BAB VI

BERBAGI INFORMASI

6.1. Perbedaan gambaran radiologi efusi pleura, emfisema dan atelectasis

1. Efusi pleura.

Pemeriksaan foto thoraks posteroanterior (PA) dan lateral sampai saat ini

merupakan yang paling di perlukan untuk mengetahui adanya efusi pleura. Pada awal

diagnosa, pada posisi tegak akan terlihat akumulasi cairan yang menyebabkan

hemithoraks tampak lebih tinggi, kubag diaphragma tampak lebih ke lateral, serta

sudut chostophrenicus menjadi tumpul.

Untuk foto thoraks PA setidaknya butuh 175 ml – 250 ml cairan yang terkumpul

agar dapat melihat gambaran foto thoraks PA yang di maksud. Foto thoraks dapat

mendeteksi efusi pleura dengan jumlah yang lebih kecil yaitu 5 ml. Jika pada foto

thoraks lateral di cubitus di temukan ketebalan 1 cm maka jumlah cairan telah

melebihi 200 cc. Ini merupakan kondisi yang memungkinkan untuk dilakuykan

thoraks sintesis. Pada efusi pleura yang sedang hingga masif dapat mempelihatkan

suatu peningkatan suatu densitas yang homogen yang menyebar pada bagian bawah

paru, selain itu dapat juga terlihat elevasi hemidiaphragma, disposisi kubah

diaphragma pad daerah lateral.

Gambar 1 : Gambaran efusi pleura pada cavum pleura sinistra

Gambar 2 : Gambaran efusi pleura di kedua lapang paru.

(Robin, 2007)

2. Emfisema

Emfisema di tandai oleh adanya pembesaran permanen ronggo udara yang

terletak pada distal bronchiolus terminalis di sertai destruksi dinding rongga tersebut.

Terdapat beberapa penyakit dengan pembesaran rongga udara yang tidak di sertai

destruksi hal ini di sebut “over infiasion” contohnya pelebaran udara di paru

kontralateral setelah pneumonektomi lateral. Emfisema di bagi berdasarkan bentuk

asinus yang terserang, meskipun beberapa bentuk morfologik telah di perkenalkan,

ada 3 bentuk yang paling penting sehubungan dengan PPOK, yaitu :

a. Emfisema sentrilobular (CLE), secara spesifik menyerang bagian

bronchiolus respiratoryus dengan ductus alveolus, dinding-dinding

permukaan berlubang, membesar, bergabung dan akhirnya cendrung

menjadi satu ruang sewaktu dinding-dinding mengalami integrasi.

b. Emfisema panlobular (PLE), merupakan bentuk morfologik yang jarang,

alveolus yang sebelah distal mengalami pembesaran serta kerusakan

secara merata, mengenai bagian asinus central dan perifer.

c. Emfisema asinar distal (paradistal), pada keadaan ini bagian proksimal

dari asinus normal namun bagian distalnya yang terkena emfisema tampak

nyata pada daerah delat pleura. Di sepanjamg septum jaringan ikat terlebi

pada lobules.

Gambar 3 : Gambaran emfisema, terlihat paru yang membesar berisi udara

Gambar 4 : Terlihat pembesaran paru sinistra yang berisi udara

Emfisema yang berat menyababkan bertambahnya volume paru, berkurangnya

gambaran vesikuler, bayangan jangtung yang sempit dan kadang-kadang buale. Bulae

kadang di temukan pada emfisema sedikit menyeluruh (generalisata). (PDPI, 2003)

3. Atelektasis

Atelektasi merupakan suatu kondisi dimana paru-paru tidak dapat berkembang

secara sempurna, dengan keadaan paru colaps, tampak cekung, warna merah

kebiruan serta pleura pada daerah tersebut mengkerut, tampak alveolus yang

mengecil menjadi memanjang dan terjadi penyumbatan pembuluh darah pada septum

alveolus. (Irman, 2007)

Bayangan atelektasis merupakanabnormalitas yang sering di temukan pada foto

paru, dengan gambaran berupa bergesernya fissura, lobus yang colaps tampak opak,

diaphragma ipsilateral tertarik ke arah yang colaps, sela iga menyempit, hiperluscens

lobus yang tidak kolaps karena berkompensasi

.

Gambar 5 : Lobus medius pulmo dextra nampak radio opaque tanda lobus yang

kolaps

Gambar 6 : Lobus colaps nampak lateral

(Darmanto, 2009)

6.2. Carsinoma Paru

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup

keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor

di paru). (PDPI, 2003)

Etiologinya adalah :

a) Merokok

Menurut Van Houtte, merokok merupakan faktor yang berperan paling

penting, yaitu 85% dari seluruh kasus ( Wilson, 2005). Rokok mengandung lebih

dari 4000 bahan kimia, diantaranya telah diidentifikasi dapat menyebabkan

kanker. Kejadian kanker paru pada perokok dipengaruhi oleh usia mulai merokok,

jumlah batang rokok yang diisap setiap hari, lamanya kebiasaan merokok, dan

lamanya berhenti merokok (Stoppler,2010)

b) Polusi udara

Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi udara, tetapi

pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan merokok kretek. Kematian akibat

kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di daerah perkotaan dibandingkan

dengan daerah pedesaan. Hal ini, sebagian dapat dijelaskan dari kenyataan bahwa

kelompok sosial ekonomi yang lebih rendah cenderung hidup lebih dekat dengan

tempat pekerjaan mereka, tempat udara kemungkinan besar lebih tercemar oleh

polusi.

c) Gas Radon

Radon adalah gas yang tidak berwarna dan tidak berbau dihasilkan dari

penguraian radioaktif radium, yang merupakan produk dari peluruhan uranium,

yang ditemukan di lapisan kerak bumi. Produk peluruhan radiasi meng ion kan

materi genetika, sehingga menyebabkan mutasi yang kadang menjadi bersifat

kanker. Radon merupakan penyebab kanker paru paling banyak kedua di AS,

setelah rokok. Risikonya meningkat hinggga 8–16% untuk setiap peningkatan

konsentrasi radon sebesar 100Bq/m³. United States Environmental Protection

Agency (EPA) memperkirakan satu dari 15 rumah di AS memiliki tingkat radon

lebih tinggi dari tingkat rekomendasi 4 picocurie per liter (pCi/l) (148 Bq/m³).

d) Asbestos

Asbestos dapat menyebabkan berbagai penyakit paru-paru, termasuk

kanker paru. Merokok tembakau dan asbestos memberikan efek sinergis dalam

pembentukan kanker paru. Asbestos juga dapat menyebabkan kanker pada pleura,

yang disebut mesotelioma (yang berbeda dari kanker paru).

e) Genetika

Diperkirakan bahwa 8 hingga 14% dari kanker paru disebabkan oleh

faktor diturunkan. Pada orang dengan saudara yang terkena kanker paru, risiko

meningkat hingga 2.4 kali. Hal ini disebabkan oleh adanya kombinasi gen.

Patofisiologi

(Price, 2006)

Manifestasi Klinis

Gejala tidak khas: batuk, sesak napas atau nyeri dada (gejala respirasi) yang

tidak kunjung sembuh dengan pengobatan biasa pada “kelompok risiko”. Suara

serak menandakan telah terjadi kelumpuhan syaraf atau gangguan pada pita suara

Gejala sistemik : penurunan berat badan dalam waktu yang singkat, nafsu

makan menurun, demam hilang timbul. Gejala neurologis : sakit kepala,

lemah/paresesering terjadi jika telah terjadi penyebaran ke otak atau tulang

belakang. Nyeri tulang sering menjadi gejala awal pada kanker yang telah

menyebar ke tulang. (KNPK, 2015)

Deteksi Dini

Sasaran untuk deteksi dini terutama ditujukan pada subyek dengan risiko tinggi

yaitu :

a. Laki -laki, usia lebih dari 40 tahun, perokok

b. Paparan industri tertentu

c. Dengan satu atau lebih gejala: batuk darah, batuk kronik, sesak

napas,nyeri dada dan berat badan menurun. Golongan lain yang perlu

diwaspadai adalah perempuan perokok pasif dengan salah satu gejala di

atasdan seseorang yang dengan gejala klinik : batuk darah, batuk

kronik, sakit dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas.

Riwayat tentang anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru

juga perlu jadi faktor pertimbangan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan

untuk deteksi dini ini, selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan

radio toraks dan pemeriksaan sitologi sputum. Jika ada kecurigaan

kanker paru, penderita sebaiknya segera dirujuk ke spesialis paru.

(PDPI, 2003)

Klasifikasi Ca Paru

a. Karsinoma skuamosa

Karsinoma sel skuamosa menjadi penyebab sekitar 30% kanker paru

b. Karsinoma sel kecil

Berkembang cepat dan menyebar di tahap awal perkembangan penyakit.

60%-70% memiliki penyakit metastatik saat penyakit mulai memberikan

gejala. sangat berkaitan dengan kebiasaan merokok.

c. Adenokarsinoma

40% kanker paru adalah adenokarsinoma, yang biasanya bermula di

jaringan paru perifer

d. Karsinoma sel besar

Sekitar 9% kanker paru adalah karsinoma sel besar

Diagnosis

1. Anamnesis

Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit

paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Keluhan

utamanya antara lain :

a. Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga

purulen)

b. Batuk darah

c. Sesak napas

d. Suara serak

e. Sakit dada

f. Sulit / sakit menelan

g. Benjolan di pangkal leher

h. Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan

dengan rasa nyeri yang hebat

Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :

a. Berat badan berkurang

b. Nafsu makan hilang

c. Demam hilang timbul

d. Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary

osteoartheopathy", trombosis vena perifer dan neuropatia.

Alur Deteksi Kanker Paru

2. Pemeriksaan Fisik

Tampilan umum biasanya menurun. Pemeriksaan fisis paru (suara

napas yang abnormal), benjolan suprafisial pada leher, ketiak atau di

dinding dada , tanda pembesaran hepar atau tanda asites , nyeri ketok di

tulang-tulang.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Radiologis

Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat

bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang

mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi

pleura, tumor satelit tumor

b. CT scan

Tehnik pencitraan ini dapat mendeteksi tumor dengan

ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat.

4. Pemeriksaan khusus

a. Bronkoskopi

Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik

sekaligus dapat dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau

bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan

ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran

napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-

benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah.

b. Biopsi aspirasi jarum

Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan,

misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin

berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum.

c. Sitologi sputum

Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling

mudah dan murah. Semua bahan yang diambil dengan

pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium

Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan

berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat

sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal

alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin

4%. (PDPI, 2003)

Penatalaksanaan

Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multi-

modaliti terapi).

a. Pembedahan

Indikasi pembedahan pada kanker paru yaitu :

1) KPKBSK stadium I dan II

Sebagai “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi

neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA dan ada

kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti

kanker paru dengan sindroma vena kava superior berat.

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi

lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi

maupun pneumonektomi.

b. Radioterapi

Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif

atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari

kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA. Pada

kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif

terapi kuratif.

c. Kemoterapi

Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru.

Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan

(performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky

atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan

menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen

kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti

kanker dapat dilakukan. (PDPI, 2003)

6.3. Atelektasis

Menurut Sudoyo (2006) atelektasis adalah ekspansi tak lengkap atau kolapsnya semua

atau sebagian paru. Keadaan ini sering disebabkan oleh obstruksi bronkus dan kompresi

pada jaringan paru.

Etiologi terjadinya atelectasis yaitu :

1. Instrinsik

a. Bronkus yang tersumbat, misal: tumor bronkus, benda asing, dan cairan

sekresi yg masif

b. Peradangan intraluminar airway

c. Tekanan ekstra pulmonary, diakibatkan oleh pneumothorax, cairan pleura,

peningian diagfragma

d. Paralisis atau paresis gerakan pernafasan

2. Ekstrinsik

a. Pneumothoraks

b. Tumor

c. Pembesaran KGB

d. Pembiusan (anastesia)/pembedahan

e. Pernafasan dangkal

Jenis jenis atelectasis yaitu :

1. Atelektasis resorpsi

Terjadi apabila suatu obstruksi menghambat udara mencapai jalan napas

sebelah distal. Penyebab tersering adalah obstruksi sebuah bronkus oleh sumbat

mukopurulen atau mukus. Kelainan ini dapat mengenai seluruh paru, satu lobus,

satu atau lebih segmen.

2. Atelektasis kompresi

Biasanya berkaitan dengan penimbunan cairan, darah, atau udara di dalam

rongga pleura, yang secara mekanis menyebabkan paru di dekatnya kolaps. Sering

terjadi pada efusi pleura, yang umumnya disebabkan karena gagal jantung

kongestif.

Obstruksi (benda asing, akumulasi mukus)

Kolaps alveolus Udara di dalam alveolus di absorbsi sedikit demi sedikit ke

dalam aliran darah

Menghambat masuknya udara ke alveolus

Pnemuothorax

Udara/cairan masuk ke dalam rongga

pleura

Ekspansi paru menurun

Gangguan ventilasi dan perfusi

Peningkatan tekanan intratoraks

Kolaps paru

Akumulasi cairan di rongga pleura

Penekanan pada paru

Efusi Pleura

Kolaps paru

paru

3. Atelektasis Kontraksi

Terjadi jika fibrosis lokal atau generalisata di paru atau pleura

menghambat ekspansi dan meningkatkan recoil elastik sewaktu ekspirasi

4. Atelektasis adhesive (mikroatelektasis)

NDRS (neonatal respiratory distress

Tuberkulosis, abses paru, bronkiektasis,

pneumoni

Koplaps paru

Menghambat ekspansi paru secara

sempurna

Pembentukan jaringan fibrosis pada parenkim

paru

Peningkatan permeabilitas dinding alveoli

Kolaps paru & complians paru menurun

ADRS (Adult respiratory distress syndrome)

Penurunan tegangan permukaan alveolus

Difisiensi surfaktan

Merusak integritas surfaktan di alveoli

Kolaps alveoli

Akumulasi cairan

(Sudoyo, 2006)

Penegakan diagnosis atelectasis dapat dilihat dari :

1) Manifestasi klinis atelektasis yaitu :

a. Sesak napas

b. Batuk

c. Demam

d. Takikardi

e. Sianosis

f. Berkurangnya pergerakan pada sisi yang sakit

g. Vokal fremitus berkurang

h. Penurunan suara pernapasan pada satu sisi

2) Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi : Gerak napas tertinggal, ics menyempit (disisi yang

mengalami atelektasis)

b. Palpasi : Gerakan napas tertinggal, fremitus raba menurun

c. Perkusi : Pada daerah yg mengalami kolaps akan terdengar pekak

d. Auskultasi : Tidak ada bunyi suara yang ditansmisikan pada daerah

yang kolaps, dan tidak ada bunyi tambahan

3) Pemeriksaan Radiologi

Atelektasis pada lobus paru bagian bawah dextra. Tampak siluet pada bagian

hemidiafragman dextra dengan densitas triangular posteromedial

Atelektasis pada lobus paru bagian medial dextra. Pada foto dada lateral tampak

gambaran segitiga pada bagian hilus

Atelektasis pada lobus paru bagian kanan atas. Tampak elevasi dari fisurra horizontal

Pentalaksanaan Atelektasis

Tujuan pengobatan adalah mengeluarkan dahak dari paru-paru dan kembali

mengembangkan jaringan paru yang terkena. Tindakan yang biasa dilakukan yaitu :

a. Berbaring pada sisi paru-paru yang sehat sehingga paru-paru yang terkena

kembali bisa mengembang

b. Menghilangkan penyumbatan, baik melalui bronkoskopi maupun prosedur

lainnya

c. Latihan menarik nafas dalam ( spirometri insentif )

d. Perkusi (menepuk-nepuk) dada untuk mengencerkan dahak

e. Postural drainase

f. Antibiotik diberikan untuk semua infeksi

g. Pengobatan tumor atau keadaan lainnya

h. Pada kasus tertentu, jika infeksinya bersifat menetap atau berulang,

menyulitkan atau menyebabkan perdarahan, maka biasanya bagian paru-

paru yang terkena mungkin perlu diangkat.

Setelah penyumbatan dihilangkan, secara bertahap biasanya paru-paru yang

mengempis akan kembali mengembang, dengan atau tanpa pembentukan jaringan parut

ataupun kerusakan lainnya.

Penatalaksaan Atelektasis meliputi langkah atau tindakan sebagai berikut :

a. Medis

a) Pemeriksaan bronkoskopi

b) Pemberian oksigenasi

c) Pemberian terapi simtomatis (anti sesak, bronkodilator, antibiotik

dan kortikosteroid)

d) Fisioterapi (masase atau latihan pernapasan)

e) Pemeriksaan bakteriologis

b.  Keperawatan

a) Teknik batuk efektif

b) Pegaturan posisi secara teratur

c) Melakukan postural drainase dan perkusi dada

d) Melakukan pengawasan pemberian medikasi secara teratur

(Sudoyo, 2006)

6.4. Pneumothorax

Menurut Sudoyo (2006) pneumothorax adalah kumpulan udara atau gas dalam rongga

pleura.

Klasifikasi pneumothorax yaitu :

1. Berdasarkan kejadian

a. Pneumothorax spontan

Adalah pneumothorax yang terjadi tiba tiba tanpa adanya suatu penyebab

b. Pneumothorax Primer

Pneumothorax yang terjadi tanpa adanya riwayat penyakit paru yang

mendasari sebelumnya. Biasanya terjadi pada:

a) Individu sehat

b) Dewasa muda

c) Tidak berhubungan dengan aktivitas berat

c. Pneumothorax Sekunder

Pneumothorax yang terjadi karena penyait paru yang mendasarinya (TB

paru, PPOK, asma bronkial, pneumonia, tumor paru, dll)

d. Pneumothorax traumatik

Adalah pneumothorax yang terjadi akibat suatu trauma yang menyebabkan

robeknya pleura, dinding dada, maupun paru.

e. Pneumothorax traumatik bukan iatrogenic

Pneumothorax yang terjadi karena jejas kecelakaan baik terbuka maupun

tertutup.

f. Pneumothorax traumatik iatrogenik

Pneumothorax yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis.

g. Pneumothorax Aksidental

Pneumothorax yang terjadi akibat dari tindakan medis karena

kesalahan/komplikasi tindakan tsb, misal pada biopsi pleura

h. Artifisial

Pneumothorax yang sengaja dilakukan dengan cara mengisi udara

kedalam rongga pleura melalui jarum dengan suatu alat Maxwell Box

.

2. Berdasarkan lokasi

a. Pneumothorax parietalis

b. Pneumothorax mediastinalis

c. Pneumothorax basalis

3. Berdasarkan tingkat kolaps nya jaringan paru

a. Pneumothorax totalis

Pneumothorax yang terjadi apabila seluruh jaringan paru pada satu

hemithorax mengalami kolaps

b. Pneumothorax parsialis

Pneumothorax yang terjadi apabila seluruh jaringan paru yang kolaps

hanya sebagian

4. Berdasarkan jenis fistel

a. Pneumothorax ventil

Pneumothorax yang terjadi dimana fistelnya berfungsi sebagai

ventil sehingga udara dapat masuk ke dalam rongga pleura tetapi tidak

dapat keluar kembali. Akibatnya, tekanan dalam rongga pleura menjadi

tinggi dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral.

b. Pneumothorax fistel terbuka

Pneumothorax yang terjadi dimana fistelnya terbuka sehingga

mempunyai hubungan terbuka dengan bronchus atau dunia luar. Tekanan

dalam pleura menjadi sama dengan tekanan atmosfer.

c. Pneumothorax tertutup

Pneumothorax yang terjadi dimana fistelnya tertutup, udara dalam

rongga pleura terkurung dan akan di reabsorpsi spontan.

Penegakan diagnosis

a) Anamnesis :

a. Rasa nyeri dada seperti ditusuk

b. Sesak napas

c. Kadang disertai batuk

b) Pemeriksaan fisik:

a. Bunyi napas yang terdengar dengan stetoskop akan berkurang

pada sisi yang terkena, seperti udara dalam rongga pleura

mengimbangi suara

b. Perkusi terdengar hipersonor

c. Resonansi vokal dan fremitus taktil menurun

c) Pemeriksaan penunjang :

a. Rontgen thorax

b. CT Scan

c. Ultrasonografi

d. Bronkoskopi

e. Lavage bronchoalveolar

f. Thoracoscopy

Terapi

WSD (water sail drainage) yaitu plastik tabung fleksibel yang dimasukkan

melalui bagian samping dada ke ruang pelura untuk menghilangkan udara atau

cairan dari ruang intrathoracic.

Komplikasi WSD yaitu :

a. Perdarahan

b. Infeksi

c. Edema reexpansion paru