1

BAB 1

PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan salah satu jenis tumor ganas terbanyak pada

perempuan dengan angka kejadian sebanyak 22% dari semua kasus baru kanker

pada perempuan.1 Data yang diperoleh dari registrasi unit radioterapi RSUP

Kariadi Semarang kanker payudara pada tahun 2011 menduduki peringkat kedua

dari seluruh penyakit keganasan dengan angka kejadian 179 kasus kanker

payudara. Sedangkan untuk kasus kanker payudara stadium lokal-lanjut yang

mencakup batasan TNM T3,T4 dengan N2 dan atau N3, memiliki insidensi

kurang dari 5% di Amerika, berbeda dengan di negara berkembang seperti

Indonesia insidensinya cukup tinggi mencapai 30 – 50 % dengan perkiraan

250.000 - 350.000 kasus baru setiap tahunnya.2

Prognosis penderita keganasan payudara diperkirakan buruk jika usianya

muda, menderita kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan

adanya tripple negative yaitu grade tumor tinggi, ER–PR negatif, dan reseptor

permukaan sel HER–2 yang juga negatif.1 Hal ini juga bisa disebabkan oleh

karena perubahan gaya hidup, konsumsi makanan berkadar lemak tinggi diduga

menjadi pemicu.3 Selain itu prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran

dan potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-

22% , sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%.4

Salah satu modalitas terapi yang digunakan untuk meningkatkan angka

harapan hidup kanker payudara stadium lokal-lanjut adalah dengan pembedahan

yang diikuti dengan pemberian kemoterapi baik adjuvan (sesudah pembedahan)

ataupun neoadjuvan (sebelum pembedahan) diikuti dengan radioterapi adjuvan.5

Dimana terapi adjuvan merupakan terapi tambahan pada terapi utama yang

berguna untuk menghancurkan sel kanker yang mikroskopik mungkin masih ada.6

Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh M. Soegijanto tentang angka

kelangsungan hidup penderita kanker payudara yang dirawat di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta, dilaporkan bahwa angka harapan hidup tiga tahun pasien

kanker payudara stadium II sebesar 27% dan stadium III sebesar 16%.7 Perez dkk.

2

melakukan penelitian terhadap 281 pasien kanker payudara lokal-lanjut dan

didapatkan angka harapan hidup 81% untuk pasien yang dilakukan kontrol

lokoregional dengan mastektomi dan radioterapi sedangkan 42% untuk yang

menerima terapi radiasi saja.8 Menurut hasil penelitian Gabriel N. Hortobagyi,

dkk., angka harapan hidup 5 tahun pasien kanker payudara stadium lokal-lanjut

yang menerima terapi kombinasi kemoterapi 5-fluorouracil, Adriamycin

(doxorubicin), and cyclophosphamide (CAF) diikuti dengan radioterapi dan

pembedahan yaitu 84% untuk stadium IIIA dan 44% stadium IIIB.8

Melihat masih beragamnya laporan angka harapan hidup, sehingga perlu

dilakukan penelitian angka harapan hidup penderita kanker payudara yang

dilakukan kemoterapi ataupun terapi kemoradiasi di RSUP Dr. Kariadi,

khususnya untuk angka harapan hidup dua tahun yang belum pernah dilaporkan.

3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Epidemiologi Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan salah satu jenis tumor ganas terbanyak pada

perempuan dengan angka kejadian sebanyak 22% dari semua kasus baru kanker

pada perempuan. Keganasan pada payudara dapat menyerang lapisan-lapisan dari

payudara baik epitel maupun jaringan mesenkim. Sedangkan untuk kanker

payudara berarti keganasan yang mengenai sel epitel payudara, contohnya

karsinoma duktal dan karsinoma lobular.8

2.2 Faktor Risiko Kanker Payudara6

Penyebab secara pasti belum diketahui. Namun risiko untuk menderita

kanker payudara meningkat pada wanita yang mempunyai faktor risiko. Yang

termasuk faktor risiko kanker payudara adalah :

1. Jenis kelamin wanita. Insiden kanker payudara pada wanita dibanding pria

lebih dari 100:1. Secara umum 1 dari 9 wanita Amerika akan menderita

kanker payudara di sepanjang hidupnya.

2. Usia. Risiko meningkat dari 1:5900 ke 1:290 antara dekade ke tiga dan ke

delapan. Wanita usia kurang dari 45 tahun dan berkisar 2/3 penderita

kanker payudara berusia lebih dari 55 tahun.

3. Riwayat keluarga : pasien dengan riwayat keluarga tingkat pertama (ibu

dan saudara kandung) mempunyai risiko 4-6 kali dibanding wanita yang

tidak mempunyai faktor risiko ini. Usia saat terkena juga mempengaruhi

faktor risiko, pasien dengan ibu didiagnosa kanker payudara saat usia

kurang dari 60 th risiko meningkat 2 kali. Pasien dengan keluarga tingkat

pertama premenopause menderita kanker payudara bilateral, mempunyai

risiko 9 kali. Pasien dengan keluarga tingkat pertama postmenopause

menderita kanker payudara bilateral mempunyai risiko 4-5,4 kali.

4. Usia melahirkan anak pertama, jika usia 30 atau lebih risiko 2 kali

dibanding wanita yang melahirkan usia kurang dari 20 tahun.

4

5. Riwayat menderita kanker payudara, juga merupakan faktor risiko untuk

payudara kontralateral. Risiko ini tergantung pada usia saat diagnosis.

Risiko ini meningkat pada wanita usia muda.

6. Predisposisi genetikal. Risiko ini berjumlah kurang dari 10% kanker

payudara. Autosomal dominant inheritance terlihat pada Li-Fraumeni

syndrome, Muir-Torre syndrome, Cowden disease, Peutfz-jeghers

syndrome dan mutasi BRCA-1 dan BRCA-2. Risiko untuk menderita

kanker payudara menderita kanker payudara mendekati 50% bila usia

kurang dari 50 tahun dan lebih 80% sebelum usia 65 tahun. Ataxia

telangectasis (Autosomal recessive inheritances) merupakan faktor risiko

lain.

7. Ductal carcinoma in situ (DCIS) dan Lobular carcinoma in situ (LCIS)

pada biopsy. Hal ini merupakan marker untuk terjadinya lesi invasive.

8. Proliferasi beningna dengan hyperplasia atipikal : faktor ini meningkatkan

risiko 4 kali. Atipikal dan hyperplasia disertai adaya riwayat keluarga

risiko meingkat 10 kali. Pada tumor jinak yag menunjukkan ekspresi

reseptor estrogen dan progesterone risikonya 3,2 kali (Kahn). Hiperplasi

atipikal terlihat pada 10% specimen biopsi.

9. Radiasi : Radiasi pada usia dibawah 16 mempunyai risiko 100 kali, radiasi

sebelum umur 20 tahun mempunyai risiko 18 kali, usia 20-29 tahun risiko

6 kali, radiasi setelah usia 30 tahun risiko tidak bermakna. Lebih kurang

0,1% pasien yang diradiasi akan timbul sarcoma setalah 5 tahun.

10. Perubahan gaya hidup : diet tinggi kalori, diet tinggi lemak, konsumsi

alkohol dan merokok, dan obesitas pada menopause.

11. Hormonal : menarche dibawah 12 tahun risiko 1,7-3,4 kali, menopause

diatas 55 tahun risiko 1,5 kali. Penggunaan oral kontrasepsi lebih dari 8-10

tahun juga meningkatkan risiko.

5

2.3 Stadium10

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM dari AJCC,edisi

7,tahun 2010

Primary tumor (T)TX Primary tumor cannot be assessedT0 No evidence of primary tumorTis Carcinoma in situTis (DCIS)

Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS)

Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget)

Paget disease of the nipple NOT associated with invasive carcinoma and/or carcinoma in situ (DCIS and/or LCIS) in the underlying breast parenchyma. Carcinomas in the breast parenchyma associated with Paget disease are categorized based on the size and characteristics of the parenchymal disease, although the presence of Paget disease should still be noted

T1 Tumor ≤ 20 mm in greatest dimensionT1mi Tumor ≤ 1 mm in greatest dimensionT1a Tumor > 1 mm but ≤ 5 mm in greatest dimensionT1b Tumor > 5 mm but ≤ 10 mm in greatest dimensionT1c Tumor > 10 mm but ≤ 20 mm in greatest dimensionT2 Tumor > 20 mm but ≤ 50 mm in greatest dimensionT3 Tumor > 50 mm in greatest dimensionT4 Tumor of any size with direct extension to the chest wall and/or to the

skin (ulceration or skin nodules)T4a Extension to chest wall, not including only pectoralis muscle

adherence/invasionT4b Ulceration and/or ipsilateral satellite nodules and/or edema (including

peau d’orange) of the skin, which do not meet the criteria for inflammatory carcinoma

T4c Both T4a and T4bT4d Inflammatory carcinoma

Regional lymph nodes (N)ClinicalNX Regional lymph nodes cannot be assessed (eg, previously removed)N0 No regional lymph node metastasisN1 Metastasis to movable ipsilateral level I, II axillary lymph node(s)N2 Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes that are clinically

fixed or matted or in clinically detected* ipsilateral internal mammary nodes in the absence of clinically evident axillary lymph node metastasis

6

N2a Metastases in ipsilateral level I, II axillary lymph nodes fixed to one another (matted) or to other structures

N2b Metastases only in clinically detected* ipsilateral internal mammary nodes and in the absence of clinically evident level I, II axillary lymph node metastases

N3 Metastases in ipsilateral infraclavicular (level III axillary) lymph node(s), with or without level I, II axillary node involvement, or in clinically detected * ipsilateral internal mammary lymph node(s) and in the presence of clinically evident level I, II axillary lymph node metastasis; or metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s), with or without axillary or internal mammary lymph node involvement

N3a Metastasis in ipsilateral infraclavicular lymph node(s)N3b Metastasis in ipsilateral internal mammary lymph node(s) and axillary

lymph node(s)N3c Metastasis in ipsilateral supraclavicular lymph node(s)

Pathologic (pN)*

pNX Regional lymph nodes cannot be assessed (for example, previously removed, or not removed for pathologic study)

pN0 No regional lymph node metastasis identified histologically. Note: Isolated tumor cell clusters (ITCs) are defined as small clusters of cells ≤ 0.2 mm, or single tumor cells, or a cluster of < 200 cells in a single histologic cross-section; ITCs may be detected by routine histology or by immunohistochemical (IHC) methods; nodes containing only ITCs are excluded from the total positive node count for purposes of N classification but should be included in the total number of nodes evaluated

pN0(i-) No regional lymph node metastases histologically, negative IHC

pN0(i+) Malignant cells in regional lymph node(s) ≤ 0.2 mm (detected by hematoxylin-eosin [H&E] stain or IHC, including ITC)

pN0(mol-) No regional lymph node metastases histologically, negative molecular findings (reverse transcriptase polymerase chain reaction [RT-PCR])

pN0(mol+) Positive molecular findings (RT-PCR) but no regional lymph node metastases detected by histology or IHC

pN1 Micrometastases; or metastases in 1-3 axillary lymph nodes and/or in internal mammary nodes, with metastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected†

pN1mi Micrometastases (> 0.2 mm and/or > 200 cells, but none > 2.0 mm)

pN1a Metastases in 1-3 axillary lymph nodes (at least 1 metastasis > 2.0 mm)

7

pN1b Metastases in internal mammary nodes, with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected†

pN1c Metastases in 1-3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes, with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected†

pN2 Metastases in 4-9 axillary lymph nodes or in clinically detected‡ internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases

pN2a Metastases in 4-9 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit > 2.0 mm)

pN2b Metastases in clinically detected‡ internal mammary lymph nodes in the absence of axillary lymph node metastases

pN3 Metastases in ≥ 10 axillary lymph nodes; or in infraclavicular (level III axillary) lymph nodes; or in clinically detected‡ ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of ≥ 1 positive level I, II axillary lymph nodes; or in > 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes, with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected†; or in ipsilateral supraclavicular lymph nodes

pN3a Metastases in ≥ 10 axillary lymph nodes (at least 1 tumor deposit > 2.0 mm); or metastases to the infraclavicular (level III axillary lymph) nodes

pN3b Metastases in clinically detected‡ ipsilateral internal mammary lymph nodes in the presence of ≥ 1 positive axillary lymph nodes; or in > 3 axillary lymph nodes and in internal mammary lymph nodes, with micrometastases or macrometastases detected by sentinel lymph node biopsy but not clinically detected†

pN3c Metastases in ipsilateral supraclavicular lymph nodes

Distant metastasis (M)M0 No clinical or radiographic evidence of distant metastasiscM0(i+) No clinical or radiographic evidence of distant metastases, but deposits of

molecularly or microscopically detected tumor cells in circulating blood, bone marrow, or other nonregional nodal tissue that are no larger than 0.2 mm in a patient without symptoms or signs of metastases

M1 Distant detectable metastases as determined by classic clinical and radiographic means and/or histologically proven > 0.2 mm

Anatomic stage/prognostic groups

Stage T N M0 Tis N0 M0IA T1 N0 M0IB T0 N1mi M0

T1 N1mi M0IIA T0 N1 M0

8

T1 N1 M0T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0

IIIC Any T N3 M0IV Any T Any N M1

2.4 Gejala dan Tanda6

Adapun tanda dan gejala kanker payudara adalah :

Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit

Bentuk putting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus-menerus)

atau puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge).

Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit jeruk

(peau d’orange), melekuk kedalam (dimpling) dan borok (ulcus).

Adanya benjolan-benjolan kecil didalam atau kulit payudara (nodul satelit).

Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease).

Payudara terasa panas, memerah dan bengkak.

Terasa sakit/nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker)

Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-

awalnya tidak terasa sakit.

Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara.

Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara.

2.5 Diagnosis

Semua wanita dengan usia lebih dari 30 tahun, yang memiliki benjolan

atau mengeluhkan kelainan-kelainan dari payudaranya, akan disarankan oleh

9

dokter untuk melakukan skrining. Skrining payudara seperti pemeriksaan

mammografi bilateral bertujuan untuk membantu menegakkan diagnosis.

Benjolan atau kelainan dari payudara yang ditemukan saat mammogram pada

umumnya merupakan tanda awal dari kanker payudara.7 Pemeriksaan diagnostik

dengan mammografi mampu memeriksa payudara dengan lebih teliti dan

memberikan informasi yang lebih akurat tentang adanya suatu tumor. Hanya

sekitar 90% dari kanker payudara dapat dilihat pada mammogram. Jika

mammogram tidak memberikan informasi yang cukup, mungkin USG atau MRI

bisa dilakukan.6

Semua benjolan payudara yang ditemukan dengan mammogram harus

diuji lebih teliti. Salah satunya yaitu pemeriksaan sitologi dengan aspirasi jarum

kecil. Hasilnya bisa diperoleh pada hari yang sama. Bila hasil menunjukkan sel

abnormal, langkah selanjutnya dilakukan biopsi jaringan disebut juga biopsi

eksisional. Biopsi eksisional ini dilakukan untuk mengambil sampel yang lebih

besar dari jaringan payudara. Tindakan ini dilakukan di bawah pembiusan. Lalu

ahli patologi akan memotong tipis jaringan itu dan memeriksanya dengan

mikroskop.7

2.6 Terapi

Beberapa tindakan terapi yang dilakukan untuk kanker payudara antara

lain :

1. Operatif

Tindakan operasi untuk kanker dapat berupa :

a. Operasi kuratif yang pada umumnya berupa operasi radikal yaitu dengan

mengangkat seluruh tumor beserta ekstensi lokalnya.

b. Operasi paliatif

Dengan banyak cara, diantaranya eksisi sederhana, operasi debulking, by-

pass operation, dan sebagainya.6

2. Terapi radiasi

10

Radioterapi merupakan terapi dengan sinar pengion berenergi tinggi untuk

menghancurkan sel-sel kanker. Pengaruh radiasi pada jaringan tubuh ditentukan

oleh radiosensitivitas jaringan yang bersangkutan,yang pada umumnya kanker

lebih sensitif terhadap radiasi dibandingkan jaringan normal. Radiasi pada

payudara sering diberikan setelah tindakan pembedahan breast-conserving untuk

membantu menurunkan kemungkinan residif.5

Radioterapi dapat diberikan dengan tujuan :

a. Kuratif untuk tumor lokoregional yang radiosensitif dan radioresponsif

yang sukar operasinya.

b. Paliatif pada tumor lanjut yang radioresponsif yang inoperabel, ulkus

yang berbau, metastase tulang untuk menghilangkan rasa nyeri dan

mencegah terjadinya fraktur, serta mengatasi perdarahan.

Sinar yang dipakai untuk radioterapi yaitu sinar Alfa yang merupakan

partikel dari inti atom, sinar Beta atau sinar elektron, dan sinar Gamma yang

merupakan sinar elektromagnetik (foton).6

Terapi radiasi dapat diberikan dalam 2 cara utama, yaitu :

a. Radiasi Eksterna (Teletheraphy)

Sumber sinar berupa sinar-X atau radioisotop yang ditempatkan di luar

tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi.

b. Radiasi Interna (Brachytherapy)

Sumber radiasi diletakkan di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor

di dalam rongga tubuh. Radiasi interna dibagi beberapa macam yaitu :

1) Interstitial, yaitu radioisotop yang berupa jarum lalu ditusukkan ke

dalam tumor

2) Intracavitair, dapat dilakukan dengan :

a) After loading, dimana radioisotop dapat dimasukkan ke dalam

organ tubuh yang terdapat tumor, seperti vagina, uterus, rektum,

dan lain-lain tanpa membahayakan tenaga medis yang memasang

radioisotop tersebut.

11

b) Instalasi, dimana radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubuh

seperti pleura atau peritoneum.

c) Intravena

Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya I131

yang disuntikkan intravena akan diserap oleh tiroid untuk

mengobati kanker tiroid.6

3. Kemoterapi

Merupakan pengobatan dengan obat pembunuh kanker yang dapat

diberikan melalui pembuluh darah atau melalui mulut. Obat masuk melalui aliran

darah untuk mencapai sel-sel kanker di sebagian besar tubuh. Kemoterapi

diberikan dalam siklus, dengan masing-masing periode perawatan diikuti dengan

periode pemulihan. Pengobatan biasanya berlangsung selama beberapa bulan. 8

Berikut adalah beberapa macam obat anti-kanker :

a. Kombinasi obat kemoterapi yang telah menjadi standar :

- CMF : Cyclophosphamide – Methotrexate – 5 Fluoro Uracil

- AC : Adriamycin (doxorubicin) – Cyclophosphamide

- CAF : Cyclophosphamide – Adriamycin – 5 Fluoro Uracil

- CEF : Cyclophosphamide – Epirubicin – 5 Fluoro Uracil

- T-A : Taxanes – Doxorubicin

b. Obat kemoterapi second-line antara lain Gemcitabine dan Gapecitabine

c. Obat kemoterapi third-line antara lain Vinoralbine, Carboplatin, Cisplatinum

Obat-obat anti kanker dalam kemoterapi dapat diberikan sebagai :

a) Terapi utama pada kanker yang sifatnya kemosensitif seperti leukemia,

sarkoma ewing, lymphoma maligna, kanker paru, dan lain-lain. Obat anti

kanker dapat juga diberikan pada kanker yang telah menyebar jauh yang

umumnya sudah stadium IV, seperti kanker pada payudara, paru, serviks,

mulut, dan sebagainya.

b) Terapi tambahan (adjuvan) pada kanker lokal atau lokoregional seperti kanker

payudara, serviks, colon, paru, lambung dan sebagainya yang umumnya

diberikan pasca operasi dan/atau pasca radioterapi untuk kanker yang

12

kemoresponsif. Adjuvan kemoterapi dapat mengurangi frekuensi residif atau

metastase. Belakangan ini adjuvan kemoterapi ada yang diberikan pra-operasi

atau pra-radioterapi yang disebut Neo Adjuvan Kemoterapi.6

- Kemoterapi adjuvan : 6 siklus

- Kemoterapi paliatif : 12 siklus

- Kemoterapi neo adjuvan : 3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus

pasca terapi primer

- Kemoterapi terapeutik : diberikan jangka panjang dengan tujuan paliatif5

Menurut penelitian yang dilakukan S.A. Gurchani, pemberian neo adjuvan

kemoterapi kombinasi dari cisplatin dan doxorubicin terbukti efektif pada kanker

payudara stadium lokal lanjut yang juga dilakukan terapi primer pembedahan.3

4. Terapi hormon

Terapi hormonal adalah bentuk lain dari terapi sistemik. Hal ini paling

sering digunakan sebagai terapi adjuvant untuk membantu mengurangi risiko

kanker datang kembali setelah operasi, tetapi dapat juga digunakan sebagai

pengobatan neoadjuvant. Hal ini juga digunakan untuk mengobati kanker yang

telah datang kembali setelah pengobatan atau telah menyebar.4

Macam terapi hormonal :

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi20

5. Terapi Target

Obat-obat dalam terapi target ini memiliki kerja yang berbeda daripada

obat kemoterapi standar. Terapi ini merupakan yang paling sering digunakan

bersamaan dengan kemoterapi saat ini.5

Obat-obat target ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi

protein tertentu pada jaringan kanker, seperti :

- Ekspresi HER2/Neu protein : Trastuzumab

- Ekspresi VEGF/R : Bevacizumab

13

Setiap terapi yang dipilih perlu dilakukan Follow-up untuk evaluasi

tindakan:

1. Tahun pertama dan kedua : kontrol tiap 2 bulan

2. Tahun ketiga sampai dengan kelima : kontrol tiap 3 bulan

3. Setelah tahun kelima : kontrol tiap 6 bulan

2.7 Prognosis10

Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis. Tapi yang paling jelas dan

berpengaruh terbesar atas prognosis adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium.

Dari hasil analisis atas data 6263 kasus karsinoma mamae yang operable di RS

Kanker Univ. Zhongshan adalah sebagai berikut :

StadiumStadium 5 Years (%)5 Years (%) 10 Years (%)10 Years (%)

II 9090 8080

IIII 7070 5050

IIIIII 5500 2020

IVIV 1818 66

14

DAFTAR PUSTAKA

1. DEPKES RI. Jika Tidak Dikendalikan 26 Juta Orang di Dunia Menderita

Kanker. 2009.

2. US Cancer Statistic Working Group. United States Cancer Statistic : 1999-

2007 Incidendence and Mortality Web Rased Report. Atlanta (GA) :

Departement of Health and Human Service, Centers for Disease Control and

Prevention, and National Cancer Institute; 2010.

3. Cancer Research UK. Breast Cancer- UK Incidence Statistic.2008.

4. G. Shaheen, dkk. Prevalence of Breast Cancer in Punjab. The Internet Journal

of Public Health. 2011.

5. American Cancer Society. What is Breast Cancer. 2011.

6. Suyatno, Emir T. Pasaribu. Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi. Jakarta :

Sagung Seto. 2009. P. 35-82

7. Sjamsuhidajat R., Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 2. Jakarta :

EGC.2009. P. 387-402.

8. Jay R, dkk. Disease of the Breast. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins;

2009. P.754-60.

9. Manuaba, IBTW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid. Jakarta : Sagung

Seto.2010. P. 17-50.

10. Wan Desen, dkk. Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. Jakarta: FK UI. 2011.

P.366-380