BAB IVANALISIS KASUS

Dilaporkan, kasus an. MIF/Laki-laki/13 tahun dengan diagnosis Dengue Shock Syndrome (DSS). Pada saat di IGD, dilakukan Pedriatric Assessment Triangle (PAT) pada pasien dimana didapatkan :

1. Appeareance

Tonus

: Pasien bisa bergerak secara spontan, bisa

duduk, bisa berdiri hanya sebentar karena

merasa lemas. Interactiveness: Pasien sadar, dapat memberikan respon ke

sekitar

Consolability : Pasien tampak gelisah.

Look/Gaze: Kontak mata (+) dengan pemeriksa.

Speech/Cry : Dapat berbicara lancar sesuai dengan umur.

2. Work of Breathing

Abnormal airway sounds: Snoring (-), Muffled (-), Stridor (-),

Grunting (-), Wheezing (-).

Abnormal Positioning: Sniffing position (-), Tripoding (-),

Prefers seated posture (+).

Retractions

: SC (-), IC (-), SS (-), E (-).

Flaring

: (-)

3. Circulation to Skin

Pallor

: (+)

Mottling

: (-)

Sianosis

: (-)

Dari pemeriksaan PAT yang dilakukan, didapatkan gangguan pada tampilan umum dimana pasien tampak gelisah, pada usaha nafas didapatkan adanya abnormal positioning yang lebih nyaman dalam posisi duduk dan gangguan pada sirkulasi dimana pasien tampak pucat. Setelah, pemeriksaan PAT secara umum, dilakukan pemeriksaan survey primer seperti berikut :

1. Evaluasi tanda vital : TD 100/50, Nadi 123 dengan isi/tegangan Kurang, frekuensi napas 26x/menit, temperature 38.8C.

2. Penilaian Airway

: Bebas, tidak ada obstruksi jalan napas,

bunyi napas abnormal seperti stridor (-)

3. Penilaian Breathing: Nafas spontan, adekuat, sesak (+), napas

cuping hidung(-), retraksi iga/suprasternal (-), dada simetris dan dinamis. Bunyi paru ves (+/+) normal, rh (-), wh (-).4. Penilaian Circulation : nadi teraba lemah, teratur, kualitas kurang, frekuensi 123 x/menit, perdarahan (-), akral dingin (+), CRT > 2 detik.5. Penilaian Disability : PCS (pediatric coma scales) 13 (E3M5V5)6. Penilaian Exposure : Luka di ekstremitas (-).Dari survey primer, didapatkan bahwa pasien mengalami syok.

Secara klinis, syok terbagi ke dalam 3 fase, yaitu :

Gejala KlinisKompensasiDekompensasiIrreversibel

Kehilangan Darah %25%25-40%>40%

Frekuensi JantungTakikardia +Takikardia ++Takikardia/Bradikardi

Volume NadiNormal/MenurunMenurun +Menurun ++

Pengisian KapilerNormal/MeningkatMeningkat +Meningkat ++

KulitDingin, pucatDingin, mottledPucat mati

RRTakipnue +Takipnue ++Sighing respiration

Tingkat Kesadaran Agitasi ringanBerkooperasiBereaksi hanya pada rasa sakit atau tidak responsive

Berdasarkan gejala klinisnya, anak ini telah mengalami syok fase kompensasi yang membutuhkan penatalaksanaan segera untuk mencegah terjadi perburukan.

Tatalaksana syok awal :

O2 2L/menit via nasal canule. IVFD RL 20 cc/kgBB ( 880 cc dalam dua line IVFD, dalam waktu secepatnya, kocor ( kemudian evaluasi, respon (+) TD : 100/70, nadi 110x/menit, isi dan tegangan cukup lanjutkan dengan -> IVFD RL 10 cc/kgBB -> 440 cc/jam (110 tetes/menit, makro) -> re-evaluasi tanda-tanda vital, diturunkan bertahap sesuai dengan kondisi. Pantau diuresis / 3 jam Pantau tanda vital/jam Cek Hb,Ht,Trombosit Serial /4 jam Cek PT,apTT, SGOT,SGPT,CRP, ureum,kreatinin,elektrolit Cek Rontgen Thorax ap/lateralPemeriksaan Penunjang Lainnya :

IgM dan IgG Dengue

Antigen NS1Setelah dilakukan tatalaksana awal, maka dilakukan secondary survey dimana didapatkan :

Dari anamnesis, diketahui bahwa anak Sejak 5 hari SMRS, penderita mengalami demam (+), demam muncul mendadak, demam naik langsung tinggi, terus menerus, batuk (+), pilek (-), nyeri saat menelan (+), nyeri di telinga (-), sakit kepala (+), kejang (-), nyeri di belakang bola mata (-), nyeri sendi (+), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), bintik-bintik perdarahan di kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) buang air besar berwarna hitam (-). BAB dan BAK biasa. Penderita belum dibawa berobat.

3 hari SMRS, penderita masih mengalami demam tinggi, batuk (+), pilek (-), nyeri saat menelan (+), nyeri di telinga (-), sakit kepala (+), kejang (-), nyeri di belakang bola mata (-), nyeri sendi (+), badan terasa pegal-pegal (+), mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), bintik-bintik perdarahan di kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) buang air besar berwarna hitam (-). BAB dan BAK biasa. Penderita dibawa ke dokter dan diberi azitromicin 1x500 mg tagrigen 3 x 1 tabdan flucadex 3x1 tab namun demam masih tinggi.

3 hari SMRS penderita dibawa ke RS Bhayangkara dan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan didapatkan hasil Hb 14.1, Leukosit 4100, trombosit 146.000, Ht 41, DC : 0/0/1/70/17/4 dan dirujuk ke RSMH karena kamar penuh dengan Diagnosis TDBD grade III. Penderita dibawa ke IGD RSMH dengan kaki dan tangan dingin dan di chalenge dengan RL 10 cc/kgbb. BAK terakhir pukul 06.30 WIB. Penderita dirawat di High Care Unit bagian Departemen Ilmu Kesehatan Anak.

Riwayat penyakit dahulu belum pernah mendapat penyakit dengan keluhan yang sama. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit yang sama di lingkungan sekitar disangkal. Riwayat kehamilan ibu normal dan riwayat kelahiran anak normal ditolong dokter. Riwayat makanan mendapat ASI usia 0 2 tahun. Susu formula usia 6 bulan 2 tahun. Bubur susu usia 6 bulan 8 bulan. Bubur nasi usia 8 bulan 12 bulan. Nasi biasa umur 12 bulan sekarang. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan normal. Riwayat imunisasi tidak lengkap. Riwayat perkembangan mental normal. Status gizi kurang.

Berdasarkan gejala-gejala yang timbul pada anak tersebut, mengindikasikan bahwa anak tersebut mengalami syok akibat demam berdarah dengue atau Dengue Shock syndromes berdasarkan kriteria WHO, yaitu :

1. Demam akut selama 2-7 hari.

2. Adanya minimal satu dari manifestasi perdarahan (uji torniquet positif, ekimosis, purpura, petekie, perdarahan pada mukosa, hematemesis, melena).

3. Gangguan sirkulasi, ditandai oleh penurunan tekanan darah, nadi meningkat, isi dan tegangan kurang, akral dingin.

4. Kriteria laboratorium :

Trombositopenia (20%).

Anak ini termasuk ke dalam Dengue Syok Syndrom grade III dimana memenuhi kriteria adanya tanda DBD grade I dan II yang ditambah kegagalan sirkulasi (isi dan tegangan nadi lemah, hearth rate yang meningkat, tangan dan kaki yang dingin, hipotensi). Serta adanya dukungan hasil lab dengan kesan trombositopenia dan peningkatan hematokrit lebih dari 20%. Diagnosis banding bisa didapatkan dengan mengenali pola perjalanan penyakit seseorang. Pada awalnya penderita mengalami demam tinggi secara mendadak kurang lebih lima hari yang lalu. Demam menandakan adanya suatu proses infeksi, sehingga yang akan kita lakukan selanjutnya adalah menentukan mikroorganisme apa yang telah menginfeksi penderita, beberapa penyakit infeksi memiliki pola demam yang spesifik, seperti pada kasus ini, pada kasus ini didapatkan bahwa demam yang dialami oleh penderita adalah demam yang mendadak tinggi dan muncul secara tiba-tiba, dimana ini merupakan ciri khas dari demam yang disebabkan oleh infeksi virus dengue. Akan tetapi kita tidak dapat menegakkan diagnosis demam dengue hanya dari pola saja, kita juga harus menyingkirkan diagnosis lain dengan menanyakan gejala gejala khas pada DBD yaitu gejala prodormal dan gejala pendarahan. Gejala prodormal adalah sebagai berikut, nyeri sendi, mual muntah, dan nyeri bagian belakang mata. Untuk mencari tanda pendarahan, kita dapat menanyakan apakah ada bintik merah pada tubuhnya, ataupun gusi berdarah, selain tanda pendarahan kita juga dapat menanyakan gejala lain dari DBD seperti nyeri. Untuk menyingkirkan diagnosis demam typhoid kita dapat menanyakan keluhan keluhan yang berhubungan dengan sistem gastrointestinal seperti diare ataupun konstipasi, dan pada kasus ini tidak ditemukan gejala GI tract. Kemungkinan penyakit lainya adalah malaria, pada malaria demam yang dialami penderita juga memiliki pola khusus seperti berselang satu hari, dua hari ataupun tidak berpola, jadi untuk itu kita melihat apakah penderita tinggal di daerah yang merupakan endemik malaria, ataupun pernah mengunjungi daerah yang merupakan endemik malaria, pada kasus ini semua hal tersebut disangkal.

Pasien ini masuk kriteria rawat inap hingga kondisi pasien stabil. Adapun komplikasi yang bisa terjadi pada pasien ini adalah perdarahan massif, edema paru, kegagalan jantung dan ensefalopati dengue.

Prognosa pada pasien DSS tergantung dari beberapa faktor, berdasarkan pemantauan yang dilakukan pada pasien ini, prognosisnya dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA1. WHO. 2013. Dengue, Dengue Haemorrhagic Fever and Dengue Shock Syndrome In The Context of Integrated Management of childhood Illness. WHO/FCH/CAH/05.13.2. Demam Berdarah Dengue. Available at ; www.medicastore.com3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 1985. p.607-21

4. Diktat Penyakit Infeksi. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar. 2003. p. 39-57.5. Wahono TD., dkk., Demam Berdarah Dengue. Available at ; http://www.dkk-bpp.com6. Rampengan T.H., Laurentz I.R., Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997. p.136-157

7. Behrman RE., et.al. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition.Saunders, Philadelphia.2004

8. Pedoman Diagnosa dan Terapi Berdasarkan Gejala dan Keluhan. Prosedur Tetap Standar Pelayanan Medis IRD RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. 1997.9. Soegijanto S, et all. Demam Berdarah Dengue. Pedoman Diagnosa dan Terapi Lab/UPF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. 1994.10. Soegijanto S, et all. Seminar Sehari Demam Berdarah Dengue. Surabaya. 1998. Http://www.bhj.org/journal/2001_4303_july01/review_380.htm40