto Diri Perolehan Suara : ..............................

e. Para saksi merasa puas dan menyatakan menerima hasil penghitungan suara tersebut.

f. Hasil penghitungan suara diumumkan pada pukul ................................... WIB.

................. Demikian Berita Acara Rapat Pemilihan Kepala Desa ................................... Kecamatan .............................................. ini kami buat dengan sebenar-benarnya, serta ditanda tangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan para saksi.

Dibuat di : ..................................Pada Tanggal : .........................,2016


Ketua,

..........................................

No Nama Calon yang memberi mandat Nama Saksi Tanda tangan saksi

1. ............................................ 1. .............................. 1. ..............

2. ............................... 2. ...........

3. ............................... 3. ..............

2. ............................................ 1. ............................... 1. ...........

2. ............................... 2. ..............

3. ............................... 3. ...........

3. ............................................ 1. ............................... 1. ..............

2. ............................... 2. ...........

3. ............................... 3. ..............

4. ............................................ 1. ............................... 1. ...........

2. ............................... 2. ..............

3. ............................... 3. ..........

5. ............................................ 1. ............................... 1. ...........

2. ............................... 2. ..............

3. ............................... 3. ..........

DAFTAR HADIR PEMILIHAN KEPALA DESA ............................................

KECAMATAN..........................................KABUPATEN SUKABUMIPADA TANGAL : .........................................

N

ONAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ............................................ KETUA PANITIA 1. .................

2. ............................................ SEKRETARIS 2. .............

3. ............................................ BENDAHARA 3. .................

4. ............................................ ANGGOTA 4. .............

5. ............................................ ANGGOTA 5. .................

6. ............................................ ANGGOTA 6. .............

7. ............................................ ANGGOTA 7. .................

8. ............................................ ANGGOTA 8. .............

9. ............................................ ANGGOTA 9. .................

10. ............................................ ANGGOTA 10. ...........

11. ............................................ ANGGOTA 11. ..............

DAFTAR : ANGGOTA BPD DALAM PILKADES ..................................KECAMATAN...................................KABUPATEN

SUKABUMIPADA TANGAL : .........................................

N


1. .......................................... KETUA BPD 1. .................

2. ............................................ WK. KETUA BPD 2. .............

3. ............................................ SEKRETARIS 3. .................

4. ............................................ ANGGOTA 4. ..............

5. ............................................ ANGGOTA 5. .................

6. ............................................ ANGGOTA 6. ..............

7. ............................................ ANGGOTA 7. .................

8. ............................................ ANGGOTA 8. .............

9. ............................................ ANGGOTA 9. .................

10. ............................................ ANGGOTA 10. ............

11. ............................................ ANGGOTA 11. ...............


KABUPATEN SUKABUMI SUKABUMINomor : .......................................................

TENTANGPENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH HASILPEMILIHAN KEPALA DESA ................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................

Menimbang : a. bahwa setelah dilaksanakan pemungutan dan penghitungan suara dalam Pemilihan Kepala Desa .................................. Tanggal ................................ dipandang perlu untuk menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih;

b. bahwa untuk maksud dan kepentingan tersebut, perlu ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa;



3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014, Nomor 244, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015, Nomor 58, Tambahan Lembar Negara Republik Indonesia Nomor 5679);







Memperhatikan

: Berita Acara Rapat Pemilihan Kepala Desa .............................. Kecamatan ..................................... Kabupaten Sukabumi, tanggal ....................................

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :

PERTAMA : Calon Kepala Desa terpilih, hasil Pemilihan Kepala Desa ........................... yang dilaksanakan pada tanggal ....................... sebagai berikut:

KEDUA : Mengajukan Calon Kepala Desa Terpilih tersebut diatas, kepada Bupati Sukabumi melalui Camat .............................. untuk disahkan dan dilantik sebagai Kepala Desa .............................. Periode Tahun ................... / .....................

KETIGA : Keputusan ini dimulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kesalahan / kekeliruan akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada Bupati Sukabumi untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ....................................Pada Tanggal : .........................., 2016


Ketua,

................................................

NamaNomor UrutTanda GambarPerolehan SuaraTempat/Tgl LahirPendidikanPekerjaanAlamat

::::::::

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

DAFTAR : ANGGOTA BPD DALAM PILKADES ..............................................

KECAMATAN ......................................... KABUPATEN SUKABUMIPADA TANGAL : .........................................

N


1. ............................................ KETUA BPD 1. .................

2. ............................................ WK. KETUA BPD 2. .............

3. ............................................ SEKRETARIS 3. .................

4. ............................................ ANGGOTA 4. ..............

5. ............................................ ANGGOTA 5. .................

6. ............................................ ANGGOTA 6. ..............

7. ............................................ ANGGOTA 7. .................

8. ............................................ ANGGOTA 8. ..............

9. ............................................ ANGGOTA 9. .................

10. ............................................ ANGGOTA 10. ............

11. ............................................ ANGGOTA 11. ...............

SUSUNAN ACARAPELANTIKAN DAN SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DESA / PENJABAT

KEPALA DESA .......................................... KECAMATAN .......................................

( Dalam Rapat BPD Terbuka untuk Umum )

I. PEMBUKAAN (Oleh Ketua / Pimpinan BPD)

II. PEMBACAAN KEPUTUSAN BUPATI (Oleh Petugas)

III. PELANTIKAN DAN SERAH TERIMA JABATAN( Dipandu oleh Protocol / Pembawa Acara )

A. PEMBACAAN PRAKATA SUMPAH

B. PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN

C. PENANDATANGAN BERITA ACARA SUMPAH

D. KATA-KATA PELANTIKAN

E. PENYEMATAN TANDA JABATAN

F. PEMBACAAN BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

G. PENANDATANGAN BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

H. PENYERAHAN MEMORY SERTIJAB DARI PEJABAT LAMA KEPADA

PEJABAT YANG BARU

I. PENYAMPAIAN KEPUTUSAN BUPATI

IV. AMANAT BUPATI YANG DISAMPAIKAN DALAM HAL INI DISAMPAIKAN OLEH BAPAK CAMAT

V. PENUTUP ( Oleh Ketua / Pimpinan BPD )* UCAPAN SELAMAT

PEMBUKAAN :

RAPAT PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................................. DALAM RANGKA PELANTIKAN / PENGUKUHAN KEPALA DESA TERPILIH, PERIODE 20 ..... / 20 .........

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Bapak Camat beserta unsur Muspika Kecamatan ......................... yang saya hormati

Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................................... yang saya hormati Para Tokoh Masyarakat Desa ........................................... yang saya hormati Bapak-bapak, Ibu-ibu dan saudara tamu undangan yang saya hormati

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Illahi Robbi yang telah memberikan rahmat dan karunianya kepada kita sekalian, sehingga bisa berkumpul di tempat ini untuk menghadiri dan menyaksikan Pelantikan Kepala Desa .................................... Periode 20....... / 20........

Maka pada hari ini ........................ tanggal ..........................2016

”RAPAT PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............................................ KAMI MENYATAKAN TERBUKA UNTUK UMUM” (Ketuk Pali 1 kali)

Bapak dan Ibu tamu undangan serta seluruh masyarakat desa yang saya hormati dan kami cintai, perlu kita ketahui bersama bahwa proses perjalanan sejarah Desa ....................................... telah kita lalui bersama, yaitu

dari semenjak dibentuknya Panitia Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa ................................... pada tanggal ...................................... 2016 ........ telah dilaksanakan beberapa tahapan kegiatan yang akhirnya terpilih seorang Kepala Desa yang bernama sdr. ..................................... dan sebagaimana kita akan saksikan bersama yaitu pelantikannya pada hari ini mudah-mudahan acara pelantikan ini mendapat ridho Allah Swt, Amin Ya Robbal Alamin.

Maka kepada yang terhormat Bapak Camat atas nama Bupati Sukabumi untuk melantik Kepala Desa hasil pemilihan.

Pada pelantikan ini acara serahkan kepada protocol.

............................................................Acara berjalan sampai dengan Do’a............................................................

PENUTUPAN :

Syukur Alhamdulillah acara pelantikan telah dilaksanakan dan telah disaksikan oleh kita yang hadir saat ini, kita do’akan bersama mudah-mudahan Kepala Desa yang baru dilantik ini bisa memimpin Desa ..................................... sehingga desa ini akan bertambah maju, aman dan nyaman serta dalam ridho Allah Swt.

Tak lupa saya ucapkan terima kasih kepada seluruh warga masyarakat Desa ........................................ yang telah menyalurkan aspirasinya dalam rangka perencanaan dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .................................... sehingga kita telah mempunyai seorang Kepala Desa yang Definitif hasil pemilihan.

Juga ucapkan terima kasih yang sebesarnya-besarnya kepada Kepala Desa yang lama dalam membina roda pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan dimasa yang lalu, mudah-mudahan Alah Swt membalasnya dengan setimpal. Amin Yarobbal Alamin.

Serta ucapkan terima kasih Kepala Panitia Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa beserta seluruh anggotanya yang telah banyak berjasa dan berkorban sehingga Pemilihan Kepala Desa .................................. ini berjalan sukses, semoga semua jasa dan pengorbanannya dijadikan suatu titik awal dari sebuah perjalanan sejarah Pembangunan Desa ................................. di alam Reformasi ini.

Bapak beserta Ibu yang hadir saat ini, rangkaian kegiatan dari mulai

pencalonan sampai dengan pelantikan Kepala Desa telah dilalui dan dilaksanakan sebaik-baiknya, maka saya atas nama Ketua Badan Permusyawaratan Desa ..................................... sekaligus membubarkan Panitia Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa dan Panitia Pengawas.

Akhirnya ”RAPAT PARIPURNA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................................. DALAM RANGKA PELANTIKAN / PENGUKUHAN KEPALA DESA ..................................... HASIL PEMILIHAN PERIODE TAHUN 200 ..... / 200 .........” saya nyatakan DITUTUP. (Ketuk 3 kali)

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

PRAKTEK PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN KEPALA DESA / PENJABATKEPALA DESA / PIMPINA BPD DAN ANGGOTA

PRAKATA PENGAMBILAN SUMPAH

SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH, SAYA INGIN BERTANYA ?

APAKAH SAUDARA BERSEDIA DIAMBIL SUMPAH ?DIAMBIL DENGAN CARA AGAMA APA ?

SELANJUTNYA SAYA PERLU MEMPERINGATKAN BAHWA SUMPAH YANG AKAN SAUDARA UCAPKAN INI ADALAH MENGANDUNG TANGGUNG JAWAB TERHADAP MEMELIHARA DAN MENYELAMATKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, SERTA TANGGUNG JAWAB TERHADAP KESEJAHTERAAN RAKYAT.

SUMPAH INI DISAMPING DISAKSIKAN OLEH DIRI SENDIRI DAN OLEH SEMUA YANG HADIR SEKARANG, JUGA YANG PENTING SEKALI DIDASARI, BAHWA SUMPAH INI DISAKSIKAN OLEH TUHAN YANG MAHA ESA, KARENA TUHAN ITU MAHA MENGETAHUI.

OLEH KARENA ITU, MEMANG MANUSIA HANYA DAPAT MENGETAHUI DARI KATA-KATA DAN PERBUATAN SESORANG, TETAPI TUHAN MENGETAHUI APA YANG TAMPAK DAN APA YANG TERSEMBUNYI DALAM DIRI SINDIRI.

TUHAN MENGETAHUI KEDUA-DUANYA, APA YANG DIUCAPKAN DAN APA YANG TERSIMPAN DALAM DIRI SAUDARA.

DAN KEPADA TUHAN ITULAH AKHIRNYA PERTANGGUNG JAWABAN SAUDARA BERIKAN.

SUMPAH JABATAN KEPALA DESA

“ DEMI ALLAH (TUHAN), SAYA BERSUMPAH / BERJANJI ”

BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI KEWAJIBAN SAYA SELAKU KEPALA DESA DENGAN SEBAIK-BAIKNYA, SEJUJUR-JUJURNYA, DAN SEADIL-ADILNYA.

BAHWA SAYA AKAN SELALU TAAT DALAM MENGAMALKAN DAN MEMPERTAHANKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA.

DAN BAHWA SAYA AKAN MENEGAKKAN KEHIDUPAN DEMOKRASI DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945 SEBAGAI KONSTITUSI NEGARA SERTA SEGALA PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU BAGI DESA,

DAERAH, DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA.

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATANKEPALA DESA .................................. KECAMATAN ..............................

................ Pada hari ini ............................ tanggal .................................... bertempat di ...................................... berdasarkan Keputusan Bupati Sukabumi ................................ Nomor : .................................................... tanggal ................................................ tentang ....................................................................................................................................................................................................................................................................

Sdr. .............................................................

Telah mengucapkan sumpah jabatan selaku Kepala Desa ......................................... Kecamatan ............................................. sesuai dengan keyakinan dan agamanya.Disaksikan oleh :

1. ............................................................ ( Ketua BPD ..................................... )2. ............................................................ ( ........................................................ )

Kata-kata sumpah jabatan sebagai berikut : DEMI ALLAH (TUHAN), saya bersumpah / berjanji : Bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa dengan sebaik-

baiknya, sejujur-jujurnya dan seadil-adilnya. Bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan

Pancasila sebagai Dasar Negara. Dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-undang

Dasar 1945 sebagai Konstitusi Negara, apabila peraturan Perundang-undangan

yang berlaku bagi Desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

.................... Berita Sumpah Jabatan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan seperlunya.

Yang Mengangkat Sumpah

............................................

Yang Mengambil SumpahCamat .........................................

............................................

ROHANIAWAN

.............................................

SAKSI :1. ............................................2. ..............................................

KATA-KATA PELANTIKAN KEPALA DESA / PENJABATKEPALA DESA DAN PIMPINAN / ANGGOTA BPD

KATA – KATA PELANTIKAN

DENGAN MEMANJATKAN PUJI DAN SYUKUR KEHADIRAT TUHAN YANG MAHA ESA, ATAS TAUFIQ DAN HIDAYAHNYA :PADA HARI INI : .....................................TANGGAL : .....................................PUKUL : .......................... WIB.

KAMI CAMAT ............................................... ATAS NAMA BUPATI SUKABUMI, DENGAN RESMI MELANTIK :SDR. ............................................................SEBAGAI .............................................................................................................................................................................................................................................................................

BERDASARKAN KEPUTUSAN BUPATI SUKABUMI :TANGGAL : ................................................ NOMOR : ..........................................TENTANG : .................................................................................................................................................................................................................................

...............................

KAMI PERCAYA INSYA ALLAH BAHWA SAUDARA AKAN MELAKSANAKAN TUGAS DENGAN SEBAIK-BAIKNYA SESUAI DENGAN TANGGUNG JAWAB YANG DIBEBANKAN.

SEMOGA TUHAN YANG MAHA ESA SELALU MEMBERIKAN TAUFIQ DAN HIDAYAHNYA KEPADA KITA SEKALIAN.

AMIN ........................................

NASKAHBERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

KEPALA DESA .................................. KECAMATAN ..............................

.................. Pada hari ini ............................ tanggal ..................................... berdasarkan Keputusan Bupati Sukabumi, tanggal ........................................ Nomor ......................... tentang ....................................................................................................................................................................................................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m aJabatan

::

...........................................................................Mantan Kepala Desa / Penjabat Kepala Desa

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m aJabatan

::

...........................................................................Kepala Desa Definitif hasil Pemilihan / Penjabat Kepala Desa

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUATelah melakukan serah terima jabatan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................................. Kabupaten Sukabumi.

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, segala sesuatu yang berhubungan dengan pelaksanaan tugas yang berwenang Kepala Desa, sesuai dengan memori serah terima jabatan terlampir.

PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA, segala sesuatu yang berhubungan dengan pelaksanaan tugas dan wewenang Kepala Desa, sesuai dengan memori serah terima jabatan terlampir.

................ Demikian Berita Acara Terima Jabatan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Ditetapkan di

: ........................................Pada Tanggal

: ........................................

PIHAK PERTAMA

........................................

PIHAK KEDUA

........................................

MENGETAHUI :

CAMAT ....................................

................................................

KETUA BPD ...............................

.................................................

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………… · Web view... kami laporkan berkas Pemilihan Kepala...

Documents

Transcript of BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………… · Web view... kami laporkan berkas Pemilihan Kepala...