Sheet1SPPD No.:Berangkat dari: Pelaihari(Tempat kedudukan)Pada tanggal: 27 September 2015Ke: Banjarmasin

I.Tiba di: BanjarmasinBerangkat dari: BanjarmasinPada Tanggal: 27 September 2015Ke: PelaihariPada Tanggal: 30 September 2015

II.Tiba di:Berangkat dari:Pada Tanggal:Ke:Pada Tanggal:

III.Tiba di:Berangkat dari:Pada Tanggal:Ke:Pada Tanggal:

IV.Tiba Kembali: Di PelaihariTelah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya(Tempat Kedudukan):Pada Tanggal: 30 September 2015

an. Kuasa Pengguna AnggaranSatker Dinas Kesehatan Prov. KalselPejabat Pembuat Komitmen

Nor Ali Purnama, SKMNIP. 19660306 198803 1 018V.Catatan Lain :VIIPERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

Sheet2

Sheet3