BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan...
56
49 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, dapat diambil kesimpulan antara lain sebagai berikut: 1. Prevalensi kejadian HAP adalah 1,85% pada populasi berisiko terinfeksi dan 0,32% pada populasi seluruh pasien rawat inap. 2. Rerata masa rawat inap pasien HAP secara umum adalah 19,24 ± 14,54 hari, sedangkan rerata masa rawat inap pasien setelah terdiagnosis HAP adalah 10,49 ± 10,36 hari. 3. Hubungan antara faktor prediktor mortalitas dengan masa rawat inap setelah terdiagnosis HAP ditemukan pada faktor riwayat merokok, diabetes, anemia, dan operasi. B. Saran Hasil penelitian ini menunjukkan beberapa faktor prediktor mortalitas yang berpengaruh terhadap rerata masa rawat inap, namun tidak menunjukkan adanya hubungan yang bermakna secara statistik antara faktor prediktor mortalitas dan masa rawat inap.
Transcript of BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan...
49
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan,
dapat diambil kesimpulan antara lain sebagai berikut:
1. Prevalensi kejadian HAP adalah 1,85% pada populasi
berisiko terinfeksi dan 0,32% pada populasi seluruh
pasien rawat inap.
2. Rerata masa rawat inap pasien HAP secara umum adalah
19,24 ± 14,54 hari, sedangkan rerata masa rawat inap
pasien setelah terdiagnosis HAP adalah 10,49 ± 10,36
hari.
3. Hubungan antara faktor prediktor mortalitas dengan
masa rawat inap setelah terdiagnosis HAP ditemukan
pada faktor riwayat merokok, diabetes, anemia, dan
operasi.
B. Saran
Hasil penelitian ini menunjukkan beberapa faktor
prediktor mortalitas yang berpengaruh terhadap rerata
masa rawat inap, namun tidak menunjukkan adanya
hubungan yang bermakna secara statistik antara faktor
prediktor mortalitas dan masa rawat inap.
48
infeksi nosokomial, seperti pada pasien yang
membutuhkan perawatan intensif setelah mengalami
infeksi.
Dari 70 pasien yang menjadi subjek penelitian, 25
pasien mengalami perpindahan lokasi rawat inap. Delapan
pasien dipindahkan ke ICU, lima pasien ke ICCU, empat
pasien ke Dahlia 3, dua pasien ke Bougenvil 3, serta
bangsal Bougenvil 4, Cendana 1, Cendana 2, Cendana 3,
Cendana 5, dan Instalasi Rawat Inap III (VIP) masing-
masing satu pasien. Hasil uji ANOVA menunjukkan bahwa
hubungan perpindahan lokasi rawat inap dengan rerata
masa rawat inap bermakna secara statistik dengan p
value 0,012.
C. Kekurangan Penelitian
Kekurangan penelitian yang paling utama adalah
keterbatasan sampel dikarenakan periode waktu yang
diambil hanyalah tahun 2012. Keterbatasan lainnya
adalah catatan medis yang kurang lengkap, sehingga
beberapa sampel tidak bisa diambil data secara
menyeluruh.
47
Bougenvil 3 dan IMC sebanyak lima orang. Pada ruang
perawatan intensif (ICU dan ICCU) masing-masing
terdapat empat pasien yang terinfeksi HAP, begitu juga
dengan pasien pada bangsal Bougenvil 4, Cendana 1,
serta Anggrek 1. HAP juga menginfeksi tiga pasien
masing-masing pada bangsal Cendana 2 dan 3, serta
Instalasi Rawat Inap 3 (VIP). Dua orang terinfeksi HAP
di bangsal Bougenvil 2 serta satu orang pasien pada
bangsal Bougenvil 1, Cendana 5, dan Dahlia 5. Hasil uji
ANOVA ini dianggap cukup bermakna dengan p value 0,05.
Menurut Evelliard (2001), perpindahan lokasi rawat
inap akan memberikan risiko yang lebih besar kepada
pasien untuk mengalami infeksi nosokomial dengan
perbandingan sebanyak 2,5 kali lipat dibandingkan
dengan pasien yang tidak mengalami perpindahan lokasi
rawat inap. Perpindahan dapat menjadi sebab terjadinya
infeksi nosokomial dimana pasien akan terpapar dengan
berbagai mikroorganisme yang berbeda pada masing masing
bangsal, kontak yang lebih banyak dengan pasien lain
ataupun tenaga kesehatan yang terdapat koloni
mikroorganisme tertentu. Selain itu, perpindahan juga
dapat terjadi saat kondisi pasien kritis yang dimana
saat itu risiko untuk mengalami infeksi nosokomial
meningkat. Perpindahan juga dapat disebabkan oleh
46
mortalitas yang memiliki nilai p<0,2 yaitu stroke
(p=0,190) dan kanker (p=0,205) Hasil analisis
menunjukkan faktor prediktor mortalitas yang bermaknya
secara statistik adalah riwayat merokok (p=0,037) dan
operasi (p=0,077) sedangkan lima faktor prediktor
mortalitas lainnya memiliki nilai p<0,1. Pada analisis
ini juga didapatkan nilai R2 sebesar 0,258 yang berarti
adanya pendekatan sebesar 25,8% saat adanya faktor
prediktor mortalitas terhadap masa rawat inap. Namun,
koefisien konstanta yang bernilai minus dan standard
error yang tinggi, menjadikan analisis ini tidak
bermakna karena jumlah sampel yang terlalu sedikit.
IV. Analisis lokasi rawat inap terhadap masa rawat
inap
Lokasi rawat inap dianalisis bivariat dengan
mengunakan uji ANOVA untuk menguji rerata masa rawat
inap pasien Hospital-Acquired Pneumonia (HAP). Analisis
dibagi berdasarkan ruang rawat pasien di bangsal
Instalasi Rawat Inap I, ruang perawatan intensif (ICU
dan ICCU), Instalasi Rawat Inap III (VIP), dan ruang
immediate medical care (IMC). Jumlah pasien yang
terinfeksi HAP tertinggi pada bangsal Dahlia 2 yaitu
sebanyak 12 pasien pada tahun 2012. Berikutnya diikuti
oleh bangsal Dahlia 4 sebanyak enam pasien, kemudian
45
Berba et.al. (1999) mengemukakan bahwa HAP meningkatkan
masa rawat inap pasien dibandingkan pasien tanpa
infeksi HAP. Penelitian ini mengungkapkan bahwa setelah
terdiagnosis HAP, rerata masa rawat inap adalah 10,49
± 10,36 hari. Analisis bivariat antara faktor prediktor
mortalitas dengan masa rawat inap setelah terdiagnosis
HAP menunjukkan beberapa faktor prediktor mortalitas
yang bermakna secara statistik terhadap masa rawat inap
setelah terdiagnosis HAP, diantaranya riwayat merokok
(p=0,001), diabetes (p=0,030), anemia (p=0,011),
operasi (p=0,007) dan transfusi darah (p=0,007).
Menurut Graves (2007) diabetes merupakan salah
satu faktor komorbiditas yang berpengaruh terhadap masa
rawat inap, bersama dengan faktor komorbiditas lain
seperti stroke, kanker, dan anemia. Tingginya angka
kejadian infeksi nosokomial pada pasien diabetes dengan
kontrol kadar gula darah yang lemah menunjukkan bahwa
hiperglikemi mungkin menjadi faktor risiko independen
terhadap berkembangnya infeksi nosokomial (Pomposelli,
1998).
Analisis multivariat dengan cara regresi linear
dilakukan pada faktor prediktor mortalitas yang
bermakna secara statistik (riwayat merokok, anemia,
operasi, transfusi darah) dan faktor prediktor
44
Analisis multivariat dilakukan pada faktor
prediktor mortalitas yang bermakna secara statistik
(p<0,05) dan faktor prediktor lain yang memiliki nilai
p<0,2 dengan metode analisis regresi linear. Hasil
analisis menunjukkan bahwa hanya transfusi darah yang
merupakan faktor prediktor mortalitas yang bermakna
secara statistik (p=0,027). Namun, tidak adanya
hubungan langsung antara intervensi transfusi darah
dengan infeksi HAP makan dapat diambil kesimpulan bahwa
faktor intervensi transfusi darah tidak bermakna secara
klinis walaupun bermakna secara statistik. Selain itu,
hasil analisis menunjukkan nilai R2 sebesar 0,466,
dimana hal ini berarti ada pendekatan sebesar 46,6%
antara tiap-tiap faktor prediktor terhadap masa rawat
inap secara umum. Dalam analisis ini, nilai standard
error lebih tinggi daripada nilai koefisien konstanta,
sehingga dapat disimpulkan bahwa analisis ini tidak
bermakna karena jumlah sampel yang terlalu sedikit.
III. Analisis hubungan faktor prediktor mortalitas
dengan rerata masa rawat inap setelah terdiagnosis
HAP
Rerata masa rawat inap setelah terdiagnosis HAP
didapatkan dengan mengurangi antara waktu terjadinya
luaran klinis dengan waktu diagnosis HAP ditegakkan.
43
antara lain kanker dan anemia. Pasien kanker terpapar
dengan berbagai macam infeksi dimana terjadinya
immunosupresi dari malignansi, juga berbagai macam
terapi seperti kemoterapi yang memperluas risiko pasien
menerima infeksi (Kamboj, 2009). Sedangkan anemia
sebagai faktor prediktor yang bermakna terhadap rerata
masa rawat inap seperti disebutkan oleh Graves (2007).
Operasi dan transfusi menjadi faktor prediktor
mortalitas dalam kategori intervensi klinis yang
bermakna. Graves (2007) menyatakan bahwa transfusi
darah berhubungan dengan masa rawat inap pasien
Hospital-Acquired Pneumonia (HAP), sedangkan Taylor
(2002) menyebutkan bahwa transfusi packed red cell
berhubungan dengan infeksi nosokomial dan terdapat pola
peningkatan risiko infeksi terhadap jumlah komponen
darah yang ditransfusikan.
Operasi menjadi salah satu faktor prediktor
mortalitas yang bermakna karena adanya intervensi
langsung terhadap tubuh pasien, baik terbuka maupun
tertutup. Thompson (2006) mengungkapkan bahwa Hospital-
Acquired Pneumonia (HAP) berhubungan dengan operasi
intra-abdominal dimana terjadi peningkatan masa rawat
inap sebesar 55% pada pasien operasi yang terinfeksi
HAP.
42
pasien, dan juga bergantung pada faktor komorbiditas
lain.
Riwayat merokok menjadi salah satu faktor umum
yang bermakna karena rokok berpengaruh pada ketahanan
umum tubuh pasien. Pada data penelitian ini, 21,9%
subjek memiliki riwayat merokok. Menurut Huttunen
(2007), pasien dengan riwayat merokok membutuhkan
perawatan di ICU lebih sering daripada pasien tanpa
riwayat merokok pada episode infeksi nosokomial.
Sedangkan menurut Graves (2007) merokok merupakan salah
satu faktor yang mempengaruhi lama rawat inap pada
pasien Hospital-Acquired Pneumonia. Pasien dengan
riwayat merokok memiliki risiko yang lebih besar untuk
mengalami infeksi nosokomial dan perawatan di ICU
(Delgado-Rodriguez, 2003).
Onset infeksi menjadi salah satu faktor prediktor
mortalitas yang bermakna karena merupakan variabel
epidemiologis penting yang berhubungan dengan jenis
patogen penginfeksi dan outcome pasien. Early-onset HAP
memiliki prognosis yang lebih baik (Lynch, 2001)
sedangkan late-onset HAP sangat berkaitan dengan
morbiditas dan mortalitas pasien (Moine, 2002).
Pada kategori faktor prediktor mortalitas kedua,
yaitu komorbiditas, terdapat dua faktor yang bermakna,
41
rerata masa rawat inap pada masing-masing faktor
prediktor.
Pada kategori faktor umum, terdapat tiga faktor
prediktor yang dianalisis, yaitu kelompok usia lebih
dari 60 tahun, jenis kelamin, pasien rujukan dari rumah
sakit lain, pasien rawat darurat saat sebelum dirawat
di rumah sakit, perpindahan lokasi rawat inap selama di
rumah sakit, onset infeksi, dan riwayat merokok. Dari
ketujuh faktor prediktor tersebut, yang memiliki p
value kurang dari 0,05 adalah perpindahan lokasi rawat
inap, onset infeksi, dan merokok.
Perpindahan lokasi rawat inap yang terjadi pada 25
dari 70 subjek menjadi bermakna dimungkinkan terjadi
karena adanya perubahan keadaan lingkungan pasien,
sehingga paparan mikroorganisme terhadap pasien pun
menjadi lebih banyak. Menurut Garner (1996) salah satu
kunci dalam pengendalian infeksi di rumah sakit adalah
pembatasan perpindahan pasien, karena akan mengurangi
adanya transmisi mikroorganisme di rumah sakit. Namun,
keadaan pasien tertentu, misalnya pasien yang harus
dipindahkan ke ICU karena keadaan kritis pun juga
berpengaruh, karena kondisi ketahanan tubuh pasien
dalam melawan mikroorganisme berbeda pada masing-masing
40
Gambar 4. Frekuensi infeksi HAP pada tiap lokasi rawat
inap
II. Analisis hubungan faktor prediktor mortalitas
dengan rerata masa rawat inap umum
Terdapat 19 variabel faktor prediktor mortalitas
yang bisa dikategorikan menjadi tiga, yaitu faktor
umum, komorbiditas, dan intervensi klinis. Uji T
digunakan sebagai analisis bivariat untuk menguji
0
2
4
6
8
10
12
14
Lokasi Rawat
Anggrek 1
Bougenvil 1
Bougenvil 2
Bougenvil 3
Bougenvil4
Cendana 1
Cendana 2
Cendana 3
Cendana 5
Dahlia 2
Dahlia 3
Dahlia 4
Dahlia 5
Unit Stroke
VIP
ICU
ICCU
IMC
39
sedangkan rerata masa rawat inap pada pasien yang telah
terdiagnosis HAP adalah 10,49 ± 10,36 hari.
Tabel 7. Analisis bivariat antara lokasi rawat
inap dengan masa rawat inap secara umum
*uji ANOVA
Tabel 8. Hasil analisis bivariat antara lokasi
rawat inap kedua dengan masa rawat inap pasien
secara umum
*uji ANOVA
Lokasi rawat N Rerata + SD P*
Anggrek 1 4 46,50 + 16,30 0,05
Bougenvil 1 1 22,00
Bougenvil 2 2 35,00 + 0,00
Bougenvil 3 5 18,20 + 5,81
Bougenvil 4 4 24,75 + 16,28
Cendana 1 4 20,25 + 13,62
Cendana 2 3 22,67 + 14,64
Cendana 3 3 19,00 + 8,66
Cendana 5 1 19,00
Dahlia 2 12 11,42 + 9,14
Dahlia 3 4 16,50 + 11,82
Dahlia 4 6 13,50 + 10,65
Dahlia 5 1 41
Unit stroke 4 14,00 + 22,760
VIP 3 11,67 + 5,13
ICU 4 16,50 + 7,60
ICCU 4 16,75 + 8,81
IMC 5 21,00 + 24,55
Lokasi rawat N Rerata + SD P*
Bougenvil 3 2 15,50 + 2,12 0,01
Bougenvil 4 1 18,00
Cendana 1 1 70,00
Cendana 2 1 62,00
Cendana 3 1 27,00
Cendana 5 1 25,00
Dahlia 3 4 14,75 + 9,605
VIP 1 13,00
ICU 8 29,50 + 11,46
ICCU 5 18,80 + 14,45
38
sampel, 25 pasien mengalami perpindahan lokasi rawat
yang dapat diasosiasikan dengan masa rawat inap umum
yang bermakna secara statistik (p=0,01). Pada sampel
yang mengalami perpindahan lokasi rawat inap, jumlah
terbanyak adalah pada ICU (N=8) diikuti dengan ICCU
(N=5).
Analisis bivariat antara lokasi rawat inap pertama
maupun kedua dengan masa rawat inap setelah
terdiagnosis HAP tidak memunculan hubungan yang
bermakna secara statistik (p>0,05) sehingga tidak
dibahas pada hasil penelitian ini.
B. Pembahasan
I. Ikhtisar data
Pada tahun 2012 di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
terdapat 70 kasus Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)yang
termasuk dalam kriteria inklusi penelitian ini. Rerata
usia pasien adalah 55,18 tahun. 51,43% pasien merupakan
pasien laki-laki, sedangkan sisanya 49,57% adalah
pasien perempuan. Berdasarkan kelompok usia, 38,57%
dari total pasien merupakan pasien lanjut usia (≥60
tahun) serta 61,43% pasien berusia di bawah 60 tahun.
Rerata masa rawat inap umum pada pasien Hospital-
Acquired Pneumonia (HAP) adalah 19,24 + 14,54 hari,
37
faktor riwayat merokok yang bermakna secara statistik
(p=0,037) dan operasi (p=0,077).
Lokasi rawat inap dan usaha pengendalian infeksi
merupakan salah satu faktor penting untuk mencegah
terjadinya infeksi nosokomial, dalam hal ini adalah
Hospital-Acquired Pneumonia (HAP). RSUP Dr. Sardjito
memiliki beberapa instalasi rawat inap dan bangsal
perawatan yang berbeda. Instalasi Rawat Inap I memiliki
15 bangsal dengan tiap-tiap bangsal memiliki
pengelompokkan pasien dengan kasus-kasus tertentu.
Selain itu juga terdapat Instalasi Rawat Inap VIP dan
ruang perawatan intensif seperti Intensive Care Unit
(ICU) dan Intensive Cardiac Care Unit (ICCU). Pada
Instalasi Rawat Darurat, terdapat ruang IMC untuk
pasien yang membutuhkan observasi lanjutan dibawah
pengawasan IRD. Hasil analisis bivariat antara lokasi
rawat inap pasien dengan masa rawat inap umum
mengungkapkan hubungan yang bermakna secara statistik
(p=0,05). Pada uji ini didapatkan pula bahwa angka
kejadian HAP tertinggi berada pada bangsal Dahlia 2
(N=12) dan diikuti bangsal Dahlia 4 (N=6).
Pada tabel 3 dinyatakan bahwa asosiasi antara
perpindahan lokasi rawat dengan masa rawat inap umum
bermakna secara statistik (p=0,008). Pada jumlah
36
beberapa faktor prediktor mortalitas memiliki nilai
p<0,05 sehingga asosiasinya dengan masa rawat inap
dapat dianggap bermakna secara statistik. Faktor
prediktor mortalitas tersebut antara lain riwayat
merokok (p=0,001), diabetes (p=0,030), anemia
(p=0,011), tindakan operasi (p=0,007), serta transfusi
darah (p=0,007). Bersama dengan faktor prediktor
mortalitas lain dengan nilai p<0,2 yaitu stroke
(p=0,190), analisis dilanjutkan dengan analisis
multivariat dengan metode regresi linear.
Tabel 6. Analisis multivariat* antara faktor
prediktor mortalitas dengan masa rawat inap
setelah terdiagnosis HAP
*regresi linear dengan enter method, 90% CI
Analisis multivariat yang dilakukan antara faktor
prediktor mortalitas dengan masa rawat inap umum pasien
HAP menunjukkan bahwa hanya faktor transfusi darah saja
yang bermakna secara statistik (p=0,027), sedangkan
analisis multivariat faktor prediktor mortalitas dengan
masa rawat inap setelah terdiagnosis HAP memunculkan
Variabel Koefisien
B
Std
Error t P R2
(Constant) -1,037 10,755 -0,096 0,923 0,258
Riwayat merokok -6,454 2,933 -2,200 0,032
Diabetes 5,774 3,564 1,620 0,110
Stroke 0,356 3,208 0,111 0,912
Kanker 0,154 2,625 0,059 0,953
Anemia -1,721 3,205 -0,537 0,593
Operasi 4,963 2,755 1,801 0,077
Transfusi darah 3,748 2,600 1,441 0,155
35
Seperti yang ditunjukkan pada tabel 3, hasil
analisis bivariat pada faktor prediktor mortalitas
dengan masa rawat inap umum menunjukkan bahwa terdapat
asosiasi yang bermakna (p<0,05) antara beberapa faktor
prediktor mortalitas, seperti perpindahan lokasi rawat
(p=0,007), onset (p=0,038), riwayat merokok (p=0,018),
kanker (p=0,007), anemia (p=0,019), tindakan operasi
(p=0,002), dan transfusi darah (p=0,000). Bersama
dengan faktor prediktor lain dengan nilai p<0,2, faktor
prediktor mortalitas yang bermakna dilanjutkan dengan
analisis multivariat dengan metode regresi linear.
Tabel 5. Analisis multivariat* antara faktor
prediktor mortalitas dengan masa rawat inap umum
*regresi linear dengan enter method, 90% CI
Sedangkan hasil analisis bivariat antara faktor
prediktor mortalitas dengan masa rawat inap setelah
terdiagnosis HAP yang diungkapkan oleh tabel 4,
Variabel Koefisien
B
Std
error t P R2
(Constant) 10,641 17,484 0,609 0,545 0,466
Rawat darurat -5,650 4,880 -1,158 0,252
Perpindahan
lokasi rawat
5,978 3,741 1,598 0,116
Onset 5,166 3,613 1,430 0,158
Riwayat merokok -5,662 3,765 -1,504 0,138
Stroke 2,756 4,995 0,552 0,583
Kanker -4,723 3,795 -1,245 0,218
Penyakit jantung 2,224 3,052 0,729 0,469
Anemia 0,414 4,046 0,102 0,919
Nasogastric tube 4,359 3,676 1,186 0,241
Kateter urin 2,429 3,083 0,788 0,434
Operasi 5,348 3,737 1,431 0,158
Transfusi darah 7,418 3,262 2,274 0,027
34
Tabel 4. Analisis bivariat antara faktor
prediktor mortalitas dengan masa rawat inap
setelah terdiagnosis HAP
*uji T
Variabel N Mean (days) P*
Faktor umum
Usia >60 tahun
<60 tahun
27
43
10,07
10,74
0,794
Jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
36
34
10,33
10,65
0,900
Rujukan Ya
Tidak
40
30
11,55
9,07
0,324
Rawat darurat Ya
Tidak
63
7
10,08
14,14
0,328
Perpindahan
lokasi rawat
Ya
Tidak
25
45
12,44
9,40
0,233
Onset Early-onset
Late-onset
17
53
9,88
10,68
0,785
Riwayat merokok Ya
Tidak
14
56
4,43
12,00
0,001
Komorbiditas
Diabetes Ya
Tidak
9
61
6,11
11,13
0,030
Stroke Ya
Tidak
13
57
7,08
11,26
0,190
Kanker Ya
Tidak
23
47
12,74
9,38
0,205
Penyakit jantung Ya
Tidak
30
40
10,30
10,63
0,898
Penyakit saluran
kemih
Ya
Tidak
41
29
10,95
9,83
0,658
Fraktur Ya
Tidak
6
64
11,67
10,38
0,855
Anemia Ya
Tidak
51
19
12,10
6,16
0,011
Intervensi klinis
Nasogastric tube Ya
Tidak
25
45
10,11
11,16
0,688
Kateter urin Ya
Tidak
31
39
11,71
9,51
0,382
Trakeostomi Ya
Tidak
1
69
2,00
10,61
0,413
Operasi Ya
Tidak
23
47
15,22
8,17 0,007
Transfusi darah Ya
Tidak
31
39
14,32
7,44 0,007
33
Tabel 3. Analisis bivariat antara faktor
prediktor mortalitas dengan masa rawat inap umum
*uji T
Variabel N Mean (days) P*
Faktor umum
Usia >60 tahun
<60 tahun
27
43
19,56
19,09
0,898
Jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
36
34
18,17
20,44
0,516
Rujukan Ya
Tidak
40
30
19,85
18,50
0,703
Rawat darurat Ya
Tidak
63
7
18,25
28,43
0,078
Perpindahan
lokasi rawat
Ya
Tidak
25
45
25,40
15,78
0,007
Onset Early onset
Late onset
17
53
12,94
21,30
0,038
Riwayat merokok Ya
Tidak
14
56
13,43
20,73 0,018
Komorbiditas
Diabetes Ya
Tidak
9
61
13,67
20,10
0,217
Stroke Ya
Tidak
13
57
13,00
20,70
0,084
Kanker Ya
Tidak
23
47
25,87
16,04
0,007
Penyakit jantung Ya
Tidak
30
40
16,13
21,63
0,118
Penyakit saluran
kemih
Ya
Tidak
41
29
20,78
17,14
0,304
Fraktur Ya
Tidak
6
64
24,67
18,77
0,344
Anemia Ya
Tidak
51
19
21,73
12,68
0,019
Intervensi klinis
Nasogastric tube Ya
Tidak
25
45
23,40
16,98
0,076
Kateter urin Ya
Tidak
31
39
22,39
16,79
0,110
Trakeostomi Ya
Tidak
1
69
3,00
19,51
0,262
Operasi Ya
Tidak
23
47
27,91
15,04
0,002
Transfusi darah Ya
Tidak
31
39
26,35
13,64
<0,0001
32
penggunaan nasogastric tube, kateter urin, tindakan
trakeostomi, operasi, dan transfusi darah.
Tabel 2. Analisis univariat pada faktor prediktor
mortalitas
Variabel N Persentase
Faktor umum
Usia ≥60 tahun
<60 tahun
27
43
38,6
61,4
Jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
36
34
51,4
48,6
Rujukan Ya
Tidak
40
30
57,1
42,9
Rawat darurat Ya
Tidak
63
7
90,0
10,0
Perpindahan lokasi
rawat
Ya
Tidak
25
45
35,7
64,3
Onset Early-onset
Late-onset
17
53
24,3
75,7
Riwayat merokok Ya
Tidak
14
56
20,0
80,0
Komorbiditas
Diabetes Ya
Tidak
9
61
12,9
87,1
Stroke Ya
Tidak
13
57
18,6
81,4
Kanker Ya
Tidak
23
47
32,9
67,1
Penyakit jantung Ya
Tidak
30
40
42,9
57,1
Penyakit saluran kemih Ya
Tidak
41
29
58,6
41,4
Fraktur Ya
Tidak
6
64
8,6
91,4
Anemia Ya
Tidak
51
19
72,9
27,1
Intervensi klinis
Nasogastric tube Ya
Tidak
25
45
35,7
64,3
Kateter urin Ya
Tidak
31
39
44,3
55,7
Trakeostomi Ya
Tidak
1
69
1,4
98,6
Operasi Ya
Tidak
23
47
32,9
67,1
Transfusi darah Ya
Tidak
31
39
55,7
44,3
31
adalah 19,24 + 14,54 sedangkan masa rawat inap setelah
terdiagnosis HAP adalah 10,49 ± 10,36 hari. Gambar 3
menyatakan bahwa luaran klinis yang terjadi adalah
62,9% meninggal dunia dan 37,1% pulang, baik dalam
keadaan sembuh ataupun atas permintaan sendiri.
Tabel 1. Analisis univariat variabel tergantung
Gambar 3. Luaran klinis pada subjek penelitian
Secara umum, faktor prediktor mortalitas dapat
dibagi menjadi 3 kategori, yaitu faktor umum,
komorbiditas, dan intervensi klinis. Faktor umum yang
dianalisis adalah kelompok usia, jenis kelamin,
rujukan, rawat darurat, perpindahan lokasi rawat,
onset, dan riwayat merokok. Faktor komorbiditas yang
dianalisis adalah diabetes, stroke, kanker, penyakit
jantung, penyakit saluran kemih, fraktur, dan anemia.
Sedangkan intervensi klinis yang dianalisis adalah
Hidup; 37,10%
Meninggal; 62,90%
Variabel Mean (days) Range (days)
Masa rawat inap total 19,24 ± 14,54 1 – 70
Masa rawat inap setelah
terdiagnosis HAP
10,49 ± 10,36 1 - 38
30
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian
Berdasarkan data yang diambil dari Panitia
Pengendali Infeksi RSUP Dr. Sardjito tahun 2012,
terdapat 70 kasus Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)
dari populasi berisiko terinfeksi sebanyak 3.778 orang
(prevalensi 1,85%) dan 21.590 orang total pasien rawat
inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta (0,32%). Populasi
berisiko terinfeksi adalah pasien dengan usia lanjut,
masa tirah baring lama, pemakaian instrument terkait
saluran nafas, penggunaan nasogastric tube, kondisi
paru abnormal, dan obesitas.
Terdapat 2 jenis infeksi Hospital-Acquired
Pneumonia (HAP) berdasarkan onset, antara lain early-
onset dan late-onset. Dalam analisis ini, masa rawat
inap umum pasien Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)
dihitung dari waktu terjadinya luaran klinis dikurangi
waktu masuk perawatan, sedangkan masa rawat inap
setelah terdiagnosis HAP dihitung dari waktu terjadinya
luaran klinis dikurangi dengan waktu pasien
terdiagnosis HAP. Tabel 1 menungkapkan rerata masa
rawat inap umum pada pasien HAP di RSUP Dr. Sardjito
29
H. Analisis Hasil
Analisis hasil yang digunakan dalam penelitian ini
adalah:
1. Uji T digunakan untuk menganalisis uji beda rerata
masa rawat inap menurut kelompok faktor prediktor.
2. Uji ANOVA digunakan untuk menganalis uji beda
rerata masa rawat inap menurut lokasi rawat inap.
3. Uji regresi linear digunakan untuk menganalisis
hubungan antara faktor prediktor mortalitas dengan
masa rawat inap.
28
17 Trakeostomi Pasien yang mengalami
trakeostomi selama
perawatan
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
18 Operasi Pasien yang menjalani
operasi terbuka maupun
tertutup selama
perawatan
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
19 Transfusi darah Pasien yang mengalami
transfusi darah selama
perawatan
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
20 Masa rawat inap Masa rawat inap dihitung
dengan mengurangi
tanggal keluar dengan
tanggal masuk
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Hari Numerik
27
8 Diabetes Pasien dengan riwayat
penyakit diabetes
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
9 Stroke Pasien yang dirawat
karena stroke atau
mempunyai riwayat stroke
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
10 Kanker Pasien yang didiagnosis
mengalami kanker
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
11 Penyakit jantung Pasien yang dirawat
karena penyakit jantung
atau mempunyai riwayat
penyakit jantung
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
12 Penyakit saluran
kemih
Pasien yang dirawat
karena penyakit saluran
kemih atau mempunyai
riwayat
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
13 Fraktur Pasien yang dirawat
karena fraktur
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
14 Anemia Pasien dengan tingkat HB
<13g/dL pada laki-laki
dan <12g/dL pada
perempuan
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
15 Nasogastric tube Pasien yang menggunakan
NGT selama perawatan
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
16 Kateter urin Pasien yang menggunakan
kateter urin selama
perawatan
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
26
G. Definisi Operasional dan Skala Pengukuran
No Variabel Pengertian Alat ukur Cara ukur Parameter Skala
1 Usia Usia pasien lebih dari
60 tahun
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
≥ 60 tahun
< 60 tahun
Nominal
2 Jenis kelamin Jenis kelamin pasien Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Laki-laki
Perempuan
Nominal
3 Rujukan Pasien yang dirujuk dari
rumah sakit lain
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
4 Rawat darurat Pasien yang masuk ke IRD
sebelum dirawat di
bangsal rumah sakit
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
5 Perpindahan
lokasi rawat
Pasien yang mengalami
perpindahan lokasi rawat
selama di rumah sakit
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
6 Onset Onset infeksi Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Early-onset
Late-onset
Nominal
7 Riwayat merokok Pasien dengan riwayat
merokok
Catatan
medis
Baca
catatan
medis
Ya
Tidak
Nominal
25
rumah sakit sampai pasien keluar dari rumah sakit, baik
hidup maupun meninggal dunia.
Variabel tergantung kedua dalam penelitian ini
adalah masa rawat inap pada pasien setelah terdiagnosis
HAP. Masa rawat inap setelah terdiagnosis HAP ini
dihitung sejak pasien terdiagnosis HAP sampai dengan
pasien keluar dari rumah sakit, baik dalam luaran
klinis meninggal dunia maupun hidup, sembuh atau atas
permintaan sendiri.
24
i. stroke
j. kanker
k. penyakit jantung
l. penyakit saluran kemih
m. fraktur
n. anemia
o. nasogastric tube
p. kateter urin
q. trakeostomi
r. operasi
s. transfusi darah
Variabel-variabel bebas dijelaskan dalam definisi
operasional pada halaman 25.
Penderita HAP didefinisikan sebagai seseorang
yang mengalami pneumonia setelah > 48 jam mulai
menjalani rawat inap di rumah sakit dan bukan pada masa
inkubasi bakteri saat memulai perawatan di rumah sakit
dan bukan disebabkan oleh pemasangan ventilator
mekanik.
II. Variabel tergantung
Variabel tergantung pertama dalam penelitian ini
adalah masa rawat inap pada pasien yang terdiagnosis
HAP secara umum. Masa rawat inap didefinisikan sebagai
lama pasien dirawat sejak mulai menjalani rawat inap di
23
E. Instrumen Penelitian
I. Catatan medis
II. Cara penelitian
Penelitian dilakukan dengan metode observasi
catatan medis pasien rawat inap di RSUP Dr. Sardjito
yang memenuhi kriteria inklusi. Kemudian data pasien
akan dikelompokkan berdasarkan penyakit yang mendasari
saat perawatan HAP kemudian dihubungkan dengan masa
rawat inap.
F. Variabel Penelitian
I. Variabel bebas
Variabel bebas dalam penelitian ini adalah faktor
prediktor luaran klinis pada penderita HAP, antara
lain:
a. usia
b. jenis kelamin
c. rujukan
d. rawat darurat
e. perpindahan lokasi rawat
f. onset
g. riwayat merokok
h. diabetes
22
Gambar 2. Alur penentuan subjek penelitian
II. Metode Sampling
Metode sampling yang digunakan adalah total
sampling dari semua catatan medis pasien rawat inap
dengan kode ICD-10 J16.8 dan dengan diagnosis Hospital-
acquired Pneumonia (HAP) di RSUP Dr. Sardjito pada
tahun 2012.
Kriteria inklusi : pasien dewasa dengan catatan
medis cukup lengkap, yaitu catatan medis yang memiliki
data demografis dan klinis dasar lengkap (usia, jenis
kelamin, penyakit dasar, intervensi klinis).
21.590 pasien rawat inap di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta tahun 2012
3778 pasien rawat inap berisiko terinfeksi
70 pasien HAP dewasa memenuhi kriteria
inklusi subjek penelitian
70 pasien dianalisis hubungan faktor
prediktor mortalitasnya dengan masa rawat
inap pasien
21
C. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Penelitian
Penelitian dilaksanakan selama bulan Februari 2013 di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan menggunakan data
sekunder dari catatan medis pasien rawat inap yang
terdiagnosis HAP.
D. Populasi Penelitian
I. Populasi
a. populasi target
Populasi target adalah pasien dengan
diagnosis Hospital-Acquired Pneumonia (HAP).
b. populasi terjangkau
Populasi target adalah pasien rawat inap
terdiagnosis HAP dengan kode ICD-10 J16.8 di
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada tahun 2012.
c. eligible subject
Eligible subject adalah pasien HAP dewasa
dengan kode ICD-10 J16.8 di RSUP Dr. Sardjito
yang memenuhi kriteria inklusi.
20
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Desain penelitian dilakukan dengan rancangan penelitian
observasional analitik dengan metode retrospective
cohort study.
Gambar 1. Desain penelitian
B. Subjek Penelitian
Subjek penelitian adalah pasien rawat inap dengan
diagnosis Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) pada tahun
2012 di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Hospital-
Acquired
Pneumonia
(HAP)
Faktor
Prediktor
Mortalitas (+)
Faktor
Prediktor
Mortalitas (-)
Masa Rawat
Inap
retrospektif
penelitian
dimulai
19
G. Kerangka Konsep
H. Hipotesis
Terdapat hubungan antara faktor prediktor mortalitas
dengan masa rawat inap pada pasien Hospital-acquired
Pneumonia (HAP) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada
tahun 2012.
Faktor
Risiko Variabel
Prediktor Luaran
Klinis
Demografik
Rujukan
Rawat darurat
Perpindahan
Riwayat merokok
Diabetes
Stroke
Kanker
Penyakit jantung
Penyakit saluran kemih
Fraktur
Anemia
Intervensi klinis
HAP
Luaran klinis
Meninggal Hidup
Early
onset
Late
onset
Masa
rawat
inap
18
masker, gaun, kacamata, maupun pelindung lainnya akan
mengurangi risiko transmisi mikroorganisme dari pasien
ke tenaga kesehatan.
F. Kerangka Teori
Faktor risiko
internal:
Penggunaan antibiotik
yang irasional
Tingkat keparahan
penyakit utama
Status nutrisi
HAP
Early onset
Late onset
Hidup
Meninggal
Masa rawat inap
sebelum
terdiagnosis HAP
Patogen penyebab
H influenza
S pneumoniae
Methicillin susceptible S.
aureus
Patogen penyebab
P aeruginosa
Acitenobacter
Methicillin resistant S.
aureus
Faktor risiko
eksternal:
Masa rawat inap
Intervensi klinis
Perpindahan pasien
Penempatan pasien
Faktor Prediktor Mortalitas
Riwayat penyakit yang mendasari
Komorbiditas
Keadaan immunocompromized
Implementasi PPI pada HAP
Intervensi klinis
Masa rawat inap
setelah
terdiagnosis HAP
P
P
I
17
(clinical governance). Pada tingkat rumah sakit,
terdapat Panitia Pengendali Infeksi yang terdiri dari
berbagai macam satuan, seperti administrasi, ahli
penyakit infeksi, ahli bedah, ahli mikrobiologi,
farmasi, kesehatan dan keselamatan kerja, dan lain
lain. Fungsi utama Panitia Pengendalian Infeksi adalah
membentuk peraturan-peraturan-peraturan dan prosedur
mengenai pencegahan infeksi di rumah sakit tersebut
(Murphy et.al.,2001).
Garner (1996) menyatakan bahwa ada beberapa dasar
penting dalam pengendalian infeksi di rumah sakit.
Pertama, cuci tangan adalah langkah paling penting
untuk mengurangi risiko transmisi mikroorganisme dari
seeorang ke orang lainnya atau ke tempat yang berbeda
pada orang yang sama. Mencuci tangan dilakukan sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien maupun darah atau
cairan tubuh lainnya. Kedua, penempatan pasien.
Penempatan pasien pada ruang rawat pribadi dapat
mengurangi transmisi mikroorganisme dibandingkan dengan
ruang rawat bersama. Ketiga, perpindahan pasien yang
terinfeksi. Pembatasan perpindahan atau pergerakan
pasien yang terinfeksi akan mengurangi adanya
kesempatan transmisi mikroorganisme di rumah sakit.
Selain itu, penggunaan alat pelindung diri seperti
16
Johnston (2011) pada 69 pasien HAP di Kanada, rata-rata
masa rawat inap adalah 53,3 hari perawatan. Penelitian
lain dari Graves et.al. (2007) menyebutkan bahwa 27
pasien HAP di Australia memiliki rata-rata masa rawat
inap selama 15,19 hari. Sementara itu, penelitian Berba
et.al. (1999) mengemukakan bahwa HAP meningkatkan masa
rawat inap sebanyak hampir dua kali lipat, dari rata-
rata 15,1 hari perawatan pada 456 pasien non-HAP
menjadi rata-rata 29,7 hari perawatan pada pasien HAP
di rumah sakit di Filipina
Namun, faktor lain seperti keinginan pasien untuk
tinggal lebih lama di rumah sakit akan meningkatkan
risiko terjadinya HAP, sehingga dapat mempengaruhi
korelasi langsung antara HAP dan masa rawat inap
(Glance et.al., 2009).
E. Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Healthcare-associated infection (HCAI) adalah
infeksi yang terjadi pada pasien atau tenaga kesehatan
sebagai hasil dari intervensi perawatan kesehatan.
Menurut Hawker et.al. (2005), pengendalian infeksi
dapat menurunkan tingkat infeksi nosokomial hingga 32%
di Amerika Serikat dan 10-15% di Inggris. Pengendalian
infeksi adalah bagian penting dari tata kelola klinis
15
D. Masa Rawat Inap
Masa Rawat Inap atau Length of Stay (LOS) dapat
didefinisikan sebagai lamanya hari perawatan pasien di
rumah sakit. Secara umum dapat dihitung dari awal
pasien masuk ke rumah sakit (admission) sampai dengan
pasien keluar (discharge) atau meninggal dunia. Masa
rawat inap yang terlalu panjang dapat mencerminkan
ketidakefisiensian pada perawatan pasien, sedangkan
masa rawat inap yang terlalu pendek dapat berpengaruh
pada outcome pasien, seperti tingkat pemulihan maupun
kenyamanan pasien (OECD, 2011).
Pasien dengan kondisi HAP akan mengalami
peningkatan masa rawat inap di intensive care unit
(ICU), peningkatan lama perawatan di rumah sakit, serta
biaya perawatan pun juga akan bertambah (Connelly,
2009). Menurut Kollef et.al. (2005) pada 835 pasien HAP
di Amerika Serikat, rata-rata masa rawat inap adalah
15,2 hari. Sedangkan menurut penelitian Rosenthal
et.al. (2003) pada rumah sakit di Argentina, 307 pasien
dengan HAP (exposed) mengalami rata-rata masa rawat
inap di ICU sebanyak 19,68 hari dibandingkan dengan 307
pasien kontrol (unexposed) yang mengalami masa rawat
inap di ICU sebanyak 10.73 hari. Hal ini berarti adanya
perbedaan rata-rata sebanyak 8,95 hari. Menurut
14
mereka yang dirawat pada bangsal geriatri. Selain itu,
juga terdapat faktor adverse event saat dirawat di
rumah sakit, seperti jatuh, deep vein thrombosis,
reaksi anafilaktik, dan lain lain. Intervensi klinis
pun mempengaruhi pula, seperti penggunaan kateter,
nasogastric tube, terapi obat anti inflamasi non-
steroid, terapi obat anti-koagulan, dan lain-lain.
Penyakit atau faktor risiko penyerta, seperti obesitas,
riwayat stroke, keganasan, jejas spinal, infeksi, serta
anemia saat perawatan.
Penyakit pada system saraf pusat menjadi salah
satu faktor prediktor mortalitas yang signifikan,
karena pada kondisi ini, dapat terjadinya penurunan
refleks batuk, melemahkan mekanisme menelan, dan
perubahan pada pola pernafasan. Keadaan-keadaan
tersebut akan memudahkan masuknya mikroorganisme
patogen penginfeksi HAP ke dalam saluran pernafasan
bawah (Fortaleza et. al., 2009). Selain komorbiditas
dan intervensi klinis, faktor demografi seperti usia
lebih dari 60 tahun juga menjadi salah satu faktor
prediktor mortalitas yang bermakna (Connelly, 2009).
13
adalah Streptococcus alpha (33,3%), Staphylococcus
aureus (33,3%), E coli (11,1%), dan K pneumoniae
(22,2%).
C. Faktor Prediktor Mortalitas
Menurut Kollef et.al. (2005), pada 835 pasien HAP
yang dirawat di Amerika Serikat tahun 2002-2003,
terdapat berbagai macam faktor prediktor mortalitas
seperti riwayat kanker (23,6%), keadaan metastasis
(4,7%), terapi immunosupresan (19,0%), riwayat
peripheral vascular disease (13,8%), diabetes (28,6%),
riwayat penyakit liver kronis (3,2%), riwayat penyakit
paru-paru kronis (51,6%), riwayat penyakit ginjal
kronis (14,4%), penyakit kardiovaskular (47,4%),
keadaan immunocompromized (2,9%), HIV positif (0,6%),
riwayat stroke (15,6%), riwayat amputasi (4,9%),
riwayat CABG (9,9%), CHF (27,8%), riwayat PTCA (6,8%),
terapi insulin (10,4%), riwayat TIA (5,3%), riwayat
respiratory distress syndrome (0,2%), serta riwayat
AICD (0,6%).
Penelitian Graves et.al. (2007) menyebutkan
terdapat banyak faktor yang mempengaruhi dalam masa
rawat inap, seperti kondisi kegawatan pasien saat
dirujuk dari rumah sakit lain, riwayat merokok, atau
12
B. Klasifikasi HAP Berdasarkan Onset
Onset infeksi merupakan variabel epidemiologis
yang penting, karena merupakan faktor risiko patogen
spesifik dan outcome pasien yang terinfeksi. Early-
onset HAP didefinisikan sebagai infeksi yang terjadi
pada 4 hari pertama perawatan, biasanya memiliki
prognosis yang lebih baik, dan kebanyakan disebabkan
oleh bakteri yang sensitif terhadap antibiotik.
Sedangkan late-onset HAP merupakan infeksi yang terjadi
pada hari ke-5 perawatan atau seterusnya, kebanyakan
disebabkan oleh bakteri yang resisten (multi-drug
ressistant), dan diasosiasikan dengan dengan
peningkatan morbiditas maupun mortalitas pasien.
Bakteri patogen yang menyerang pada early onset
adalah Haemophyllus influenza, Streptococcus pneumonia,
dan Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus
(Lynch, 2001). Late-onset HAP kebanyakan disebabkan
oleh bakteri gram negatif seperti P aeruginosa,
Enterobactericeae, Acitenobacter, atau Methicillin-
ressistant Staphylocccus aureus (MRSA). Menurut Hisyam
dan Suseno (1998) pada kejadian HAP di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta dari tahun 1990 sampai dengan
1994, bakteri tipikal terbanyak adalah Klabsiella
pneumoniae (100%), sedangkan bakteri campuran terbanyak
11
Staphylococcus aureus menyebabkan 20% kasus HAP dan 13%
bakteremia (Richards et. al., 1999).
Terdapat beberapa faktor risiko lain dalam
terjadinya infeksi nosokomial, termasuk HAP, dimana
menurut Eveillard (2001) transfer pasien baik
intrahospital (antar bangsal perawatan) maupun
interhospital menjadi salah satu faktor risiko
terjadinya infeksi nosokomial. Hal ini terjadi karena
pasien dapat terpapar berbagai macam mikroorganisme
yang berbeda di tiap bangsal, dan juga kontak dengan
lebih banyak tenaga medis maupun pasien lain yang
mungkin terkolonisasi oleh mikroorganisme tertentu atau
bahkan terinfeksi.
Diagnosis klinis HAP ditentukan sebagai berikut:
Pasien dengan temuan positif pada kultur bakteri dari
saluran pernafasan lebih setelah lebih dari 2 hari
setelah hari pertama dirawat di rumah sakit (Kollef
et.al., 2005). Selain itu, juga adanya temuan klinis
seperti demam dengan suhu >38.8° C, leukositosis
(jumlah leukosit >10.000/mm3) atau leukopenia (jumlah
leukosit <4.000/mm3), sekresi purulen pada trakea, dan
temuan infiltrat yang baru atau persisten pada rontgen
thorax.
10
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, Acinetobacter
sp terdapat pada 55-85% kasus, sedangkan kokus gram
negatif seperti Staphylococcus aureus terjadi pada 20-
30% kasus, dan 40% kasus adalah polimikrobial (Lynch,
2001). Faktor risiko lain seperti tingkat keparahan
penyakit utama, pemakaian alat bantu pernapasan mekanik
(ventilator), durasi perawatan di rumah sakit, dan
terapi antibiotik yang tidak adekuat atau rasional akan
mempengaruhi bakteri penginfeksi HAP.
Resistensi antimikrobial (microbial resistance)
juga salah satu faktor yang berpengaruh terhadap jenis
bakteri penginfeksi HAP. Menurut The National
Nosocomial Infection Surveillance System yang dikutip
Lynch (2001), di rumah sakit dan fasilitas kesehatan
lainnya di Amerika Serikat, dalam data sejak tahun
1970, disimpulkan bahwa beberapa patogen merupakan
penginfeksi oportunistik pada pasien Intensive Care
Unit (ICU), antara lain Acitenobacter sp, Methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA), dan
Enterobacter sp, sementara bakteri lain seperti
Klabsiella pneumoniae dan Pseudomonas aeruginosa
memiliki angka prevalensi yang menurun. Sebuah analisis
di 97 rumah sakit di Amerika Serikat menyebutkan bahwa
9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)
Menurut ATS (2005), hospital-acquired pneumonia
adalah infeksi nosokomial dengan jumlah kasus terbanyak
kedua di Amerika Serikat. Dalam 1000 orang yang dirawat
di rumah sakit, diperkirakan terdapat 5-15 kasus HAP,
dengan tingkat insidensi yang meningkat 6 sampai dengan
20 kali lipat pada pasien dengan alat bantu pernapasan
mekanik (ventilator).
Angka mortalitas HAP berkisar antara 30% sampai
dengan 70%, namun kebanyakan pasien kritis yang
terinfeksi HAP meninggal karena penyakit utamanya,
bukan disebabkan langsung oleh infeksi HAP. Kematian
yang berhubungan dengan HAP diperkirakan sebesar 33%
sampai dengan 50% (ATS, 2004). Namun, angka mortalitas
pasien yang mendapatkan terapi antibiotik yang adekuat
lebih rendah 13% daripada pasien yang diterapi dengan
antibiotik empirik yang setelah pemeriksaan kultur,
ditemukan bahwa patogen tersebut resisten dengan
antibiotik tersebut (Uvizl et al, 2011).
Bakteri patogen yang menyebabkan infeksi HAP ada
berbagai macam. Bakteri gram positif, seperti
8
Anemic during
hospital stay
2,63 hari (2,25-
3,06)
Emergency admission 2,23 hari (1,90-
2,61 hari)
Interhospital
transfer
2,57 hari (2,13-
3,10 hari)
Admitted to
geriatric unit
0,97 hari (0,78-
1,22 hari)
2. Berba, et.al. prospective
cohort,
635 pasien
179 HAP
456 non-HAP
Diagnosis HAP Catatan
medis
Masa rawat
inap
Catatan
medis
Pasien dengan
HAP mean masa
rawat inap 29,7
hari
Pasien tanpa HAP
mean masa rawat
inap 15,1 hari
p value <0,001
3. Rosenthal,
et.al.
prospective
cohort,
614 pasien
307 HAP
307 non-HAP
Diagnosis HAP Catatan
medis
Masa rawat
inap
Catatan
medis
Pasien dengan
HAP mean masa
rawat inap 19,68
hari
Pasien tanpa HAP
mean masa rawat
inap 10,73 hari
p value <0.000
7
E. Keaslian Penelitian
No. Penulis,
Tahun
Desain,
Besar Sampel
Variabel Bebas Cara
Pengukuran
Variabel
Tergantung
Cara
Pengukuran
Hasil
1. Graves
et.al.,2007
prospective
cohort,
4.488 pasien
37 HAP
27 pasien
termasuk
inklusi masa
rawat inap
<40 hari
Any adverse event
during hospital stay
Catatan
medis
Masa rawat
inap
Catatan
medis
2,90 hari (2,43-
3,48 hari )
Deep vein thrombosis 2,81 hari (1,78-
4,42 hari )
Gastrointestinal
bleeding
1,36 hari (1,09-
1,70 hari)
NSAID therapy 1,98 hari (1,72-
2,29 hari)
Anti-coagulant
therapy
2,45 hari (2,08-
2,89 hari)
History of stroke 2,24 hari (1,82-
2,75 hari)
Malignancy 2,03 hari (1,72-
2,39 hari)
Coronary artery
disease
1,49 hari (1,27-
1,75 hari)
Obesity 1,74 hari(1,50-
2,02 hari)
Diabetes 1,98 hari(1,68-
2,34 hari)
Dyspnea during
hospital stay
2,06 hari (1,78-
2,38 hari)
Admitted with
fracture/dislocation
2,66 hari (2,10-
3,38 hari)
6
III. Bagi peneliti, dapat memberikan gambaran lebih
jelas mengenai hubungan faktor prediktor
mortalitas dan masa rawat inap pada pasien HAP,
dan juga dapat menjadi dasar untuk penelitian
lebih lanjut.
5
C. Tujuan Penelitian
I. Tujuan umum adalah untuk mengetahui hubungan
antara faktor prediktor mortalitas dengan masa
rawat inap pada pasien HAP di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta pada tahun 2012.
II. Tujuan khusus adalah sebagai berikut:
a. Mengevaluasi prevalensi HAP di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta tahun 2012.
b. Mengevaluasi masa rawat inap pada pasien HAP
di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2012.
c. Menilai hubungan antara faktor prediktor
mortalitas dengan masa rawat inap pada pasien
HAP di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun
2012.
D. Manfaat Penelitian
I. Bagi pasien, dapat meningkatkan awareness terhadap
faktor risiko HAP dan kemungkinan-kemungkinan yang
akan terjadi, seperti masa perawatan di rumah
sakit serta hubungannya dengan biaya perawatan.
II. Bagi rumah sakit, dapat menjadi bahan evaluasi
mengenai masa rawat inap kasus HAP yang dalam hal
ini akan berpengaruh pada tingkat perputaran
tempat tidur (bed turn over) rumah sakit dan
kapasitas perawatan.
4
komorbiditas terjadinya HAP yang bermakna, antara lain
adalah penyakit pada sistem saraf pusat dan ginjal.
Sedangkan menurut Kollef et.al. (2005), penyakit
kardiovaskular dan immunocompromized juga menjadi
faktor komorbiditas yang signifikan.
Infeksi nosokomial, dalam hal ini HAP, berpengaruh
pada length of stay atau masa rawat inap pasien dan
pada akhirnya berhubungan dengan biaya perawatan
pasien. Penelitian Glance et.al. (2011) menyebutkan
bahwa infeksi nosokomial, termasuk HAP, berpengaruh
secara signifikan dengan masa rawat inap dan biaya yang
dikeluarkan pasien untuk perawatan. Selain itu,
tingginya prevalensi HAP dan dampak signifikan pada
masa rawat inap dan terapi menjadikan HAP salah satu
kunci dalam penentuan total biaya perawatan (Baker
et.al, 2000).
B. Perumusan Masalah
Dari uraian mengenai latar belakang penelitian di
atas, maka dapat dirumuskan pertanyaan penelitian
sebagai berikut: Bagaimana hubungan faktor prediktor
mortalitas dan masa rawat inap pada pasien Hospital-
Acquired Pneumonia (HAP) di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta?
3
HAP merupakan infeksi nosokomial dengan jumlah
tertinggi kedua di Amerika Serikat, dan berhubungan
langsung dengan peningkatan angka mortalitas,
morbiditas, serta kenaikan biaya perawatan. Insidensi
cukup tinggi, antara lain antara 5 sampai dengan 15
kasus per 1.000 pasien, ditambah jumlah yang meningkat
6-20 kali pada pasien yang dirawat di layanan Intensive
Care Unit (ICU) dan menggunakan ventilator. Beberapa
studi juga menunjukkan bahwa HAP menyebabkan lama
perawatan pasien di rumah sakit bertambah rata-rata 7-9
hari (ATS, 2005) Namun, Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia (2003) menyebutkan, angka kejadian infeksi
HAP yang sebenarnya terjadi di Indonesia tidak
diketahui, karena balum ada studi komprehensif secara
nasional, dan hanya terdapat studi-studi yang dilakukan
oleh beberapa rumah sakit pemerintah dan swasta.
Tingkat mortalitas infeksi HAP adalah sekitar 30-
70%, namun pada pasien kritis, kebanyakan kematian
disebabkan oleh penyakit dasar kronis daripada infeksi
tersebut. Penyakit dasar tersebut merupakan faktor
komorbiditas HAP, seperti chronic heart disease,
cerebrovascular disease, neoplastic disease, serta
keadaan umum yang lemah (Miyashita, 2012). Menurut
Fortaleza et.al. (2009) terdapat beberapa faktor
2
lebih dari 48-72 jam setelah pemasangan ventilator
(ATS, 2005). Kasus NVHAP terjadi pada instalasi rawat
inap dan terjadi pada pasien yang tidak menggunakan
ventilator, ataupun ditemukan positif bakteri pada
pasien dengan ventilator selama kurang dari 48 jam
setelah pemasangan (Connelly, 2009).
Patogen yang menyebabkan HAP berbeda dengan
patogen yang menyebabkan infeksi CAP. Hal ini
dipengaruhi oleh penggunaan antibotik berlebih dan
tidak rasional, serta penggunaan terapi immunomodulator
yang mulai berkembang (Lynch, 2001).
ATS (2005) menyebutkan bahwa onset infeksi HAP
adalah variabel epidemiologis penting dan merupakan
faktor risiko untuk patogen spesifik, serta berpengaruh
pada prognosis pasien. Early-onset HAP merupakan
infeksi yang terjadi pada 4 hari pertama perawatan,
biasanya memiliki prognosis yang lebih baik dan
kebanyakan disebabkan oleh bakteri yang sensitif
terhadap antibiotik. Late-onset HAP adalah infeksi yang
terjadi pada hari ke-5 perawatan dan seterusnya,
kebanyakan disebabkan oleh bakteri multi-drug resistant
(MDR) yang meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas
pasien.
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Penelitian
Pneumonia adalah penyakit infeksi yang menyerang
parenkim paru-paru. Menurut Kollef et.al. (2005),
selain community-acquired pneumonia (CAP) yang
disebabkan oleh patogen umum seperti Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophillus
influenza, dan lain lain, terdapat kategori Health-care
associated pneumonia (HCAP) dan Hospital-acquired
pneumonia (HAP). Health-care associated pneumonia
(HCAP) adalah infeksi yang dimana pada pasien ditemukan
kultur positif bakteri pernafasan selama 2 hari setelah
perawatan di pelayanan kesehatan, hemodialisis jangka
panjang, atau perawatan di rumah sakit 30 hari
sebelumnya tanpa penggunaan ventilator. Sedangkan
Hospital-acquired pneumonia (HAP) dapat dibagi lagi
menjadi dua subtipe, yaitu Ventilator-associated
pneumonia (VAP) dan Non-ventilator associated pneumonia
(NVHAP). VAP adalah kasus infeksi pneumonia yang
berhubungan langsung dengan intubasi endotrakeal yang
dihubungkan dengan ventilator mekanik untuk membantu
proses pernapasan pasien, dan ditemukan positif bakteri
xii
ABSTRACT
Background : Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) is the second-most nosocomial infection in the United States which directly associated to the increase of mortality, morbidity, and hospital costs. HAP is associated to patients’ length of stay (LOS) in hospital and could be one of the evaluations of infection control in hospital.
Objectives : The research was done to evaluate the prevalence of HAP, LOS, and the relationship between predicting factors of mortality and LOS in Dr. Sardjito General Hospital in 2012.
Methods : The research was a retrospective cohort study. The research subjects were the inpatients diagnosed with HAP in Dr. Sardjito General Hospital in 2012. The variables that were assessed could be divided into 3 groups, general factors, comorbidity, and clinical intervention. The variables then analyzed with univariate, bivariate, and multivariate analysis.
Results : The prevalence of HAP in Dr. Sardjito General Hospital were 0,32% among all the hospitalized patients and 1,85% of the high risk population. The mean of patients’ entire LOS were 19,24 � 14,54 days and the mean of patients’ LOS after diagnosed with HAP were 10,49 � 10,36 days. Bivariate analysis showed the relationship between predicting factors of mortality and entire LOS were the intrahospital transfer, onset, smoking history, cancer, anemia, and surgical procedure, meanwhile the relationship between predicting factors of mortality and LOS after diagnosed with HAP were smoking history, diabetes, cancer, anemia, and surgical procedure. Multivariate analysis showed no significant relationship between predicting factors of mortality and LOS.
Conclusion : There were the relationship between the predicting factors of mortality and LOS
Keywords : Hospital-Acquired Pneumonia (HAP), nosocomial infection, length of stay, predicting factors of mortality.
xi
INTISARI
LATAR BELAKANG : Hospital-Acquired Pneumonia (HAP)merupakan infeksi nosokomial dengan jumlah tertinggi kedua di Amerika Serikat dan berhubungan langsung dengan peningkatan mortalitas, morbiditas, serta kenaikan biaya perawatan. HAP berpengaruh pada masa rawat inap pasien dan dapat menjadi evaluasi program pengendalian infeksi pada rumah sakit.TUJUAN PENELITIAN :Tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi prevalensi HAP dan masa rawat inap pada pasien HAP, menilai hubungan antara faktor prediktor mortalitas dengan masa rawat inap pada pasien HAP di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2012.METODE PENELITIAN : Penelitian ini dilakukan dengan rancangan kohort retrospektif. Subjek penelitian adalah pasien HAP di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada tahun 2012. Variabel yang diamati antara lain faktor demografis dan umum, komorbiditas, dan intervensi klinis. Data kemudian dianalisis univariat, bivariat, dan multivariat.HASIL PENELITIAN : Prevalensi HAP di RSUP Dr. Sardjito adalah 1,85% dari populasi berisiko dan 0,32% dari total pasien rawat inap. Rerata masa rawat inap umum pasien HAP adalah 19,24 � 14,54 hari, sedangkan rerata masa rawat inap pasien setelah terdiagnosis HAP adalah 10,49 � 10,36 hari. Analisis bivariat menunjukkan asosiasi faktor prediktor mortalitas dengan masa rawat inap umum yaitu perpindahan lokasi rawat, onset, riwayat merokok, kanker, anemia, operasi, dan transfusi darah. Sedangkan pada masa rawat inap setelah terdiagnosis HAP ditemukan hubungan dengan faktor riwayat merokok, anemia, operasi, dan transfusi darah. Analisis multivariat menunjukkan hubungan yang tidak bermakna antara faktor prediktor mortalitas dengan masa rawat inap.KESIMPULAN : Terdapat hubungan antara faktor prediktor mortalitas dengan masa rawat inap pada pasien HAP di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
KATA KUNCI : Hospital-acquired pneumonia (HAP), infeksi nosokomial, masa rawat inap, faktor prediktor mortalitas.
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 …………………………………………………………………………………………………………….20Gambar 2 …………………………………………………………………………………………………………….22Gambar 3 …………………………………………………………………………………………………………….31Gambar 4 …………………………………………………………………………………………………………….40
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 1 ……………………………………………………………………………………………………………….31Tabel 2 ……………………………………………………………………………………………………………….32Tabel 3 ……………………………………………………………………………………………………………….33Tabel 4 ……………………………………………………………………………………………………………….34Tabel 5 ……………………………………………………………………………………………………………….35Tabel 6 ……………………………………………………………………………………………………………….36Tabel 7 ……………………………………………………………………………………………………………….39Tabel 8 ……………………………………………………………………………………………………………….39
viii
4. Analisis Lokasi Rawat Inap terhadap Masa Rawat Inap ……………………………………………………………. 45
C. Kekurangan Penelitian ……………………………………………………. 48BAB V Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan ………………………………………………………………………………………….49B. Saran ……………………………………………………………………………………………………….49
Daftar Pustaka …………………………………………………………………………………………….51Lampiran …………………………………………………………………………………………………………….54
vii
DAFTAR ISI
Halaman Judul ……………………………………………………………………………………………… iHalaman Pengesahan ………………………………………………………………………………… iiHalaman Pernyataan ………………………………………………………………………………… iiiPrakata ……………………………………………………………………………………………………………… ivDaftar Isi ……………………………………………………………………………………………………… viiDaftar Tabel ………………………………………………………………………………………………… ixDaftar Gambar ……………………………………………………………………………………………… xIntisari …………………………………………………………………………………………………………… xiAbstract …………………………………………………………………………………………………………… xiiBAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang Penelitian ……………………………………….. 1B. Perumusan Masalah ………………………………………………………………. 4C. Tujuan Penelitian ………………………………………………………………. 5D. Manfaat Penelitian ……………………………………………………………. 5E. Keaslian Penelitian …………………………………………………………. 7
BAB II Tinjauan PustakaA. Hospital-Acquired Pneumonia ……………………………………. 9B. Klasifikasi HAP Berdasarkan Onset ……………………. 12C. Faktor Prediktor Mortalitas ……………………………………. 13D. Masa Rawat Inap ……………………………………………………………………. 15E. Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit ………………. 16F. Kerangka Teori ………………………………………………………………………. 18G. Kerangka Konsep ……………………………………………………………………. 19H. Hipotesis ……………………………………………………………………………………. 19
BAB III Metode PenelitianA. Jenis Penelitian ………………………………………………………………… 20B. Subjek Penelitian ………………………………………………………………. 20C. Waktu dan Tempat Pelaksanaan Penelitian ……. 21D. Populasi dan Subjek Penelitian ……………………………. 21E. Instrumen Penelitian ………………………………………………………. 23F. Variabel Penelitian …………………………………………………………. 23G. Definisi Operasional dan Skala Pengukuran … 26H. Analisis Hasil ………………………………………………………………………. 29
BAB IV Hasil dan PembahasanA. Hasil Penelitian …………………………………………………………………. 30B. Pembahasan …………………………………………………………………………………. 38
1. Ikhtisar Data …………………………………………………………………. 382. Analisis Hubungan Faktor Prediktor
Mortalitas dengan Rerata Masa RawatInap Umum ……………………………………………………………………………. 40
3. Analisis Hubungan Faktor Prediktor Mortalitas dengan Rerata Masa RawatInap Setelah Terdiagnosis HAP ………………………. 44
vi
menjadi motivasi penulis selama berkuliah di
Fakultas Kedokteran UGM.
Penulis berharap skripsi ini dapat bermanfaat bagi
banyak pihak, walaupun penulis sadar masih banyak
kekurangan dalam penelitian maupun penulisan skripsi
ini. Oleh karena itu penulis mengharapkan masukan dan
bimbingan dari berbagai pihak agar menjadi lebih baik
lagi di masa depan.
Yogyakarta, 1 Maret 2013
Penulis,
Nezzar Erraldin
